Решение № 7570 от 17.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 14287/2019 г.

Решение № 7570 от 17.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 14287/2019 г., VI о., докладчик председателят Георги Георгиев Производството е по чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба от "МБАЛ – Бургасмед" ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, подадена чрез пълномощника адвокат П. Шивачева, против решение № 1508 от 17.09.2019 г. по адм. дело № 3187/2018 г. на Административен съд – Бургас, в частта му, с която е отхвърлена жалбата на дружеството против т. 7 и от т. 9 до т. 20 от заповед за налагане на санкции № РД-253 С-241/30.10.2018 г. на управителя на НЗОК. В касационната жалба се поддържат доводи за неправилност на решението поради противоречие с материалния закон и съдопроизводствените правила-касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По подробно изложените съображения в жалбата се иска отмяна на решението и отмяна на административния акт. Претендират се разноски. Ответникът – управителят на НЗОК – чрез ст. юрисконсулт Е. Йорданова, с писмен отговор дава становище за неоснователност на касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК. Разгледана по същество е неоснователна, по следните съображения: С обжалваното решение Административен съд – Бургас е отхвърлил жалбата на "МБАЛ – Бургасмед" ЕООД срещу т. 7 и от т. 9 до т. 20 от заповед за налагане на санкции № РД-253 С-241/30.10.2018 г. на управителя на НЗОК, с която на здравното заведение за нарушения по КП № 20, 26, 7, 8 и 9 са наложени санкции "финансови неустойки" по 300 лева. За да потвърди оспорения индивидуален административен акт съдът е приел, че процесната заповед в обжалваната част е издадена при спазване на изискванията за писмена форма, съдържа всички изискуеми от чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити и е съобразена с материалноправните предпоставки. Същата е издадена след изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая по смисъла на чл. 35 от АПК. Приел е също, че събраните доказателства, налагат несъмнения извод, че здравното заведение по посочените случаи не е спазило критериите по изпълнение на клиничните пътеки. Така постановеното решение е валидно, допустимо и правилно. По делото не се спори, че между НЗОК и "МБАЛ – Бургасмед" ЕООД е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 021372/11.05.2017 г. Със заповед № РД-25-188/11.05.2018 г. на управителя на НЗОК е възложено извършване на самостоятелна проверка на "Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД. За резултатите от проверката е изготвен протокол от 08.06.2018 г. Описани са подробно нарушенията от фактическа страна и е посочена правната им квалификация. На основание чл. 74, ал. 4 ЗЗО лечебното заведение е упражнило правото си да подаде възражение пред директора на РЗОК – Бургас против констатациите на длъжностните лица, обективирани в протокола от 08.06.2018 г. Спорът е препратен към сформираната при РЗОК – Бургас арбитражна комисия, която е потвърдила с решение № 4/09.08.2018 г. констатациите от т. 7 до т. 20 на протокола от 08.06.2018 г. На основание чл. 76, ал. 2 ЗЗО управителят на НЗОК е издал процесната заповед за налагане на санкции № РД-253 С-241/30.10.2018 г. Предмет на настоящото производство са само описаните нарушения по т. 7, т. 9 и от т. 10 до т. 20 от заповедта, като за всяко от нарушенията е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на 300 лева или общо наложената санкция "финансова неустойка" е 3900 лева. Решението на Административен съд - Бургас е постановено при точно тълкуване и прилагане на материалния закон, след задълбочен анализ на събраните по делото доказателства и изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за делото. По т. 7 от заповедта по КП № 20 "Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно - съдови заболявания", във връзка с установено нарушение на чл. 342 от НРД за 2017 г. по ИЗ № 2213/265, констатациите са били, че на пациента не е било осигурено лечение на усложнено придружаващо заболяване. Настоящият състав на ВАС, споделя изводите на първоинстанционния съд, че е безспорно установено, че не са спазени изискванията за лечение на придружаващото заболяване. При осъщественото лечение по КП № 20 здравноосигуреното лице е изписано без да са изпълнени изискванията за лечение на придружаващото заболяване в нарушение на чл. 342 от НРД 2017, предвиждащ комплексно лечение на заболяванията. Неоснователно е възражението за посоченото от вещото лице, че алгоритъма на клиничната пътека е изпълнен, тъй като в случая това няма връзка със законосъобразността на наложената санкция. Жалбоподателят е санкциониран за това, че не е лекувал пациента комплексно, а не за това, че диагностично-лечебният алгоритъм не е изпълнен. Правилно е прието, че не е налице корелация от данни по ЕКГ, лабораторни изследвания, ехокардиография, СКАГ, изискуема за поставяне на окончателната диагноза. По т. 9 от заповедта по КП № 26 "Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение", правилни са изводите на съда, че определянето на оценка на риска, без да са налице обективни данни в анамнезата на пациента по съществото си е равнозначно на липса на такава оценка и определянето на оценка на риска на пациента като висок риск е немотивирано, т. е. не е доказана поставената диагноза "Нестабилна стенокардия". От приложения към ИЗ № 2612/311 документи и алгоритъма на КП № 26 се установява, че поставената диагноза не е установена, тъй като при липсата на клинични данни за наблюдавано развитие и несъответствието между резултата от диагностичната процедура и отразеното в епикризата оценката на риска при пациента е немотивиран. Това не се променя от посоченото в експертизата изпълнение на алгоритъма по клиничната пътека поради липсата на посочени изследвания и дейности при хоспитализацията. Правилно е прието, че не е налице корелация от данни по ЕКГ, лабораторни изследвания, ехокардиография, СКАГ, изискуема за поставяне на окончателната диагноза. По т. 10 и т. 11 от заповедта по КП № 7 "Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест" констатациите са били за спазени индикациите за хоспитализация, тъй като не е доказано наличието на транзиторна тахипнея. Съдът правилно е приел, че не е обосновано в достатъчна степен поставената диагноза. Един от основните компоненти на КП, задължителен за изпълнение от лечебните заведения, е описанието на индикациите за хоспитализация, включващи задължително обективните критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. От приложените към съответната История на новороденото и алгоритъма на КП № 7 е установено, че в тези случи не са спазени индикациите за хоспитализация. Детето е доносено с нормално тегло, не е имало дихателни проблеми и не е имало необходимост от прилагане на кислородотерапия. По т. 12 и т. 15 от заповедта съдът отново правилно е приел, че нито една от индикациите за хоспитализация по КП № 7 не е доказана безспорно от преписката към история на новороденото. Същият е и изводът на вещото лице по назначената по делото експертиза, според което, за да се диагностицира пациента с респираторен дистрес е следвало по Апгар – скалата на новороденото да са поставени максимум 7 точки при контролите, докато в случая, оценката е показала състояние в нормата (минимум 8 точки). При тези случаи отново е установено, от приложените към съответната История на новороденото и алгоритъма на КП № 7, че не са спазени индикациите за хоспитализация. Детето е доносено и с нормално тегло, и не е имало необходимост от прилагане на кислородотерапия. По т. 13, 14 и 15 от заповедта по КП № 7 нарушенията са в същата насока, свързани с неспазване на чл. 280, 283 и чл. 288 от НРД 2017 при неспазени индикации за хоспитализация, отнасяща се до транзиторна тихипнея при новородени. Разгледаните случаи са за неспазването на изискването за описание на индикациите за направените хоспитализации, комплексът от клинични и параклинични данни не доказват наличие на дихателни проблеми. Правилно е прието като нарушение на изискванията по КП. Заключението на експертизата съответства на останалите релевантни обстоятелства, поради което възраженията на жалбоподателя остават без правно основание. По т. 16 от заповедта във връзка с установено нарушение на чл. 280, чл. 283, ал. 1 и чл. 288, т. 6, б. "а" от НРД за 2017 г. по КП № 8 "Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, втора степен на тежест" по ИН № 19643 констатациите са били за неспазени индикации за хоспитализация, тъй като не е доказано наличието на "средна и умерена асфиксия при раждането" с код по МКБ 10 Р 21. 1. Съдът правилно е приел, че хоспитализирането в тези случаи изисква данни за необходимост от поне две конкретно посочени медицински дейности, а в разглежданите лечения е установено само една. От клиничната картина не се налага извод за проявление на признаците на диагнозата, отчетена по клиничната пътека. Неспазването на индикациите за хоспитализация поради танзиторна тахипнея правилно е прието като нарушение, водещо до налагане на санкция. По т. 17 от заповедта съдът е направил аналогични съждения. Правилно е отбелязал, че показателно за липсата на необходимост от хоспитализация по КП № 8 е и обстоятелството, че от клиничните и параклинични данни екипът не е установил необходимост от поне три от изрично посочените по КП дейности, а е приложил единствено кислородотерапия. Мотивите са подкрепени и от заключението на вещото лице, че не са налице индикации за хоспитализация по КП № 8. По т. 18, т. 19 и т. 20 от заповедта по КП № 9 "Диагностика и лечение на новородени с тегло от 1500 до 2499 грама, първа степен на тежест", констатациите на проверяващите са били за неспазени индикациите за хоспитализация, тъй като не е доказано наличието на индикации за хоспитализация по тази клинична пътека. Отново следва да бъдат споделени изводите на съда, че ответникът е наложил оспорената санкция законосъобразно, тъй като в тези случаи не са установени индикации за продължаване на болничния престой, не са изпълнени диагностичните и терапевтични изисквания на КП № 9. Обосновано приема, че за настаняването на пациента от ЛЗ по КП № 9 не е доказана вътрематочна хипоксия и асфикция на плода, майчино-фетална инфекция или перинатална жълтеница, нито е установена необходимостта от прилагането на кислородотерапия. В същия смисъл е и заключението на вещото лице в съдебно-медицинската експертиза. Безспорно е установено, че няма клинични и лабораторни индикации за хоспитализация по КП № 9. Не могат да бъдат споделени обективираните в касационната жалба възражения за допуснати нарушения на съдопроизводствените правила, поради факта, че приетото по делото заключение по възложената съдебно-медицинска експертиза не е отговорила на поставените въпроси. В съдебното заседание заключението не е оспорено от страните по делото и не е направено искане за назначаване на повторна експертиза. Последващо оспорване на това заключение пред касационната инстанция е недопустимо. Изложените доводи в касационната жалба преповтарят доводите пред първа инстанция, които са подробно обсъдени от решаващия състав на Административен съд - Бургас. Същите са анализирани задълбочено и обстойно в мотивите на оспореното решение и в този аспект преценката на решаващия съд за неоснователността им е правилна. По изложените съображения настоящата инстанция счита, че обжалваното съдебно решение, с което е отхвърлена жалбата на дружеството срещу заповедта за налагане на санкции в посочените части, е правилно и обосновано. Не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на същото. При този изход от спора на ответната страна следва да се присъдят съдебни разноски, на основание чл. 78, ал. 8 ГПК във връзка с чл. 37 от ЗПП и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ в размер на 100 лева. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,