Решение № 5108 от 7.05.2015 г. на ВАС по адм. д. № 14222/2014 г.

Решение № 5108 от 7.05.2015 г. на ВАС по адм. д. № 14222/2014 г., VI о., докладчик съдията Наталия Марчева Производството е по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса срещу решение № 5524 от 20.08.2014 г. по адм. д. № 7853/2012 г. по описа на Административен съд - София-град, второ отделение, 34 състав. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяна на съдебния акт и постановяване на ново решение, с което жалбата да бъде отхвърлена. Претендират се разноски. Ответникът - доктор Иван Вълчев Иванов с регистрирано по реда на чл. 40, ал. 3 ЗЛЗ лечебно заведение "Амбулатория за специализирана медицинска помощ - индивидуална практика за специализирана медицинска помощ - Нервни болести" с местоположение на лечебното заведение в гр. София, чрез пълномощника си адвокат Димитрова, моли решението да бъде оставено в сила като правилно и законосъобразно. Прави искане за присъждане на разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Последната е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна и процесуално е допустима, а разгледана по същество е основателна. С решение № 5524 от 20.08.2014 г. по адм. д. № 7853/2012 г., Административен съд - София-град, второ отделение, 34 състав е отменил писмена покана изх. № 29-07-57 от 07.06.2012 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса. Решението е постановено в нарушение на материалния закон, съставляващо отменително основание по чл. 209, т. 3 АПК. В мотивите към обжалваното решение съдът е изследвал административното производство, което е предшествало издаването на процесната писмена покана, поради което не е необходимо повторение на тези мотиви. Заповед № РД 18-469 от 24.04.2012 г. за финансова проверка на лечебното заведение, протокол за неоснователно получени суми № ФВ-149 от 02.05.2012 г., които са надлежно връчени на д-р Иванов, упражненото на 08.05.2012 г. от него право на възражение и издадената на 07.06.2012 г. писмена покана изх. № 29-07-57, получена на 24.07.2012 г., сочат на съблюдаване на административнопроизводствените правила, регламентирани от нормите на чл. 72, ал. 2, 76а, ал. 1, 2 и 3 ЗЗО. Същественият въпрос по делото е бил, налице ли са били материалните предпоставки за възстановяване от изпълнителя на медицинска помощ на сумата от 66.46 лв. На този въпрос съдът неправилно е дал отрицателен отговор. По първоначалното дело е било установено, че през I-во и III-то тримесечие на 2011 г. жалбоподателят е издал медицински направления - бланка МЗ-НЗОК № 4 за 2 бр. изследвания за ядрено-магнитен резонанс, без да са били разрешени с протоколи на СЗОК и тяхната стойност (2х183.70 лв.) е била довела до превишение на регулативните стандарти за тези тримесечия. В съдебното заседание, състояло се на 29.10.2013 г. вещото лице Мария Николова е пояснило, че изследванията са назначени по амбулаторен лист № 337 от 28.03.2011 г. за I тримесечие и амбулаторен лист № 776 от 08.07.2011 г. за III тримесечие. От извлечения от електронните отчети на изпълнители на МДД за отчетени МДД (стр. 85 и 86 от първоначалното дело) се установява, че изследванията са извършени съответно от МДЛ "Спектър" ООД на 21.04.2011 г. и от МДЛ "Русев" ЕООД - клон София на 18.07.2011 г. При съпоставка на посочените в тези извлечения ЕГН на задължително здравноосигурените лица със справката за възложени от д-р Иван Иванов и изпълнени ЯМР (стр. 23 по делото) става ясно, че изследванията са били извършени на лицата Валерия Алдева Костова с ЕГН ********** и на Илияна Христова Серафимова с ЕНГ 6805187234, които не попадат в справките за искани от лекаря и отпуснати средства за ЯМР (стр. 24 от делото). Реализираното превишение от 66. 46 лв. (сбор от 56.90 лв. за I тримесечие на 2011 г. + 9.56 лв. за III тримесечие) представлява разликата между изпълнени и заплатени МДД (бланка МЗ - НЗОК № 4) и определени от НЗОК на д-р Иванов стойности на МДД (бланка МЗ - НЗОК № 4), при отчитане на допустимите превишения от 10% и допълнителните 15 % превишения за цитираните тримесечия и допустимия остатък за компенсиране от предходното тримесечие. Правилността на изчисленията на органите на СЗОК се установяват от назначената по първоначалното дело и неоспорена експертиза, изготвена от вещото лице Мария Николова. Съгласно чл. 23 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с решение № РД-НС-04-8 от 31.01. 2011 г. на НЗОК, РЗОК определят допълнителен брой направление за медико-диагностична дейност (бланка МЗ - НЗОК № 4) и съответната стойност на МДД за изследване "Ядрено - магнитен резонанс" на изпълнители на СИМП при мотивирано заявена необходимост и по преценка на директора на РЗОК. Определената стойност на МДД за това изследване не може да се използва за други цели, освен по предназначение. Следователно, независимо от специалния ред на заявяване и разрешаване, изследването ЯМР представлява медико-диагностична дейност, която се назначава с бланка МЗ - НЗОК № 4 и подлежи на регулация, която е задължителна за изпълнителите на медицинска помощ. В тази връзка неправилни са изводите на съда, че изследванията "Ядрено - магнитен резонанс" не са предмет на регулативни стандарти и назначаването им не е правнорелевантен факт, осъществяването на който да обоснове заключение за превишаване на стандартите. Съжденията на вещото лице по правни въпроси не следва да се възприемат от съда. В чл. 36, ал. 1 и 2 от индивидуалния договор от 08.02.2011 г. са регламентирани преразпределянето на РС между отделните медицински дейности и допустимите през I, II и III тримесечия на 2011 г. превишения, съгласно Правилата по чл. 3, ал. 2 ЗБНЗОК, които д-р Иванов се е задължил да спазва. Именно това са Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с решение № РД-НС-04-8 от 31.01.2011 г. на НЗОК. Съгласно чл. 36, ал. 3 от цитираният договор, изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Действително при превишаване на регулативните стандарти не е налице типичната хипотеза на неоснователното обогатяване, но самото назначаване на СМД и МДД извън определените от РЗОК и отразени в двустранните протоколи, е лишено от правно основание, а заплащането им, в случая от СЗОК, е щета за бюджета на НОЗК, който е строго определен със ЗБНЗОК за съответната година. Освен това задължението за възстановяване на възложителя на заплатените средства за СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, за Иванов произтича и от клаузата на чл. 36, ал. 3 от индивидуалния договор, цитирана по-горе в тези мотиви. Предвид изложеното, неправилен е извода на първоинстанционния съд за материална незаконосъобразност на издадената писмена покана. По така наведените съображения за нарушение на материалния закон обжалваното решение следва да бъде отменено, на основание чл. 209, т. 3 АПК. Делото е изяснено от фактическа страна, което позволява касационната инстанция да се произнесе по съществото на спора. По изложените в тези мотиви съображения се приема, че процесната писмена покана е издадена при спазване на административнопроизводствените правила, на материалния закон и целта му, което обуславя отхвърляне на подадената жалба. Предвид изхода на спора, своевременно направеното искане и на основание чл. 143, ал. 4 АПК във връзка с чл. 78, ал. 8 ГПК в полза на касационния жалбоподател се присъжда сумата 175 лв., представляваща сбор от 25 лв. държавна такса и 150 лв. възнаграждение за юрисконсулт за двете инстанции (обжалваемият интерес е 66.46 лв.) Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,