Решение № 1177 от 1.2.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3441/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от П. Шопски, наследник на Ж. Шопска, чрез адв. М. Петрова, срещу Решение 232/13.01.2023 г., постановено по административно дело 8022/2021 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата му против Решение РД-Е-126-182/04.09.2018 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, в частта, в която се отказва подлежаща за възстановяване сума за разликата от 10 658.33 лева ( 5 449.60 евро) до сумата от 24 172.45 евро, заплатена за лечение на Ж. Шопска във Федерална Република Германия. Наведените в жалбата възражения досежно неправилно приложение на материалния закон, допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, са относими към касационните основания по чл. 209, т.3 АПК. Излагат се съображения, според които съдът неправилно е достигнал до извод, че в случая се дължи само една част от сумата, а не пълният й претендиран размер. Касаторът П. Шопски аргументира тезата си с относимите норми на Регламент (ЕО) 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социална сигурност (ОВ L 200, 7.6.2004 г.), както и Регламент (ЕО) 987/2009 г. за приложението му. Сочи, че Ж. Шопска е била с непрекъснати здравноосигурителни права към релевантния за казуса момент, получила е медицинска помощ във Федерална Република Германия, след предварително разрешение от НЗОК за провеждане на планово лечение в Университетска клиника Хайделберг, въпреки това лично е заплатила разходите по последното и депозирала заявление за възстановяване на заплатени разходи по оказано лечение извън държава-членка по пребиваване, но административният орган е възстановил частично сумата. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени издадения административен акт, в обжалваната част за разликата от 10 658.33 лева (5 449.60 евро) до сумата от 24 172.45 евро, заплатена за лечение на Ж. Шопска във Федерална Република Германия, като се върне преписката за ново произнасяне на административния орган, съобразно задължителните указания на съда по тълкуване и прилагане на закона и в указания от съда срок. В условията на евентуалност се иска отмяна на първоинстанционното решение и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на Административен съд София град. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът по касационната жалба - управителят на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представляван от пълномощника гл. юрисконсулт Миличин, оспорва основателността на касационната жалба. В писмен отговор излага подробни съображения за правилност на съдебното решение, поради което иска оставянето му в сила. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Счита, че съдът неправилно е отхвърлил жалбата против решението на управителя на НЗОК, поради което съдебното решение следва да се отмени. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е основателна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Решение РД-Е-126-182/04.09.2018 г. на управителя на НЗОК, в частта, в която на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и чл. 20, ал. 1, т. 1 от Правила за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, буква Б, параграф 5 9, чл. 26, буква Б, параграф 6 и 7 от Регламент (ЕО) 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския Парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване и по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване, се отказва подлежаща на възстановяване сума за разликата от 10 658.33 лева (5 449.60 евро) до сумата от 24 172.45 евро, заплатена за лечението на Ж. Шопска за лечение във Федерална Република Германия по подадено от лицето заявление с вх. Е126-01-222/18.08.2016 г. За да се произнесе административният съд е приел, че Ж. Шопска е подала заявление с вх. Е-126-01-222/18.08.2016 г. за възстановяване на извършени разходи по смисъла на Директива 2011/24/ЕС за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване. Няма спор, че лицето е било с непрекъснати здравноосигурителни права, т. е. здравно осигурено, както и че предоставените услуги са в обхвата на чл. 45, ал. 1 ЗЗО и по чл. 13, ал. 1, т. 2 и т. 4 от Наредба 5/2014 г. за условията и реда за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване. Съгласно чл. 19, ал. 1 от Наредба 5/2014 г. на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване подлежат здравните услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия, посочени в приложението. Проведеното на Ж. Шопска лечение в Университетска клиника Хайделберг, Федерална Република Германия попада в обхвата на приложението към чл. 19, ал. 1 от Наредба 5/2014 г. По делото е безспорно установено, че на Ж. Шопска е издадено предварително разрешение за лечение с Решение РД-Е-112-129/14.07.2016 г. на управителя на НЗОК, както и формуляр S2 с начална дата 18.03.2016 г. до 01.09.2016 г. ЗОЛ Ж. Шопска е получила медицинско обслужване и лично е заплатила съответното лечение. Със заявление вх. 126-01-222/18.08.2016 г. Ж. Шопска е поискала възстановяване на извършените разходи по реда на чл. 25 (Б), параграф 5 9, чл. 26(Б), параграф 6 и 7 от Регламент 987/2009 или чл. 32 от Регламент 574/72, или действащи двустранни спогодби/договори за социално осигуряване. Административен съд София-град е посочил, че компетентните български административни органи са изпратили запитване с формуляр Е 126 BG Справка за ставките за възстановяване на обезщетения в натура с попълнена от НЗОК част А с приложена медицинска документация за проведено лечение и реално извършените от лицето разходи, издадена от лечебното заведение в оригинал, като е получен обратно отговор от DAK Gesundheit Stuttgart, съгласно който размерът на сумата за възстановяване е 5 449.60 евро. Първоинстанционният съд приема, че решението на управителя на НЗОК е издадено от компетентен орган, в условията на заместване по реда на чл. 18, ал. 3 ПУД НЗОК. Изведено е, че актът е съобразен с предвидената от закона писмена форма и съдържа всички посочени в чл. 59, ал. 2 АПК реквизити, вкл. фактически и правни основания за издаването му. Относно твърденията на жалбоподателя за материална незаконосъобразност на решението на управителя на НЗОК, първоистанционният съд излага аргументи, че претендираната сума за възстановяване на реално сторени медицински разходи в размер на 24 172.45 евро не се следва. До този извод съдът достига, като се позовава на обстоятелството, че при подадено заявление за възстановяване на суми от НЗОК, лицето има възможност да избере или да се съгласи да му бъдат признати суми по цени на медицинска помощ, прилагани съгласно българското законодателство (чл. 25, (Б), § 6 от Регламент (ЕО) 987/2009 г.), или да иска възстановяване по цени на осигурителната институция по място на оказване на помощта (чл. 25, (Б), § 5 от Регламент (ЕО) 987/2009 г.). Във втория случай, както и административният съд приема, разходите се възстановяват съгласно ставките за възстановяване, прилагани от институцията по мястото на престой, т. е. само в рамките на ставките, установени в местното законодателство за този вид медицинска помощ. В контекста на изложеното, първоинстанционният съд приема, че след като Ж. Шопска е подала искането си за възстановяване на суми по цени на осигурителната институция по място на получаване на помощта, то те й се следват в доказания размер. На това основание административният съд заключава, че НЗОК правилно е възстановила направените разходи в размер на 10 658.33 лева, представляващи левовата равностойност на 5 449.60 евро. Върховният административен съд, шесто отделение, намира първоинстанционното решение за валидно и допустимо, но неправилно, като постановено в нарушение на материалния закон и необосновано. Процедурата по разглеждане на документи за възстановяване на разходи за получена необходима медицинска помощ при престой в друга държавачленка, респ. подаденото заявление за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване през относимия период е определена в Правила за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) § 5 - 9, чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/ договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване. При наличие на допустимо заявление, Комисията извършва проверка на предпоставките за неговата основателност. Въз основа на представено от Комисията становище, заедно с приложените документи, управителят на НЗОК издава решение за възстановяване на разходи, респ. отказ за възстановяване на разходи. Съгласно чл. 1, т. 1 от Правилата, същите уреждат реда за възстановяване на разходи на задължително здравноосигурените лица за получено от тях подходящо (планово) лечение, за което има издадено разрешение, оказано в друга държава-членка на ЕС, в която се прилагат Регламент (ЕО) 883/2004 за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО) 987/2009 определящ реда за прилагане на Регламент (ЕО) 883/2004. В мотивите на Решение на Съда на ЕС (четвърти състав) от 23 септември 2020 г. по Дело C-777/18 е посочено, че понятието лечение по график обхваща здравното обслужване, което осигурено лице получава в различна държава членка от тази, в която е осигурено или пребивава, и което се изразява в обезщетения в натура, посочени в член 20, параграф 1 от Регламент 883/2004, към който член 26 от Регламент 987/2009 изрично препраща. Съгласно член 20, параграф 1 от Регламент 883/2004 осигурено лице, което се придвижва до друга държава членка с цел да получи в нея лечение по график, съгласно предвидените в този регламент условия е длъжно да поиска разрешение от компетентната институция. Съгласно § 2 от чл. 20 от Регламент 883/2004 г. Придвижване с цел получаване на обезщетения в натура Разрешително за получаване на подходящо лечение извън държавата-членка по пребиваване осигурено лице, което е получило разрешително от компетентната институция да замине за друга държава-членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешителното се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. Към прилагането на чл. 20 от Регламент (ЕО) 883/2004 г. (основния регламент) са относими разпоредбите на чл. 26 от Регламент 987/2009, озаглавен "Лечение по график". Според чл. 26 § 6 от Регламент 987/2009 без да се засяга параграф 7, mutatis mutandis се прилага член 25, параграфи 4 и 5 от регламента по прилагане. Съгласно чл. 25, § 4 от Регламент (ЕО) 987/2009 г. ако осигуреното лице в действителност е изплатило разходите за пълния или частичен размер на обезщетенията в натура по член 19 от основния регламент, и ако прилаганото законодателство от институцията по мястото на престой позволява възстановяване на тези разходи на осигуреното лице, то може да изпрати искане за възстановяване до институцията по мястото на престой. В такъв случай, тази институция възстановява пряко на това лице сумата на разходите за тези обезщетения при ограниченията и условията на предвидените в законодателството ставки за възстановяване на разходи. Съгласно чл. 25, § 5 от Регламент (ЕО) 987/2009 г. в случай че възстановяването на такива разходи не е поискано пряко от институцията по мястото на престой, извършените разходи се възстановяват на съответното лице от страна на компетентната институция съгласно ставките за възстановяване, регулирани от институцията по мястото на престой или съгласно сумите, които биха подлежали на възстановяване на институцията по мястото на престой, ако в съответния случай е бил приложен член 62 от регламента по прилагане. При поискване институцията по мястото на престой предоставя на компетентната институция цялата необходима информация за тези ставки или суми. Според чл. 26 § 7 от Регламент 987/2009 ако осигуреното лице действително е поело пълния размер или част от разходите за разрешеното медицинско лечение, и разходите, които компетентната институция е задължена да възстанови на институцията по мястото на престой или на осигуреното лице в съответствие с параграф 6 (действителни разходи), са по-малки от разходите, които би поела за същото лечение в компетентната държава-членка (условни разходи), компетентната институция възстановява, при поискване, разходите за лечението, поети от осигуреното лице до сумата, с която условните разходи надвишават действителните разходи. Възстановената сума обаче не може да надвишава разходите, действително направени от осигуреното лице, и може да отчита сумата, която лицето би трябвало да плати, ако лечението е било предоставено в компетентната държава-членка. В конкретния случай Ж. Шопска е депозирала в НЗОК заявление Е-112-01-27/18.03.2016 г. за предварително разрешение за лечение в държава-членка извън държавата по осигуряване по реда на европейските правила за координация на системите за социалната сигурност. На 29.03.2016 г. е представила в НЗОК финансова оферта за лечение от Университетска клиника Хайделберг в размер на 42 950 евро общо болнични разходи. Заявлението е разгледано на 14.07.2016 г. от Комисия за издаване на разрешение за получаване на лечение за сметка на НЗОК. С докладна записка, изготвена от председателя на комисията д-р Д. Христова е предложено на управителя на НЗОК да се отпусне сумата от 33 000 евро. В съответствие с предложението управителят на НЗОК издава Решение РД-Е112-129/14.07.2016 г., с което разрешава плановото лечение извън държаватачленка по пребиваване да бъде финансирано от НЗОК (формуляр S2). За период на планираното лечение се предвижда 18.03.2016 г. 01.09.2016 г, а място на оказване на медицинската помощ е Университетска болница Хайделберг, Федерална Република Германия. Не е спорно по делото, че цитираното разрешение е издадено при спазване на изискванията на Регламент (ЕО) на ЕП и Съвета 883/2004 г. и Регламент (ЕО) на ЕП и Съвета 987/2009 г. и приложимите в конкретния случай Правила за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (Б), параграф 5 9, чл. 26 (Б), параграф 6 и 7 от Регламент (ЕО) 987/2009 г., чл. 34 от Регламент (ЕИО) 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета. Безспорно в периода 18.03.2016 г. 12.08.2016 г. Ж. Шопска се е лекувала в Университетска болница Хайделберг, ФР Германия и е заплатила суми за лечението си в размер на 24 172.45 евро, тъй като гореописаният формуляр S2 все още не е бил издаден. Поради горното на 18.08.2016 г. Ж. Шопска е депозирала заявление с вх. Е126-01-222/18.08.2016 г. за възстановяване на заплатените разходи за оказано трансгранично лечение. Като база за възстановяване на разходите е посочила по цени на осигурителната институция по мястото на получаване на получаване на медицинската помощ, т. е. по мястото на оказване на медицинската помощ. Приложила е оригинални разходни документи, удостоверяващи, че сумата заплатена от лицето за оказаната в Университетска клиника Хайделберг, ФР Германия е в размер на 24 172.45 евро. Видно от установените факти, Ж. Шопска е упражнила правата си по силата на Регламент (ЕО) 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО) 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване на процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) 883/2004 г. В настоящия случай осигуреното лице е получило разрешение от компетентната институция НЗОК, да замине за друга държава, с цел получаване на подходящо за състоянието му лечение. Основателни са наведените в касационната жалба възражения, че в случая е налице разлика между органа за връзка DVKA, до който е изпратено запитването и застрахователното дружество DAK Gesundheit Stuttgart, което е попълнило отговора в част Б на формуляр Е126 "Ставки за възстановяване на обезщетения в натура". Не е изяснено дали това застрахователно дружество е компетентна институция по място на престой, а именно германски осигурителен фонд, да определи размера на сумата, подлежаща за възстановяване. Освен това, обективираният във формуляр Е126 отговор, съдържа единствено сума за възстановяване, но без същата да е обвързана с конкретно посочени фактури и ставки и при липса на други данни, въз основа на които да се установи как е определен размерът на сумата за възстановяване. В съответствие с разпоредбата на чл. 80ж, ал. 4 от ЗЗО при подадено искане за предварително разрешение, НЗОК проверява дали условията, посочени в Регламент /ЕО/ 883/2004, са изпълнени по отношение на исканията на лицето за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване, като НЗОК отказва да даде предварително разрешение когато здравното обслужване може да бъде предоставено на територията на Република България в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, като се отчита настоящото здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването на пациента /чл. 80ж, ал. 5, т. 4 от ЗЗО/. Предвид обстоятелството, че на Ж. Шопска е издадено предварително разрешение за получаване на лечение за сметка на НЗОК на територията на друга държава-членка на ЕС Решение РД-Е112-129/14.07.2016 г. на управителя на НЗОК, както и формуляр S2, а разходите по лечението са поети от физическото лице, което е представило пред НЗОК оригинални разходни документи за проведеното лечение, направило е искане за възстановяването им и към този момент разрешението за лечение е било налице, са изпълнени всички предпоставки на Регламент (ЕО) 987/2009 г. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, касационната инстанция намира постановеният отказ за пълно възстановяване на разходите от бюджета на НЗОК за материално незаконосъобразен. По горните съображения Върховният административен съд намира, че оспореното пред първата инстанция решение на управителя на НЗОК е издадено в нарушение на материалноправните изисквания за законосъобразност, противно на отразеното в мотивите на проверявания съдебен акт. При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за законосъобразност на процесния административен акт е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 АПК неправилното съдебно решение следва да бъде отменено. Доколкото делото е изяснено от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което решението на управителя на НЗОК следва да се отмени, а преписката да се върне на административния орган за ново произнасяне съобразно дадените в мотивите на настоящото решение указания по тълкуване и прилагане на закона. Предвид изхода на спора и на основание чл. 143, ал.1 АПК, своевременно направеното искане за присъждане на съдебни разноски от касатора е основателно. Същите следва да бъдат определени, в съответствие с представения договор за правна защита и съдействие, като от бюджета на органа издател на отменения акт, в полза на касатора П. Шопски следва да се изплати сума в общ размер 2 026 лева (две хиляди и двадесет и шест лева), от които 1 956 лева възнаграждение за един адвокат и 70 лева внесена държавна такса. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 във връзка с чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,