Решение № 8949 от 2.07.2018 г. на ВАС по адм. д. № 3087/2018 г.

Решение № 8949 от 2.07.2018 г. на ВАС по адм. д. № 3087/2018 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по подадена касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - В. против Решение № 2271/18.12.2017 г. постановено по адм. д. № 2805 по описа за 2017 г. на Административен съд - В.. Касационният жалбоподател твърди, че първоинстанционното решение, с което е отменена писмена покана с изх. № 29-02-1721/28.08.2017 г. на директора на РЗОК - В. е неправилно, тъй като е постановено в нарушение на материалния закон, при съществено нарушение на съдопроизводствените правила и е необосновано. При така релевираните касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК страната излага подробни съображения и моли съдът да отмени решението на административния съд, претендира юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касационната жалба - МБАЛ "С. А. - В.", АД гр. В. в писмено становище от 31.05.2018 г. счита касационната жалба за неоснователна, а първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно. Страната моли съдът да й присъди разноски по делото представляващи адвокатско възнаграждение, представя договор за правна защита и съдействие от 29.05.2018 г. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и да се отхвърли като такава. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като взе предвид доказателствата по делото, доводите в касационната жалба и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, намира следното: Касационната жалба е допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. По същество касационната жалба е неоснователна. Установява се фактическа страна, че с договор № 030816/29.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК - В. в качеството на възложител и "МБАЛ" С. А. - В." АД като изпълнител, болницата приема да предоставя медицинска помощ по КП от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. Последната се изразява в извършване на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 16 "Клинични пътеки" на НРД за медицински дейности за 2017 г. На така описаното задължение на изпълнителя, съответства насрещното задължение на възложителя, да заплаща извършените според договора медицински дейности. Със заповед № РД-09-1018/05.07.2017 г. и заповед № РД-09- 1171/01.08.17 г. на директора на РЗОК - В. е извършена проверка на МБАЛ "С. А. - В." АД. Цел на проверката е констатиране изпълнението на договорения обем дейности по КП от Приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. за пациенти, хоспитализирани повторно в друго лечебно заведение по същата клинична пътека, преди тридесетия ден от предходна хоспитализация. По-конкретно същата обхваща извършените от болницата медицински дейности по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация", ИЗ № 8000/05/2017; КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", ИЗ № 8174/05/2017; КП № 113.2 "Консервативно лечение на световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен тип с минимален болничен престой 4 дни"- ИЗ № 7176/05/2017. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол за неоснователно получени суми № 3-42/04.08.2017 г. Според тях болницата е отчела НХ към ИЗ № 8000/05/2017 за пациент приет на 14.05.2017 г. и изписан на 18.05.2017 г. по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" от Приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. В срок до 30 дни от предходната хоспитализация на пациента се е наложила нова на 01.06.2017 г. в МБАЛ "С. М." ЕАД по същата КП. По аналогичен начин болницата отчела НХ към ИЗ № 8174/05/2017 за пациент приет на 16.05.2017 г. и изписан на 29.05.2017 г. по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" от Приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. В срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента е извършена нова хоспитализация на 14.06.2017 г. в МБАЛ "С. М." АД по същата КП. Установява се, че е отчела НХ към ИЗ № 7176/05/2017 за пациент приет на 30.04.2017 г. и изписан на 06.05.2017 г. по КП № 2 113.2 "Консервативно лечение на световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен тип с минимален болничен престой 4 дни" от Приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. В срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента, той е хоспитализиран на 29.05.2017 г. в МБАЛ "С. М." АД по същата КП. В хода на проверката е прието от директора на РЗОК - В., че на основание чл. 349, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. НЗОК е заплатила отчетената дейност с НХ към ИЗ № 8000/05/2017 по КП № 29, с НХ към ИЗ № 8174/05/2017 по КП № 74 и с НХ към ИЗ № 7176/05/2017 по КП № 113.2, като болницата е получила суми без правно основание за отчетените случаи по ф. № 1414/08.06.17 г. Предвид наложилата се повторна хоспитализация на основание чл. 76а ЗЗО и чл. 399, ал. 1 НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г., с процесната писмена покана е разпоредено "МБАЛ "С. А. - В." АД да възстанови сумите, получени без правно основание по КП 29 за ИЗ № 8000/05/2017 - 420 лв., по КП 74 за ИЗ № 8174/05/2017 - 920 лв. и по КП № 113.2 за ИЗ № 7176/05/2017 - 340 лв. При правилно установени правнорелевантни за спора факти, съдът е достигнал до верен извод, че обжалваният административен акт е материално незаконосъобразен и на това основание е отменил покана с изх. № 29-02-1721/28.08.2017 г. на директора на РЗОК - В.. Неоснователни са касационните доводи за неправилност на решението. Съдът е приел, че заплащането само на едно от проведените лечения по една и съща КП не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган. Последният трябва да установи съществуването на фактическите основания изискуеми от законодателя, като законови изисквания за извършване на медицинската дейност, преди да достигне до извод, че се касае за недължимо платено. Текстът на чл. 349, ал. 1 НРД за 2017 г. за медицинските дейности, не уточнява кой от случаите на съответната клинична пътека подлежи на заплащане, не е въведен и критерия поредност. Обжалваната писмена покана е лишена от изискването за форма съгласно чл. 59, ал. 4 АПК, тъй като не е мотивирана, т. е. не са изложени съображения въз основа на фактическите установявания на органа, в кои случаи следва да се заплати и относно това дали са налице основания да се приеме, че сумите по КП са недължимо платени. В този смисъл касационният жалбоподател не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая относно изпълнението на изискванията по клиничната пътека, поради което е нарушил и чл. 35 и чл. 36 АПК. Действително съгласно разпоредбата на чл. 34, ал. 1 от НРД за МД за 2017 г. на заплащане подлежат медицинските дейности по лечение, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Решението на първоинстанционния съд е правилно и съобразено с установената съдебна практика - така напр. Решение № 7738 от 25.06.2015 г. по адм. д. № 2418/2015 г., VI отд. на ВАС, Решение № 4870 от 17.04.2018 г. по адм. д. № 2687/2017 г., VI отд. на ВАС. МБАЛ "С. А. - В." АД е изпълнител по договор за предоставяне на медицински услуги, като плащането им се извършва от бюджета на НЗОК по клинични пътеки, сред които и № 29, № 74 и № 113.2. Видно от обсъдените писмени доказателства хоспитализираните здравноосигурени в 30-дневен срок от изписването са били хоспитализирани по същите клинични пътеки в МБАЛ "С. М." АД. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесните, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. Целта на такава проверка е да се извърши преценка в коя от болниците е извършено нарушение на осъществените медицински дейности, за да бъде заплатен само един от случаите по клиничната пътека, т. с. да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. Правното основание за издаване на процесната писмена покана е в чл. 76а и чл. 76б ЗЗО, според които текстове на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание. Същото нормативно изискване е разписано и чл. 381, ал. 1 НРД за 2017 г. Според чл. 381, ал. 2 от НРД за 2017 г. директорът постановява да бъдат удържани и неоснователно платените суми също при незавършена КП, доказано при последващ контрол; несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. Принципът, който въвежда НРД за МД за 2017 г. е този, че съответната РЗОК ще заплати само на онова болнично заведение, в което болничните и медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм и законовите изисквания за хоспитализация на лицата. С налагането на санкция по чл. 76а и чл. 76б ЗЗО по същество се ангажира отговорността на болницата, поради това нормата на чл. 399, ал. 1 НРД за 2017 г. не се прилага. Предвид изложеното, задължително административният орган следва да установи нарушение при извършване на проверката по смисъла на чл. 349, ал. 1 НРД за МД за 2017 г., за да има фактическо и правно основание да прецени, но не и според поредността, коя хоспитализация да заплати. В касационното производство съдът констатира наличието на сочените касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК за отмяна на съдебния акт, въз основа на фактите установени от първоинстанционния съд. При безспорност на фактическата обстановка съдът правилно е приел писмената покана за материално незаконосъобразна и я отменил. След като не са налице сочените от касатора основания за отмяна съгласно чл. 209, т. 3 АПК, обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. По разноските: Предвид изхода на делото, на ответника по касация следва да се присъдят разноските сторени пред касационната инстанция, които представляват заплатено адвокатско възнаграждение за един адвокат по делото. МБАЛ "С. А. - В." АД прилага договор за правна защита и съдействие № 19 от 29.05.2018 г. (лист 22 от делото пред ВАС), видно от който на процесуалния представител на болницата е заплатена сумата от 345 лева. В писмено становище от 07.06.2018 г. процесуалният представител на директора на РЗОК - В. по същество прави възражение за прекомерност на поисканите от ответната страна разноски и моли същите да бъдат уважени в минимален размер съгласно Наредба № 1 от 9 юли 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения (Наредбата). В случая и на осн. чл. 7, ал. 2, т. 1 от Наредбата, минималният размер на адвокатското възнаграждение изчислено върху материалния интерес от 1680 лева (сумата, която е посочена като неоснователно платена по писмена покана с изх. № 29-02-1721/28.08.2017 г.) възлиза на 347,60 лева. Ответникът по касация МБАЛ "С. А. - В." АД е представил доказателства за реално заплатена сума в размер на 345 лева за адвокатско възнаграждение, поради което същото се следва в този размер, който е по-малък от 347, 60 лева. Водим от изложените мотиви и на осн. чл. 221, ал. 1 и ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,