Решение № 1808 от 24.02.2022 г. на ВАС по адм. д. № 9712/2021 г.

Решение № 1808 от 24.02.2022 г. на ВАС по адм. д. № 9712/2021 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Национална здравноосигурителна каса против Решение № 4765/16.07.2021 г. на Административен съд София – град, постановено по адм. дело № 4531/2021 г., с което по жалба на "Аджибадем сити клиник МБАЛ Токуда" ЕАД е била отменена издадената от него писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-25ПП-53/14.04.2021 година. В жалбата се поддържат съображения за неправилност на първоинстанционното решение, което е било постановено в нарушение на материалния закон – чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), допуснати нарушения на съдопроизводствените правила поради неизясняване на правния спор от фактическа страна и необоснованост, всички относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът - "Аджибадем сити клиник МБАЛ Токуда" ЕАД в писмен отговор по делото е оспорил основателността на касационната жалба, като счита същата за неоснователна, а обжалваното първоинстанционно решение за правилно. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за основателност на касационното оспорване и за законосъобразност на писмената покана, която била издадена от управителя на НЗОК в съответствие с изискванията на чл. 146 АПК. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК. Разгледана по същество е основателна. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София - град е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-25ПП-53/14.04.2021 г. на управителя на НЗОК по чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, с която "Аджибадем сити клиник МБАЛ Токуда" ЕАД по индивидуален договор с НЗОК № 22-2513/28.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по КП, е бил задължен да възстанови сумата 26527, 70 лева. С решението административният съд е приел за установено, че производството по издаване на процесната писмена покана е започнало със Заповед №РД-25-35/29.01.2021 г. на управителя на НЗОК, с която по реда на чл. 72 и сл. ЗЗО е било възложено на компетентните длъжностни лица да извършат проверка на болницата за периода 01.02.2021 г. – 05.02.2021 година. Тя касае осъществените медицински дейности от лечебното заведение на ЗОЛ В. С., с ИЗ № 27651/2020 г. и ИЗ № 28686/2020 година. В мотивите на акта е прието, че има установени нарушения на нормативните правила от ЗЗО и НРД за МД за 2020 г. – 2022 г., като органът се позовава на констатациите от протокола за проверка. По ИЗ № 27651/2020 г. лечението на С. е провеждано по КП № 116 [наименование]. Относно направлението за хоспитализация – бл. МЗ-НЗОК № 7 са отчетени извършени пет процедури с код по МКБ: [процедури]. Установено е от проверяващите, че по отношение на процесната ИЗ не са приложени 2 броя декурси за 12.09.2020 г., 1 бр. декурс за 13.09.2020 г., 1 бр. декурс за 14.09.2020 г. и за 19.09.2020 година. Посочените фактически установявания на длъжностните лица, обективирани в протокол № 25-35-1/19.02.2021 г., са мотивирали управителя на НЗОК да приеме, че не е спазено условието по чл. 352, ал. 1, т. 4 НРД за МД за 2020 г. – 2022 г., съгласно което болницата следва да е изпълнила всички свои задължения за осигуряване на пациентите, а именно непрекъснатост на болничната помощ и грижите за пациента, съответно задължение за координация на служителите, които го осъществяват. На второ място, при проверката на ИЗ № 27661 е приложен документ № 2 "Предоперативна анестезиологична консултация" от 14.09.2020 г., от който е видно, че са вписани имена на двама лекари, единият от които д-р К., която е била единствено специализант и е извършила в противоречие с чл. 282 от НРД за МД за 2020 г. – 2022 г. предоперативна анестезиологична консултация. Действията й са довели и до неспазване на изискванията на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 282 и чл. 387 от НРД за МД за 2020 г. – 2022 година. Следващото нарушение по същото ИЗ е, че на 20.09.2020 г. за С. няма приложен реанимационен лист, което е в нарушение на чл. 295, т. 6 от НРД за МД за 2020 г. – 2022 година. По отношение на КП № 116 е установено неоснователно получена сума в размер на 10270 лева. Здравноосигуреното лице В. С. е бил хоспитализиран в същото лечебно заведение и за периода от 21.09.2020 г. до 27.10.2020 г., с ИЗ 28686/20 и лекуван по КП № 39 [наименование]. Констатациите на административния орган, издал оспорения административен акт са, че за него не са представени част от документите по хоспитализацията му по КПр. 03. 1 и КПр. 04 - неспазване изискванията по чл. 365, ал. 2 вр. чл. 30, т. 6 и 7 от НРД за МД за 2020 г. – 2022 година. Не е било съобразено и изискването за минимален болничен престой по КП № 39, за да се премине към КПр. 03. 1. На това основание и поради неизпълнение на предвиденото в чл. 292, т. 1 и т. 6, б. "б", чл. 365, ал. 2 от НРД за МД за 2020 г. – 2022 г., включително и поради незачитане на провеждането на лечение по КПр. 03. 1 и КПр. 04, болницата следвало да възстанови по КП № 39 неоснователно получена сума от 15491 лева. След преценка на правнорелевантните обстоятелства управителят на НЗОК е издал писмена покана № РД-25ПП-53/14.04.2021 г., съдържаща съответните фактически и правни основания. Първоинстанционният административен съд е счел оспорената писмена покана, че е незаконосъобразен административен акт поради липса на мотиви, допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, водещи и до противоречие с материалните норми. Решението е постановено при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и на материалния закон. Съгласно разпоредбата на чл. 76а. (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.), ал. 1 (Доп. - ДВ, бр. 48 от 2015 г.) ЗЗО, послужила като правно основание за издаване на процесната писмена покана, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Съобразно 76а, ал. 1 ЗЗО, спорният по делото въпрос касае спазване на изискванията на индивидуален договор № 22-2513/28.02.2020 г., НРД за М за 2020 г. – 2022 г., относим за ИЗ № 27651/2020 г. и ИЗ № 28686/2020 г., както и обстоятелствата дали болницата е изпълнила всички свои задължения по осигуряване непрекъснатост на болничната помощ, грижите за ЗОЛ, съответно координация между специалистите, които ги осъществяват, дали са спазени изискванията на КП № 116 и КП № 39, и за съответните клинични процедури КПр 03. 1 и КПр 04. За изясняване на делото от фактическа страна, включително и за да осъществи контрол по същество на акта, първоинстанционният административен съд се е позовал на представените от болницата и едностранно създадени от нея писмени доказателства, без да ги подложи на проверка, като назначи и съдебно-медицинска експертиза. При тези съображения констатациите на съда не могат да бъдат проверени от касационната инстанция, която също не притежава специалните знания по здравеопазване и прилагане на болнично лечение по клинични пътеки и клинични процедури. Като последица е решаване на спора при непълнота на доказателства по причина на съда, което и поради забраната за нови фактически установявания в касационното производство по чл. 220 АПК, налага отмяна на решението и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на Административен съд София - град. При този изход на спора, на основание чл. 226, ал. 3 АПК по исканията за присъждане на направените съдебно - деловодни разноски следва да се произнесе първоинстанционният съд при новото разглеждане на делото. Предвид изложеното и на основание чл. 222, ал. 2, т. 2 АПК Върховен административен съд шесто отделение