Решение № 16157 от 18.12.2012 г. на ВАС по адм. д. № 7926/2012 г.

Решение № 16157 от 18.12.2012 г. на ВАС по адм. д. № 7926/2012 г., VI о., докладчик председателят Наталия Марчева Производството е по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса - гр. Сливен, срещу решение № 59 от 11.05.2012 г. по адм. дело № 141 от 2011 г. по описа на Административния съд - гр. Сливен. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Ответникът - Военномедицинската академия - гр. София, моли решението да бъде оставено в сила. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Последната е постъпила в предвидения в чл. 211, ал. 1 АПК 14-дневен преклузивен срок, подадена е от надлежна страна и процесуално е допустима, но разгледана по същество, е неоснователна. С решение № 59 от 11.05.2012 г. по адм. дело № 141 от 2011 г. Административният съд - гр. Сливен, е отменил писмена покана изх. № 29-02-21 от 19.04.2010 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса - гр. Сливен. Така постановеният съдебен акт не страда от визираните в касационната жалба отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Производството пред Административния съд - гр. Сливен, е образувано при условията на чл. 226 от АПК след постановяване на решение № 7526 от 31.05.2011 г. по адм. дело № 14683 от 2010 г. по описа на Върховния административен съд - шесто отделение. С последното решение е отменено решение № 124 от 4.10.2010 г. по адм. дело № 132 от 2010 г. по описа на Административния съд - гр. Сливен. Делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на същия съд. С цитираното решение Върховният административен съд е приел, че експертизата не е категорична, че извършените оперативни интервенции се отнасят към рубриката с код 57.71 "Радикална цистектомия", но счита, че е налице медицинска дейност с код 57.79, включваща тотална цистектомия с уретероктомия и радикална цистектомия, и като обем отговарят на изискванията на клинична пътека (КП) № 87. Съдът е приел, че претендираното от касатора различие в обема дейности, обусловено от различни процедури, може да бъде изяснено единствено с помощта на допълнителна медицинска експертиза. При повторното разглеждане на делото новият решаващ състав на Административния съд - гр. Сливен, стриктно е спазил дадените му указания от Върховния административен съд и не е нарушил разпоредбата на чл. 224 от АПК. За изясняване на спорния въпрос е била назначена допълнителна съдебно-медицинска експертиза, която не е оспорена от страните, и предвид необходимостта от специални знания в областта на медицината съдът е изградил правните си изводи въз основа на тази експертиза. В заключението си вещото лице сочи, че при визираните пациенти е извършена тотална операция с елементи на радикализъм, проявен с отстраняване на 2/3 от пикочния мехур и мастна тъкан и реинплантация на уретерите. Като цяло обемът на извършената оперативна интервенция е голям към много голям. При радикалната операция се отстраняват или резицират и съседни органи изцяло или частично с промяна на анатомичното месторазположение на органите и отстраняване на метастази в близката и далечната лимфна система. Направен е обоснованият извод, че "радикалната цистектомия" е вариант на "тоталната" такава. В тази връзка вещото лице продължава разсъжденията си в смисъл, че оперативната процедура в така посочения обем отговаря на КП № 87, в частност раздела "Тотална цистектомия". Обемът оперативна дейност следва да се приеме за "големи оперативни интервенции", както е посочено в Стандарта по урология, което съответства на КП № 87 и не е обект на друга КП. При така извършения обем на медицинска дейност КП № 87 трябва да се приеме за завършена. Съществен е и изводът на вещото лице, че отразената процедура с код 57.71 е най-близка до реално извършеното и се е наложила поради дефицита от код за подобна операция по МКБ-9КМ. В тази връзка експертът пояснява, че при тези случаи е използвана оперативна техника със създаване на нов пикочен мехур с реинплантация на уретерите в него. Касае се за нова оперативна техника, съобразена с изискванията на Европейската асоциация по урология за търсене на нови презервиращи (съхраняващи) операции на пикочния мехур в стремежа за по-добро качество на живот. И като краен резултат вещото лице прави извода, че кодирането не може да се посочи за погрешно, защото то е в общата рубрика "тотална цистектомия". Настоящият съдебен състав на Върховния административен съд възприема изцяло като обоснован крайния извод, който се налага от експертизата, че използваният код не може да оправдае становище за неизвършена оперативна дейност, защото такава е осъществена, и то в сериозен обем. Обстоятелството, че е приложен един нов лечебен метод, който щади пациента и му дава възможност за по-добро качество на живот след операцията, не може да се квалифицира като неизвършена медицинска дейност и да се претендира връщане на платените от РЗОК суми за тази дейност. При ползването на нови оперативни методи действащите клинични пътеки не могат да бъдат абсолютно точно приложени, но предприемането от РЗОК - гр. Сливен, на подход, който води до непризнаване на подобна медицинска дейност и респективно незаплащането й, несъмнено се явява пречка за ползване на нови медицински техники, което е в ущърб на пациентите и развитието на медицината у нас и е недопустимо. Стигайки до същите фактически и правни изводи, Административният съд - гр. Сливен, е постановил правилно решение, което по изложените в настоящите мотиви съображения се оставя в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,