Решение № 4341 от 3.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 842/2017 г.

Решение № 4341 от 3.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 842/2017 г., VI о., докладчик съдията Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба от директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/, против решение № 7717/6.12.2016 г., постановено по адм. д. № 5619/2016 г. по описа на Административен съд С.-град, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без право основание изх. № 29-02-6/22.02.2016 г., издадена от директора на СЗОК. С писмената покана Многопрофилна болница за активно лечение "Токуда болница С." АД, /понастоящем "А. С. К. Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД/ е поканено доброволно да възстанови неоснователно получени суми както следва: по КП № 01 - дейност м. януари 2015 г. по ИЗ № 69/2015 г. - 1 бр. х 620 лв. и по КП № 237 - дейност м. януари 2015 г.: ИЗ № 698/2015 г. - 1 бр. х 482 лв., общо 1102 лв.

В касационната жалба се оспорва решението като неправилно и необосновано - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. При тълкуване на материалния закон съдът стига до неправилни и необосновани изводи за постановяване на административния акт в противоречие с материалноправните разпоредби. По съображения, изложени в касационната жалба касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него да се постанови друго, с което да бъде потвърден обжалвания административен акт.

Ответникът по касационната жалба - МБАЛ "Токуда болница С." ЕООД, редовно уведомен, се представлява от адв. Галева. Посочва, че понастоящем наименованието на ответника по касация е "А. С. К. Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД (определение в съдебно заседание на 7.03.2018 г.) . В с. з. и писмен отговор оспорва жалбата като неоснователна. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение за двете инстанции.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното.

Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е неоснователна.

С обжалваното решение Административният съд - гр. Г., е отменил по жалба на МБАЛ писмена покана по чл. 76а ЗЗО № 29-02-6/22.02.2016 г. издадена от директора на СЗОК, за възстановяване на получени без правно основание суми за 2 ИЗ по КП № 1 и КП № 253 за едно и също лице - пациентката Е. В. Ш., за сумите съответно от 620 лв. по КП № 1 и 482 лв. по КП № 237, дължими на основание чл. 10, ал. 1 от Приложение № 2б на Постановление на Министерски съвет /ПМС/ № 94/24.04.2014 г., във връзка с чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

За да постанови това решение съдът е приел, че извършеното плащане на лечебното заведение на посочените суми е за клинични пътеки, които са изпълнени в съответствие със закона, поради което е налице правно основание за същото. Следователно, съгласно чл. 76, ал. 1 ЗЗО изпълнителят не дължи възстановяването на получените за тези КП суми. В този смисъл е изложил мотиви, че с обжалвания административен акт неправилно е прието, че са налице неоснователно получени суми, поради това че е налице неспазване на условията, посочени в чл. 10, ал. 1, т. 1 от Приложение № 2б на ПМС № 94/24.04.2014 г. в двата случая, описани в констативния протокол и протокола за неоснователно получени суми, което е основание да се откаже плащане на уговорената цена. Изведен е извод, че при това положение административният орган неправилно е счел, че е платено без правно основание и незаконосъобразно е поискал от изпълнителя да възстанови получените суми.

Решението валидно и допустимо, а разгледано по същество е правилно. Съдът е установил правилно фактическата обстановка, въз основа на събраните по делото доказателства и доводите на страните, въз основа на което е достигнал до обосновани и правилни изводи от фактическа и правна страна, които се споделят от настоящия състав.

Извършена е била проверка на основание Заповед № РД-18-2205/7.12.2015 г. на директора на СЗОК и Заповед № РД-25-25-444/7.12.2015 г. на Управителя на НЗОК, от 7.12.2015 г. до 8.12.2015 г. в МБАЛ Токуда по изпълнението на договор № 22-2513/2015 г. за оказване на болнична помощ по КП, договор № 22-3944/2015 г. за оказване на болнична помощ по Кл. Пр. и договор № 22-4829/2015 г. за извършване на процедури със задача изясняване на обстоятелствата по жалба вх. № 19-02-20/26.11.2015 г. на НЗОК и вх. № 94-Ш-1229/25.11.2015 г. При проверката са съставени Констативен протокол от 7.12.2015 г. и Протокол за неоснователно получени суми № МВ 859/16.12.2015 г./ връчен на 16.12.2015 г. на упълномощено лице/. Срещу протокола е подадено възражение, обсъдено от комисия и прието за неоснователно. Констатирани са нарушения за здравноосигуреното лице /ЗОЛ/ Е. В. Ш., както следва:

1. ИЗ № 69/2015 по КП № 01, постъпила на 3.01.2015 г., изписана на 7.01.2015 г. с диагноза "Друг мозъчен инфаркт. Десностранна централна долна монопареза- Сетивен синдром. " Пациентката е дехоспитализирана на 4-я ден, без обективизирана промяна в състоянието й, с Десностранна централна долна монопареза. Не са спазени задължителни критерии за дехоспитализация по КП № 1 - установяване на топичната диагноза и етиологичната диагноза. Констатираното нарушение е по чл. 46, ал. 2 от ЗЗО във връзка с чл. 31, т. 1 и т. 2, чл. 189, т. 8 от НРД 2015 за МД.

1. ИЗ № 698/8.01.2015 г. - 15.01.2015 г. по КП № 237 е отразено проведеното рехабилитационно лечение за същата пациентка. Отчетена диагноза "Последици от мозъчен инфаркт" I69.3; Извършени две диагностични процедури - функционална оценка 93.01. и ММТ 93.4. Не е извършена оценка на рехабилитационния потенциал и не е съставена конкретна индивидуално-съобразена рехабилитационна програма, с което е нарушено изпълнението на ДЛА /диагностично-лечебният алгоритъм/. Дехоспитализирана на минимален болничен престой на 7-я ден, при следния статус - ходи с проходилка, обслужва се в рамките на стаята. Приложен е приемно-предавателен протокол на лични медикаменти и хранителни добавки при хоспитализация в МБАЛ Токуда", в който фигурират назначените от Клиника по неврология за лечение на основното заболяване медикаменти, с което е отчетено ИЗ № 698/08.-15.01.2015 г. При изискана справка от болнична аптека се установява, че за тази хоспитализация на ЗОЛ Шушкова не са отпуснати медикаменти. На л. 34 по адм. д. № 5619/2016 в ИЗ № 698 са посочени други медикаменти, които не са изписани от аптеката, а са собственост на ЗОЛ.

Според директора на СЗОК, по време на болничния престой по КП № 237 на ЗОЛ Шушкова са допуснати нарушения: 1/ Неспазен ДЛА - по чл. 46, ал. 2 от ЗЗО във връзка с чл. 31, т. 1 и т. 2, чл. 189, т. 6, б. "б" от НРД 2015 за МД; . 2/ Неосигурени от ЛЗ медикаменти за лечение на основното заболяване - нарушени са чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и чл. 2, ал. 1, б. "б" от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 94 на МС от 24.04.2014 г. На основание чл. 10, ал. 1, т. 3 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 94 на МС от 24.04.2014 г. и чл. 228 от НРД 2015, неоснователно получените суми по двете КП в размер на 620 лв. и 482 лв. подлежат на възстановяване. На основание чл. 228 НРД 2015, при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно получените суми. Касаторът поддържа, че от изпълнителя на болничната помощ не са спазени задължителни критерии за дехоспитализация по КП № 1 - установяване на топичната диагноза и на етиологичната диагноза. На л. 113 по адм. д. № 5619/2016 - в Епикризата по КП № 1, ИЗ № 69 - несигурност на диагнозата в графа "Обсъждане" - "На този етап приемаме диагноза спинален инсулт въпреки, че от МРТ не се описва такъв. " - в КП № 1 - на л. 226 - Медицински критерии за дехоспитализация.

С първоинстанционното решение правилно е отменена процесната писмена покана, тъй като съдът е установил, че при издаването й са допуснати съществени нарушения на административно производствените правила и материалния закон, които обосновават отмяната й като незаконосъобразна. Съдът е приел, че не са установени безспорно визираните в поканата нарушения на КП за ЗОЛ.

Съдът е обсъдил и взел предвид в решението си заключението на приетата по делото комплексна съдебно-медицинска експертиза, съгласно което, видно от представената по делото епикриза - заключение по задача 1 на вещото лице - специалист невролог, пациентката Е. Ш. е изписана от болницата на 7.01.2015 г., т. е. на петия ден след хоспитализирането й в лечебното заведение на 3.01.2015 г. съгласно минималните изисквания за болничен престой на клиничната пътека. В отговора на задача 2 от експертизата, вещото лице е посочило, че невроизобразяващото изследване при исхемичен мозъчен инфаркт може да бъде негативно и това не е в противоречие с критериите за дехоспитализация на пациентите. В отговора на задача 3 от СМЕ, се изяснява, че при исхемичен мозъчен инфаркт е възможно позитивиране и обективизиране и чрез невроизобразяващо средство и по-късно след 24-я час от получаването му. Провеждането на компютърна томография /КТ/ веднага след приемането на пациента се прави по изисквания на касата в тази клинична пътека, за да се потвърди или отхвърли хеморагия, тумор или друга патология /виж отговора на въпрос 2/. В отговора на въпрос 4 и 5 вещото лице е посочило, че видно от представената епикриза на пациента е било проведено ликворно изследване, резултатите от което са в норма, като резултатите от гореописаните изследвания говорят за исхемичен характер на инсулта. Според отговора на въпрос 6 описания при пациентката при изписване неврологичен статус показва динамика на подобрение на двигателните функции при пациентката. В отговора на въпрос 7 от заключението вещото лице е направило извода, че са спазени критериите за дехоспитализация, а именно посочените в изискванията по КП № 1 - установяване на топичната диагноза, на етиологичната диагноза, стабилизиране на общото състояние - стациониране на огнищната неврологична и общомозъчна симптоматика и липса на остър възпалителен процес. В. лице невролог е пояснило, че на пациентката са проведени редица изследвания над изискуемия минимум за клиничната пътека, именно за да се установи максимално точно нейната топична /локализация на болестта/ и етиологична диагноза /причина на болестта/. Посочило е, че заболяването "Спинален инсулт" е много рядка съдова патология, при която се налага отхвърляне на други протичащи със сходна симптоматика заболявания - т. е. трябва да се проведе подробна и широка диференциална диагноза, поради което са проведени съответните изследвания. Установено е, че се касае за инсулт на ниво ТН6-7 - т. е. това отговаря на ниво в гръбначния мозък, където са настъпили нарушения на гръбначно-мозъчното кръвооросяване, в резултат на което е настъпил и инцидентът. Етиологична диагноза също е дадена - като е посочено, че се касае за исхемичен инсулт обяснено от вещото лице като нарушено кръвооросяване в резултат на намален или спрял приток на кръв.

С оглед на така даденото заключение на вещото лице - невролог, следва да се направи изводът за необоснованост на приетото като нарушение от административния орган, че не са спазени задължителни критерии за дехоспитализация по КП № 1 - установяване на топичната диагноза и етиологичната диагноза, както и посочените констатации в констативния протокол - л. 18 от адм. д. № 5619/2016 г. на АССГ - а именно, че в епикризата е вписан като диагноза "Спинален инсулт", че не е изяснен видът му - хеморагичен или исхемичен, че не е извършено лабораторно изследване на ликвор след ЛП, не е изяснена етиологията на клиничната симптоматика.

По КП № 237, съдът е приел, че лекарствата не са били изписани от болничната аптека, тъй като са били лични на пациентката. Установил е въз основа на събраните доказателства по делото и заключението на вещото лице от комплексната съдебно-медицинска експертиза - специалист по физиотерапия и рехабилитация, че не отговаря на действителното положение посоченото в констативния протокол и в писмената покана, че в Приемо-предавателния протокол /на л. 54 по адм. д. № 5619/2016 г./ фигурират назначените от Клиника по неврология медикаменти за лечение на основното заболяване, с което е отчетено ИЗ № 698/08-15.01.2015 г. При изисканата справка от болничната аптека се установява, че за тази хоспитализация за болната не са изписвани медикаменти, но това е така, защото пациентката е приемала свои собствени медикаменти, които не са по КП № 237, а са й назначени за други заболявания.

Съдът не е приел и друга констатация на административния орган в Констативния протокол, а именно - "Не е извършена оценка на рехабилитационния потенциал и не е съставена конкретна индивидуално- съобразена рехабилитационна програма, с което е нарушено изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм . В заключението на вещото лице- специалист по рехабилитация е посочено, че такава програма е била изработена. По КП № 237 - на л. 238 поделото, диагностично лечебният алгоритъм включва оценка на рехабилитационния потенциал и съставяне на конкретна индивидуално-съобразена рехабилитационна програма.

Видно от заключението на вещото лице специалист по физикална и рехабилитационна медицина, същото счита, че при хоспитализацията на Е. Ш. е спазен диагностичния - лечебен алгоритъм, /състоящ се от определяне на функционалното състояние, рехабилитационния потенциал, изработена е индивидуална рехабилитационна програма/ и са спазени изискванията за стационарното лечение по КП № 237 от 7 дни. Вещото е извършило подробен анализ на ИЗ на лицето, както и на дейностите по КП. Установило е, че описаните в приемо-предавателния протокол медикаменти са на пациентката, поради което не се е наложило изписването им от болничната аптека. Уточнен е броят на използваните разфасовки от всеки медикамент, колко са били при приемането и колко са останали при изписването. Посочено е, че вписаният в Температурен лист Р. Н. хлорид 0,9 % 500 мл не е собствен на пациентката, а е отпуснат от лечебното заведение за овладяване на получен от лицето колапс поради рязко спадане на артериалното налягане. Вещото лице е посочило, че фармакотерапията по КП № 237 /с миорелаксанти за отпускане на мускулното напрежение, премахване на спазъма и болката/ не включва приеманите от пациентката за нейните заболявания медикаменти - артериална хипертония /Ко-валсакор, Нордипин/, профилактика на преходни исхемични атаки и мозъчен инфаркт /Аспирин протект/, дислипидемия /Розувастатин/, нарушено кръвообращение /Агапурин/, язвена болест /Квамател/, депресивни разстройства със и без тревожност /Ксанакс и Тритико/. На пациентката не са прилагани миорелаксанти по КП, тъй като липсват данни за мускулно напрежение и спазъм. Анализът на заключението на вещото лице показва, че не са налице визираните от административния орган нарушения при изпълнението на алгоритъма и изискванията по КП № 237 за пациентката, поради което не са налице основания за възстановяване на сумите и по тази КП като неоснователно получени от ЛЗ.

Предвид гореизложеното се налага изводът, че наведените в касационната жалба съображения за неправилност на първоинстанционното съдебно решение са неоснователни. Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение приема, че като е постановил решението си за отмяна на писмена покана по чл. 76а от ЗЗО на директора на СЗОК, за възстановяване на суми, получени без правно основание, Административен съд С. град е постановил правилен и обоснован съдебен акт, който следва да се остави в сила.

Воден от горното Върховният административен съд, състав на шесто отделение,