Решение № 7795 от 24.6.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2823/2024 г.

Производството е по чл. 185 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по оспорване от Сдружение Център за защита правата в здравеопазването , против: чл. 56 и чл. 63, ал. 2, т. 7 от Наредба 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат, (изд. от министъра на здравеопазването, oбн., ДВ, бр. 28 от 6.04.2021 г., изм. и доп., бр. 104 от 12.12.2021 г., бр. 49 от 30.06.2022 г., в сила от 1.07.2022 г., бр. 105 от 19.12.2023 г., в сила от 19.12.2023 г.), наричана по-долу Наредба 7/2021 г. и Наредбата.

Сдружението - жалбоподател обосновава правния си интерес от оспорването с целите, задачите и предмета си на дейност. Навежда доводи за нищожност на оспорените разпоредби, породена от липса на материална компетентност у издателя на Наредбата, заради излизане извън законовата делегация. Счита, че незаконосъобразно разпоредбите включват като част от съдържанието на изготвяната спецификация - списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия (ПСПСМИ) за хората с увреждания и медицински условия , което обезсмисля медицинската преценка на компетентните да я извършват Лекарски консултативни комисии (ЛКК), Териториални експертни лекарски комисии (ТЕЛК) и Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК). Овластяването на министъра на здравеопазването в чл. 73, ал. 3 от Закона за хората с увреждания (ЗХУ) да издаде Наредбата, не го оправомощава да въвежда медицински условия и няма друга правна норма, която да му делегира такава компетентност. Заявява също, че атакуваните разпоредби не съответстват с целта на закона, защото въвеждането на медицински условия в списъците с помощни средства препятства адекватното съобразяване с действителното здравословно състояние на хората с увреждания. Счита, че при измененията на двете разпоредби са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, тъй като мотивите не отговарят на изискванията на чл. 28, ал. 2 от Закона за нормативните актове (ЗНА) и в тях не се обсъжда въвеждането на медицински условия. Освен това твърди, че проектите за изменение на Наредба 7/2021 г. не са съгласувани, на основание чл. 10, ал. 3, т. 9 ЗХУ, с Агенцията за хората с увреждания. Иска се прогласяване нищожност на оспорените разпоредби или отмяната им като незаконосъобразни. В съдебно заседание претендира присъждане на разноски.

Ответникът по жалбата - министър на здравеопазването, чрез пълномощника Н. Б.-К., в съдебно заседание и писмени бележки, оспорва жалбата по подробно изложени съображения и пледира за отхвърлянето й. Претендира разноски.

Заинтересованата страна - управител на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез пълномощника юрисконсулт Ю. Якимов, оспорва жалбата в съдебно заседание. Представя писмено становище в което развива доводите си за неоснователност на жалбата. Не претендира разноски.

Представителят на Върховната прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на жалбата.

Върховният административен съд, състав на пето отделение, преценява жалбата като допустима.

Съгласно чл. 187, ал. 1 АПК, подзаконовите нормативни актове могат да се оспорват без ограничения във времето. Жалбата е процесуално допустима при наличие на правен интерес по смисъла на чл. 186, ал. 1 АПК за сдружението - жалбоподател, който произтича от предмета и целите му на дейност, с оглед разясненията дадени с тълкувателно решение 2 от 12.02.2010 г. на ВАС по т. д. 4/2009 г. Между тези цели е защита на индивидуални и колективни права на граждани и организации в сферата на здравеопазването и свързаните с него социални дейности. (Вж. в тази насока решение 3179/15.03.2017 г. по адм. дело 4681/2016 г. на ВАС, решение 15086/12.12.2014 г. по адм. дело 16193/2013 г. на ВАС и др.) Наличието на правен интерес у сдружението не се оспорва и от останалите участници в процеса.

Разгледана по същество жалбата е неоснователна.

Съгласно чл. 75, ал. 1 АПК нормативните административни актове са подзаконови административни актове, които съдържат административноправни норми, отнасят се за неопределен и неограничен брой адресати и имат многократно правно действие, а съгласно ал. 2 - нормативните административни актове се издават по прилагане на закон или подзаконов нормативен акт от по-висока степен.

Предмет на оспорване са части от разпоредби от нормативен административен акт, чиято законосъобразност е обусловена от наличието на материалната компетентност на нейния издател, както и от спазването на изискуемата форма и на предвидения в чл. 77 и сл. АПК процесуален ред.

Наредба 7/2021 г., е издадена от компетентен орган - министъра на здравеопазването, съгласно делегираните му права в чл. 73, ал. 3 ЗХУ; чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия (ЗМИ), а при нейното издаване и при последващите й изменения и допълнения е спазена предвидената процедура по глава трета от ЗНА.

Съгласно представената преписка, проектът за приемане на Наредбата е внесен с доклад от заместник-министъра и приет на заседание на ръководството на Министерство на здравеопазването на 17.07.2020 г. Изработен е и неколкократно съгласуван между Дирекция Лекарствена политика и Дирекция Правна на това министерство, като е представен и доклад от 29.04.2020 г. на управителя на НЗОК, съдържащ предложения по законовите промени, между които и приемане на нова наредба за ПСПСМИ. Към проекта са приложени мотиви, които имат изискуемото съдържание по чл. 28, ал. 2 ЗНА - причините, които налагат приемането; целите, които се поставят; финансовите и други средства, необходими за прилагането на новата уредба; очакваните резултати от прилагането, включително финансовите; анализ за съответствие с правото на Европейския съюз.

Проектът за подзаконов нормативен акт, заедно с мотивите, е публикуван от 17.07.2020 г. до 16.08.2020г. на интернет страницата на министерството, в изпълнение изискването на чл. 26 ЗНА. След получени становища от НЗОК на 24.07.2020 г., Министерство на труда и социалната политика на 10.08.2020 г., председателя на Асоциацията на ампутираните в България на 17.08.2020 г., БГАСИСТ ООД на 17.08.2020 г. и Изпълнителна агенция по лекарствата на 18.08.2020 г., част от които са приети, проектът за наредбата е бил изпратен за повторно съгласуване със справката от становищата между Дирекция Лекарствена политика и Дирекция Правна , съответно на 24.08.2020 г. и 27.10.2020 г. Обсъдени са били и допълнително постъпилите становища от доц. д-р В. И. на 11.09.2020 г.; Националния съвет на хората с увреждания; омбудсмана на Р. България на 17.09.2020 г. След съгласуване с НЗОК преди обнародването, по дадено становище на НЗОК от 04.02.2021 г., е било извършено ново съгласуване на проекта между двете горепосочени дирекции. След извършените корекции, измененият проект на Наредбата е приет на заседание на ръководството на Министерство на здравеопазването на 29.03.2021 г. и след два дни е бил изпратен за публикуване в ДВ.

Наредба 7/2021 г. е обнародвана в ДВ бр. 28 от 6.04.2021 г., като в същия брой на ДВ е публикувано и ПМС от 01.04.2021 г. за отменяне на предходната Наредба за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат, приета с ПМС 364/23.12.2011 г., обн., ДВ, бр. 104 от 27.12.2011 г.

При приемането на Наредбата е спазена разпоредбата на чл. 28 ЗНА. Изготвен е доклад на вносителя, който съдържа причините, които налагат приемането; целите, които се поставят; финансовите и други средства, необходими за прилагането на новата уредба; очакваните резултати от прилагането, включително финансовите; анализ за съответствие с правото на Европейския съюз. Извършена е частична предварителна оценка на въздействието на акта съгласно чл. 28, ал. 4, вр. чл. 20, ал. 2 ЗНА. Публикувана за обществено обсъждане. Същото е било проведено ефективно, с постъпили множество становища, които са били надлежно отразени, а част от тях - и приети.

Спазени са изискванията на ЗНА и при приемане на обнародваната в ДВ бр. 49 от 30.06.2022 г. Наредбата за изменение и допълнение на Наредба 7/2021 г., с която са изменени и допълнени няколко разпоредби, между които и атакувания в настоящото производство чл. 63. Проектът за изменение и допълнение е внесен от заместник-министър на здравеопазването и е разгледан на заседание на министерството на 24.06.2022г. Проектът заедно с мотивите са били публикувани на интернет страницата на министерството в периода: 13.05.2021 - 14.06.2021 г. Преди това, с писмо от 18.04.2022 г. е бил съгласуван между Дирекции Лекарствена политика , Правна , Лечебни дейности и Електронно здравеопазване. След публикуването са постъпили становища от Националния съвет на хората с увреждания и АРДЕ от името на национално представителни организации на и за хора с увреждания, на 15.06.2022 г., които не са били приети.

След проверка на преписката се установява спазване на нормативните изисквания и при проведената процедура по приемане на обнародваната в ДВ бр. 105 от 19.12.2023 г. Наредбата за изменение и допълнение на Наредба 7/2021 г., с която наред с други разпоредби е изменен и допълнен чл. 56. Този проект е изработен от назначена на 30.10.2023 г. работна група от министъра на здравеопазването и внесен от заместник-министър на 05.12.2023 г. Разгледан е на заседание на министерството на 12.12.2023 г. Преди това проектът заедно с мотивите са били публикувани на интернет страницата на министерството в периода: 28.09.2023 - 27.10.2023 г. След публикуването са постъпили становища от И. С. на 02.10.2023 г., НЗОК на 12.10.2023 г., А. Тимурян на 20.10.2023 г., Националната агенция по лекарствата на 26.10.2023 г., Съюз на инвалидите на 27.10.2023 г. и Националния съвет на хората с увреждания на 02.11.2023 г., част от които са били приети.

И при двете визирани изменения са спазени изискванията на чл.27 и чл.28 ЗНА- Извършено е предварително съгласуване с органите на министерствата и заинтересованите ведомства, налице е доклад на вносителя, съдържащ мотивите за приемане на измененията, анализ за съответствие с правото на Европейския съюз и предварителна оценка на въздействието на акта, публикувани са за обществено обсъждане.

В съдебно заседание бяха представени заповед РД-02-115/29.06.2021 г. на министъра на труда и социалната политика и заповед РД-02-13/02.02.2022 г. на министъра на здравеопазването, с които са създадени междуведомствени работни групи за разработване на нормативни актове в областта на грижата за хората с увреждания. Първата от заповедите е издадена на основание § 22 и § 23 от ПЗР на ЗИД на ЗХУ, ДВ, бр. 105/2020 г., с което изменение в ДВ е приета приложимата редакция на чл. 73, ал. 3 ЗХУ и се е престъпило към цялостна преуредба на отношенията свързани с отпускането на ПСПСМИ за хората с увреждания, част от които е приемането на процесната Наредба 7/2021 г. Втората заповед е издадена на основание пряко на чл. 73, ал. 3 ЗХУ в периода преди измененията на процесните две разпоредби от Наредбата. В състава на тези работни групи, наред със служителите на министерствата, са били и директорът на Дирекция Административно-правно, финансово и информационно обслужване в Агенцията за хората с увреждания и директорът на Агенцията за хората с увреждания. Те са участвали при проведените множество срещи, което се установява и от представения доклад на началника на политическия кабинет на министъра, който е бил докладван на заседанието на ръководството на Министерство на здравеопазването. Това води да извод за съгласуване на основание чл. 10, ал. 3, т. 9 ЗХУ и участие при изготвянето на проектите за приемане, изменение и допълнение на Наредба 7/2021 г. от страна на Агенцията за хората с увреждания.

При извършената проверка съдът намира, че оспорените разпоредби на Наредбата не противоречат на нормативни актове от по-висока степен и на европейското право.

Същите, към момента на подаване на жалбата имат следното съдържание:

Чл. 56. (1) (Предишен текст на чл. 56, доп. ДВ, бр. 105 от 2023 г., в сила от 19.12.2023 г.) Процедурата по договаряне на стойността по чл. 53 се извършва на основата на спецификация, утвърдена от Надзорния съвет на НЗОК, която съдържа групирани в групи и подгрупи помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания с дефинирани по групи технически изисквания, най-ниска стойност на съответното помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие, заплащано през предходните три календарни години от НЗОК, прогнозен обем за 12-месечен период, други условия и срокове, в това число медицински условия, експлоатационни срокове, необходими медицински документи за предоставянето на средството/ приспособлението/ съоръжението/ изделието.

(2) (Нова ДВ, бр. 105 от 2023 г., в сила от 19.12.2023 г.) Спецификацията по ал. 1 се утвърждава в срок до 15 август на съответната календарна година.

(3) (Нова ДВ, бр. 105 от 2023 г., в сила от 19.12.2023 г.) За изготвяне на проект на спецификация управителят на НЗОК назначава комисия от експерти от НЗОК с медицинско, юридическо, икономическо и съответно техническо образование. За своята работа комисията изготвя протоколи и решения.

(4) (Нова ДВ, бр. 105 от 2023 г., в сила от 19.12.2023 г.) В състава на комисията се включват и членове на експертни съвети по медицински специалности или отделни медицински дейности към министъра на здравеопазването, относими към прилагането на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, както и представители на Националния съвет за хората с увреждания, национално представителните организации на и за хората с увреждания и лечебни заведения. При необходимост в състава на комисията може да бъдат включени и други външни за НЗОК експерти с посоченото в ал. 3 образование.

(5) (Нова ДВ, бр. 105 от 2023 г., в сила от 19.12.2023 г.) В състава на комисията не могат да вземат участие лица, осъществяващи дейности по предоставяне и ремонт на помощни средства, приспособления и съоръжения и медицински изделия, предназначени за хората с увреждания, вписани в регистъра по чл. 88, ал. 1 от Закона за хората с увреждания.

(6) (Нова ДВ, бр. 105 от 2023 г., в сила от 19.12.2023 г.) Комисията предлага на управителя на НЗОК проект на спецификация със съдържанието по ал. 1 с включени прогнозни стойности на съответните помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия с приложена финансова обосновка. Управителят на НЗОК може да предложи обосновано на Надзорния съвет на НЗОК да измени предложените стойности и/или да включи или заличи помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия от проекта на спецификация.

(7) (Нова ДВ, бр. 105 от 2023 г., в сила от 19.12.2023 г.) В спецификацията не може да бъдат включени помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, които се прилагат при хората с увреждания и се заплащат на друго правно основание. Спецификацията се изготвя в рамките на закона за бюджета на НЗОК и закона за държавния бюджет за съответната календарна година.

(8) (Нова ДВ, бр. 105 от 2023 г., в сила от 19.12.2023 г.) Когато мотивирано се предлага в спецификацията по ал. 6 да бъдат включени нови групи/подгрупи или отделни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън предвидените със закона за държавния бюджет и закона за бюджета на НЗОК за съответната календарна година средства, те се обособяват в отделен раздел и не се включват в процедурата по договаряне на стойността по чл. 53 за предстоящата календарна година. Същите се включват автоматично в спецификацията за следващата календарна година, ако е осигурен финансов ресурс със закона за държавния бюджет и закона за бюджета на НЗОК.

Чл. 63. (Изм. ДВ, бр. 49 от 2022 г., в сила от 1.07.2022 г.) (2) Спецификацията - списък по ал. 1, съдържа следните основни данни за всяко конкретно помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие за хората с увреждания:

1. медицински условия, експлоатационни срокове и необходими медицински документи за предоставянето му, в това число изработване или ремонт.

Неоснователно е възражението на жалбоподателя, че атакуваните разпоредби незаконосъобразно включват медицински условия, като част от съдържанието на изготвяната спецификация - списък с групите ПСПСМИ за хората с увреждания, което обезсмисля медицинската преценка на ЛКК, ТЕЛК и НЕЛК. Въвеждането с чл. 56, ал. 1 и чл. 63, ал. 2, т. 7 от Наредба 7/2021 г., на медицински условия, експлоатационни срокове и необходими медицински документи за предоставянето на ПСПСМИ в спецификация - списък на НЗОК, не ограничаване на правото за предоставяне на такива средства на хората с увреждания, а създава ред за заплащането и предоставянето им, така както предвижда чл. 53, ал. 1, вр. чл. 56 от Наредбата.

Правото на достъп на хората с увреждания до ПСПСМИ е гарантирано в ЗХУ. От една страна разпоредбата на чл. 73, ал. 1 от този закон, регламентира процеса по предписването им - т. е. индивидуалното съблюдаване на медицинските критерии за всеки един конкретен случай. От друга страна фактическите действия по финансирането и предоставянето на предписаните средства на хората с увреждания е уредено с разпоредбата на чл. 73, ал. 2 ЗХУ и е предоставено от законодателя в правомощията на НЗОК. Тази разпоредба предвижда, че финансирането и предоставянето на ПСПСМИ за хората с увреждания се осъществяват от НЗОК въз основа на механизъм и стандарти за качество, като средствата за това се предоставят от държавния бюджет с трансфер чрез бюджета на Министерството на здравеопазването. Както се посочи, с чл. 73, ал. 3 ЗХУ е делегирано правомощието на министъра на здравеопазването да уреди механизма за финансиране и стандартите по ал. 2 на същия член, което е сторено с процесната наредба.

По действалата нормативна уредба до изменението на атакуваните в настоящото съдебно производство разпоредби, медицинските условия за отпускане на ПСПСМИ, необходимите документи и експлоатационните им срокове, също са били включени в действалия тогава ред за отпускането им по отмененото Приложение 2 към чл. 68, ал. 1 (изм. и доп. ДВ, бр. 28 от 2021 г., в сила от 6.04.2021 г., отм., бр. 50 от 2022 г., в сила от 1.07.2022 г.) от Правилника за приложение на ЗХУ. Това Приложение 2 определя реда който Агенция за социално подпомагане (АСП) е отпускала ПСПСМИ на хората с увреждания, преди финансирането и администрирането на тази процедура да премине към НЗОК. Наименованието на Приложение 2 е именно Медицински условия, експлоатационни срокове и необходими медицински документи за ПСПСМИ, за които хората с увреждания ползват целева помощ . След като то е отменено, в сила от 01.07.2022 г., веднага е изменена нормата на чл. 63, ал. 2, т. 7 от Наредба 7/2021 г. в сегашната й редакция, при която медицинските условия също са отразени като част от спецификацията - списък, наред с експлоатационни срокове и необходими медицински документи. Следователно неоснователно е твърдението на жалбоподателя, че едва с изменението на процесните разпоредби, медицинските условия за първи път са въведени като част от съдържанието на списъка с групите ПСПСМИ за хората с увреждания.

Не може да бъде споделено разбирането на жалбоподателя, че нормата на чл. 73, ал. 3 ЗХУ, която овластява министъра на здравеопазването да издаде процесната Наредбата, следва да съдържа изрично оправомощаване и за включването на медицински условия в съдържанието на списъка ПСПСМИ, или пък това овластяване трябва да бъде извършено с друга нарочна правна норма. След като чл. 73, ал. 3 ЗХУ е възложил на министъра да определи механизма за финансиране и стандартите за предоставяне на помощни средства с наредбата, въпрос на негова оперативна самостоятелност е да прецени начинът на осъществяването им.

Жалбоподателят неправилно отъждествява термините медицински условия с медицинските диагнози за конкретни заболявания. В действащата спецификация - списък на НЗОК (вж. на https://www.nhif.bg/bg/facilities/main#docs_section2), в раздела за медицински условия никъде не се съдържат изброени конкретни диагнози, а са посочени единствено медицински условия, произтичащи от медицински състояния на лицата, при които се използват конкретни ПСПСМИ (напр. липса на крайник, загуба на слуха и т. н.). В тази връзка не може да бъде споделено и твърдението му, че процесните разпоредби противоречат на целта на закона, защото въвеждането на медицински условия в списъците с помощни средства препятства адекватното съобразяване с действителното здравословно състояние на хората с увреждания. Това действително здравословно състояние за всеки един конкретен пациент, не е въпрос на преценка с тези спецификации - списък, а се извършва в хода на медицинската експертиза от ЛКК, ТЕЛК и НЕЛК. Съответно не е възможно да се посочат конкретни помощни средства без указания за какво медицинско състояние те се полагат (напр. протеза при липса на крайник - пълна или частична).

Неоснователни са възраженията, че с измененията на двете разпоредби са допуснати съществени процесуални нарушения, тъй като в мотивите не е било обсъждано въвеждането на медицински условия. Както се посочи, тези условия са съществували и по действалата до тогава правна уредба по отмененото понастоящем Приложение 2 към чл. 68, ал. 1 ППЗХУ. Освен това в мотивите за изменението на чл. 63 от Наредбата ясно е описано, че с него се регламентира съдържанието на спецификацията - списък. Във връзка с чл. 73, ал. 1 ЗХУ и в контекста на промените, които се извършват и в ППЗХУ, спецификацията - списък на НЗОК се прибавя към спецификацията като един от двата основни документа, въз основа на които ще се извършват предписването и отпускането на конкретното ПСПСМИ на лицето с увреждане, въз основа на неговите потребности, установени с медицинския документ, издаден от органите на медицинската експертиза, както и последващото заплащане от НЗОК. В наредбата липсва съдържанието на този документ, поради което то се разписва детайлно във връзка със законовото право на хората с увреждания на ПСПСМИ въз основа на конкретните им нужди, които естествено са медицински, а това налага предвиждането и на такива условия. Същото се отнася и за мотивите за изменението на чл. 56 от Наредбата, в които е посочено че след проведена процедура по определяне на стойността на заплащане, се е установила необходимост да бъде допълнена съществуващата празнота в Наредбата по отношение на процедурата, с която тя да се усъвършенства и детайлизира. Следователно промените отново засягат изготвянето на спецификацията, утвърждавана от НЗОК, която съдържа групирани в групи и подгрупи ПСПСМИ за хора с увреждания и нуждата от по-детайлното й описание, така както е била разписана в отмененото Приложение 2 към чл. 68, ал. 1 ППЗХУ.

Съдебният състав вече изложи мотиви защо при изготвянето на проектите за приемане, изменение и допълнение на Наредба 7/2021 г. е било спазено изискването на чл. 10, ал. 3, т. 9 ЗХУ за участие на Агенцията за хората с увреждания.

По изложените съображения съдът намира, че чл. 56 и чл. 63, ал. 2, т. 7 от Наредба 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат, са приети от компетентен орган и без допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Нормите съответстват на приложимото право и целта на закона, поради което жалбата срещу тях е неоснователна и следва да бъде отхвърлена.

При този резултат на делото, на основание чл. 143, ал. 3 АПК, вр. чл. 24 от Наредба за заплащане на правната помощ, ответникът има право на юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева, което следва да бъде присъдено в тежест на жалбоподателя. Заинтересованата страна - управител на НЗОК, не претендира разноски и такива не следва да й бъдат присъждани.

Водим от горното и на основание чл. 193, ал. 1, предл. последно АПК, Върховният административен съд, пето отделение,