Решение № 12472 от 16.11.2016 г. на ВАС по адм. д. № 388/2016 г.

Решение № 12472 от 16.11.2016 г. на ВАС по адм. д. № 388/2016 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - П., подадена чрез пълномощниците зам. директор на РЗОК - П. и юрисконсулт М. М., против решение № 697/30.11.2015 г. по адм. дело № 937/2014 г. на Административен съд П., с което е отменена писмена покана изх. № 13/29-05-1963 от 24.10.2014 г. на директора на РЗОК - П., с която ЕТ "Г. С. - АПМП-ИП", гр. В., представляван от д-р Г. Г. С., е поканен да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 28 934.14 лева за 2012 г., и са присъдени разноски по делото в размер на 2463.60 лв. в полза на ЕТ "Г. С. - АПМП-ИП".

Поддържат се доводи за неправилност на решението, вследствие нарушение на материалния закон, необоснованост и съществено нарушение на съдопроизводствените правила - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което се иска отмяната му. Сочи, че са налице предпоставките за издаване на писмената покана поради превишение на определените бл. МЗ-НЗОК № 3 за четирите тримесечия на 2012 г. и бл. МЗ-НЗОК № 4 за второто, третото и четвъртото тримесечие на 2012 г. Иска се отмяна на обжалваното решение и отхвърляне на оспорването по писмената покана или връщане на делото на друг състав на административния съд. Претендира се заплащане на направените разноски пред двете съдебни инстанции.

Ответниците - Г. Т. С., П. Г. С. и А. Г. С., в качеството на наследници на Г. Г. С., починал в хода на производството, чрез пълномощника адв. Г. Г., изразяват становище за неоснователност на касационната жалба.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, оплакванията са частично основателни, по следните съображения:

В производството пред административния съд е установено, че ЕТ "Г. С. - АПМП-ИП" е изпълнител по сключения с НЗОК договор № 13/РД-29-646/09.02.2012 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. Възложителят се е задължил да заплаща ПИМП съгласно Приложение № 1А към чл. 1 и Приложение № 1Б към чл. 1 от ПМС № 366 от 27.12.2011 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и договор № РД-НС-01-2/30.12.2011 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2012 г. между НЗОК и БЛС.

Производството по издаване на оспорения административен акт е започнало със заповед № РД-25-28/14.02.2014 г. на управителя на НЗОК и заповед № 13/РД-09-742/4.06.2014 г. на директора на РЗОК - П. за извършване на тематична, финансова проверка на ЕТ "Г. С. - АПМП-ИП" гр. В. за първо, второ, трето и четвърто тримесечие на 2012 г. Заповедта е връчена на изпълнителя на медицинска помощ на 09.06.2014 г. На основание горепосочената заповед на директора на РЗОК - П. е извършена тематична проверка от финансови инспектори, определени със същата заповед.

Проверката е приключила с Констативен протокол от 9.06.2014 г. Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми № 74/9.06.2014 г., връчен на ЕТ "Г. С. - АПМП-ИП" на 9.06.2014 г. Едноличният търговец е възразил срещу Протокола за неоснователно получени суми, като е посочил, че е извършена съвместна анкета от НЗОК и РЗОК - П. на ЗЗОЛ от гр. В., от която се е установило, че по-голяма част от направленията, не са издавани от ЕТ или не носят неговия подпис, като по случая е образувано досъдебно производство в Икономическа полиция - П., по отношение на автентичността на подписа, положен върху направленията, издавани за периода от септември 2012 г. до септември 2013 г. Предвид това възражение РЗОК - П. е поканил д-р Сираков да представи доказателства за твърдяната от него злоупотреба на трето лице, което е подписвало и издавало направления за 2012 г. вместо него. С писмо вх. № 13/29-05-1651/18.08.2014 г. изпълнителят на медицинска помощ е поискал удължаване на срока, предоставен му от РЗОК - П., за удостоверяване на възраженията му, но въпреки това не е изпълнил задължението си за представяне на каквито и да било доказателства. За установяване на твърденията на д-р Сираков от РЗОК - П. е изпратено запитване до Районна прокуратура - П.. С писмо вх. № 13/11-00-514/2.10.2014 г. Районна прокуратура - П. е отговорило, че запитването е изпратено до ОД на МВР - П. отдел "Икономическа полиция", от където с писмо вх. № 13/24-00-48/16.10.2014 г. е изпратена информация, че по воденото досъдебно производство не е извършена графологична експертиза, а е изготвено експертно заключение, което няма доказателствена сила. Предвид тези данни и въз основа на констатациите, съдържащи се в констативния протокол и в Протокола за неоснователно получени суми, директорът на РЗОК - П. е издал оспорената покана с изх. № 13/2905-1963/24.10.2014 г. Прието е на основание чл. 76а от ЗЗО, че изпълнителят на медицинска помощ е получил неоснователно суми за цялата 2012 г. в размер на 28 934,14 лева.

Установено е от фактическа страна, че:

• за първото тримесечие на 2012 г. в резултат на превишените бройки на назначените СМД по бл. МЗ-НЗОК № 3, НЗОК/РЗОК е заплатила неоснователно на изпълнителя на специализирана медицинска дейност сумата 5 457,00 лева;

• за второто тримесечие на 2012 г. в резултат на превишените бройки на назначените СМД по бл. МЗ-НЗОК № 3, НЗОК/РЗОК е заплатила неоснователно на изпълнителя на специализирана медицинска помощ сумата от 5 406,00 лева;

• за третото тримесечие на 2012 г. в резултат на превишените бройки на назначените СМД по бл. МЗ-НЗОК № 3, НЗОК/РЗОК е заплатила неоснователно на изпълнителя на специализирана медицинска помощ сумата от 5 695,00 лева;

• за четвъртото тримесечие на 2012 г. в резултат на превишените бройки на назначените СМД по бл. МЗ-НЗОК № 3, НЗОК/РЗОК е заплатила неоснователно на изпълнителя на специализирана медицинска помощ сумата 9 503,00 лева;

• за второто тримесечие на 2012 г. в резултат на превишените стойности на назначените медико-диагностични дейност по бл. МЗ-НЗОК № 4, НЗОК/РЗОК е заплатила неоснователно на изпълнителите на медико-диагностична дейност сумата от 68,66 лева;

• за третото тримесечие на 2012 г. в резултат на превишените стойности на назначените медико-диагностични дейност по бл. МЗ-НЗОК № 4, НЗОК/РЗОК е заплатила неоснователно на изпълнителите на медико-диагностична дейност сумата от 805,86 лева;

• за четвъртото тримесечие на 2012 г. в резултат на превишените стойности на назначените медико-диагностични дейност по бл. МЗ-НЗОК № 4, НЗОК/РЗОК е заплатила неоснователно на изпълнителите на медико-диагностична дейност сумата от 2 202,07 лева.

П. А. съд - П. са извършени съдебно-графологична експертиза и две съдебно-икономически експертизи. От заключението на допусната съдебно-графологична експертиза, извършена от вещо лице - експерт криминалист се установява, че подписите от първа група за "Изпращащ лекар" от името на д-р Г. Г. С. в направления бл. МЗ-НЗОК № 3 и бл. МЗ-НЗОК № 4 за 2012 г., описани в протокола, не са положени от лицето д-р Г. С.. По отношение на втората група от изследваните направления, вещото лице е стигнало до същия извод, за трета група е достигнато до заключението, че направленията категорично носят подписа на д-р Сираков, за четвърта група вещото лице е отбелязало, че вероятно са положени от изпращащия лекар, а по отношение на петата група с изследвани направления е отбелязано, че не е възможно да се определи дали подписите са положени от лицето д-р С. В съдебно заседание, проведено на 17.09.2015 г., вещото лице е разпитано от съдебния състав на административния съд, криминалистът е обяснил, че в първата и втората група от направленията, подписите не са положени от изпращащия лекар, но се наблюдава съзнателно изменение на подписите на доктора с цел в бъдеще да се откаже от авторството. Вещото лице е посочил, че за четвъртата група на проверените направления вероятността да са подписани от д-р С. е по-голяма отколкото, да са поставени от друго лице, но в Методиката не е предвидено да се прави заключение с вероятностен характер. Според вещото лице, при изследване на направленията и на сравнителния материал се наблюдава автоподлог, която означава, че титулярът на даден подпис в един момент се подписва по начин с промяна в общи и частни признаци, така че в бъдеще да може да се откаже от авторството на тези подписи. Този начин на подписване се вижда и в проверяваните направления, особено в трета и четвърта, а вероятно и в пета група. Вещото лице освен това е дал категоричен отговор, че изменението на подписа е съзнателен процес на автора му.

От заключението на допусната съдебно-икономическа експертиза, извършена от вещо лице - икономист се установява, че констатираната от административния орган сума, получено неоснователно е правилно изчислена и е налице твърдяното превишение на броя на СМД и стойностите на МДД, издавани от д-р С. В изготвеното допълнително заключение се установява, че РЗОК - П. правилно е определил броя на СМД и стойността на МДД в протоколите по тримесечия за 2012 г., съобразно актуалната пациентска листа на д-р Сираков за 2012 г. Установено е и несъответствие между данните в електронните отчети, подавани от д-р С. и справката на РЗОК за изпълнените медицински направления, отчетени в РЗОК от изпълнителите на СИМП и МДД, като е преизчислено с оглед посочените несъответствия сумата, с която е ощетен бюджетът на НЗОК.

Въз основа на така установеното административният съд е разгледал жалбата срещу писмената покана, като е приел, че писмената покана е издадена при допуснато съществено нарушение на административно-производствените правила, довело до нарушение на изискването за форма на административния акт. Позовал се е и на изслушаната съдебно-графологична експертиза и е достигнал до извода, че са налице предположения относно авторството на подписа на изпращащ лекар, поради което решението не може да почива на предположения и съответно не следва да се приема, че подписите върху направленията, предмет на писмената покана са на д-р С. Изложени са и мотиви, базирани на допълнителното заключение на вещото лице по съдебно-икономическата експертиза, според които превишението на регулативните стандарти е извършено въз основа на недостоверни справки за назначени, отчетени и заплатени от РЗОК направления бл. МЗ-НЗОК № 3 и бл. МЗ-НЗОК № 4. Административният съд е посочил, че директорът на РЗОК - П. е следвало да спре административното производство на основание чл. 54, ал. 1, т. 3 от АПК поради съмнение за наличие на престъпни обстоятелства, и като не го е сторил е нарушил административнопроизводствените правила. Въз основа на горното е достигнал до крайния правен извод за незаконосъобразност на писмената покана.

Така постановеното решение е необосновано и постановено в нарушение на материалния закон.

Превишението на броя на СМД и стойността на МДД се установяват след съпоставяне на броя на СМД, съответно стойността на МДД, които са определени на изпълнителя на първична извънболнична медицинска помощ с протокола за съответното тримесечие, като се отчетат разрешените превишения и задължение за компенсиране, с отчетените от изпълнителят на СМД и МДД направления, които са издадени от проверявания изпълнител на медицинска помощ (ИМП). В чл. 65 от ЗЗО е предвидено, че изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да предоставят на НЗОК/РЗОК информация за извършената от тях дейност при определените в НРД условия, ред и обем. В разпоредбата на чл. 66, ал. 3 от ЗЗО е предвидено, че данните и документацията изисквана от НРД могат да се предоставят от изпълнителите на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат.

В случая по делото са представени заверени копия от електронните отчети на ЕТ "Г. С. - АПМП-ИП" за четирите тримесечия на 2012 г. относно отразени издадени направления бл. МЗ-НЗОК № 3 и бл. МЗ-НЗОК № 4 в отчетените от същия амбулаторни листа, като в тези отчети са посочени номер и дата на направлението, универсален идентификационен номер (УИН) на изпращащото лечебно заведение (възложител) и на лечебното заведение, извършващо изследването, ЕГН на задължително здравноосигуреното лице, дата на изпълнението, съобразно образеца. Административният орган поддържа, че приложените към административната преписка справки за превишението на броя на СМД (бл. МЗ-НЗОК № 3) за четирите тримесечия на 2012 г. и стойността на МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) за второто, третото и четвъртото тримесечие на 2012 г. са изготвени въз основа на представените в РЗОК електронни отчети. От своя страна изпълнителят на медицинска помощ (жалбоподател в първоинстанционното производство) оспорва наличието на превишения над допустимите размери и съответно - основанието за възстановяването на суми на НЗОК, като се аргументира, че издадените направления не са подписани от ЕТ "Г. С. - АПМП-ИП", поради което сумите за възстановяване не следва да се искат от него. При това положение, първоинстанционният съд правилно е назначил съдебно-икономическа експертиза, която е дала отговор на релевантните въпроси дали са допуснати превишения на определените бройки на СМД и стойности на МДД за 2012 г. и в какъв размер, правилно ли са определени и възложени от страна на РЗОК - П. броя на СМД и стойност на МДД за 2012 г., представени на жалбоподателя съобразно актуалната му пациентска листа, да се извърши справка и да се провери съвпадат ли медицинските направления, посочени в писмото на РЗОК - П. с представения от проверения изпълнител на медицинска помощ електронен отчет в РЗОК - П., като се прецени при липса на съвпадения, каква би била сумата за възстановяване, като се отчетат разрешените превишения и задължение за компенсиране. От основното заключение се обосновава извод, че е налице превишение на определения брой СМД и стойност на МДД, за сумата, която е посочена в писмената покана. В допълнителното заключение е установено, че предоставените с протоколите за съответните тримесечия брой СМД и стойности МДД са правилно възложени от РЗОК - П., но са налице несъответствия между електронния отчет на д-р Сираков и справката за отчетени и заплатени МН с изпращащ лекар д-р С.

Относно назначената съдебно-графологична експертиза, и базираните въз основа на нея изводи на първоинстанционния съд, настоящият състав намира, че са неправилни. В заключението, както и в съдебното заседание вещото лице, твърди, че е налице "автоподлог", което по своята същност представлява съзнателна промяна на подписа, от лицето, което го поставя, с цел в бъдеще да се откаже от авторството на положения подпис. П. тези данни, не може да се приемат мотивите на Административен съд - П., че решението би почивало на предположения, ако се приеме, че подписите върху процесните в писмената покана направления са на д-р С. Точно в обратен смисъл са обясненията на експерта - криминалист, подчертавайки, че в частите на заключението, в които твърди, че "вероятно са положени" от д-р С., той по-скоро намира неговото авторство, тъй като е налице тази съзнателна промяна на подписа, характерна за "автоподлога", но съобразно методиката за изготвяне на заключение, не може да се твърди вероятност в заключенията.

Следва в тази връзка да се отбележи, че анализът на разпоредбите на чл. 65 и чл. чл. 66, ал. 3 от ЗЗО налага извода, че направлението за СМД и МДД може да бъде отчетено и само в електронен вид, т.е. без да бъде предоставено на хартиен носител, тъй като направлението не съдържа подпис на пациент и не е необходимо да съдържа такъв подпис. З. изпълнителите на медицинска помощ не съществува задължение да предоставят на съответната РЗОК издадените и/или изпълнени от тях направления за СМД и МДД и затова за РЗОК не съществува задължение да съхранява направленията на хартиен носител и да ги цени относно автентичността на подписа на изпращащия лекар. С оглед изложеното настоящият състав на ВАС не споделя изразеното от първоинстанционния съд становище, че административният орган е следвало да спре административното производство на основание чл. 54, ал. 1, т. 3 от АПК, поради съмнения за престъпни обстоятелства. За верността на издадените от изпълнителя на медицинска помощ направления, административният орган може да съди по представения електронен отчет.

В настоящия случай въз основа на назначената по делото допълнителна съдебно-икономическа експертиза е установено несъответствие в данните, отразени в електронния отчет, представен от д-р С. и справките за назначените, отчетени и заплатени от РЗОК - П. направления за СМД и МДД. Вещото лице е изложило в заключението, че с оглед посочените несъответствия и предвид правото на д-р С. да прехвърля брой СМД и стойност на МДД за друго тримесечие и правото да компенсира издадените в повече направления до края на 2012 г., сумата, с която се превишава възложените от РЗОК - П. регулативния стандарти възлиза на 21 803,00 лева издадени в повече направления бл. МЗ-НЗОК № 3 и 1 790,62 лева за издадени над разрешените направления бл. МЗ-НЗОК № 4, или сума в общ размер на 23 593,62 лева. Предвид така направените изчисления, писмената покана за стойността над посочената сума следва да се отмени. В този смисъл неправилни се явяват изводите на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на писмената покана досежно целят посочен в нея размер, тъй като издаването й е базирано на неистински факти. Сумите за възстановяване не произтичат от неоснователно обогатяване на проверявания ИМП, а от причинена вреда на НЗОК, изразяваща се в заплащане на суми на тези ИМП, които са изпълнили издадените от проверявания ИМП направления за СМД и МДД, извън разрешените с индивидуалните протоколи за съответното тримесечие брой на СМД и стойност на МДД и допустимите надвишения и предвид задължението за компенсиране. От допълнителното заключение, което е изготвено въз основа на извършена справка в РЗОК - П., свързана с електронния отчет за медицинската дейност за всеки месец на 2012 г., представен от д-р С. в РЗОК, както и справка за изпълнените медицински направления, издадени от д-р С., отчетени в съответните РЗОК от изпълнителите на СИМП и МДД и съответно заплатени от НЗОК, се установява, че сумата от 23 593,62 лева за назначените от ЕТ "Г. С. АПМП-ИП" през четирите тримесечия на 2012 г. специализирани медицински дейности и медико-диагностична дейност реално са получени от лечебните заведения, които са ги изпълнили. Поради това неправилно административният съд е приел, че писмената покана трябва да се отмени изцяло, вместо да я отмени само за сумата над 23 593,62 лева, касаеща установените несъответствия. Като е приел друго първоинстанционният съд неправилно е изтълкувал и приложил разпоредбата на чл. 66, ал. 3 и чл. 76а от ЗЗО.

Решението на Административен съд - П. следва да бъде отменено, като се постанови ново по същество съгласно чл. 222, ал. 1 от АПК, с което жалбата срещу писмената покана да бъде отхвърлена за сумата до 23 593,62 лева, а в останалата част до пълния размер, посочен в писмената покана, решението на административния съд следва да бъде оставено в сила.

Решението на Пазарджишкия административен съд трябва да бъде отменено и в частта, с която е присъдил на ЕТ "Г. С. - АПМП-ИП" направените по делото разноски за размера над 443,45 лева, припадаща се на размера от 23 593,62 лева, в която писмената покана е законосъобразна.

По отношение на разноските, предявени от касационния жалбоподател за двете съдебни производства, и съгласно данните по делото и размерът, който е претендиран, с оглед изхода на спора, той следва да бъде редуциран, като сумата, която трябва да се присъди в полза на административния орган за първата инстанция е в размер на 1 319,79 лева, а за настоящата инстанция на РЗОК - П. се следват 266,50 лева, или общата сума, която следва да бъдат осъдени да заплатят ответниците в настоящото е производство е в общ размер на 1 586,29 лева, разноски за двете съдебни инстанции.

С оглед на изложеното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,