Решение № 864 от 22.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 13183/2016 г.

Решение № 864 от 22.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 13183/2016 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - К. срещу решение № 104/12.10.2016 г., постановено по адм. дело № 93/2016 г. по описа на Административен съд - К., в частта, в която е отменена писмена покана, изх. № РД-14-71/7.06.2016 г. на директора на РЗОК - К., в частта й по т. 1, т. 2, т. 3 и т. 4, за възстановяване на неоснователно получени суми от МБАЛ "Д-р А. Д." АД, със седалище и адрес на управление гр. К., в общ размер от 8080.00 (осем хиляди и осемдесет лева) лева. Изложени са съображения за необоснованост, неправилно прилагане на чл. 59, ал. 2 АПК и чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г., чл. 46, ал. 1 от Закона за нормативните актове и чл. 81 от Закона за здравето, релевиращи касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на решението в обжалваната му част и постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата, в частта по т. 1 до т. 4 от писмена покана, изх. № РД-14-71/7.06.2016 г. на директора на РЗОК - К. Претендира се присъждане на направените по делото разноски, включително юрисконсултско възнаграждение. Ответникът - Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Д-р А. Д." АД, гр. К. не изразява становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е частично основателна. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - К. е писмена покана, изх. № РД-14-71/7.06.2016 г. на директора на РЗОК - К. за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която на основание чл. 76а от Закона здравното осигуряване (ЗЗО) МБАЛ "Д-р А. Д." АД - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 090229/25.02.2015 г. е задължена да възстанови суми с общ размер 8 562.00 лв. (осем хиляди петстотин шестдесет и два лева), получени неправомерно по пет истории на заболяване (ИЗ). Според т. 1 от Протокола, при отчетен случай по КП № 184.1 "Оперативни интервенции при инфекции на меките костните тъкани" с ИЗ № 17067 на ЗОЛ М. Г. К. с пролежани леглодни от 22.11.2015 г. до 24.11.2015 г. се установило, че на 24.11.2015 г. не са спазени условията и реда за оказване и отчитане на извършената медицинска дейност в Хирургично отделение на МБАЛ "Д-р Ат. Дафовски" АД, гр. К., тъй като пациентката е хоспитализирана за лечение по КП 184.1 за втори път в рамките на 30 дни от дехоспитализацията й. В т. 1 от Протокола е отразено, че пациентката е хоспитализирана в МБАЛ "Д-р Ат. Дафовски" АД, гр. К. на 22.11.2015 г. по КП № 184.1, като 10 дни преди постъпването тя е пролежала в същото лечебно заведение по повод остър апендицит по КП № 164. Хоспитализацията й по КП № 184.1 е по повод на възпалителен процес с локализация коремна стена около областта на оперативния цикатрикс, възникнал след изписването на пациентката от МБАЛ " Д-р Ат. Дафовски" АД, гр. К. За този случай е описано, че на 24.11.2015 г. пациентката, неудовлетворена от оказаната медицинска помощ, напуска лечебното заведение-жалбоподател и на същата дата е хоспитализирана в МБАЛ "К." ООД по КП № 184.1. "Оперативни интервенции при инфекции на меките и костните тъкани" с пролежани леглодни от 24.11.2015 г. до 27.11.2015 г. Съгласно чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г.), когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Цитираната норма не съдържа регламентация кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. Поради това, в хода на предвидената проверка следва да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация, по конкретната клинична пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. Основателни са възраженията на касатора, че видно от заповед № РД-20-12/19.01.2016 г. на директора на РЗОК - К. е назначена пълна финансова и медицинска проверка на МБАЛ "К." ООД, а със заповед № РД-20-11/19.01.2016 г. на директора на РЗОК - К. е назначена проверка и на лечебното заведение за болнична помощ - МБАЛ "Д-р А. Д." АД. В хода на административното производство, въпреки извършената проверка, не е установено кое от двете лечебни заведения е допуснало нарушение и в какво се състои това нарушение. Фактите и обстоятелствата от значение за случая не са били изяснени при проведеното контролното производство, което е опорочило материалноправната законосъобразност на издадения акт. В частта за определеното задължение в размер на 500 лв. по КП № 184.1 оспорената писмена покана е издадена при съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Като я е отменил в тази част, първоинстанционният съд е постановил правилно решение, което следва да бъде оставено в сила. Обжалваното съдебно решение е постановено при неправилно прилагане на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. в частта по т. 2, 3 и 4, в която писмената покана е отменена за определените задължения в общ размер на 7580 лв. (седем хиляди петстотин и осемдесет лева). В т. 2-ра от Протокол за неоснователно получени суми № РД-32-39/26.02.2016 г. (Протокола) е описан отчетен случай по КП № 116.2 "Консервативно лечение на световъртеж, разстройства на равновесието от периферен и централен тип" с минимален болничен престой 4 дни с ИЗ № 17953 на ЗОЛ С. Ф. К. с пролежани леглодни от 9.12.2015 г. до 13.12.2015 г. Проверяващият лекар от РЗОК е установил, че на 13.12.2015 г. не са спазени условията и реда за оказване и отчитане на извършената медицинска дейност в отделение "УНГ" на МБАЛ " Д-р Ат. Дафовски" АД - К., тъй като пациента е хоспитализиран за лечение по КП № 116.2 за втори път в рамките на 30 дни от дехоспитализацията му. С. К. е бил хоспитализиран в МБАЛ "Д-р Ат. Дафовски" АД - К. на 16.11.2015 г. по КП № 116.2, като е изписан на 20.11.2015 г. и на 9.12.2015 г. е извършена нова хоспитализация по същата КП. Описаното е във връзка с изискването на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. и чл. 24, ал. 1 от Индивидуалния договор. На основание чл. 76а ЗЗО и чл. 10, ал. 1, т. 5 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. и чл. 20, т. 5 от ИД № 090229/25.02.2015 г. ИМП следва да възстанови неоснователно получени суми в размер на 340 лева (триста и четиридесет лева). В т. 3-та от Протокола е установено, че при отчетен случай по КП № 156 "Оперативни процедури на хранопровода, стомаха и дуоденума с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години" с ИЗ № 17167 на ЗОЛ Х. Ю. Х. с пролежани леглодни от 24.11.2015 г. до 10.12.2015 г. не са спазени условията и реда за отчитане на извършената медицинска дейност в "Хирургично отделение" на МБАЛ "Д-р Ат. Дафовски" АД - К., тъй като пациента е хоспитализиран за лечение по КП № 156 за втори път в рамките на 30 дни от дехоспитализацията му. Според отразеното в т. 3 от Протокола, на 10.11.2015 г. това лице е било хоспитализирано по същата КП № 156, като е дехоспитализирано на 16.11.2015 г. Описаното е във връзка с изискването на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. и чл. 24, ал. 1 от Индивидуалния договор. На основание чл. 76а ЗЗО и чл. 10, ал. 1, т. 5 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. и чл. 20, т. 5 от ИД № 090229/25.02.2015 г., ИМП следва да възстанови неоснователно получените суми в размер на 2700 лева (две хиляди и седемстотин лева). В т. 4-та от Протокола е установено, че при отчетен случай по КП № 51 "Остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение" с ИЗ № 18444 на ЗОЛ Р. Ш. М. с пролежани леглодни от 20.12.2015 г. до 23.12.2015 г. се установило, че на 23.12.2015 г. не са спазени условията и реда за отчитане на извършената медицинска дейност в Кардиологично отделение на МБАЛ "Д-р Ат. Дафовски" АД - К., тъй като пациентът е хоспитализиран за лечение по КП № 51 за втори път в рамките на 30 дни от дехоспитализацията му. Преди това е постъпил на лечение по същата КП № 51 в МБАЛ "Д-р Ат. Дафовски" АД - К. на 14.12.2015 г. и е бил дехоспитализиран на 17.12.2015 г. Описаното е във връзка с изискването на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. и чл. 24, ал. 1 от Индивидуалния договор. На основание чл. 76а ЗЗО и чл. 10, ал. 1, т. 5 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. и чл. 20, т. 5 от ИД № 090229/25.02.2015 г., ИМП следва да възстанови неоснователно получените суми в размер на 4540 лева (четири хиляди петстотин и четиридесет лева). И в трите случая, от фактическа страна е установено, че дни след дехоспитализацията на пациентите от МБАЛ "Д-р Ат. Дафовски" АД - К. те отново са били хоспитализиран в същата болница по същите клинични пътеки. Изпълнителят на болнична помощ не е изложил обстоятелствата, относими към алгоритъма на клиничната пътека, които са наложили две последователни хоспитализации. В чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г.) е изразена ясна нормотворческа воля за заплащане само на един от случаите, когато в срок от 30 дни след дехоспитализирането му пациентът е хоспитализиран отново по същата клинична пътека. По нормативно предположение при една от двете хоспитализации са допуснати нарушения при провеждане на лечението: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация, регламентирани в Приложение № 16 към Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРД МД 2015 г. - отм.). Извършените от болничното заведение дехоспитализиране и повторно хоспитализиране на пациентите по една и същата клинична пътека преди изтичането на 30 дни представлява нарушение на правилата за клинично поведение като предпоставка за възстановяване на неоснователно получените суми на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване във вр. с чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. Повторно получената сума за хоспитализация в рамките на един месец за лечение на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО. Основателни са възраженията на касатора досежно необоснованост изводите на пръвоинстанционния съд, че процесната писмена покана, в частта по т. 3 и т. 4, е издадена без да съобразени разпоредбите на чл. 81 от Закона за здравето (ЗЗ), съгласно която всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ, при спазване на нормативноустановените принципи за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Касаторът не оспорва приложимостта на императивната разпоредба на чл. 100, ал. 2 ЗЗ, в която е разписано задължение по отношение на всяко лечебно заведение да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние независимо от неговото гражданство, адрес или здравноосигурителен статут, но не и при неспазване изискванията относно извършването и отчитането на тази медицинска дейност от ЛЗБП. Предвид гореизложеното, настоящият състав намира, че не е налице превратно прилагане нормата на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г.). Целта на Закона за здравното осигуряване е да гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса (арг. от чл. 4, ал. 1 от ЗЗО). Това става чрез регулиране на отношенията по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане на стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори (чл. 1, ал. 2 от ЗЗО). В този смисъл целта на закона не се изчерпа само с осигуряването на достъпна медицинска помощ на осигурените лица, а обхваща и спазването на правилата за изпълнение на медицинската помощ, като предпоставка за заплащането й от фондовете на НЗОК. По изложените съображения съдебното решение следва да бъде отменено в тази обжалвана част, като вместо него бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора, на основание чл. 143, ал. 4 от АПК, във връзка с чл. 78, ал. 8 от ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, Многопрофилна болница за активно лечение "Д-р А. Д." АД, гр. К. следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК - К. съдебни разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева (сто лева). Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,