Решение № 617 от 16.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 14020/2016 г.

Решение № 617 от 16.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 14020/2016 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на "Д-р М. С. - Амбулатория за първична медицинска помощ - индивидуална практика" ЕООД, гр. С. против решение № 154/28.10.2016 г. по адм. дело № 352/2015 г. на Административен съд - С. в частта му, с която е отхвърлено оспорването срещу писмена покана изх. № 29 - 05 - 131/26.10.2015 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - С. за възстановяване на суми в размер на 3004,56 лева, получени без основание. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Касаторът посочва, че административният съд е тълкувал и приложил неточно материалния закон, като е приел, че превишението на броя на СМД и стойност на МДД следва да се преценява само в рамките на конкретното тримесечие и че с останалите свободни под лимита неизползвани средства изпълнителят на медицинска помощ не може да се разпорежда за нуждите на своята медицинска дейност, а се преразпределят от РЗОК на други изпълнители на медицинска помощ по установения нормативен ред, и на това основание в случая е приел, че обжалваната писмена покана в атакуваната част е законосъобразна. Позовава се на приетата съдебно-медицинска експертиза, която е установила, че за четвърто тримесечие на 2015 г. не са били усвоени 104 броя медицински направления за СМД на стойност 1976,00 лева и неусвоена стойност за медицински направления за МДД 583,44 лева. Неусвоената стойност СМД и МДД през четвъртото тримесечие на 2015 г. е изчислена от вещото лице след компенсиране на 15% надвишение от трето тримесечие и добавено 10% допустимо разрешено надвишение четвърто тримесечие. Административен съд - С. неправилно не е приел, че следва да бъде приспадната от сумата, която е превишена през второ тримесечие, неусвоената. Ответникът по касационната жалба - директорът на РЗОК - С. изразява становище за неоснователност на същата. Представя писмени бележки. Посочва, че правилно административният съд е приел, че писмената покана в оспорените й части е не страда от пороците по чл. 146 АПК. Съгласно чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на ПМП и ДМП НЗОК определя броя на СМД и стойност на МДД по тримесечия и не е налице уредба за изпълнението на договорните отношения на годишна база, за да се съобразяват последващи реализирани икономии. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Посочва, че само по себе си допуснатото превишение на определените по брой СМД и стойност на МДД, което е било компенсирано до края на съответната година, не обуславя договорна отговорност на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ. Неизпълнението на едно договорно задължение е основание за имуществена отговорност само когато от него е възникнала вреда за другата страна. Липсата на вреда, обуславя липсата на отговорност. С бюджета на НЗОК, разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, се определят в годишна стойност, а тримесечните регулации на изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ се определят в рамките на годишните разходи на НЗОК. Преценката за нанесена щета на бюджета на НЗОК следва да бъде направена на база годишен размер на предоставените на конкретния изпълнител на медицинска помощ средства за брой СМД/МДД, тъй като разпределението на средствата се прави за годината и едва след това - по тримесечия за РЗОК и за конкретния изпълнител на медицинска помощ. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е неоснователна. По делото е установено, че страните са сключили договор за оказване на първична извънболнична медицинска помощ № 200291/13.02.2015 г. Съгласно подписан двустранен протокол № РС - II 291 - 1/31.03.2015 г. за определяне броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на медико-диагностичните дейности (МДД) на изпълнителя на ПИМП за второто тримесечие на 2015 г. са били определени стойности бл. МЗ - НЗОК № 4 - 2007,96 и брой бл. МЗ-НЗОК № 3 (за тип 1, 2 и 4) - 224. На 01.06.2015 г. при Директора на РЗОК С. постъпило Заявление вх. № 29-05-71 от д-р Сяров, в качеството му на управител на "Д-р М. С. - АПМП-ИП" ЕООД, гр. С. с молба за увеличаване на броя/стойността на СМД и МДД за второ тримесечие на годината, както следва: 200 бр. направления за консултация със специалисти за остри състояния, хронични заболявания и диспансерни прегледи и 1000 лв. допълнителни средства за медико - диагностична дейност. С Протокол № РС-II 291-2/09.06.2015 г. били нанесени корекции в броя/стойността на назначаваните СМД и МДД, с вписана стойност на бл. МЗ-НЗОК № 4 - 250,00 лв. и брой бл. МЗ-НЗОК № 3 (за тип 1 и 2) - 50 бр. за първо тримесечие на 2015 г. По делото е приложен утвърденият от Управителя на НЗОК бюджет за второ тримесечие на РЗОК - С., от който се установява определен на регионалната каса брой медицински направления за СМД (бл. МЗ-НЗОК № 3 - тип 1, 2 и 4) за периода - 37 632 и обща стойност на назначената с направление за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) - 514 588,00 лева. От представената справка за утвърдените от НЗОК, разпределени по изпълнители на ПИМП и СИМП и усвоените брой/стойност СМД и МДД за РЗОК С. за второ тримесечие на 2015 г. се установява, че всички утвърдени брой СМД и стойност МДД за периода са разпределени по изпълнители, като броя и стойността на издадените, изпълнени и заплатени направления по двете бланки надвишават утвърдените и разпределени брой/стойност. В справката не са включени задълженията за компенсация, както и допустимите превишение и надвишение от 10 % и 15 %, техните стойности са посочени в горната справка. По делото е установено, че административното производство е започнало със заповед на административния орган, с която на основание чл. 72, ал. 2 ЗЗО вр. с чл. 26 НРД за медицинските дейности за 2015 г. е разпоредено извършването на финансова проверка на ИМП. За резултатите от проверката е съставено констативен протокол, който е установил нарушения по подписания протокол за определяне броя на регулативните стандарти на назначаваните СМД и МДД за второто тримесечие на 2015 г. и протокол за неоснователно получени суми. Назначените по делото три експертизи са установили, че сумата от 3004,56 лева са неправомерно получени средства по индивидуален договор между НЗОК и лечебното заведение, назначени и извършени над разрешените надвишения и задължително компенсиране СМД и МДД за второто тримесечие на 2015 г. Задължението на ИМП да възстанови сумите, представляващи стойността на превишението, не е обвързано от реално получаване на средствата, а е достатъчно те да са назначени от него. Предписване на медицински дейности в повече за сметка на бюджета на НЗОК е без основание, предвид изчерпания лимит за тях. Съгласно чл. 38 от сключения между страните индивидуален договор ИМП може да назначава извършване на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове, съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., утвърдени от НС на НЗОК. Броят на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД за всяко тримесечие се определят с протокол към индивидуалния договор. Съгласно чл. 39 от последния броят на СМД и стойностите на МДД могат да бъдат преразпределяни между отделни СМД, МДД и лекари в рамките на чл. 3, ал. 4 от Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2015 г. Броят на СМД и стойностите на МДД могат да бъдат надхвърляни с до 10 на сто, като надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите. Всяко тримесечие ИМП може да превишава с 15 процента определените по брой на назначаваните СМД и стойностите на МДД, но е длъжен да компенсира надвишението през следващото тримесечие. Съгласно чл. 15 от Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2015 г. неусвоените брой СМД и стойност за МДД от предходно тримесечие могат да се преразпределят пропорционално на допълнително заявените за отпускане брой СМД и стойност на МДД между изпълнителите на ПИМП и СИМП надвишили определените им брой СМД и стойност за МДД, с допълнителни протоколи за същото това тримесечие. Тезата на касатора, че съдът е направил извод за щета на бюджета на НЗОК само на база формално превишение на броя на издадените от лечебното заведение медицински направления в рамките на второто тримесечие на 2015 г., без да отчете годишното превишение, не намира нормативна опора. Съгласно чл. 3, ал. 1, т. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. (ЗБНЗОК 2015 г.) всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ, НЗОК определя броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.2. Според чл. 4, ал. 1, т. т. 1 и 2 ЗБНЗОК 2015 г. в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8 Националната здравноосигурителна каса определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а от своя страна районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. В чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК 2015 г. изрично е посочено, че изпълнението на дейностите по ал. 1 се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Член 3, ал. 2 ЗБНЗОК 2015 г. дава право на Надзорния съвет на НЗОК да утвърждава ред за прилагане на ал. 1. Въз основа на тази изрична законова делегация, с Решение № РД-НС-04-8/27.01.2015 г., в сила от 1.01.2015 г., Надзорният съвет на НЗОК е приел Правила за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ - 2015 г. Съгласно § 3 ПЗР на Правилата, средствата, превишаващи определените брой на СМД и стойност на МДД, се възстановяват от изпълнителите на СИМП и ПИМП, след разпределение и преразпределение на брой СМД и стойност на МДД на тримесечие в рамките на определените средства на бюджетните сметки на РЗОК. Разпоредбата на чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК 2015 г. също дава право на Надзорният съвет на НЗОК да приема правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и за осъществяване на контрол и корекции по ал. 3. Цитираната нормативна уредба изключва тезата на касатора, че следва да се съобразява с годишното превишение. (В този смисъл решение № 8749/05.07.2017 г. по адм. дело № 7268/2016 г. на Върховния административен съд, шесто отделение) Съгласно чл. 76а ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение