Решение № 10102 от 31.07.2017 г. на ВАС по адм. д. № 6736/2016 г.

Решение № 10102 от 31.07.2017 г. на ВАС по адм. д. № 6736/2016 г., VI о., докладчик съдията Димана Йосифова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на "Диагностично консултативен център-С." ООД в гр. С., представляван от адв. Димитров от Сл. АК, подадена против решение № 42/25.04.2016 г. по адм. д. № 370/2015 г. на Административен съд - С. В касационната жалба се поддържа, че пред първоинстанционният съд административният орган не е доказал превишение на регулативните стандарти нито реално заплащане от НЗОК на посочените в поканата суми от 12 182.04 лева. Твърди, че неправилно и в нарушение на индивидуалният договор на ДКЦ-С., в нарушение на чл. 8, ал. 4 от Правила за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2015 г., както и при несъблюдаване на целта на закона, административният орган е издал процесната писмена покана без да е извършена проверка и без да е установено дали допуснатото превишение през второто тримесечие на 2015 г. не е компенсирано през следващото тримесечие съгласно чл. 8, ал. 4 от Правилата. Твърди, че писмената покана е издадена при неизяснена фактическа обстановка и при неправилно приложение на материалния закон, тъй като органът не е установил дали превишението на регулативните стандарти за второто тримесечие на 2015 г., не е компенсирано през третото тримесечие., което е от съществено значение за правилното прилагане на материалния закон. Поддържа, че реална щета на бюджета на НЗОК не е причинена. НЗОК не е извършила плащания извън първоначално определените бройки направления, на основнаие приложените регулативни стандарти за всяко тримесечие. Счита, че атакуваната Писмена покана № 29-04-25/06.11.2015 г., на Директора на РЗОК-С. е неправилна и незаконосъобразна, издадена при съществени нарушения на производствените правила и в нарушение на закона, поради което и оспореното решение на Административен съд -С. с което е оставена в сила тази покана и е отхвърлена жалбата на "ДКЦ-С."ООД, е неправилно, постановено при нарушение на материалния закон и е необосновано - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът по жалбата - директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - С., изразява становище за неоснователност на същата и моли да се остави в сила решението на Административен съд - С.. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Приема за правилен и обоснован извода на съда, относно това, че са спазени процесуалните правила при извършване на проверката по реда на чл. 72 и сл. от ЗЗО. Проверката се е извършила в рамките на определения и предмет, на основание издадена заповед по чл. 72, ал. 5 от ЗЗО - контрол за изпълнение на броя на СМД и стойността на назначените МДД за второто тримесечие на 2015 г. Приема, че условията, реда и правилата за СМД и МДД са договорени между страните в сключения между тях договор от 13.02.2015 г. и съобразно чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и Протокола от 31.03.2015 за определянето на посочените дейности за второто тримесечие. Позовава се на разпоредбите на чл. 42, ал. 2 от индивидуалния договор, съгласно който за всяко тримесечие на изпълнителя се определят броя на назначаваните дейности (СМД) и стойността на назначаваните МДД, както и на чл. 43 и 45 от ИД, където са установените рамките, при които медицинския център може да назначава съответните дейности, а излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителя. Изрично посочва, че съгласно чл. З, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. броя на назначаваните СМД и стойността на МДД се определя за тримесечен период. В този смисъл е и проверката на контролните органи и констатацията им за неоснователно получени суми, въз основа на обсъждане на броя на СМД и стойностите на МДД за релевантния период- второ тримесечие на 2015 г. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е неоснователна. С решение № 42/25.04.2016 г. по адм. д. № 370/2015 г. Административен съд - С. е отхвърлил жалбата на Диагностично консултативен център-С."ООД гр. С. срещу писмена покана изх. № 29 - 04 - 25 от 6.11.2015 г. на директора на РЗОК - С., с която на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО лечебното заведение е поканено доброволно да заплати сумата от 12 182.04 лева, неоснователно получени средства за превишаване на определения брой на назначените медицински направления - превишение на броя на СМД и стойността на назначените МДД за второто тримесечие на 2015 г. Обосновано и в съответствие със събраните по делото доказателства административният съд е приел в решението си, че писмената покана е издадена след извършена в съответствие с изискванията на чл. 76а ЗЗО проверка. Безспорно установено е, че "ДКЦ-С."ООД е изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ по смисъла на чл. 58 от ЗЗО, на основание сключен договор за оказване на специализирана извънболнична помощ със № 200374 от 13.02.2015 г./ИД/. Договорът е сключен на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за медицински дейности за 2015 г. В Приложение № 1 към договора е посочен списък на лекарите - специалисти, за които е договорен пакет медицинска помощ по чл. 2 от ИД. Към този договор е подписан двустранен Протокол № PC-II 374-1/31.03.2015 г. за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността на медико-диагностичните дейности /МДД/ на изпълнител на СИМП за второ тримесечие на 2015 г. ? Безспорно установено е, че административното производство по реда на чл. 72 и сл. от ЗЗО е започнало със Заповед № РД-09-711/05.10.2015 г., на директора на РЗОК С., с която на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО вр. чл. 26 от НРД за медицинските дейности за 2015 г. е наредено извършването на финансова проверка на "ДКЦ-С." по изпълнение на определения брой назначени специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико - диагностични дейности от ИМП за второ тримесечие на 2015 г. За резултатите от извършената проверка е съставен Констативен протокол № РД- 13-02-178 Ф от 29.10.2015, т., който е връчен на същата дата на представителя на "ДКЦ-С.". В протокола изрично е посочено, че във връзка с изпълнението на индивидуалния договор изпълнителят е подписал и Протокол № РС-II 374-1/31.03.2015 г. за определяне броя на назначаваните СМД и стойността на МДД за второ тримесечие на 2015 г, който е неразделна част от ИД. С този протокол изпълнителят на медицинска помощ е поел задължение да спазва определени рамки, в които може да назначава определените и възложени в протокола в частта по т. 1 брой издавани медицински направления за консултации или за провеждане на съвместно лечение (бл, МЗ-НЗОК № 3) за сметка на бюджета на НЗОК - 780 броя. Съгласно утвърдените Правила за реда, за определяне на броя на назначените СМД и стойността на назначените МДД (приети с решение на надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-8/27.01.2015 г. наречени Правилата) лечебното заведение може да извърши допустимо превишение с 10% на броя на възложените СМД (бл. МЗ- НЗОК № 3) в размер на 78 броя, т. е. към първоначалния брой-780 бройки Медицинско направление за консултации или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ-НЗОК № 3) се прибавят 78 броя и се получава 858 броя "Медицинско направление за консултации или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ-НЗОК № 3)", които "ДКЦ-С." може да изразходва през второто тримесечие на 2015 г. Съгласно чл. 8, ал. 4 от Правилата и чл. 43, ал. 4 от ИД - "ДКЦ-С." може да извърши превишение от 15; % за второто тримесечие, което трябва да компенсира през следващото трето тримесечие в размер на 117 броя. Изрично е посочено в констативния протокол, че дружеството има остатък за компенсиране в размер на 116 броя. Общо "ДКЦ - С." ООД може да изразходва за второто тримесечие на 2015 г. 859 броя направления (858+117-116). " ДКЦ-С."ООД е изпълнил и съответно НЗОК е заплатила направления (бл. МЗ-НЗОК № 3) за второ тримесечие на 2015 год, в размер на 949 броя направления, т. е. с 90 броя повече и с това е нанесна щета на бюджета на НЗОК в размер на 1710 лева (90 броя х 19 лева). По т. 2 по отношение на "Направление за МДД" (бл. МЗ-НЗОК № 4) с горепосочените протоколи "ДКЦ-С." е поело задължение да назначава за сметка на бюджета на НЗОК дейности в размер на 16 170,21 лева. С прибавяне към определената стойност на допустимо превишение от 1 617,02 лв. /10 %/ се формирала сума в размер на 17 787,23 лева, която може да бъде разходвана през второто тримесечие на годината и не може да бъде прехвърляна през следващото. В протокола е вписано, че дружеството има остатък за компенсиране от предходно тримесечие в размер на 3 189,09 лева. След изваждане на този остатък и прибавяне на сумата 2 425,53 лева, представляваща превишение от 15 % за второ тримесечие съгласно чл. 8, ал. 4 от Правилата, общата сума, която може да разходва ДКЦ-С." за второто тримесечие на 2015 г. е 17 023,67 лева. От извършената от инспекторите проверка ставало ясно, че "ДКЦ - С." ООД е назначило, а НЗОК е заплатило медицински направления за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) в размер на 27 495,71 лева, т. е. с 10 472,04 лева повече от определения лимит. В заключение проверяващите направили извод, че "ДКЦ -С." ООД е нанесло щета на бюджета на НЗОК за МДД със сумата от 10 472,04 лева. Въз основа на констатациите и на основание чл. 76, ал. 1 от ЗЗО е съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-13-02-179 Ф/29.10.2015 г., с който на основание чл. 45, ал. 1 от ИД № 200374/13.02.2015 г. и т. 4 от Протокол № PC-II 374-1/31.03.2015 г., за определяне броя на назначените СМД и стойността на МДД, от който е видно, че общо нанесената щета на бюджета на НЗОК от "ДКЦ -С." ООД е в размер на 12 182,04 лева, от които 1710 лева от превишаване на броя на назначаваните Медицинско направление за консултация и провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) и 10 472,04 лева за превишаване на определените стойности на назначаваните "Медико - диагностични дейности" (бл. МЗ-НЗОК № 4). Протоколът е връчен на 29.10.2015 г. на представител на "ДКЦ-С.". Безспорно установено е от първоинстанционният съд, че след изтичане на срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО и на основание чл. 76а ал. З от ЗЗО е издадена оспорената писмена покана изх. № 29-04-25 от 06.11.2015 г. на директора на РЗОК С. Същата е връчена на "ДКЦ-С." на 09.11.2015 г., като жалбата срещу нея е депозирана пред настоящия съд чрез административния орган на 20.11.2015 г. По повод направеното оспорване пред първоинстанционният съд относно размера на констатираната щета е допусната съдебно-икономическата експертиза. Експертизата не е оспорена от страните, а заключението е възприето от съда изцяло като компетентно, безпристрастно изготвено и кореспондиращо с останалия доказателствен материал по делото. Правилно и обосновано на основание съдържащите се в административната преписка писмени доказателства - констативен протоколи и протоколи за неоснователно получени суми, и на основание назначената и неоспорена от страните съдебно-счетоводна експертиза, съдът е приел, че оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, подлежащ на съдебен контрол, съгласно чл. 7ба, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване. Като административен акт поканата е издаден от компетентен орган - директорът на РЗОК С., съгласно чл. 76а, ал. З от ЗЗО, в предвидената от закона форма, съгласно чл. 59 от АПК, като съдържа необходимите посочени в ал. 2 реквизити - наименование на органа, наименование на акта, адресат на акта, фактически и правни основания за издаването му, разпоредителна част, указания относно органа и срока за обжалване, дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с посочване на длъжността му, Процесуалният ред за извършване на проверката също е спазен съгласно предвиденото в Инструкция № РД-16-6 от 22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО, издадена от управителя на НЗОК на основание чл. 72, ал. 5 от ЗЗО. Правилно и обосновано първоинстанционният съд е приел, че съгласно чл. 76а от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, като за случая се съставя протокол за неоснователно получени суми по който могат да се направят възражения от - обект на проверката. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. Безспорно установено е от първоинстанционният съд, че тази процедура е била спазена и не са установи нарушения на административнопроизводствените правила от категорията на съществените. Правилно и обосновано първоинстанционният съд е приел, че основният спор е относно законосъобразността на издадената писмена покана изх. № 29-04-25 от 06.11.2015 г. на директора на РЗОК С., с която е поискано възстановяване на суми от изпълнителя на извънболнична помощ- ДКЦ-С.", т. е относно това дали са налице материалноправните предпоставки за ангажиране на отговорността на "ДКЦ-С."- има ли надвишаване на определения брой назначавани СМД и има ли надвишаване на стойността на назначаваните МДД за второто тримесечие на 2015 г. Настоящата инстанция приема, за безспорно установено, че дейността на ДКЦ-С. за 2015 г., основно се регулирала от сключения Договор № 200374 от 13.02.2015 г. за оказване на извънболнична специализирана медицинска помощ, наричан ИД и Протокол № РС-II-374-1/31.03.2015 г., за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДЦ) на СИМП /"ДКЦ-С."/ за второ тримесечие на 2015 г. Съгласно чл. 42, ал. 2 от цитирания индивидуален договор от 2015 г. за всяко тримесечие възложителят определя на изпълнителя за всеки лекар-специалист от лечебното заведение - изпълнител броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД), съобразно правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., утвърдени от НС на НЗОК. Изготвения протокол от 31.03.2015 г. (касаещ второ тримесечие на 2015 г. ) е неразделна част от индивидуалния договор и подлежи на изпълнение. Този протокол е подписан от изпълнителя- "ДКЦ-С."ООД без възражение. Разпоредбата на чл. 43 от индивидуалния договор урежда разрешените надвишения и задължението за компенсиране, като разписва, че превишаването следва да се компенсира в следващото тримесечие, като не се допуска превишение на СМД и МДД през четвъртото тримесечие. В разпоредбата на чл. 45, ал. 1 от индивидуалния договор е записано, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за СМД и МДД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Именно в тези случаи когато ИМП - "ДКЦ-С." с бланки на НЗОК чрез издаването на направления за СМД и МДД за по-голям брой и стойност от определения от РЗОК- С. лимит, който лимит е финансово обвързан със Закона за бюджета на НЗОК за съответната година е причинил непланирани плащания над разрешените бюджетни средства за НЗОК. В този смисъл е налице щета за бюджета на НЗОК и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, когато това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Безспорно установено е, че има превишение на определените стойности на назначените СМД и МДД за второто тримесечие на 2015 г. В този смисъл задължението на ДКЦ-С. да възстанови сумите, представляващи стойността на превишението, не е обвързано с реално получаване на средствата, а е достатъчно направления за СМД и МДД за по-голям брой и стойност от определения от РЗОК - С. да са назначени от него. Неоснователен е и доводът, че за реализиране на отговорността по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО необходимо условие е изпълнителят да се е обогатил без основание чрез реално получаване на определена сума от НЗОК. В случая не са приложими по аналогия правилата по чл. 55, ал. 1 от ЗЗД за неоснователно обогатяване, а специалните правила на ЗЗО и индивидуалния договор м/у страните. При определения размер на допустими бройки и стойности назначаването на дейности над този лимит е без основание, т. е. създадените по този начин плащания, за които не са предвидени средства, е основание за възстановяване на сумите. Освен това индивидуалният договор не е гражданско правен, а създадените отношения се регулират от административните правила. Поради това и събирането на задълженията става чрез индивидуален административен акт. Налице е щета за НЗОК, т. к. плащането е извършено над определените средства поради което за изплатените неоснователни суми отговорност носи ДКЦ-С. и те подлежат на връщане от него съгл. чл. 46 от ИД. След като изпълнителят се е отклонил от правилата на договора, плащането става без право основание и недължимо, а тези суми по арг. от чл. 76, ал. 1 от ЗЗО подлежат на възстановяване. Оспорената писмена покана е издадена при спазване на административнопроцесуалните правила и на материалния закон, и като е отхвърлил подадената жалба, Административен съд - С. е постановил правилно решение. Не са налице касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставена в сила. Предвид изхода на спора неоснователно се явява искането на касатора за разноски. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение