Решение № 5623 от 9.6.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба на УМБАЛ Еврохоспитал Пловдив ООД срещу решение 1950/25.10.2021 г. по адм. дело 1132/2021 г. на Административен съд Пловдив. В жалбата са наведени доводи за неправилност на съдебния акт поради съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни отменителни основания по чл. 209 т. 3 от АПК. Моли първоинстанционното решение да бъде отменено и върнато за ново разглеждане от друг състав.

Ответникът по делото директорът на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Пловдив, чрез процесуален представител юрисконсулт А. Талева изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли решението да бъде потвърдено като правилно. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на същата.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на съдебно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон съгласно чл. 218 АПК е неоснователна.

С решение 1950/25.10.2021 г. по адм. дело 1132/2021 г., Административен съд Пловдив е отхвърлил жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Еврохоспитал Пловдив ООД против писмена покана РД-28-194/12.04.2021 г. на директора на РЗОК Пловдив и са присъдени разноски. Съдът е приел, че оспорения административен акт не страда от пороците заложени в разпоредбата на чл. 146 от АПК.

Решението е валидно, допустимо и правилно.

От фактическа страна е установено, че със заповед РД-25-557/17.03.2021 г. на директора на РЗОК Пловдив на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 3, чл.73 и чл. 74 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е била извършена тематична планова проверка на изпълнителя на медицинска помощ УМБАЛ Еврохоспитал Пловдив ООД като задачата е била да се упражни контрол на отчетените за лечение и карантина случаи с COVID 19 за м. февруари 2021 г. в изпълнение на ИД 163173/25.02.2020 г. във връзка с указания РД-16-26/23.03.2020 г. за дейността на лечебните заведения за болнична медицинска помощ за диагностика, лечение и въвеждане на карантинен режим при пациенти с COVID 19. От извършената проверка е бил съставен протокол 178/23.03.2021 г., като е констатирано, че в 24 броя История на заболяването /ИЗ/ не е било изпълнено изискване за завършена клинична пътека и критерии за дехоспитализация за което е бил съставен ПНПС 14/23.03.2021 г. Заместник-управителя на лечебното заведение е получил протоколът на 23.03.2021 г. От фактите, обективирани в ПНПС 14/23.03.2021 г., административния орган е приел, че за 24 случая на лечение на Здравноосигурени лица /ЗОЛ/ по Клинична пътека /КП/ с 104, прието по спешност е липсвало извършено ВСМДИ положителен PCR тест, отразен в националния регистър за борба с COVID 19, водещо до нарушение на чл. 352, ал. 1, т. 3 от Национален рамков договор за Медицински дейности /НРД за МД/ 2020 2022 г. След като е било връчено, заместник-управителя на УМБАЛ Еврохоспитал Пловдив ООД е подал в законоустановения срок по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО възражение. Директорът на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ след като е взел предвид възражението и фактите е издал писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с РД-28-194/12.04.2021 г. и по реда на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО лечебното заведение е задължено да възстанови по сметка на РЗОК Пловдив сума в общ размер от 28 800,00 лева без правно основание за отчетени дейности за периода м. февруари 2021 г. по КП 104 за болнично лечение на 24 пациенти. Прието е, че лечението на 24-те пациенти ЗОЛ по КП 104, прието по спешност не е бил изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/, определено изискване за отчитане на заболяване, причинено от COVID 19 с код U07.1, лечебното заведение да отчита и основна процедура с док 91.92 Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19. При всички случаи е отчетено заболяването но не е било извършено нужното изследване в Националната информационна система за борба с COVID 19, а са били извършени бързи антигенни тестове.

Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ /БМП/ за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена такава. Нормата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр.

Заплатената МД, която не е изпълнена в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм, се явява недължимо платена или получени средства са без правно основание. За да се приеме, че по всяка ИЗ се дължи сума в за проведено лечение по КП 104, следва да бъде установено, че изпълнителят на УМБАЛ Еврохоспитал Пловдив ООД в процеса на лечение е спазил всички изисквания, регламентирани в НРД МД 2020-2022 г.

В разглежданите случаи не са представени доказателства и липсват фактически установявания за завършването на клиничната пътека при пълно съответствие с относимата нормативна база от лечебното заведение. Не е доказано изпълнението на задължителните основни компоненти на тази клинична пътека и документирането й в хода на хоспитализациите.

При изпълнение на КП 104 не е проведено ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19, което обстоятелство е установено от административния орган след проверка в Национална информационна система за борба с Covid-19".

Предвид разпоредбата на чл. 292, т. 6, б. "б" от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., диагностично-лечебният алгоритъм, като основна част на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Съобразяването на компонентите на клиничната пътека в т. ч. и диагностично - лечебния алгоритъм, е условие за точното изпълнение на задължението по сключения договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и съответно за заплащане на дейностите по клиничната пътека. Следователно, за да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм. В случая, за да отчете КП 104 с поставена окончателна диагноза заболяване, причинено от COVID-19 с код U07. 1, идентифициран вирус, е необходимо тази диагноза да бъде доказана чрез ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19" , а именно PCR тест. Съгласно алгоритъма на КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания остро протичащи с усложнения, кодове за болест по МКБ-10 код U07. 1 COVID-19 идентифициран вирус се използва когато COVID-19 е потвърден чрез лабораторно изследване, независимо от тежестта на клиничните признаци или симптоми. В основните клинични процедури на пътеката е предвидена такава с код *91. 92 други лабораторни изследвания, код 92191-00 изследване на различни инфекциозни причинители. Съответно, в изискванията при обявена епидемична обстановка по повод на инфекция с COVID-19 е записано, че основна процедура 91. 92 92191-00 се осъществява при необходимост и се прилага при диагностициране на всички инфекциозни причинители, като тази процедура се извършва и се отчита като допълнителна диагностична процедура към другите диагностични такива, посочени във всеки диагностично-лечебен алгоритъм на съответната клинична пътека. При отчитане на заболяване, причинено от COVID 19 с код U07. 1, изпълнителят е задължен да отчита и основна процедура с код 91. 92 /92191-00/ независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID 19" е извършено това изследване. В случая, правнозначимият факт е, че по отношение на горепосочените пациенти, хоспитализирани в УМБАЛ Еврохоспитал Пловдив ООД по клинична пътека 104, в рамките на престоя и лечението им не е проведен и отчетен PCR тест, макар че същият е бил задължителен елемент от алгоритъма на клиничната пътека. Не е налице законово основание да се приеме, че наличието на проведен тест антигенен тест по отношение на процесните ИЗ, с който е диагностицирано заболяването на ЗОЛ към онзи момент, освобождава лечебното заведение от задължението да спази предвидения в КП ред. След като това е основно изследване в алгоритъма на КП и подлежи на отчитане от изпълнителя, то следва да бъде проведена, съответно преценката за нейната необходимост е извършена със самото й включване в диагностично-лечебния алгоритъм на КП 104.

Оспорената писмена покана е издадена при спазване на процесуалноправните и материалноправните предпоставки за законосъобразност, и като е отхвърлил подадената жалба като неоснователна, Административен съд - Пловдив е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила.

Предвид изхода на спора на ответника се дължат направените по делото разноски за юрисконсултско възнаграждение съгласно чл.78, ал.8 от ГПК в размер на 100лв. съобразени с чл.24 от Наредбата за заплащане на правна помощ, за които касаторът следва да бъде осъден да ги заплати предвид предоставената такава .

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд шесто отделение,