Решение № 5507 от 29.5.2024 г. на Административен съд - Варна по дело № 2725/2023 г.

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, вр. чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето /ЗЗдр/. Образувано е по жалба от Я. К. Х., [ЕГН], от гр. Варна, [улица], ет. 3, ап. 6, чрез адв. В. Д. – ВАК, срещу Експертно решение /ЕР/ № 91123 от зас. № 105 от 31.10.2023г. на НЕЛК, Специализиран състав по Неврологични, УНГ и ССЗ, в частта относно определената водеща диагноза „Други видове стенокардия“ и определената 47 % трайно намалена работоспособност на жалбоподателя. В жалбата се релевира незаконосъобразност на оспореното решение поради противоречието му с материалния закон. Твърди се, че неправилно е определена водещата диагноза, без да са налице документи или заключения на специалисти за промяна във вида на уврежданията, което е довело до неправилно определяне на процента трайно намалена работоспособност, съобразно Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност /вида и степента на увреждане/ в проценти, представляваща Приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 от Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/. Посочва се, че в ЕР № 1671 от зас. № 062/21.04.2021 г. на ТЕЛК към УМБАЛ „Св. М.“ Варна е определена различна водеща диагноза, а именно: „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“. Аргументира се, че оспореното ЕР на НЕЛК не отразява вярно здравословното състояние на лицето към момента на освидетелстването, тъй като при постановяването му заболяването, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит не са отнесени към правилната отправна точка и не е определена правилно общата оценка на трайно намалена работоспособност, която има освидетелстваното лице. Изтъква се, че в т. 16 от ЕР на НЕЛК са изброени противопоказни условия, различни от посочените от ТЕЛК, без да са изложени мотиви във връзка с това, още повече, че в тази част решението на ТЕЛК не е обжалвано. Счита се, че НЕЛК се е произнесла в противоречие с диспозитивното начало, регламентирано в чл. 45, ал. 1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи /ПУОРОМЕРКМЕ/, тъй като е отменила части от ЕР на ТЕЛК, които не са били оспорени от освидетелстваното лице, както и в нарушение на правилата на чл. 45, ал. 2 вр. чл. 51 от ПУОРОМЕРКМЕ. Отправя се искане за отмяна на атакувания административен акт в оспорената част и връщане на преписката на административния орган за ново произнасяне. В съдебно заседание жалбата се поддържа изцяло чрез представител по пълномощие, като се моли за отмяна на ЕР на НЕЛК и за присъждане на направените по делото разноски, съгласно представен списък. Ответната страна – Специализиран състав на НЕЛК по Неврологични, УНГ и ССЗ, не изразява становище по жалбата. Заинтересованите страни – ТП на НОИ – Варна, РЗОК – Варна, Регионална дирекция „Социално подпомагане“ – Варна, Агенция за хора с увреждания – София, ТЕЛК ІІ състав към МБАЛ „Света Анна – Варна“ АД и „Планекс Варна“ ООД, не изразяват становище по жалбата. Съдът, като обсъди доводите на страните в производството и събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа страна следното: От епикриза по ИЗ № 2001/01.04.2019 г. се установява, че Я. К. Х. е приет в Отделение по ушно-носно-гърлени болести към Военномедицинска академия МБАЛ – Варна на 01.04.2019 г. и е изписан на 05.04.2019 г. с поставена окончателна диагноза: КП № 139 Високотехнологична при ушно-носно-гърлени болести Н90.3 Двустранна невросензорна загуба на слуха. На 20.05.2020г., в Електромиографски кабинет в Диагностично-консултативен център „Света М.“ Варна на Я. К. Х., във връзка с насочваща диагноза Лумбосакрална радикулопатия, е извършено изследване Електроневромиографски анализ, при което са установени ЕМГ признаци на двустранна хронична радикулоневропатия L4L5S1 /L3 вдясно/, демиелинизационно-аксонална увреда на н. перонеус двустранно /възможно промени при лумбална спинална стеноза, но не се изключва и суперпонирана полиневропатия, по типа на хронична възпалителна демиелинизираща или друга етиология/. На 26.05.2020 г. в Център по образна диагностика към УМБАЛ „Света М.“ ЕАД на Я. К. Х. е проведено образно изследване, съгласно резултата от което са налице дегенеративни изменения на диско-вертебралните комплекси на скенираните нива. На 26.09.2020 г. в кабинет за магнитно-резонансна томография в „Аджибадем Сити Клиник“ МЦ Варна ЕООД на Я. К. Х. е извършено изследване МР на лумбален гр. отдел. Дадено е заключение, че е налице редуцирана поясна лордоза в горен лумбален сегмент с „кифотична“ деформация на ниво L2. Леко биконкавно снишени тела на L2, L4 и L5. Шморлови телца. Дегенеративни промени. Дискови бълджинги на L3-L4, L4-L5 и L5-S1. Видно от епикриза по ИЗ № 502/04.02.2021 г. Я. К. Х. е приет в отделение „Нервни болести“ към Военномедицинска академия МБАЛ – Варна на 04.02.2021 г. и е изписан на 09.02.2021 г. с поставена окончателна диагноза: М51.1. „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия. Изправена лордоза в лумбален отдел с лек кифотичен ъгъл на ниво L1-L2. Шморлови телца на L1 и L2. Интраспонгиозна херния на ниво L1-L2, L2-L3. Бълджинг диск на ниво L4-L5 и малка медиална протрузия на ниво L5-S1, вакуум диск на същото ниво.“ Придружаващи заболявания: I11.9 Хипертонична болест III ст. ум. ст. СФ. М81 Остеопороза, без паталогична фрактура. Съгласно етапна епикриза от 22.03.2021 г., изготвена от лекар – невролог в ДКЦ V „Св. Е.“ Варна, на Я. К. Х. е поставена диагноза: „Увреждания на междупрешленни дискове в поясния и.д.“. На 23.03.2021 г. в ДКЦ 5 „Св. Е.“ Варна на Я. К. Х. е проведено изследване Електромиография, след което е поставена диагноза Лумбосакрален радикулит. СМАП нн. Перонеи и нн. Тибиалес двустранно, повече вдясно, снижени СП и А. Ф. вълни висок процент блок с хрониодисперсия. ЕМГ данни за двустранна, по-тежка степен вдясно, преднокоренчева L4-L5-S1 увреда със смесена, предимно демиелинизационна, лезия умерена степен. Съгласно медицински протокол на ЛКК № 0000100691/02.04.2021 г. на Я. К. Х. е поставена диагноза на водещото заболяване: „Увреждания на междупрешленните дискове“ с код М51.1, с мнение за продължаване на временната нетрудоспособност. За периода от 19.09.2020 г. до 07.04.2021 г. на Я. К. Х. са издадени 10 броя болнични листове с диагноза „Увреждания на междупрешленните дискове и ………“ с код М51.1 и 1 брой болничен лист с диагноза „Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури“ с код Z50.8. С ЕР № 1671 от зас. № 062/21.04.2021 г. на ТЕЛК към УМБАЛ „Св. Марина“ Варна /л. 28 от делото/, след извършено освидетелстване на Я. К. Х. са определени 30 % трайно намалена работоспособност /ТНР/, дата на инвалидизиране: 21.04.2021 г., срок на определения % ТНР – 1 година, водеща диагноза: „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“ поради общо заболяване: „Поясна дископатия „ДХ Л1-Л2 и Л3-Л3 двустранен лумбосакрален рад с-м, по-изразен вдясно, и вертебрален синдром ум ст ХБ I ст ум ст сф“. Като противопоказани условия на труд са посочени физическо пренапрежение, вдигане на тежести. Видно от епикриза по ИЗ № 23702 Я. К. Х. е приет в Първа клиника по нервни болести, Катедра по нервни болести и невронауки към УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД – Варна на 04.07.2022 г. и е изписан на 08.07.2022 г. с поставена окончателна диагноза: МКБ-10: G54.4, КП 56.1: Увреждане на лумбосакрални коренчета. Придружаващи заболявания: I11.9 ХБ. На 19.09.2022 г. в Център по образна диагностика към УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД на Я. К. Х. е проведено образно изследване, съгласно резултата от което е налице леко усилена кифоза на ниво L1-L2. Леко снишение на телата на L2-L5, по-изразено в предната част на L2, където има и по-голям шморлов нодул /възможно остеопоротични промени/. Остеохондроза, спондилоза L1-S1. Изразена спондилартроза на ниво L5-S1, повече вдясно. L1-L2, L2-L3, L4-L5 – лекостепенен bulging на диска, с лека фораминална стеноза вляво; L5-S1 – асиметричен bulging на дсика вдясно, с изразена концентрична фораминална стеноза вдясно. От епикриза по ИЗ № 5726/17.11.2022г. се установява, че Я. К. Х. е приет в отделение по нервни болести към Военномедицинска академия МБАЛ – Варна на 17.11.2022 г. и е изписан на 22.11.2022 г. с поставена окончателна диагноза: М51.1 „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия. Изправена лумбална лордоза. Лумбална стреохондроза и спондилоза L1-S1, L1-L2, L2-L3, L4-L5 лекостепенен bulging на диска, с лека частична фораминална стеноза двустранно. L3-L4 – асиметричен buldging на диска вляво, с фораминална стеноза вляво; L5-S1 – асиметричен bulging на диска вдясно, с изразена концентрична фораминална стеноза вдясно. Придружаващи заболявания: S22.0 Компресионна фрактура на тялото на L2.I11. Хипертонична болест II ст. ум. Ст. СФ. Видно от етапна епикриза от 08.02.2023 г., изготвена от лекар – кардиолог в ДКЦ V „Св. Е.“ Варна, както и от амбулаторен лист № 230398042450 от 08.02.2023 г. на Я. К. Х. е поставена диагноза: /хипертонично сърце със (застойна) сърдечна недостатъчност/; I20.8 /Други видове стенокардия/; I50.1 /Лявокамерна недостатъчност/. Съгласно епикриза по ИЗ № 196/2023 г. Я. К. Х. е приет в Специализирана болница за активно лечение по кардиология „Кардиолайф“ ООД, гр. Варна на 14.02.2023 г. и е изписан на 16.02.2023 г. с поставена диагноза: МКБ – I20.0 ИБС. Нестабилна ангина пекторис – новопоявила се. КАС – несигнификантна. I11.0 Артериална хипертония 3 ст. Е78.0 Дислипидемия. Придружаващи заболявания: М51.1 Увреждания на междупрешленните дискове. Съгласно етапна епикриза от 28.03.2023 г., изготвена от лекар – невролог в ДКЦ V „Св. Е.“ Варна, и амбулаторен лист № 230872028FA2 от 28.03.2023 г. на Я. К. Х. е поставена диагноза: „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и.д.“. Съгласно етапна епикриза от 31.03.2023 г., изготвена от лекар – УНГ АИПСМП д-р Д. П., и амбулаторен лист № 2309040062А0 от 31.03.2023 г. на Я. К. Х. е поставена водеща/основна диагноза: Н93.3 – Болести на слуховия нерв. Поради изтичане на срока на ЕР № 1671 със заявление-декларация от 05.04.2023 г. Я. К. Х. е направил искане за преосвидетелстване, във връзка с което е издадено ЕР № 91956 от зас. № 132 от 13.07.2023 г. на ТЕЛК II състав към МБАЛ „Света Анна – Варна“ АД /л. 14 от преписката/, с което са му определени 37 % ТНР, дата на инвалидизиране: 21.04.2021 г., срок на определения % ТНР – 3 години, водеща диагноза: „Други видове стенокардия“ поради общо заболяване: „Други видове стенокардия“, придружаващи заболявания: Болести на слуховия нерв, Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност, Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия. Като противопоказни условия на труд са посочени тежък физически труд, нервно-психическо напрежение, натоварване на ГС и ДК. С експертното решение е прието, че лицето може да изпълнява заеманата от него длъжност „работни облицовки и настилки“ при спазване на противопоказните условия на труд. С жалба вх. № 97-00787/19.07.2023 г. /л. 13 от преписката/ Я. Х. е обжалвал пред НЕЛК ЕР № 91956 от зас. № 132 от 13.07.2023 г. на ТЕЛК II състав към МБАЛ „Света Анна – Варна“ АД, в частта относно определените степен на трайно намалена работоспособност/степен на увреждане в проценти и трудоспособността на лицето за работното му място и необходимостта от трудоустрояване. По жалбата е постановено процесното ЕР № 91123 от зас. № 105 от 31.10.2023 г. на НЕЛК, Специализиран състав по Неврологични, УНГ и ССЗ /л. 2-3 от преписката/, с което са определени 47 % ТНР, дата на инвалидизиране: 21.04.2021 г., срок на определения % ТНР – 3 години, водеща диагноза: „Други видове стенокардия“ поради общо заболяване: „Други видове стенокардия“, придружаващи заболявания: Болести на слуховия нерв, Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност, Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия. Като противопокзани условия на труд са посочени тежък физически труд, вдигане, носене, бутане и тласкане самостоятелно на товари над 5 кг, преохлаждащ микроклимат, нервно-психическо напрежение, наднормен шум и вибрации. Решението е постановено по документи на основание чл.50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ, съобразно действащата към момента на постановяването му НМЕ и след обсъждане на предоставената медицинска документация. Изложени са мотиви във връзка с всяко едно от заболяванията на лицето. Прието е, че за водещата диагноза „Други видове стенокардия“ по т. 3а р. 6 ч. 4 във връзка с т. 2.1. р. 1 ч. 4 се следват 40 % ТНР предвид АХ от 3-ти стадий с неоптимален контрол и РФ дислипидемия, усложнена с ИБС – епизод на НАП, приета с КАС – несигнификантна и ЕКГ суспекция за антеросептален цикатрис, което кореспондира със сегментни нарушения в кинетиката на ЛК в актуалната ЕхоКГ – хипокинезия на септума в среден към върхов сегмент, които са новопоявили се в сравнение с ЕхоКГ от 2021 г., когато сегментни нарушения в кинетиката на ЛК не са констатирани. Във връзка с установените клинични, ЕМГ и МРТ данни за двустранна хронична лумбосакрална радикулопатия /М51.1/ при МРТ данни за остеохондроза, спондилоартроза, дифузен бълджинг и протрузии на Л1-Л5, най-изразени на Л4-Л5 и Л5-Ес1, с фораминална стеноза са определени 30 % ТНР по ч. 7, т. 15.2. С оглед приложеното в МЕД последно аудиометрично изследване от 19.04.2019 г. с резултат ДУ – 26 дб; ЛУ – 32 дб е поставена диагноза двустранен неврит на слуховите нерви с ФД в степен лека, като съгласно ч. 3 р. 1 т. 2 са определени 5 % ТНР. В заключение НЕЛК е отменила ЕР на ТЕЛК по оценката, като е определила краен процент 47 % ТНР в съответствие с т. 3 от Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност /вида и степента на увреждане/ в проценти, представляваща Приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 от НМЕ, и е потвърдила решението относно водещата диагноза – „Други видове стенокардия“, датата на инвалидността и нейния срок. По искане на жалбоподателя по делото е назначена съдебно медицинска експертиза /СМЕ/, при съобразяване с искането му вещото лице да е със специалност „невролог“. От изготвеното и прието заключение /л. 68-70 от делото/ се установява, че след извършен клиничен преглед на освидетелстваното лице Я. К. Х. и подробно запознаване с медицинската документация и материалите по делото, д-р П. Д. е констатирал, че лицето има следните заболявания, установени и доказани на основание множество клинични консултации, образни и функционални изследвания, включително в специализирани неврологични, кардиологични и УНГ клиники: поясна остеохондроза и спондилоза L1-S1. спондилартроза L5-S1. Бълджинг на дисковете L1-S1. Остеопороза и остеопоротична фрактура на тялото на L2. Рецидивираща двустранна, по-изразена вдясно, радикулопатия L4, L5, S1. Перонаелна пареза вдясно. Исхемична болест на сърцето. Нестабилна ангина пекторис. Коронарна атеросклероза – несигнификантна. Артериална хипортония 3-и стадий, сърдечна форма. Дислипидемия. Двустранен неврит на слуховите нерви. Според експерта, по отношение на тежестта на заболяванията и степенуването им по този показател, могат да се изкажат различни съображения, но от общомедицинска гледна точка за по-тежко следва да се приеме сърдечното заболяване поради по-високия риск от възникване на животозастрашаващи усложнения. Предвид възможността за повлияване на моментното състояние на пациента от различни фактори, в това число метеорологични, медикаментозни, фактори от професията, средата и начина на живот, психо-емоционални и др., в отделни етапи е възможно да доминират прояви на всяко едно от доказаните заболявания. Вещото лице посочва, че всички описани заболявания на освидетелстваното лице са в хроничен стадий и подлежат на постоянни медикаментозна и физиотерапия, рехабилитация и спазване на съответен хигиенно-диетичен и двигателен режим, като следвайки причини от различно естество, биха могли да претърпят динамика, както в посока подобрение, така и към влошаване, но дефинитивно излекуване не следва да се очаква. Дава заключение, че процентът намалена работоспособност е правилно определен с ЕР на НЕЛК съобразно действащата нормативна уредба. При изслушване на заключението в открито съдебно заседание вещото лице д-р Дюкмеджиев заявява, че първите симптоми на неврологичното заболяване на Я. Х. са от 2019 година, като съдейки по медицинската документация, е налице макар и бавно задълбочаване на симптоматиката към влошаване. Според експерта, спонтанно подобрение, без лекарства и без някаква допълнителна немедикаментозна терапия, в т.ч. физиотерапия, санаториум, продължителна рехабилитация, не се очаква. Това е хронично дегенеративно заболяване на прешлените, за което не е известно да претърпява обратно развитие. Уточнява, че в случая при жалбоподателя има и образни, и клинични данни за засягане на всяко едно от петте нива на гръбнака поотделно в една или друга степен, най-много между петия поясен и първия сакрален прешлен, където най-често е по-тежката патология, заради най-голямото натоварване, което търпи. Посочва, че предвид констатираното заболяване, коректно НЕЛК са препоръчали пренасочването към професия, която не изисква вдигане, носене и другите ограничения. Пояснява, че съгласно епикризата от „Кардиолайф“ от началото на 2023 г., на Х. е извършена коронарография, при която не е установено „запушване“ на сърдечна артерия, т.е. жалбоподателят има коронарна атеросклероза, има неравности по артерията, но те не са изисквали и наложили поставянето на стент и затова са го нарекли несигнификантна. В тази епикриза, за първи път по линия сърдечни заболявания, се появява т.нар. нестабилна ангина пекторис, което е исхемична болест на сърцето и е един вид преходно нарушаване на сърдечното кръвоснабдяване. Заявява, че и за трите болести правилно е определен процентът ТНР съобразно Методиката по НМЕ. По делото са събрани гласни доказателства – в качеството на свидетели са разпитани лицата Г. Е. Х. – съпруга на жалбоподателя, и Е. В. А. – съсед и колега на жалбоподателя. Съгласно показанията на свид. Х., през 2019 година жалбоподателят е започнал да се оплаква от болки на прешлените на гръбначния стълб, като оттогава е с постоянни хронични болки, трудно спи, събужда се с болки. Сочи, че Я. Х. е влизал в болница заради болките в кръста, като за първи път това се е случило през 2019 година, но не е имало подобряване на състоянието му. Заявява, че жалбоподателят има и хронични кардиологични заболявания, тъй като от много години е с високо кръвно налягане, като във връзка с тях един път планово е постъпвал в болница. От показанията на свид. А. се установява, че от няколко години Я. Х. изпитва болки в кръста, като състоянието му се влошава, поради което не може да изпълнява трудовите функции на заеманата от него длъжност „фаянсаджия“, изискващи много навеждане и вдигане, и затова от пет-шест месеца е в отпуск по болест. При така установената фактическа обстановка, съдът достигна до следните правни изводи: Оспореното ЕР на НЕЛК е връчено на жалбоподателя на 14.11.2023г., видно от приложената обратна разписка /л.4 от преписката/, а жалбата до съда е подадена по пощата, чрез административния орган, на 27.11.2023г., видно от пощенското клеймо на плика. Жалбата е подадена от активно легитимирано лице – адресат на оспорения индивидуален административен акт, в предвидените от закона форма и срок и пред надлежния съд, поради което е допустима. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна по следните съображения: Оспореното ЕР № 91123 от зас. № 105 от 31.10.2023г. е постановено от компетентен орган съгласно чл. 112, ал. 1, т. 3 от ЗЗдр и чл. 43, т. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ – Специализиран състав на НЕЛК по Неврологични, УНГ и ССЗ, в състав – председател и двама членове. С това е изпълнено изискването на чл. 18, ал. 3 от ПУОРОМЕРКМЕ в специализирания състав да бъдат включени не по-малко от трима лекари, от които единият е председател на състава, като същите са със съответни профили, отговарящи на състоянието на жалбоподателя. Административният акт е издаден в регламентираната в чл. 49, ал. 1, изречение първо от ПУОРОМЕРКМЕ форма – мотивирано експертно решение, и при спазване на административнопроизводствените правила. Решението на НЕЛК е прието след анализ на представената медицинска документация по реда на чл.50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ и след предварително уведомяване на освидетелстваното лице и на заинтересованите страни по чл. 112а от ЗЗдр за откритото административно производство и за начина на провеждането му /л. 8-12 от адм. преписка/. Предвид горното, съдът приема, че в хода на административното производство не са допуснати нарушения от категорията на съществените такива, които са ограничили правата на жалбоподателя, които да обосноват незаконосъобразност на оспореното експертно решение на това основание. Оспореното ЕР на НЕЛК е постановено в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби и с целта на закона. Принципите и критериите на медицинската експертиза и редът за нейното извършване са регламентирани в нарочна наредба, приета на основание чл. 101, ал. 7 от Закона за здравето, а именно: Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/, приета с ПМС № 120 от 23.06.2017 г., обн., ДВ, бр. 51 от 27.06.2017 г., в сила от 27.06.2017 година. Съгласно чл. 62 от НМЕ /в приложимата към разглеждания казус редакция – изм. – ДВ, бр. 62 от 2018 г., в сила от 27.07.2018 г./, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, и при необходимост – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. Според чл. 63, ал. 1 от НМЕ, установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение № 1. При наличие на множествени увреждания, посочени като отправни точки в приложение № 1, процентът на трайно намалената работоспособност /вида и степента на увреждане/ се определя по Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност /вида и степента на увреждане/ в проценти съгласно приложение № 2 /чл. 63, ал. 3 от НМЕ/. От съдържащите се в представеното медицинско досие на Я. К. Х. документи, както и от заключението на приетата СМЕ, се установява, че лицето страда от три различни заболявания – неврологично – М51.1 „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия; сърдечно-съдово – I20.0 „Исхемична болест на сърцето. Нестабилна ангина пекторис – новопоявила се“; I20.8 „Други видове стенокардия“; I50.1 „Лявокамерна недостатъчност“, и УНГ – Н93.3 „Болести на слуховия нерв“. От събраните по делото писмени доказателства и от заключението на СМЕ се установи с категоричност, че специализираният състав на НЕЛК правилно е определил за водеща диагноза в оспореното експертно решение „Други видове стенокардия“. Действително, от представените епикризи се установява, че първоначално жалбоподателят е диагностициран с неврологично заболяване, представляващо увреждане на междупрешленните дискове, като при първото му освидетелстване – това с ЕР № 1671 от зас. № 062/21.04.2021 г. на ТЕЛК към УМБАЛ „Св. Марина“ Варна, именно това е посочената водеща диагноза. Т.е., неврологичното заболяване е с по – голяма давност, а с оглед показанията на свидетелите – и със значително по – голямо отражение върху живота на Я. Х.. През месец февруари 2023 година, обаче, Я. Х. е диагностициран със сърдечно-съдово заболяване – I20.0 „Исхемична болест на сърцето. Нестабилна ангина пекторис – новопоявила се“; I20.8 „Други видове стенокардия“; I50.1 „Лявокамерна недостатъчност“, което се установява от етапна епикриза от 08.02.2023 г. и от епикриза по ИЗ № 196/2023 г. по повод проведено лечение в Специализирана болница за активно лечение по кардиология „Кардиолайф“ ООД, гр. Варна. Във връзка с това, при преосвидетелстването на лицето с ЕР № 91956 от зас. № 132 от 13.07.2023 г. на ТЕЛК II състав към МБАЛ „Света Анна – Варна“ АД като водеща диагноза е посочена „Други видове стенокардия“, а като придружаващи заболявания: „Болести на слуховия нерв“ и „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“. Независимо че неврологичното заболяване предхожда сърдечно-съдовото, съдът изцяло възприема заключението на вещото лице, че последното, като потенциално животозастрашаващо, крие повече и по-сериозни рискове за здравето на Х., поради което правилно е определено за водещо от състава на ТЕЛК към МБАЛ „Света Анна – Варна“ АД, а впоследствие и от специализирания състав на НЕЛК. Експертизата в настоящото производство обосновано сочи, че от общомедицинска гледна точка за по-тежко следва да се приеме сърдечното заболяване, поради по-високия риск от възникване на животозастрашаващи усложнения. Експертното решение на органите на експертизата на работоспобосността има двойнствен характер - и като административен акт, и като медицинската експертиза. В този смисъл, предвид липсата на специални медицински знания, относно здравословното състояние на жалбоподателя, съдът следва да направи изводите си въз основа на експертно заключение от специалисти в областта. Именно високорисковият фактор и възможността за сериозни увреждания на здравето, вкл. опасност за живота, са причините, поради които сърдечно-съдовото заболяване е прието за водещо в експертните решения на ТЕЛК и на НЕЛК. Наред с това, предвиденият в Методиката по НМЕ процент ТНР за сърдечно-съдовото заболяване /40 %/, обективно е по-висок от определения такъв за неврологичното заболяване /30 %/, което е допълнителен аргумент в подкрепа на извода за правилно определяне на водещата диагноза от специализирания състав на НЕЛК. Неоснователно в жалбата се твърди, че при определяне на водещата диагноза не са взети предвид характерът на неврологичното заболяване, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит, поради което не е отразено реалното здравословно състояние на лицето към момента на освидетелстването. Напротив, видно от изложените към ЕР мотиви тези фактори са преценени от колективния експертен лекарски орган при постановяване на оспорения акт. Влошаването на здравословното състояние на жалбоподателя и изпитваните от него болки в лумбалната област, породени от неврологичното заболяване, установени посредством събраните по делото гласни доказателства, както и фактът, потвърден и от вещото лице при изслушване на заключението по СМЕ в открито съдебно заседание, че увреждането на междупрешленните дискове е хронично дегенеративно заболяване, не обуславят автоматично извод, че същото следва да бъде прието за водещо такова при извършеното освидетелстване. Както беше посочено по – горе, неврологичната патология е безспорно по – обременяваща за лицето от чисто житейска гледна точка, в каквато насока са и свидетелските показания, явно пренебрегващи сърдечните заболявания на Х.. При определяне на водещата диагноза, обаче, приоритет следва да се даде не на моментното състояние на лицето /изпитваните болки поради неврологичното заболяване, които подлежат на овладяване/, а на обективната тежест на сърдечно-съдовото заболяване и възможната сериозна опасност за живота и здравето, която я съпътства. С оспореното ЕР на НЕЛК правилно е определен и процентът ТНР на жалбоподателя, което отново е потвърдено от вещото лице, включително в допълнителния анализ при изслушване на експертизата. Предвид наличието на множество увреждания, процентът на ТНР е определен по реда на чл. 63, ал. 3 от НМЕ и на основание Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност /вида и степента на увреждане/ в проценти, представляваща приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 от НМЕ /Методиката/. Съгласно т. III, изречение първо от Методиката в приложимата й редакция, когато са налице няколко увреждания, за всяко от които в отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане е посочен отделен процент, оценката на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане се определя, като към най-високия процент по съответната отправна точка на най-тежкото /водещото/ увреждане, и ако той не е 100 на сто, се прибавят 20 на сто от сбора на процентите на останалите съпътстващи увреждания. В случая жалбоподателят има три заболявания, поради което предвид горецитираната правна регламентация следва да бъде определен отделен процент ТНР по отношение на всяко едно от тях, след което към най-високият процент да се прибавят 20% от сбора на процентите, определени за съпътстващите увреждания. Съгласно т. 3, буква а) от Раздел VI Артериална хипертония /АХ/ при АХ от III стадий с прояви на симптоми на органно увреждане на един или повече от прицелните органи (процентът се определя в зависимост от степента на функционалния дефицит на прицелния/прицелните органи): сърце – ангина пекторис; миокарден инфаркт; СН. В случая съгласно епикриза по ИЗ № 196/2023 г. Я. К. Х. е диагностициран с нестабилна ангина пекторис – новопоявила се, като с ЕР на НЕЛК е определена водеща диагноза „Други видове стенокардия“. В Раздел I „Органични сърдечни увреди“ от Част Четвърта „Заболявания на сърдечно-съдовата система“ от Отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност и на вида и степента на увреждане в проценти, представляващи приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ /Отправните точки/, е направено неизчерпателно изброяване на органичните сърдечни увреди, между които попада и исхемичната болест на сърцето, от каквато, видно от документите в медицинското му досие, страда Я. К. Х.. По отношение на това заболяване в т. 2.1. от посочения Раздел I от Част Четвърта от Отправните точки, е регламентирано, че при прояви на сърдечна недостатъчност от II ФК по НИХА – лицата са с умерено ограничен капацитет, като при обичайни физически усилия се появяват умора, задух, стенокардия, като при патологична работна проба при 75 W/3 мин с диастолна дисфункция са определени 40 % ТНР. Именно такъв е определеният с оспореното ЕР процент ТНР по отношение на водещото увреждане на жалбоподателя /т.3а, р.6, ч.4 вр. т.2.1 р.1 ч.4/. Съгласно т. 15.2 от Част Седма „Нервни болести“ от Отправните точки по отношение на дискогенните заболявания (дискова херния, дискова протрузия и състояния, водещи до хронично персистиращи радикулопатии) процентът ТНР се определя в зависимост от неврологичния дефицит, като за заболявания, които са хронично-персистиращи с чести рецидиви, в т. 15.2 са определени 30 % ТНР. Доколкото от представената по делото медицинска документация се установява, че жалбоподателят страда от увреждане на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия, което рецидивира през годините, процентът ТНР за установеното неврологично заболяване е правилно определен с оспореното ЕР на Специализирания състав на НЕЛК /ч.7 т.15.2/. Следва да се посочи, че за въпросното състояние по – високи проценти са предвидени единствено по т.15.3 и 15.4, като и двете хипотези са предпоставени от извършени оперативни интервенции, за каквито липсват данни. Третото заболяване на Я. Х., съгласно данните в медицинското му досие и заключението на СМЕ, е болест на слуховия нерв, двустранна невросензорна загуба на слуха. За същото с ЕР на НЕЛК, на основание т. 2 от Раздел I „Слухов анализатор“ от Част Трета „Ушни, носни и гърлени /УНГ/ заболявания“ от Отправните точки, са определени 5 % ТНР. Съгласно т. 2 от Раздел I на Част Трета от Отправните точки при лека загуба на слуха /Изпитват трудности при чуването на тиха реч и разговори в шумна обстановка/ – 21 до 35 dB, е налице 5 % ТНР. В медицинското досие на Х. се съдържат данни за проведено аудиометрично изследване от 19.04.2019 г. с резултат дясно ухо – 26 дб; ляво ухо – 32 дб, с поставена диагноза двустранен неврит на слуховите нерви с ФД в степен лека, поради което правилно специализираният състав на НЕЛК е приложил именно т. 2 от Раздел I на Част Трета от Отправните точки, която регламентира 5 % ТНР при затруднено чуване на тиха реч – от 21 до 35 dB /ч.3 р.1 т.2/. След като е определил правилно водещата диагноза и процентът ТНР за всяко от заболяванията на жалбоподателя, колективният орган на медицинската експертиза, в съответствие с правилото на т. III, изречение първо от Методиката, е определил крайният процент ТНР. Съгласно цитираната разпоредба на Методиката, същият е изчислен в размер на 47 % – към определените 40 % ТНР за сърдечно-съдовото заболяване като водеща диагноза, са прибавени 7% ТНР, представляващи 20% от сбора на процентите на останалите съпътстващи увреждания, който е 35 % ТНР /30 % ТНР за неврологичното увреждане и 5 % ТНР за увреждането на слуховия нерв/. Правилното определяне, както на процента ТНР за всяко от трите заболявания на жалбоподателя, така и на общия процент ТНР, извършено съобразно Методиката по НМЕ, се потвърждава и от приетото без оспорване от страните по делото заключение на СМЕ. Доводите на жалбоподателя, че състоянието му е несъвместимо с работата му в строителството по полагане на фаянс, не могат да обосноват определянето на по – висок процент ТНР. Последният е функция от обективното състояние на освидетелстваното лице, оценено по горепосочената методика, и не зависи от характера на трудовата му ангажираност. Напротив, връзката е обратна, като лицето следва да съобрази своите обичайни дейности и работа с обективното си състояние. Неоснователно оспорващият възразява и срещу изброените в решението на НЕЛК противопоказни условия на труд. Противно на твърдението в жалбата, същите не са различни от посочените в ЕР № 91956 от зас. № 132 от 13.07.2023 г. на ТЕЛК II състав към МБАЛ „Света Анна – Варна“ АД, а само ги допълват и доуточняват посредством допълнителни пояснения относно това в какво се изразяват противоказните за състоянието на жалбоподателя тежък физически труд и нервно-психическо напрежение. Коректността на дадените с ЕР на НЕЛК противопоказани условия на труд и препоръка за пренасочване към друга професия се потвърждава и от вещото лице, изготвило заключението по СМЕ, при изслушването му в открито съдебно заседание. Лишено от основание е и възражението за произнасяне на специализирания състав на НЕЛК свръхпетитум, в нарушение на разпоредбата на чл. 45, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ, съгласно която при обжалване на експертни решения на ТЕЛК, НЕЛК се произнася само по поводите, посочени в жалбата и предвидени в наредбата по чл. 101, ал. 7 от Закона за здравето. Видно от жалба вх. № 97-00787/19.07.2023 г. /л.13 преписка/, Я. Х. е обжалвал ЕР на ТЕЛК, в частта относно определените степен на трайно намалена работоспособност/степен на увреждане в проценти и трудоспособността на лицето за работното му място и необходимостта от трудоустрояване. С оспореното пред съда ЕР, НЕЛК се е произнесла именно по тези два повода, определяйки нов, по-висок, процент ТНР, и добавяйки пояснения към установените с ЕР на ТЕЛК противопоказни условия на труд, поради което произнасянето е в рамките на заявеното от Х. оспорване. Противно на твърденията в жалбата, при постановяване на оспореното ЕР от специализирания състав на НЕЛК не е допуснато нарушение на чл. 45, ал. 2 вр. чл. 51 от ПУОРОМЕРКМЕ. Съгласно чл. 45, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ /в относимата към издаването на оспорения административен акт редакция – Доп. – ДВ, бр. 84 от 2019 г., в сила от 1.01.2020 г./ при заболявания, по които ТЕЛК не се е произнесла и са съществували към момента на постановяване на експертното решение, НЕЛК отменя и връща експертното решение на ТЕЛК за ново произнасяне. Тази хипотеза в случая не е налице, тъй като ТЕЛК се е произнесла по всички заболявания на Я. Х., като спорните въпроси в производството пред НЕЛК, по което е постановено експертното решение – предмет на делото, касаят единствено определената водеща диагноза и процентът ТНР. При това положение НЕЛК, Специализиран състав по Неврологични, УНГ и ССЗ, правилно е упражнил правомощието си по чл. 51, ал. 1, т. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ като е отменил ЕР на ТЕЛК в обжалваната част, определяйки различен краен процент ТНР. Обжалваното ЕР на НЕЛК е постановено и в съответствие с целта на закона, която в случая е правилното установяване на водещата диагноза и степента на трайно намалена работоспособност на жалбоподателя, посредством извършена експертиза на временната неработоспособност по реда на ПУОРОМЕРКМЕ и Наредбата за медицинската експертиза. В обобщение съдът намира издаденото ЕР на НЕЛК, Специализиран състав по Неврологични, УНГ и ССЗ, за материално законосъобразно, поради което подадената срещу него жалба е неоснователна и следва да се отхвърли. При този изход на спора претенцията на жалбоподателя за присъждане на разноски е неоснователна. Ответникът не е направил искане за присъждане на разноски, поради което такива не му се дължат независимо от благоприятния за него резултат от оспорването. Воден от гореизложеното, Административен съд – Варна, IX състав,