Решение № 341 от 6.11.2023 г. на Окръжен съд - Стара Загора по дело № 253/2023 г.

Производството е образувано по въззивна жалба на ЗД „Л.И.“ АД, гр. С. срещу решение № 44/30.03.2023г., постановено по гр.д №758/2022г. на РС-Ч.. Развиват се подробни съображения относно незаконосъобразността на постановения акт, като е направено искане същия да бъде отменен в цялост. Не са направени доказателствени искания. Претендират се разноски пред двете инстанции. В срок е постъпил отговор от въззиваемата, с който се дава становище по наведените във въззивната жалба оплаквания. Направено е искане същата да бъде оставена без уважение, като се потвърди първоинстанционното решение. Претендират се разноските пред въззивната инстанция. Окръжен съд – гр. Стара Загора, в настоящият си състав, след като обсъди данните по първоинстанционното и въззивното производства, УСТАНОВИ: Страните са обвързани от посочения в исковата молба договор за задължителна медицинска застраховка на чужденци, които пребивават краткосрочно или продължително в Република Б. или преминават транзитно през страната, а именно: застрахователна полица - медицинска застраховка за чужденци в Б. № Е22830000403/17.01.2022 г., със срок на действие от дата 01.02.2022 г. до дата 31.01.2023 г. Установява се от представения по делото заверен препис от епикриза № 3864/2022 г. на МБАЛ „С.К.“ ЕАД - гр. П., че ищцата е постъпила по спешност на 24.06.2022 г. в кардиологичното отделение на МБАЛ „С.К.“ ЕАД - гр. П., с болка в епигастриума, придружена със световъртеж, обща отпадналост и задух, засилващ се при движение. Направени са и били множество изследвания, въз основа на които и е била поставена окончателна диагноза: нестабилна стенокардия, ибс, минока, вероятен такоцубо синдром, като престоя в болничното заведение е продължил до 28.06.2022 г., когато ищцата била изписана. Не се спори, че за ищцата последвал болничен престой в домашни условия, видно от издадените й два броя болнични листи, съответно: болничен лист за временна неработоспособност № Е20213346108 за периода от 24.06.2022 г. до 08.07.2022 г. и болничен лист за временна неработоспособност № Е20222086031 за периода от 09.07.2022 г. до 07.08.2022 г. От представената данъчна фактура № 0000047681 от дата 21.07.2022 г. се установява, че за лечението и престоя в болницата ищцата заплатила общо сумата в размер на 1300 лева, от които: преглед в спешен приемен кабинет с екг - 60 лева; ехо кг - 2 х 60 лева = 120 лева; рентгенография на гръден кош и сърце - 30 лева; екг по време на болничния престой - 6 х 30 лева =180 лева; поставяне на периферен венозен катетър /абокат/ - 20 лева; подкожна инжекция -3x5 лева =15 лева; венозна инфузия - 3 х 40 лева = 120 лева; измерване на ан по време на престоя - 20 х 10 лева = 200 лева; пкк + дкк - 5 лева; глюкоза серум 2x2 лева = 4 лева; креатинин 2x2 лева = 4 лева; асат - 2 лева; алат - 2 лева; креатининфосфокиназа - серум - 2 лева; креатининфосфокиназа мв фр. серум - 8 лева; холестерол - 2 лева; триглицириди - 2 лева; ^1 - 2, 5 лева; ldl-2, 5 лева; тропонин - 2 х 20 лева = 40 лева; калий, натрий, хлор - 32 лева; протромбиново време - 3 лева; аптт - 3 лева; inr - 3 лева; натриев хлорид - 1 лев; рингер - 1, 56 лева; натриев бикарбонат амп. - 8, 06 лева; калиевхлорид амп. - 1 лев; нитронал флакон - 14, 46 лева; хепарин флакон - 5, 74 лева; аркистра 2, 5 - 4 х 7, 80 лева = 31, 20 лева; краткотрайна венозна анестезия - 40 лева; контраст - 45 лева; коронография - 290 лева. Не се спори, че за настъпилото застрахователно събитие, ищцата уведомила своевременно застрахователя ЗД „Б.И.“ АД, ЕИК •••••, сега ответник, като с писмено заявление за изплащане на застрахователно обезщетение по застраховка „Задължителна медицинска застраховка за чужденци в Б.“, чрез пълномощника си, поискала да и бъде възстановен този разход, който за ищцата се явявал имуществена обезвреда на разноските за неотложна медицинска помощ, което се установява от представените с ИМ, заверени преписи на заявление за изплащане на застрахователно обезщетение по застраховка „Задължителна медицинска застраховка за чужденци в Б.“, ведно с известие за доставяне ИД Р5 4000 02Т83М Т/03.08.2022 г. Не се спори, че при ответника, тази щета била заведена под № ••••••••••, по която застрахователят се произнесъл с отказ за заплащане на предявената от ищцата претенция, в качеството й на застраховано лице. От заключението на назначената по делото комплексна съдебномедицинска експертиза по писмени данни, което съдът кредитира като компетентно и неоспорено от страните по делото се установява, че в анамнестичните данни са посочени като придружаващи заболявания артериална хипертония, дислипидемия и хронична бъбречна недостатъчност. Съгласно Наредба на НЗОК, Л. К. е заплатила изискваните от нея разходи по клинична пътека № 25 в размер на 1300 лв. /хиляда и триста лева/. Състоянието на ищцата е било акутно /остро/ спешно към момента на проявата си. Комбинацията от остро настъпилите болков синдром, задух, с наличните електрокардиографски промени, ехокардиографски показатели са категорични данни за нарушена глобална помпена функция и сегментни нарушения в кинетиката. Установените рентгеновите данни за белодробна хиперволемия изискват спешна коронарография за установяване на коронарната анатомия и в зависимост от резултата, се пристъпва към реваскуларизация - интервенционална или оперативна. Целта е да се предотврати развитие на миокарден инфаркт. В случая се оказва, че кръвотокът в големите коронарни съдове е запазен при налични сегментни нарушения в кинетиката, типични за рядко срещания Такоцубо синдром. Този синдром също е акутно/остро състояние и ако не се започне лечение може да пригресира до остра сърдечна недостатъчност. Диагнозата на остро настъпващия Такоцубо синдром може да бъде поставена само след негативен резултат от селективната коронарография в комбинация с горепосочените клинични и параклинични данни. При така установеното от фактическа страна, могат да се направят следните правни изводи: Съгласно чл. 427 от КЗ с договора за медицинска застраховка застрахователят се задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване или вследствие на злополука, или други договорени здравни стоки и услуги, включително свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице или временна загуба на доход вследствие на заболяване или злополука, както и комбинация от изброените покрития. Съгласно чл. 428 от КЗ с договора за медицинска застраховка застрахователят може да се задължи да възстанови в пари извършени разходи от застрахованото лице или да предоставя съответните стоки и услуги чрез изпълнители, с които е сключил договор. Съгласно чл. 2.1, б. "а" от Специалните условия на застрахователя, разходите за медицинска помощ при спешни състояния са покрит застрахователен риск. С п о р е д чл. 5 от Наредба за общите условия, минималната застрахователна сума, минималната застрахователна премия и реда за сключване на задължителната медицинска застраховка на чужденците, които пребивават краткосрочно или продължително в Република България или преминават транзитно през страната (Загл. доп. - ДВ, бр. 51 от 2011 г., в сила от 5.07.2011 г.), наричана за краткост Наредбата, обект на застраховане по задължителната медицинска застраховка са разходите за лечение и болничен престой на чужденците, които пребивават краткосрочно или продължително в Република Б. или преминават транзитно през нея, за времето на пребиваването им в страната, като съгласно ал. 2 на същия член за разходи, направени за лечение и болничен престой на чужденците по ал. 1, се считат разходите за медицинска помощ при спешни състояния, разходите, направени за извънболнична и болнична медицинска помощ, и разходите за дентална помощ при условията на наредбата. Съгласно чл. 20 от Наредбата при настъпване на застрахователно събитие застрахованото лице или лечебното заведение, което му оказва медицинска помощ, е длъжно в срок 24 часа да уведоми застрахователя чрез писмо, телефон, факс или по друг подходящ начин. Съдът е приел за безспорно и ненуждаещо се от доказване, че между страните е сключен договор за задължителна медицинска застраховка на чужденци, които пребивават краткосрочно или продължително в Република Б. или преминават транзитно през страната № Е22830000403/17.01.2022 г., със срок на действие от дата 01.02.2022 г. до дата 31.01.2023 г. От заключението на назначената по делото СМЕ се установява, че ищцата е с белодробна хиперволемия, която изисква спешна коронарография за установяване на коронарната анатомия и в зависимост от резултата, се пристъпва към реваскуларизация - интервенционална или оперативна. Целта е да се предотврати развитие на миокарден инфаркт Това състояние безпорно е спешно. Установено е по делото, че ищцата е направила разходи във връзка с лечението в размер на 1300 лева /хиляда и триста лева/, видно от представените платежни документи, които подлежат на заплащане от ответника. Предвид гореизложеното, въззивният съд намира, че решението на РС – Ч. е правилно и законосъобразно и като такова следва да бъде потвърдено. Въззивникът следва да заплати на въззиваемия разноски в размер на 500 лева заплатено адвокатско възнаграждение. Водим от горните мотиви, Старозагорският окръжен съд.