Решение № 7597 от 30.8.2024 г. на Административен съд - Пловдив по дело № 2204/2023 г.

производството по чл. 19ж от АПК е допустимо.

Исковата претенция на УМБАЛ“Свети Георги“ЕАД съдът квалифицира по чл. 128, ал. 1, т. 3 във връзка с чл. 45а, ал. 1 от ЗЗО и по чл. 86 от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД), във връзка с чл. 19ж от АПК. Твърденията, въз основа на които ищецът извежда своето претендирано накърнено материално право, се основават на неизпълнение от страна на НЗОК на сключен административен договор № 161331 от 25.02.2020г. и анекс към него, изразяващо се в отказ да бъдат заплатени дължимите суми за извършени на ищеца медицински дейности по КП/АПр. или КПр., заплащани напълно или частично от НЗОК/РЗОК, която е насрещна страна по този договор, в качеството си на възложител.

Съдът приема, че е налице правен интерес от водене на настоящото производство, предвид твърдяното от страна на ищеца неизпълнение на задължения по административен договор от страна на НЗОК.

Горното обуславя допустимостта на така предявените искове, като същите са подсъдни за разглеждане и произнасяне от настоящия съд и възраженията на ответника за недопустимост на производството са изцяло неоснователни.

Неоснователни са и възраженията на НЗОК, че искът е нередовен, тъй като не е заплатена държавната такса съгласно чл. 4, б. „а“ от Закона за държавните такси. Съгласно чл. 19ж, ал. 2 от АПК, споровете се разглеждат по реда на дял трети от АПК. Исковото производство по чл. 19ж се разглежда по реда на АПК. Дължимата държавна такса по чл. 151, т. 3 от АПК е в съответствие с т.2б, б.“б“ от Тарифа № 1 към Закона за държавните такси за таксите, събирани от съдилищата, прокуратурата, следствените служби и Министерството на правосъдието.

По основателността на иска:

Основният спор по делото е налице ли е соченото от ответника основание за отказ за изплащане на стойността на извършените от лечебното заведение медицински дейности по КП/АПр. или КПр., а именно изпълнена ли е хипотезата чл. 366, ал. 12, т. 2 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022г. всичките случаи по КП, отразено в писмо с изх. № 29-02-1-25/10.02.2023г. на директор на РЗОК Пловдив и всички други протоколи от проверки на комисията, назначена със заповед на директора на РЗОК Пловдив, и уведомявания.

Правният спор касае изпълнението на договор № 161331/25.02.2022г. и анекс № 185/22.06.2022 г. и по-конкретно дължимо ли е заплащане от НЗОК на извършената дейност от УМБАЛ“Свети Георги“ЕАД, отделение Акушерство и гинекология, на истории заболявания по КП № 1 – „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ – 42 броя ИЗ; КП № 5.1 „Нормално раждане“ – 49 броя ИЗ; КП № 5.2 „Раждане чрез цезарово сечение“ – 70 броя ИЗ; КП № 165 „Диагностични процедури и консервативно лечеине на токсо-инфекциозен и анемичен синдром от акушеро-гинекологичен произход“ – 14 броя ИЗ за периода м. номември 2022 г. и двадесет и две истории на заболявания по КП № 1 – „Стационарни грижи при бременност с повишен риск; КП № 5.1 „Нормално раждане“; КП № 5.2 „Раждане чрез цезарово сечение“ – 70 броя ИЗ; КП № 169 „Интензивно лечение на интра- и постпартални усложнения, довели до шок“.

Съгласно чл. 366 от НРД за МД за 2020-2022г. изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга.

Съгласно чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр.

В протокол № РД-25-54-1-/27.01.2023г. комисия при РЗОК Пловдив(л. 107) е посочила при преразглеждане на отхвърлянето причините поради които смята клиничните пътеки от ноември 2022г. за незавършени.

Съдът се запозна с Приложение № 17 към Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., което е общодостъпно на официалния сайт на НЗОК, както и в информационно-правната система Апис.

По КП № 1„Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ основанията НЗОК да счете, че клиничните пътеки са незавършени са, че по – голяма част от задължително изискваните за изследване лабораторни показатели: ПКК(91910-04, 91910-07, 91910-11, 91913-04, 91910-08), биохимия(91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-25, 91910-26, 91910-27) не само не били отчетени в системата ПИС в ежедневното подаваните от ЛЗ файлове по електронен път в утвърдените от НЗОК формати, но и реално не били назначавани и осъществявани на бременните.

Приложение № 17 към Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г., урежда за КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ. Съгласно него се включва:

„Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.

Диагностично- лечебния алгоритъм съдържа универсален пакет прилагащ се за всички диагнози и съответните допълнителни пакети лечебни процедури за всяка диагноза.

Универсален пакет:

• подробна анамнеза и статус при постъпването;

• гинекологичен преглед;

• УЗ - диагностика на бременна матка;

• провеждане консултация със специалист по преценка;

• изследване на кръв – ПКК; биохимия (бъбречни и чернодробни показатели – при индикации), хемостазни показатели – по преценка;

• анализ на урина (седимент);

• микроскопско изследване на проба от женски генитален тракт, амниотичен сак, фетус;

• мониториране на плода (след 26 г.с.) При пациентка с кървене изследването на влагалищен секрет не е задължително.

Серологично изследване за сифилис (RPR или Васерман) – не е задължително, ако е извършено в извънболничната помощ.“ От блок 1923„Хематологични изследвания“ е видно, че се включва: ПКК, хемостазеологични показатели - по преценка; 91910-04 Кръвна картина – поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC; 91910-07 Скорост на утаяване на еритроцитите; 91910-08 Изследване на време на кървене; 91904-04 Изследване на фактори на коагулация фактор II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII; 91904-05 Изследване на фактор на Вилебранд (von Willebrand); 91910-09 Изследване на протромбиново време; 91904-02 Изследване на тромбиново време (TT); 91910-10 Изследване на активирано парциално тромбопластиново време (APTT); 91910-11 Изследване на фибриноген; 91913-04 Изследване на време на съсирване;

В протокол № РД-25-54-1827.01.2023г.(л.107) е посочено, че всички 42 броя ИЗ по КП № 1 за месец ноември 2022г. са с изследвана ПКК. Цитираният ДЛА за КП № 1 от Приложение № 17 гласи, че „изследване на кръв – ПКК; биохимия (бъбречни и чернодробни показатели – при индикации), хемостазни показатели – по преценка; “. Тоест хемостазните показатели са вписани „по преценка“. В случая посочените кодове в раздел 1923 са вписани „по преценка“, както и в самия текст на ДЛА.

В случая НЗОК не сочи дали по конкретно ИЗ е било задължително „преценката“ да включва конкретни хемостазни показатели. Посочва се, че за тях е налице задължителност, същевременно разписаното в приложение № 17 е за „преценка“.

Другата установена липса е относно биохимия(91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-25, 91910-26, 91910-27). Съгласно ДРА от Приложение № 17 за КП № 1 се разписва „биохимия (бъбречни и чернодробни показатели – при индикации)“. В случая НЗОК не сочи дали по конкретно ИЗ е била налице индикация, а не е изследвано.

Отделно от това в заключението по СМЕ, приета по делото, се сочи, че пропуснатите в някои клинични пътеки лабораторни показатели като СУЕ, пикочна киселина, общ билирубин и други са силно вариабилни (с 5% вариация, а при случаи на стрес и повече от 5%) и не се отразяват съществено при поставянето на акушерската диагноза. Вещото лице е установило пълно прилагане на универсалния пакет, прилагащ се за всички диагнози и е констатирало, че минималният брой диагностични процедури изискани по клиничните пътеки е бил извършен. Според него тези процедури не са всякога необходими, те могат да бъдат извършени по преценка или по показания, назначени от лекаря според клиничната симптоматика и степента на тежест на съответната нозологична единица. Такива са бъбречни и чернодробни показатели при индикации, хемостатични показатели по преценка.

Изводите на съда, анализирайки разписаното ДЛА по приложение № 17, за КП № 1, ведно със заключението на вещото лице, са, че в случая е налице завършеност на 42 ИЗ по КП № 1 за месец ноември 2022г. и същите следва да бъдат заплатени от НЗОК.

По КП № 5.1 „Нормално раждане“ е отказано заплащане на 49 броя ИЗ за месец ноември 2022г.

В протокол № РД-25-54-1827.01.2023г.(л.107) е посочено, че отчетените 49 случая по КП № 5.1 се явявали незавършени, тъй като по – голяма част от задължително изискваните за изследване лабораторни показатели: ПКК(91910-04, 91910-07), биохимия(91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-17, 91910-18, 91910-20 91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-41) не само не били отчетени в системата ПИС в ежедневното подаваните от ЛЗ файлове по електронен път в утвърдените от НЗОК формати, но и реално не били назначавани и осъществявани на бременните/родилките.

В Приложение № 17 за КП № 5.1 е посочено в блок 1923 „Хематологични изследвания“: 91910-04 Кръвна картина – поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC; 91910-07 Скорост на утаяване на еритроцитите – по преценка на лекуващия лекар. Блок 1924 касае „Биохимични изследвания“. Разписано е „Диагностични процедури от блок 1924 – по преценка на лекуващия лекар“: 91910-20 - Клинично-химични изследвания за холестерол, 91910-25 - Клинично-химични изследвания за пикочна киселина, 91910-45 - Клинично-химични изследвания за глобулин, 91910-41 -Клинично-химични изследвания за йонограма, се извършват допълнително при наличие на съответни заболявания и състояния изискващи тези изследвания.“ В ДЛА по приложение № 17 за КП № 5.1 е разписано, че „При всички пациентки се прилага УНИВЕРСАЛНИЯТ ПАКЕТ (УП), като към него се добавя един от ПАКЕТИТЕ ЛЕЧЕБНИ ПРОЦЕДУРИ (ПЛП). Универсалният пакет (УП) съдържа следните диагностични и терапевтични процедури, като при спонтанно раждане може да е изпълнена една терапевтична процедура и по една диагностична процедура от две различни рубрики.“ Установено е при проверката, че във всички 49 броя ИЗ по КП № 5.1 на бременните е изследвана ПКК с код 91910-04, с което е изпълнено изискването по блок 1923. Диагностичните процедури по Блок 1924 е предоставен по преценка на лекуващия лекар, съгласно Приложение № 17 за КП № 5.1. Констатациите, че в 49 броя ИЗ липсва изследване на СУЕ с код 91910-07. В блок 1923 е вписано, че процедурата с код „91910-07 Скорост на утаяване на еритроцитите – по преценка на лекуващия лекар“. Вещото лице сочи в заключението си, че пропуснатите в някои клинични пътеки лабораторни показатели като СУЕ са силно вариабилни (с 5% вариация, а при случаи на стрес и повече от 5%) и не се отразяват съществено при поставянето на акушерската диагноза. Този извод той е повторил и при отговора на въпрос № 4, а именно, че пропуските в някои лабораторни показатели като СУЕ, пикочна киселина, общ билирубин и др. не са се отразили на поставянето на правилната диагноза и лечение и не са застрашили живота и здравето на пациентите, родилките и новородените. Процедура 91910-07 е представена по преценка на лекуващия лекар. Твърдяната от НЗОК нейна липса според съда не може да обоснове, че не е завършена клиничната пътека № 5.1. Аргумент за това са изводите на експерта по делото, който е установил пълно прилагане на универсалния пакет, прилагащ се за всички диагнози и е констатирал, че минималният брой диагностични процедури изискани по клиничните пътеки е бил извършен.

Изводите на съда, анализирайки разписаното ДЛА по приложение № 17, за КП № 5.1, ведно със заключението на вещото лице, са, че в случая е налице завършеност на 49 ИЗ по КП № 5.1 за месец ноември 2022г. и същите следва да бъдат заплатени от НЗОК.

По КП № 5.2 „Раждане чрез цезарово сечение“ не са заплатени 70 броя ИЗ, тъй като по – голяма част от задължително изискваните за изследване лабораторни показатели: ПКК(91910-04, 91910-07), биохимия(91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-17, 91910-18, 91910-20 91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-41) не само не били отчетени в системата ПИС в ежедневното подаваните от ЛЗ файлове по електронен път в утвърдените от НЗОК формати, но и реално не били назначавани и осъществявани на бременните/родилките.

В Приложение № 17, за КП № 5.2 е посочено в блок 1923 „Хематологични изследвания“: 91910-04 Кръвна картина – поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC; 91910-07 Скорост на утаяване на еритроцитите – по преценка на лекуващия лекар. Блок 1924 касае „Биохимични изследвания“. Вписано е следното:

„Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена с кодиране на ………. и една от основните терапевтични процедури, както и проведени минимум две диагностични процедури, едната от които задължително включва: ПКК (91910-04), биохимия (91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-17, 91910-18, 91910-26, 91910-27) и серология (91913-00, 91911-29, 91922-00) – ако не е извършена в ИМП, насочени към основната диагноза, посочени в таблица Кодове на основни процедури.

Диагностични процедури от блок 1924 – по преценка на лекуващия лекар: 91910-20 -Клинично-химични изследвания за холестерол, 91910-25 - Клинично-химични изследвания за пикочна киселина, 91910-45 - Клинично-химични изследвания за глобулин, 91910-41 -Клинично-химични изследвания за йонограма, се извършват допълнително при наличие на съответни заболявания и състояния изискващи тези изследвания.“ Установено е при проверката, че във всички 70 броя ИЗ по КП № 5.2 на бременните е изследвана ПКК с код 91910-04, с което е изпълнено изискването по блок 1923. Диагностичните процедури по Блок 1924 е предоставен по преценка на лекуващия лекар, съгласно Приложение № 17 за КП № 5.2. Констатациите, че в 70 броя ИЗ липсва изследване на СУЕ с код 91910-07. В блок 1923 е вписано, че процедурата с код „91910-07 Скорост на утаяване на еритроцитите – по преценка на лекуващия лекар“. Вещото лице сочи в заключението си, че пропуснатите в някои клинични пътеки лабораторни показатели като СУЕ са силно вариабилни (с 5% вариация, а при случаи на стрес и повече от 5%) и не се отразяват съществено при поставянето на акушерската диагноза. Този извод той е повторил и при отговора на въпрос № 4, а именно, че пропуските в някои лабораторни показатели като СУЕ, пикочна киселина, общ билирубин и др. не са се отразили на поставянето на правилната диагноза и лечение и не са застрашили живота и здравето на пациентите, родилките и новородените. Процедура 91910-07 е представена по преценка на лекуващия лекар. Твърдяната от НЗОК нейна липса според съда не може да обоснове, че не е завършена клиничната пътека № 5.2. Аргумент за това са изводите на доктор А., който е установил пълно прилагане на универсалния пакет, прилагащ се за всички диагнози и е констатирал, че минималният брой диагностични процедури изискани по клиничните пътеки е бил извършен.

Изводите на съда, анализирайки разписаното ДЛА по приложение № 17, за КП № 5.2, ведно със заключението на вещото лице, са, че в случая е налице завършеност на 70 ИЗ по КП № 5.2 за месец ноември 2022г. и същите следва да бъдат заплатени от НЗОК.

По КП № 165 „„Диагностични процедури и консервативно лечение на токсо-инфекциозен и анемичен синдром от акушеро-гинекологичен произход“ не са заплатени 14 броя ИЗ, тъй като по – голяма част от задължително изискваните за изследване лабораторни показатели: ПКК(91910-04, 91910-07), биохимия(91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-17, 91910-18, 91910-20 91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-41) не само не били отчетени в системата ПИС в ежедневното подаваните от ЛЗ файлове по електронен път в утвърдените от НЗОК формати, но и реално не били назначавани и осъществявани на пациентките.

В приложение № 17, за КП № 165 е разписано:

В блок 1923 – „ Хематологични изследвания“: 91910-04 Кръвна картина – поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, MCH, MCHC; 91910-07 Скорост на утаяване на еритроцитите; 91910-08 Изследване на време на кървене – по преценка на лекуващия лекар; 91913-04 Изследване на време на съсирване; 91910-09 Изследване на протромбиново време; 91910-10 Изследване на активирано парциално тромбопластиново време (APTT); 91910-11 Изследване на фибриноген; 91913-01 Изследване на тромбоцити; 91910-43 Определяне на антитромбоцитни антитела; 91910-36 Клинично-химични изследвания за серумно желязо; 91910-37 Клинично-химични изследвания за ЖСК;

В блок 1924 Биохимични изследвания са по преценка на лекуващия лекар: 91910-12 Клинично-химични изследвания за глюкоза; 91910-13 Клинично-химични изследвания за креатинин; 91910-14 Клинично-химични изследвания за урея; 91910-15 Клинично-химични изследвания за общ билирубин; 91910-16 Клинично-химични изследвания за директен билирубин; 91910-17 Клинично-химични изследвания за общ белтък; 91910-18 Клинично-химични изследвания за албумин; 91910-19 Клинично-химични изследвания за С-реактивен протеин; 91910-20 Клинично-химични изследвания за пикочна киселина; 91910-26 Клинично-химични изследвания за AСАТ; 91910-25 Клинично-химични изследвания за АЛАТ; 91910-27 Клинично-химични изследвания за холестерол; 91910-41 Клинично-химични изследвания за йонограма.

Като изискване е разписано в приложение № 17, че „Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по КСМП, насочени към основната диагноза.

1. 91910-04 (ПКК) И 91910-11 (фибриноген) И 91910-09 (протромбиново време);

2. 55700-02 (ултразвук на корем или таз за други състояния, свързани с бременност) ИЛИ 55731-00 (ултразвук на женски таз);

3. 91920-02 (урокултура и антибиограма) ИЛИ 91919-12 (микробиологично изследване на проба от женския генитален тракт).“ Също и „Следните изследвания/кодове са по преценка:

1. Биохимични изследвания: (91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-17, 91910-18, 91910-19, 91910-20, 91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-41).

2.Серологични изследвания (91913-00, 91911-29); “ Посочен е ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ, който разписва: Незабавен прием и изготвяне на диагностично-лечебен план и Етиологично лечение.

Установено е при проверката, че във всички 14 броя ИЗ по КП № 165 на бременните е изследвана ПКК с код 91910-04, като в 6 броя ИЗ е изследвано СУЕ с код 91910-07. Видно от цитираното по-горе изискване за завършеност на КП № 165, задължително е изследването на ПКК с код 91910-04, което е изпълнено в процесните 14 ИЗ по КП № 165. Диагностичните процедури по Блок 1924 са предоставени по преценка на лекуващия лекар, съгласно Приложение № 17 за КП № 165, поради което констатациите, че задължителните изисквания не са спазени за 14 броя ИЗ е неоснователно. Констатациите, че в нито едно от 14 ИЗ не са спазени изискванията по блок 1924, е неправилно, доколкото в Приложение № 17, за КП № 165 то е предоставено на преценката на лекуващия. Съдът отново кредитира изводите на вещото лице по СМЕ и счита, че същите обосновават завършеност на медицинската дейност по 14 ИЗ по КП № 165.

На ищеца УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД, клиника по акушерство и гинекология не са заплатени и 22 броя ИЗ за месец декември 2022г. по КП № 1, КП № 5.1, КП № 5.2 и КП № 169, за която то е подало информацията за извършена медико-диагностична дейност в информационната система на НЗОК. Комисия към РЗОК Пловдив е разгледала възражението срещу отхвърлянето на 07.02.2023г. и е съставила Протокол № 16 с рег. № РД-13-143/07.02.2023г.(л.178), от който се установяват мотивите да не бъде заплатена медицинската дейност по 22 броя ИЗ за месец декември 2022г. Помощната комисия към директора на РЗОК Пловдив не приема да бъдат заплатени отхвърлените случаи за дейността за месец декември 2022г. с посочени номера на истории на заболявания, за които причината за отхвърляне (от HOSP) е неспазване на изискването за задължителност на броя процедури. Не са заплатени следните ИЗ:

-по КП № 1 за ИЗ № 77400/2022, ИЗ № 77654/2022, ИЗ № 7753/2022, ИЗ № 77853/2022, ИЗ № 78013/2022, ИЗ № 78304/2022, ИЗ № 78317/2022, поради неизпълнение на всички задължителни процедури с код 91913-04, 91910-04; 91910-11, 91910-08, 91910-13, 91910-14, 9191026; 91910-27;

• по КП № 5.1 за ИЗ № 78300/2022, ИЗ № 77274/2022, ИЗ № 77338/2022, ИЗ № 77695/2022, ИЗ № 77729/2022, ИЗ № 77748/2022, ИЗ № 78105/2022, поради неизпълнение на всички задължителни процедури с код 91910-04; 91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-17, 91910-18, 91910-20, 91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-41;

• по КП № 5.2 за ИЗ № 76775/2022, ИЗ № 77254/2022, ИЗ № 77349/2022, ИЗ № 77597/2022, ИЗ № 77857/2022, ИЗ № 77918/2022, ИЗ № 78034/2022, поради неизпълнение на всички задължителни процедури с код 91910-04, 91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-17, 91910-18, 91910-20, 91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-41;

• по КП № 169 за ИЗ № 77268/2022, поради неизпълнение на всички задължителни процедури с код 91910-04, 91910-07, 91910-11, 91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-17, 91910-18, 91910-19, 91910-20, 91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-41, 91910-45;

Същите основания за незаплащане на медицинската дейност по тези клинични пътеки и 22 броя ИЗ е посочена и в писмо с изх. № 29-02-1-25/10.02.2023г.(л.119) на директор на РЗОК Пловдив.

По отношение на КП № 1 и 7 броя ИЗ за месец декември 2022г. съдът прави същите установявания и същите изводите, като формираните за отказаното заплащане за същия вид КП за месец ноември 2022г. Анализирайки разписаното ДЛА по приложение № 17, за КП № 1, ведно със заключението на вещото лице, съдът счита, че в случая е налице завършеност на 7 ИЗ по КП № 1 за месец декември 2022г. и същите следва да бъдат заплатени от НЗОК. В случая посочените кодове в блок 1923 са вписани „по преценка“, както и в самия текст на ДЛА. В случая НЗОК не сочи дали по конкретно ИЗ е било задължително „преценката“ да включва конкретни хемостазни показатели. Посочва се, че за тях е налице задължителност, същевременно разписаното в приложение № 17 е за „преценка“. Другата установена липса е относно биохимия. Съгласно ДЛА от Приложение № 17 за КП № 1 се разписва „биохимия (бъбречни и чернодробни показатели – при индикации)“. В случая НЗОК не сочи дали по конкретно ИЗ е била налице индикация, а не е изследвано.

По отношение на КП № 5.1 и 7 броя ИЗ за месец декември 2022г. съдът прави същите установявания и същите изводи, като формираните за отказаното заплащане за същия вид КП за месец ноември 2022г. Анализирайки разписаното ДЛА по приложение № 17, за КП № 5.1, ведно със заключението на вещото лице, счита, че в случая е налице завършеност на 7 ИЗ по КП № 5.1 за месец декември 2022г. и същите следва да бъдат заплатени от НЗОК. Изследвана е ПКК с код 91910-04, с което е изпълнено изискването по блок 1923. Диагностичните процедури по Блок 1924 е предоставен по преценка на лекуващия лекар, съгласно Приложение № 17 за КП № 5.1. Разписано е „Диагностични процедури от блок 1924 – по преценка на лекуващия лекар“: 91910-20 - Клинично-химични изследвания за холестерол, 91910-25 - Клинично-химични изследвания за пикочна киселина, 91910-45 - Клинично-химични изследвания за глобулин, 91910-41 - Клинично-химични изследвания за йонограма, се извършват допълнително при наличие на съответни заболявания и състояния изискващи тези изследвания.“ По отношение на КП № 5.2 и и 7 броя ИЗ за месец декември 2022г. съдът прави същите установявания и същите изводи, като формираните за отказаното заплащане за същия вид КП за месец ноември 2022г. Анализирайки разписаното ДЛА по приложение № 17, за КП № 5.2, ведно със заключението на вещото лице, счита, че в случая е налице завършеност на 7 ИЗ по КП № 5.2 за месец декември 2022г. и същите следва да бъдат заплатени от НЗОК. Изследвана е ПКК с код 91910-04, с което е изпълнено изискването по блок 1923. Диагностичните процедури по Блок 1924 е предоставен по преценка на лекуващия лекар, съгласно Приложение № 17 за КП № 5.2.

По отношение на КП № 169 „Интензивно лечение на интра- и постпартални усложнения, довели до шок“ и ИЗ № 77268/2022г. е посочено, че не са спазени задължителните процедури с код 91910-04, 91910-07, 91910-11, 91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-17, 91910-18, 91910-19, 91910-20, 91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-41, 91910-45;

В приложение № 17 за КП № 169 са поставени изисквания: „Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични, едната от които задължително включва: ПКК (91910-04, 91910-07– по преценка на лекуващия лекар, 91910-11, 91910-09), биохимия (91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-17, 91910-18, 91910-45, 91910-19, 91910-20, 91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-41), хемостазеологични показатели - по преценка и серология (91913-00, 91911-29) – ако не е извършена в ИМП и пет основни терапевтични процедури, посочени в таблица Кодове на основни процедури.“ Изследвана е ПКК, другите показатели са предоставени по преценка на лекуващия лекар и не са задължителни в условията на кумулативност. В случая РЗОК/НЗОК не уточнява дали за конкретното ИЗ са налице данни или индикации, които да обосноват извършването на всички посочени с код процедури. Вещото лице по делото – доктор А. е със заключение, че всяка от клиничните пътеки е завършена от гледна точка на това, че пациентите са приети, диагностицирани, лекувани и изписани без усложнения. По отношение на диагностичните процедури, необходими за завършването на клиничната пътека, ВЛ е установило пълно прилагане на универсалния пакет, прилагащ се за всички диагнози, и е констатирало, че минималният брой диагностични процедури изискани по клиничните пътеки е бил извършен. Съдът счита, че ИЗ № 77268/2022г. и извършената по него медицинска дейност следва да бъде заплатена от НЗОК.

Вещото лице по приетата съдебно-счетоводна експертиза – И. С., е направила своите проучвания, изчисления и изводи въз основа на всички документи до делото и при страните, като е представило своето заключение с извод, че общият размер на извършената и отчетена медицинска дейност за 197бр. случаи за месеците – ноември 2022г. и декември 2022г., е 224 661, 80 лева, за които към момента няма извършени плащания. Посочени са и отделни суми за всеки от двата месеца – за ноември 2022г.-196775, 54 лева и за декември 2022г. – 27886, 26 лева.

С оглед на сумите по представените фактури и установеното от вещото лице, съдът счита, че размерът на задължението, което е следвало да бъде изпълнено от ответника е в търсения с исковата молба размер от 224661, 08 лева. Съдът счита, че медицинска дейност по 197 броя ИЗ е извършена по клиничните пътеки, които приема за завършени и от там за тях следва да бъде изпълнено задължението за заплащане. НЗОК следва да бъде осъдена да изпълни задълженията си за заплащане на осъществената медицинска дейност за месеците ноември 2022г. и декември 2022г. по Договор № 161331/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и Допълнително споразумение № 185/22.06.2022г. към УМБАЛ“Свети Георги“ЕАД. Дружеството-ищец е изправна страна по сключения с НЗОК договор, оказал е медицинска помощ в уговорения обем и по ред, предвиден в Договора, допълнителното споразумение и приложимото законодателство, поради което ищецът има право да получи заплащане за оказаната медицинска помощ.

Предвид всичко гореизложено исковата претенция се явява основателна. Неоснователни за възраженията на ответника за недължимост на претендираната сума с оглед установеното по делото.

Основателно е искането на ищеца за заплащане на законна лихва върху дължимата сума, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане. Съгласно чл. 86 от ЗЗД при неизпълнение на парично задължение, длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата. Претенцията на ищеца е за заплащане на обезщетение за забава - законна лихва от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане на сумите.

С оглед основателността на иска, ответникът дължи на ищеца разноски за производството, съгласно чл. 78, ал. 1 от ГПК вр. чл. 144 АПК вр. чл. 19ж, ал. 2 от АПК, съобразно представен списък в размер на 4200 лв. (50 лв. - държавна такса; 650 лв. - депозити за вещи лица и 3500 лв. - адвокатско възнаграждение).

Воден от горното, на основание чл. 172, ал. 2 от АПК Административен съд- Пловдив - XІV състав