Решение № 5104 от 11.11.2025 г. на Административен съд - Пазарджик по дело № 1158/2024 г.

Производството е по реда на чл. 145, ал. 1 от АПК.

Образувано е по жалбата от „МБАЛ Здраве- Велинград“ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр.Велинград, бул.“Съединение“ №49, представлявано от д-р К. П., против писмена покана № 13/РД-25-ПП-72/26.09.2024г. на Директора на РЗОК-Пазарджик за възстановяване на сума, получена без правно основание.

Твърди се в жалабата, че оспорената покана е незаконосъобразна, неправилна и постановена в нарушение на съдопроизводствените правила. Излагат се съображения. Моли се същата да бъде отменена. Претендират се направените по делото разноски.

Ответникът Директор на РЗОК-Пазарджик чрез процесуален представител излага съображения за неоснователност на жалбата и моли същата да бъде отхвърлена. Претендира разноски. Прави възражение за прекомерност на претендираното от жалбоподателя адвокатско възнаграждение.

Административен съд – Пазарджик като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за установено от фактическа страна следното:

Между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Пазарджик, и „МБАЛ Здраве-Велинград“ ЕООД, представлявано от д-р К. П., е сключен договор № 13/РД-29-430/07.11.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури с НЗОК.

Със заповед № РД-13/РД-24-451 от 22.08.2024г. на директора на РЗОК - Пазарджик на основание чл. 20, ал.1, т.2, чл. 72, ал.2 и ал. 3, изр. второ от ЗЗО, във връзка с чл. 432, ал. 1 и ал. 2, чл. 434, ал. 1 и ал. 2, чл. 438, ал. 3 от НРД № РД-НС-01/2 от 01.09.2023г. за МД за 2023-2025г. е разпоредено извършване на тематична проверка на „МБАЛ Здраве-Велинград“ ЕООД, със срок от 22.08.2024 г. до 23.08.2024 г. и със задача – контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2023-2025 г. по ИД № 13/РД-29-430/07.11.2023г. Определени са длъжностните лица, които следва да извършват проверката.

Посочените контрольори са извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол № 13/РД-24-451-1 от 27.08.2024г. (л. 66) и протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24-451-2 от 27.08.2024 г. (л. 67).

При извършената проверка по КП 50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години“ е установено следното:

• с ИЗ № 1294/2024г. ЗОЛ С. Н. С. е хоспитализарана по КП 50.1 за периода от 13.03.2024г. до 17.03.2024г. От медицинската документация (ежедневни декурзуси, последен декурзус и епикриза) е констатирано, че пациентката е дехоспитализирана без да е изготвено и отразено медицинско заключение за липса на медицински риск при приключване на болничното лечение, изискуемо съгласно т. 7 от структурата на КП 50.1.

• с ИЗ № 1587/2024г. ЗОЛ А. В. Т. е хоспитализаран по КП 50.1 за периода от 01.04.2024г. до 05.04.2024г. От медицинската документация (ежедневни декурзуси, последен декурзус и епикриза) е констатирано, че пациента е дехоспитализиран без да е изготвено и отразено медицинско заключение за липса на медицински риск при приключване на болничното лечение, изискуемо съгласно т. 7 от структурата на КП 50.1.

• с ИЗ № 1853/2024г. ЗОЛ И. Я. К. е хоспитализаран по КП 50.1 за периода от 16.04.2024г. до 20.04.2024г. От медицинската документация (ежедневни декурзуси, последен декурзус и епикриза) е констатирано, че пациента е дехоспитализиран без да е изготвено и отразено медицинско заключение за липса на медицински риск при приключване на болничното лечение, изискуемо съгласно т. 7 от структурата на КП 50.1.

В изготвения протокол за неоснователно получени суми №13/РД-24-451-2/27.08.2024г. е отразено, че не са спазени условията по чл. 33, т. 1 и 2 и чл. 321, т. 7, във връзка с чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2023-2025г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО следва да бъдат възстановени суми, а именно: за ИЗ №1294/2024г. - в размер на 1 404 лв., за ИЗ № 1587/2024г. - в размер на 1 404 лв. и за ИЗ № 1853/2024г. - в размер на 1 404 лв., или в общ размер на 4 212 лв.

Постъпило е възражение от изпълнителя на медицинска помощ против протокола за неоснователно получени суми.

Последвало е издаване на оспорената писмена покана № 13/РД-25ПП-72/26.09.2024 г. на директора на РЗОК – Пазарджик, с която на основание чл.76а, ал.1 и ал. 3 от ЗЗО „МБАЛ Здраве-Велинград“ ЕООД е поканено в 14-дневен срок да заплати неоснователно получена сума в общ размер на 4 212лв. за това, че е допуснало пациентите по ИЗ № 1294/2024г., ИЗ №1587/2024г. и ИЗ № 1853/2024г. да бъдат дехоспитализирани, без да бъде удостоверено и отразено в медицинската документация извършването на медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Поканата е редовно връчена на дружеството на 01.10.2024г., видно от представеното по делото известие за доставяне на писмо с баркод ЕВ 030288308BG (л. 55).

За изясняване на значимите за спора обстоятелства по делото е допусната съдебно-медицинска експертиза, като от заключението на ВЛ се установява, че е спазен диагностично-лечебният алгоритъм, извършен е необходимият брой диагностични и терапевтични процедури, спазен е минималният болничен престой, изпълнени са изкискванията за завършеност на клиничната пътека, приложеното медикаментозно лечение е съобразено със състоянието на пациентите, както и е определен следболничният режим.

ВЛ е посочило, че индикациите за хоспитализация и дехоспитализация по КП 50.1 за ИЗ №1294/2024г., ИЗ № 1587/2024г. и ИЗ № 1853/2024г. също са спазени.

В ИЗ/епикризите на пациентите са посочени признаците – подобрено общо състояние, неврологична симптоматика; уточнена топика; стабилна хемодинамика и сърдечна честота; без данни за възпалителен процес оценено комплексно. Предвид липсата на нормативно установено задължение за изпълнителя на болнична помощ да отразява в последния декурзус и в епикризата медицинско заключение, удостоверяващо липса на медицински риск при приключване на болничното лечение, посочените признаци, разгледани в тяхната съвкупност, според вещото лице следва да се тълкуват като такова заключение за липса на риск при приключване на болничното лечението.

Съдът възприема заключението като компетентно изготвено и неоспорено от страните.

В открито съдебно заседание, проведено на 13.10.2025г., по повод представена справка от търговски регистър е допусната промяна в наименованието на жалбоподателя от „МБАЛ Здраве-Велинград“ ЕООД на „МБАЛ Велимед“ ЕООД.

При така установената фактическа обстановка съдът намира от правна страна следното:

Съгласно разпоредбата на чл. 146 от АПК съдът преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва закона.

Обжалваната писмена покана е издадена в предвидената от закона писмена форма и от компетентен за това административен орган - директора на РЗОК – Пазарджик, в рамките на предоставените му правомощия по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Административният акт е мотивиран, като в мотивите органът е посочил както фактическите, така и правните основания за издаването му.

Противно на изложеното в жалбата, при издаването на писмената покана административният орган не е допуснал нарушение на процесуалните разпоредби на закона. Доколкото не са установени нарушения на ЗЗО и НРД, за които е предвидена възможност за налагане на наказание с наказателно постановление или със заповед за налагане на санкция, правилно производството се е развило по реда на чл. 76а ЗЗО (а не по реда на чл. 76б ЗЗО) и е приключило с покана за възстановяване на неоснователно получени суми.

В чл. 76а, ал. 1 ЗЗО законодателят е предвидил в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

В чл. 76б, ал. 1 ЗЗО е регламентирано, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО не е свързана с нарушение на закона или на НРД, а нормата на чл. 76б, ал. 1 ЗЗО е относима към такова нарушение. Хипотезата на чл. 76б ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл.76а ЗЗО, като двете съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт - по чл. 76а или по чл. 76б ЗЗО. Когато органът се е отказал да издаде заповед за налагане на санкции, или няма такава възможност с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по - благоприятен вариант за нарушителя, но не се отказал да издаде заповед за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете да издаде писмена покана на основание чл.76а ЗЗО, без да изпълнява производството по чл.76б ЗЗО. В тази връзка няма законово задължение в ЗЗО когато при проверката са констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД, органът да изпълни задължително процедура по чл.76б ЗЗО. Още повече, че няма забрана директно да се възползва от основанието по чл.76а ЗЗО. Съпоставянето на двете хипотези води до изводите, че последиците при издаване на писмена покана по реда на чл.76а ЗЗО са по - леки, защото не се налага допълнително и санкция (наказание), което е имуществена тежест. Процедурата по чл.76б от ЗЗО не се прилага във всички случаи на установени нарушения, а само при установени такива на ЗЗО и НРД, и то за онези нарушения, за които е предвидена възможност за налагане на наказание - с наказателно постановление или със заповед за налагане на санкция, тъй като по силата на чл.76б, ал.2 от ЗЗО влязлото в сила наказателно постановление, респективно заповед за налагане на санкция, е абсолютна предпоставка за прилагане на процедурата по чл. 76б от ЗЗО. В останалите случаи приложение намира производството по чл. 76а от ЗЗО. (в този смисъл напр. решение № 6716 от 06.07.2022 г. по адм. д. № 1310/2022 г. на ВАС) Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК. В чл. 76а от ЗЗО е разписан редът, който се следва в случаите, когато ИМП са получили суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по закона и това е установено при проверка от контролните органи.

Според чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, както и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Безспорно проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица от РЗОК - контрольори, надлежно определени със заповед № 13/РД-24-451/22.08.2024г. Спазено е и изискването на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО за съставяне на протокол, в който са описани установените факти и екземпляр от този протокол е надлежно връчен.

Спазени са и изискванията за осигуряване правото на изслушване на жалбоподателя в административното производство, като му е осигурена възможност да депозира възражение срещу протокола за неоснователно получени суми в съответствие с изискването, поставено със специалната норма на чл. 76а, ал. 2, изр. ІІ-ро от ЗЗО.

При издаване на оспорения акт, обаче, са допуснати нарушения на материалния закон, обосноваващи неговата отмяна.

Разпоредбата на чл. 33, т. 1 и т. 2 от НРД за МД 2023-2025 задължава изпълнителите на медицинска помощ да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.

Така предоставената от изпълнителя помощ се заплаща от НЗОК при императивните условия на чл. 381 НРД за МД 2023-2025 и за да се извърши плащане, посочените в правната норма условия трябва да са налице кумулативно.

В оспорената писмената покана административният орган се е позовал на неспазване изискванията чл. 321, т. 7, във връзка с чл. 381, ал. 1, т. З от НРД за медицински дейности 2023 г. - 2025 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО и е направил извод, че пациентите с ИЗ №1294/2024г., ИЗ №1587/2024г. и ИЗ №1853/2024г. са дехоспитализирани, без да са изпълнени критериите за това. В случая като неизпълнен критерий е посочена липса на отразяване в приложените медицински документи и в епикризата, а именно „декурзуси“ (ежедневно наблюдение на болния), на заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието.

Разпоредбата на чл. 321 НРД за МД 2023-2025 посочва основните компоненти на клиничните пътеки, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като в т. 7 е предвидена дехоспитализация при определяне на следболничен режим. Обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. Заплащането на реализираната болнична помощ от НЗОК съгласно чл. 381, ал. 1, т. 3 НРД за МД 2023-2025 се извършва тогава, когато са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и когато са изпълнени условията за завършена КП. Следователно при установено неспазване на критериите за дехоспитализация, НЗОК не може да извърши плащане, а ако е извършил такова плащане - сумите са недължимо платени и следва да бъдат възстановени от извършителя на болничната помощ.

Въз основа на приетото и неоспорено от страните заключение съдът приема, че неправилно в писмената покана ответникът е посочил като несъответствие липсата на отразяване в приложените медицински документи, а именно „декурзуси“ (ежедневно наблюдение на болния), както и в епикризата, а именно „декурзуси“ (ежедневно наблюдение на болния), на заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието.

По делото липсва спор, че по посочените три ИЗ действително няма изрично вписване на медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за подобряване на статуса на пациента, каквото е изискването на алгоритъма на посочената КП. Липсата на такова вписване се установява от съдържанието на медицинската документация и от заключението на вещото лице по изготвената съдебно – медицинска експертиза. В заключението на вещото лице, обаче, е установено, че в хода на лечението, отразено в историята на заболяването, подробно са посочени признаците, които имат стойността на медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Установи се спазване на медицинските стандарти и алгоритъм на КП № 50. 1, както и спазване на изискванията за завършване на клиничната пътека и на критериите за дехоспитализация. В декурзуса и епикризата е описано състоянието при изписването, определен е следболничният режим, определени са и включените в КП следболнични контролни прегледи, от което може да се направи извод, че целите на хоспитализацията са постигнати и че няма медицински риск от дехоспитализацията.

Съдът намира, че формалното изписване на израза „Липса на медицински риск от приключване на болничното лечение“ не може да се категоризира като неизпълнение на едно от изискванията да приключване на клиничната пътека. В приложимото законодателство липсва легално определение на израза „медицински риск от приключване на болничното лечение“. Значението на този израз е свързано с констатиране на подобряване на състоянието на пациента, липса на непосредствена опасност за здравето и живота му при преустановяване на медицинските процедури след проведеното лечение и изписването му от лечебното заведение. Това означава, че липсата на „медицински риск от приключване на болничното лечение“ може да се обоснове и чрез използване на словесно описание, което да съдържа достатъчно медицински данни, от които може да бъде направен извод за липсата на такъв риск. Медицинско заключение в този смисъл, макар и без използването на израза, употребен в клиничната пътека, се съдържа при дехоспитализацията на пациентите с оглед описаните обективни данни при изписването им. Непосочването, че липсва медицински риск от приключване на болничното лечение по трите ИЗ, не е в разрез с изискването на чл. чл. 321, т. 7 от НРД за МД за 2023 - 2025г., защото по делото се съдържат достатъчно медицински данни, от които може да бъде направен извод за липсата на такъв риск. В този смисъл напр. решение № 147 от 7.01.2020 г. на ВАС по адм. д. №15071/2018 г., VI о., приложим относно изискванията и начина, по който следва да бъде обоснована липсата на медицински риск от приключване на болничното лечение в медицинската документация.

По изложените съображения съдът приема, че писмената покана с изх. №РД 13/РД-25ПП-72/26.09.2024г. на Директора на РЗОК – Пазарджик е незаконосъобразна като издадена в нарушение на материалния закон и следва да бъде отменена.

При този изход на делото и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК е основателно искането на жалбоподателя за присъждане на направените по делото разноски – в случая в размер на 1909, 56 лв., от които 50лв ДТ, 1000лв. за адвокатско възнаграждение и 859, 56лв възнаграждение за ВЛ. Предвид фактическата и правна сложност на делото, броят на проведените съдебни заседания и липсата на заявено искане по чл. 7, ал. 9 от Наредба № 1 от 9.07.2004г. за възнаграждения за адвокатска работа, съдът намира за неоснователно възражението за прекомерност.

По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК Административен съд – Пазарджик