Решение № 4757 от 14.9.2023 г. на Софийски градски съд по дело № 1620/2023 г.

Производството е по реда на чл. 258 и сл. от ГПК. С Решение от 16.11.2022 г., постановено по гр.д.№ 5388 по описа на СРС за 2021 г., „Д.З.“ АД е осъдено на основание чл.448, ал.7, вр.чл.441 от КЗ, вр.чл.86 ЗЗД да заплати на С. А. И. следните суми по Групова застраховка „Злополука и заболяване“ – Договор за обществена поръчка № ВСС – 14770/06.11.2017 г., сключена между ВСС и дружеството, а именно: сумата от 1160 лв. – дължимо застрахователно обезщетение по риска за временна загуба на работоспособност в резултат на заболяване за 116 дни, ведно със законната лихва, считано от подаване на исковата молба – 29.01.2021 г. до окончателното плащане, като искът е отхвърлен за разликата над 1160 лв. до пълния предявен размер от 1170 лв.; сумата от 1200 лв. – дължимо застрахователно обезщетение по риска за медицински разноски в резултат на заболяване, ведно със законната лихва, считано от подаване на исковата молба до окончателното плащане, като искът е отхвърлен за разликата над 1200 лв. до пълния предявен размер от 1630 лв.; сумата от 10, 80 лв. – дължимо застрахователно обезщетение по риска за дневни пари за болничен престой в резултат на заболяване за три дни, ведно със законната лихва, считано от подаване на исковата молба до окончателното плащане, като искът е отхвърлен за разликата над 10, 80 лв. до пълния предявен размер от 14, 40 лв.; сумата от 65, 20 лв. – мораторна лихва върху главниците за периода от 23.10.2020 г. до 29.01.2021 г., като искът е отхвърлен за разликата над 65, 20 лв. до пълния предявен размер от 77, 40 лв. С решението дружеството е осъдено да заплати на ищцата на основание чл.92 ЗЗД неустойка по чл.26 от договора в размер на 0, 01 % на ден за 99 дни забава от 23.10.2020 г. до 29.01.2021 г. или сума в размер на 237, 92 лв., като искът е отхвърлен за разликата до пълния предявен размер от 281, 44 лв. С решението ищцата е осъдена да заплати на ответника сума в размер на 71, 33 лв. разноски, а ответникът е осъден да заплати на ищцата разноски в размер на 938, 24 лв. Производството по настоящото дело е образувано по повод въззивна жалба, подадена от „Д.З.“ АД, срещу решението в частта, в която исковите претенции са уважени. Излага доводи за неправилност и необоснованост на решението в обжалваната част, като моли да бъде отменено и вместо него да бъде постановено друго, с което претенциите бъдат отхвърлени. Сочи, че състоянието на ищцата съществувало от 2016 г., за който факт предоставила информация на медицинските лица, обективирана в представената медицинска документация. Вещото лице в противоречие с медицинската документация необосновано и субективно приело, че произходът на миомните възли бил с давност до година, година и половина преди операцията. Твърди, че заболяването на ищцата не бил еднократно възникнал проблем, а продължителен процес, като предвид данните, че започнал още от 2016 г., т.е. преди началото на действието на покритието по договора за обществена поръчка, не представлявал покрит риск. Оспорва и изводите на съда за дължимост на неустойка. Неправилно първоинстанционният съд приел, че ищцата била легитимирана да претендира заплащането на неустойка, тъй като видно от съдържанието на договора, който уреждал насрещни права и задължения на възложителя и застрахователя, то интерес и право да претендира такава имал единствено застраховащият – Висшия съдебен съвет, като тези клаузи били неприложими по отношение на третите застраховани лица. В законоустановения срок е постъпил писмен отговор от насрещната страна по въззивната жалба. Излага доводи за неоснователност на въззивната жалба, като моли решението да бъде потвърдено. Софийски градски съд, като прецени събраните по делото доказателства и взе предвид наведените във въззивната жалба пороци на атакувания съдебен акт, приема следното: Съгласно разпоредбата на чл. 269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част, като по останалите въпроси е ограничен от посоченото в жалбата. Настоящият съдебен състав приема, че първоинстанционното решение е валидно и допустимо. Не е допуснато и нарушение на императивни материални норми. По правилността на решението, съдът намира следното: Първоинстанционният съд е сезиран с искове с правно основание чл. 448, ал.7, вр.чл.441 КЗ и чл.86 ЗЗД, както и иск с правно основание чл.92 ЗЗД. Безспорни обстоятелства между страните са, че считано от 01.09.2009 г. по силата на безсрочно трудово отношение ищцата изпълнява длъжността „съдебен деловодител“ в Софийски градски съд. Безспорно е и че на 06.11.2017 г. между Висш съдебен съвет и ответника бил сключен Договор за застраховка, по силата на който застрахователят поел задължението да застрахова живота и трудоспособността на длъжностните лица в съдебната система чрез групова полица за застраховка „Злополука“. Срокът на действие на договора бил от 01.01.2018 г. до 24: 00 часа на 31.12.2020 г. По време на действието на договора на ищцата била поставена диагноза „лейомимом на матката“, като на 27.05.2020 г. била предприета оперативна интервенция за отстраняване на миомните възли. Не се оспорва и че ищцата била в отпуск по болест за периода от 26.05.2020 г. до 26.09.2020 г. Безспорно е и че ищцата е отправила искане на 07.10.2020 г. за заплащане на обезщетение в деловодството на ответното дружество, като ответникът отказал да заплати претендираното обезщетение с довод, че заболяването не се покривало от застрахователния договор. Във въззивното производство единствените спорни моменти се отнасят до това от кога датира заболяването на ищцата, от чието разрешаване зависи формирането на извод дали в срока на застрахователното покритие е настъпило застрахователно събитие, за което следва да се заплати обезщетение, или е налице изключен застрахователен риск. Вторият спорен момент е дали ищцата е материално легитимирана да получи неустойка по чл.26 от договора. По предявения иск с правно основание чл.448, ал.7, вр.чл.441 КЗ: Съгласно чл.459, ал.4 от КЗ вр.чл.448 от КЗ, ако е предвидено в договора, застрахователят може да откаже плащане или да извърши плащане в намален размер, когато са налице болести, телесни увреждания или заболявания с хроничен характер, които са оказали влияние на увреждането или последиците от него, следващи застрахователното събитие, застрахователят трябва да докаже основанието за отказа или намаленото плащане. Съгласно т.7.4 от Общите условия за застраховки „Злополука“ и „Заболяване“ застраховката покрива временна неработоспособност, настъпила вследствие на злополука или заболяване, като в т.9 са изброени хипотезите, при които е налице изключен риск и застрахователят може да откаже изплащането на обезщетение. В настоящия случай застрахователят се позовава на т.9.11 от ОУ, в която клауза е посочено, че изключени рискове са съществуващи преди договора състояния, вродени увреждания или заболявания, включително хронични заболявания, както и всякакви други заболявания, диагностицирани преди сключването на договора. Правилно първоинстанционният съд е указал на ответника, че именно в негова доказателствена тежест е да установи предпоставките за отказ от изплащане на обезщетение. Съгласно правилата за разпределение на доказателствената тежест, страната, която носи тежестта да докаже определен факт, следва да проведе пълно и главно доказване, т.е. да създаде у съда сигурно убеждение, че без съмнение фактът е възникнал. Видно от неоспорената по делото медицинска документация, на 03.04.2019 г. на ищцата е била поставена диагноза „лейомиом на матката“. На 27.05.2020 г. претърпяла оперативна интервенция за отстраняване на миомните възли. В представените два амбулаторни листа, в графа „анамнеза“ е записано, че ищцата знаела от 2016 г., че има миома на матката, на които записки се позовава и ответникът, за да обоснове освобождаването си от отговорност от заплащане на обезщетение. Съгласно заключението на съдебно-медицинската експертиза, което съдът кредитира поради неговата пълнота, обоснованост и логичност, заболяването на ищцата е диагностицирано за първи път на 03.04.2019 г., а впоследствие и от втори акушер-гинеколог на 12.05.2019 г., когато са установени миомни възли и е дадена препоръка за лапароскопия и супрацервикална хистеректомия. Експертът е посочил, че оперативното лечение е било наложително и е единствено ефективно и разумно в подобни случаи, като последиците от ненавременното му предприемане представляват риск за живота и здравето на пациента, като всяко забавяне води до саркоматозна дегенерация – вид карцином. В съдебно заседание вещото лице е изяснило, че когато се говори за „миома“ се има предвид по-големият възел, тъй като много често са няколко, но с различна големина. В представената медицинска документация е констатирано наличието на четири миомни възела с големина между 2 и 4 см., като експертът е разяснил, че е невъзможно да са с по-голяма давност от година, година и половина преди операцията, т.е. възникването им датира след 2018 г., предвид малките им размери, тъй като ако са съществували по-рано, размерите им щели да бъдат много по-големи до датата на операцията през 2020 г. Изяснил е, че по данните на ищцата в снетата анамнеза за миома от 2016 г. е възможно да е била открита малка такава, но тъй като липсват документи, които да доказват това обстоятелство, не може да отговори категорично. Посочил е, че когато са множество възли, както в случая са били четири на брой, то тогава се налагало оперативно лечение. Съгласно чл.218 от Националния рамков договор за медицински дейности 2020 – 2022 г. амбулаторният лист е първичен медицински документ. Общопрактикуващият лекар /чл.144, ал.3/ и специалистът по извънболнична медицинска помощ /чл.147, ал.3/ отразяват при прегледа приетата от тях диагноза, данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, както и оказаната му медицинска помощ. Амбулаторният лист представлява официален удостоверителен документ и се ползва с материална доказателствена сила по отношение на отразените в него факти, поради което фактите, които са вписани в този лист, съдът е длъжен да приеме, че са се осъществили. Ето защо с категоричност съдът приема съобразно данните, отразени в издадения амбулаторен лист на 03.04.2019 г., че към този момент са проведени изследвания, въз основа на които са открити при ищцата 4 миомни възела, а на 12.05.2019 г. от представения амбулаторен лист се установява, че същата е била насочена за оперативно лечение. Вярно е, че в представените по делото амбулаторни листи е записано в графа „анамнеза“, че „ищцата от 2016 г. знае, че има миома на матката“. Това сведение, отразено в медицинската документация от лекуващите лекари, дадено им от ищцата при прегледите, представляват индиция, че в действителност е възможно ищцата да е имала миомен възел и от по-ранен момент, предхождащ датата, от която е започнал да действа застрахователният договор. Съдът не може да приеме обаче, че фактът е несъмнено доказан, тъй като не е представена никаква медицинска документация по делото, издадена от лекар-специалист след извършени изследвания, която да доведе до категоричен извод, че такива са диагностицирани. Тъкмо обратното, проведеното насрещно доказване от ищцата съдът намира за по-успешно, с оглед данните в заключението на съдебно-медицинската експертиза, че размерите на установените 4 бр.миомни възела е невъзможно да бъдат като описаните в амбулаторните листове, ако датират от 2016 г. Важен е и друг момент, а именно, че така вписаните данни за „миома от 2016 г.“ не отговарят на въпроса колко са били евентуално възлите, като в случай, че е бил един, то с оглед разясненията, дадени от вещото лице, миомните възли към 2019 г. са четири и именно броят им е довел до извод за влошено здравословно състояние, поради което и необходимост от предприемане на оперативно лечение, възстановяването от което е довело до временна неработоспособност на ищцата, тъй като при наличие на възел в малки размери, същият единствено като образувание се наблюдава, но не се и отстранява по оперативен път. Т.е. дори и съдът да приеме, че е налице признание от ищцата за неизгоден за нея факт, дадено пред длъжностно лице и отразено в издаден официален документ, то това признание не е достатъчно да установи какъв е броят на възлите, за да може да се направи извод за наличие на „влошено здравословно състояние“ отпреди датата на застрахователния договор, довело до необходимост от оперативно лечение. С оглед липсата на други представени по делото доказателства съдът намира, че ответникът не е провел пълно и главно доказване на някое от обстоятелствата, предвидени в т.911 от ОУ към застрахователния договор, при наличието на които се приема, че е налице изключен риск и застрахователят не дължи обезщетение, а именно – не е доказал нито, че влошеното здравословно състояние на ищцата датира от преди датата на сключване на застрахователния договор, т.е. че се касае за „съществуващо“ състояние, нито, че се касае за вродено увреждане или заболяване, включително хронично такова. Ето защо правилно първоинстанционният съд е уважил предявеният иск за заплащане на застрахователно обезщетение по риска временна загуба на работоспособност, дневни пари за болничен престой, както и за медицински разноски, вследствие на заболяване. Размерът на застрахователното обезщетение и обемът вреди, които следва да бъдат покрити, не се оспорват от страните, поради което въззивната инстанция не дължи проверка за правилността на решението в тази му част, съобразно нормата на чл.269 от ГПК. С оглед липсата на плащане в рамките на предвидения в чл.12.5 от договора 15- дневен срок от датата, на която е отправено искане от ищцата и са представени доказателства за настъпването на застрахователното събитие – 22.10.2020 г., ответникът е изпаднал в забава и дължи мораторна лихва на основание чл.86, ал.1 от ЗЗД, считано от деня, следващ падежната дата, а именно от 23.10.2020 г., поради което правилно и тази искова претенция е била уважена. По отношение на иска с правно основание чл.92 от ЗЗД: Ищцата претендира заплащането на неустойка на основание чл.26 от договора в размер на 0, 1 % на ден от дължимата сума, но не повече от 10 на сто от дължимата сума, считано от забавата – 23.10.2020 г. до пред явяване на иска на 29.01.2021 г./ Безспорно е между страните, че на 06.11.2017 г. е сключен Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017 г., между ВСС в качеството му на възложител, и ответника в качеството му на застраховател. Договорът е такъв за групова застраховка, сключен между застраховател и застраховащ, но в полза на трети лица – магистрати и съдебни служители, в качеството им на застраховани. В клаузата на чл.9.11 от договора е предвидено, че възложителят има право да предявява претенции за обезщетения и неустойки в размера, определен в раздел 10 от договора, като реализира правата си, вкл. чрез прихващане от дължимото плащане. Съгласно чл.26, раздел десети от договора, при забава на плащане на парична сума по договора от застрахователя, той дължи неустойка на възложителя в размер на 0, 1 % от конкретната дължима сума за всеки ден закъснение, но не повече от 10 % на сто от стойността на съответната сума, за всяко конкретно неизпълнение. Видно от клаузите на чл.13 и следв. застрахователят гарантира изпълнението на задълженията си със заплащане на парична гаранция по банкова сметка на възложителя. Според чл.19 от договора, възложителят има право да задържи съответна част и да се удовлетвори от гаранцията за изпълнение, когато застрахователят не изпълни свое задължение, ако договорът бъде развален/прекратен по негова вина, както и в случаите на лошо, частично и забавено изпълнение на което и да е задължение на застрахователя, като усвои такава част от гаранцията, която съответства на уговорената в договора неустойка за съответния случай на неизпълнение. Клаузите, тълкувани поотделно и във връзка едни с други, водят до единствения правилен извод, че ищцата, макар и да е трето лице, в полза на което е сключен договорът, не е материалноправно легитимирана да претендира заплащането на неустойка, доколкото такава форма на отговорност за неизпълнение изрично е уговорена само в отношенията между страните, сключили договора – възложител и изпълнител, при неизпълнение на задължения, поети от тях, но не и в отношенията между застрахователя изпълнител и третите ползващи се лица, поради което претенцията се явява неоснователна. В допълнение, предвид обстоятелството, че е уважена исковата претенция за мораторна лихва върху полагащото се обезщетение, следва да се посочи и че е недопустимо по правилата на чл. 92 ЗЗД и чл.86, ал. 1 ЗЗД кумулиране на неустойка за забава на парично задължение с обезщетение по чл.86, ал.1 от ЗЗД в размер на законната лихва за същото това неизпълнение, тъй като по този начин длъжникът би понесъл две гражданскоправни санкции за едно и също неизпълнение, а кредиторът би получил две обезщетения, в какъвто смисъл е и константната практика на ВКС. С оглед изложеното, решението в частта, в която е уважен искът с правно основание чл.92 от ЗЗД, е неправилно и следва да бъде отменено. По отношение на разноските: Предвид частичната промяна в изхода на спора, следва да бъдат и преразпределени разноските, присъдени в първоинстанционното производство. В полза на ищцата са дължими разноски за депозити, държавна такса и адвокатско възнаграждение в размер на 856, 49 лв., поради което решението в частта, в която са присъдени разноски за разликата над тази сума до сума в размер на 938, 24 лв. следва да бъде отменено. С оглед частичната основателност на въззивната жалба, право на разноски в настоящото производство имат и двете страни. Въззивникът е направил искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение и държавна такса в размер на 100 лв. Съгласно чл.78, ал.8 от ГПК в полза на юридически лица или еднолични търговци се присъжда и възнаграждение в размер, определен от съда, ако те са били защитавани от юрисконсулт. Размерът на присъденото възнаграждение не може да надхвърля максималния размер за съответния вид дело, определен по реда на чл. 37 от Закона за правната помощ. Съдът намира, че с оглед правната и фактическа сложност на делото, следва да бъде определено възнаграждение в размер на 50 лв. за въззивното производство, като по съразмерност в полза на въззивника бъдат присъдени разноски за заплатена държавна такса и юрисконсултско възнаграждение в размер на 13, 35 лв. Въззиваемият е поискал присъждане на адвокатско възнаграждение в размер на 800 лв., за което е представил доказателство – договор за правна защита и съдействие, в който е отбелязано, че сумата е заплатена в брой при подписване на договора. Въззивникът е направил възражение за прекомерност, което съдът намира за основателно, предвид липсата на процес по събиране на доказателства във въззивното производство, както и проведеното едно заседание, поради което възнаграждението следва да бъде намалено до минималния размер съобразно чл.7, ал.2, т.2 от Наредба № 1 от 2004 г. за минималните адвокатски възнаграждения, а именно сума в размер на 567, 39 лв., като от така определената сума в полза на въззиваемия по съразмерност с оглед изхода на спора следва да бъде присъдена сума в размер на 516, 91 лв. Такава мотивиран, СЪДЪТ