Решение № 9194 от 17.3.2025 г. на Административен съд - София-град по дело № 9277/2024 г.

Производството е по реда на чл. 145 – чл. 178 от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ „СОФИЯМЕД“ ООД, чрез юрк. С. Д., против Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-474/16.08.2024 г. на вр. и. д. управител на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/. Иска се отмяна на заповедта като незаконосъобразна, както и присъждане на извършените по делото разноски. В съдебно заседание жалбоподателят не се представлява. Ответникът в съдебно заседание се представлява от юрк. М., който изразява становище за неоснователност на жалбата. Не претендира разноски. Представя писмени бележки. Софийска градска прокуратура не взема участие в производството. Административен съд София град, след като обсъди релевираните с жалбата основания, доводите на страните, прецени събраните по делото доказателства по реда на чл. 235 ГПК във вр. с чл. 144 АПК и служебно, на основание чл. 168, ал. 1 вр. с чл. 146 АПК, провери законосъобразността на обжалвания акт, намира следното от фактическа и правна страна: Със Заповед № № РД-25-212/05.04.2024 г. на вр.и.д. управител на НЗОК е наредено да бъде извършена проверка на „УМБАЛ СОФИЯМЕД“ ООД от 08.04.2024 г. до 19.04.2024 г. вкл. (л. 13). Задачата на проверката е контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД МД 2020 г. – 2022г. и НРД за МД 2023 г. -2025 г. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № РД- 25-212-1/29.04.2024 г. (л.14), който е връчен на лечебното заведение на 09.05.2024 г. (л.25). Констатирани са общо 23 нарушения, касаещи неспазване на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ. На 17.05.2024 г. в НЗОК е депозирано Възражение на „УМБАЛ СОФИЯМЕД“ ООД срещу Протокол № РД- 25-212-1/29.04.2024 г. на управителя на НЗОК с приложени доказателства /л. 39/. На 04.06.2024 г. на заседание на Арбитражната комисия по медицински дейности е разгледано възражението срещу Протокол № РД- 25-212-1/29.04.2024 г. на вр.и.д.управител на НЗОК с приложени доказателства, за което е изготвен Протокол № 12 от 04.06.2024 г. /л. 71/. Единодушно комисията е приела оспорените истории на заболяване (ИЗ), обективирани в Протокол № РД- 25-212-1/29.04.2024 г. на вр.и.д. управител на НЗОК, да бъдат обособени в 6 групи. По разгледаните ИЗ в групи от 1 до 5 вкл. след обсъждане половината от членовете на Комисията са гласували „За“, а другата половина „Против“. Поради равния брой гласове, Протокол № РД- 25-212-1/29.04.2024 г. на управителя на НЗОК е предоставен на СК на БЛС. По отношение на ИЗ от група 6, а именно: ИЗ № 3192/2024 на ЗОЛ М. М., ИЗ № 2605/2024 на ЗОЛ Я. С., ИЗ № 2947/2024 на ЗОЛ Й. Д., ИЗ № 2261/2024 на ЗОЛ В. Р., ИЗ № 2890/2024 на ЗОЛ М. В. - Б., ИЗ № 3633/2024 на ЗОЛ И. Б., ИЗ № 2188/2024 на ЗОЛ В. С., комисията единодушно е приела, че възражението е основателно. На 16.08.2024 г. на базата на извършената проверка и съставения протокол, както и на основание чл. 76, ал. 3, предл. второ от ЗЗО и чл. 473, ал.3, предложение второ НРД е издадена оспорената Заповед № РД-25ЗС-474/16.08.2024 г. за налагане на санкции относно констатирани нарушения от страна на „УМБАЛ СОФИЯМЕД“ ООД (л.28). Констатирани са следните нарушения: 13.1 Във връзка с платения „Пакет нормално/оперативно раждане“ към медицинската документация на ЗОЛ по клиничен случай ИБР/ № 3930/2024 г. не е приложено заявление или декларация за „Пакет нормално/оперативно раждане“, от което да е видно волеизявлението на пациента за желанието му да се възползва от предоставянето на пакета, както и че същият е запознат с ценоразписа на лечебното заведение. Извършено е нарушение на чл. 246 от НОПДМП във връзка с 33, т. 4 от НРД за МД 2023-2025 г., във вр. с чл. 30, във вр. с чл. с чл.374, ал.1, т.1, б. „б“ от НРД за МД за 2023 - 2025 г. във вр. с чл. 81, ал. 3 от 33, във връзка чл. 55, ал. 2, т.2 и т. 3 ЗЗО. За всяко от нарушенията е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер както следва: по т. 1 – т. 5 вкл. - „финансова неустойка“ в размер на „200, 00 (двеста) лева“; по т. 6, т. 6.1, т. 7 – „финансова неустойка“ в размер на „200, 00 (четиристотин) лева“, по т. 8 – т. 16 - „финансова неустойка“ в размер на „600, 00 (четиристотин) лева“. Съдът намира, че така установената фактическа обстановка обуславя следните правни изводи: Жалбата е допустима като депозирана в преклузивния 14 –дневен срок за обжалване срещу акт, подлежащ на съдебен контрол за законосъобразност по арг. от чл. 76, ал. 5 ЗЗО. Подадена е от лице, което е адресат на акта, и е засегнато неблагоприятното от административния акт. /л.4, л. 27/. Разгледана по същество, жалбата е частично основателна. В изпълнение на изискванията на чл. 168, ал. 1 АПК, при служебния контрол за законосъобразност, съдът извършва пълна проверка на обжалвания административен акт относно валидността му, на всички основания по чл. 146 АПК без да се ограничава до основанията, въведени от оспорващия или до неговото искане. Заповедта е издадена от компетентен орган – вр. и.д. управител на НЗОК- арг. чл. 74, ал. 5 ЗЗО и Решение № РД-НС-04-48/17.04.2024 г. на Надзорния съвет на НЗОК, достъпно на интернет страницата на НЗОК. Заповедта е издадена в предвидената от закона писмена форма съгласно чл. 59 АПК и съдържа посочените в ал. 2 задължителни реквизити. Съдът не установи нарушения на административнопроизводствените правила във връзка с издаването на административния акт. При извършване на проверката Контролните органи са изпълнили задълженията си, предвидени в чл. 74, ал. 3 ЗЗО, като за резултатите от проверката са съставили протокол. Екземпляр от изготвения протокол е връчен на проверяваното ЛЗ. Последното се е възползвало от възможността да направи възражение по констатациите. Сформирана е арбитражна комисия, която е обсъдила възраженията на лечебното заведение и се е произнесла с решение по всяко от оспорените ИЗ. По въпросите, по които е получен равен брой гласове „за“ и „против“, на основание чл. 473, ал. 3 и 4 от НРД, протоколът е изпратен на Управителя на НЗОК, който е издал оспорената заповед на основание чл. 76, ал. 3 ЗЗО. Безспорно между страните по делото е, че жалбоподателят е лечебно заведение на основание Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ – 378/07.07.2023 г., издадено от Министерство на здравеопазването, и е сключило Договор № 22 - 3981/27.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и/или извършване на клинични процедури с НЗОК. Като такова лечебното заведение подлежи на контрол за изпълнение на задълженията му по НРД, при осъществяването на който е издадена и оспорената заповед. В т. 1, т. 2 и 3 от заповедта за налагане на санкции при прегледа на ИЗ № 777/2024, ИЗ 4442/2024 г. и ИЗ № 3364/2024 са констатирани идентични нарушения за извършено електрокардиографско (ЕКГ) изследване, документ от което е приложен по ИЗ без да съдържа подпис или (е-подпис) автентификация на специалиста, разчел изследването, квалифицирано като нарушение на изискванията на чл. 324, т. 9 във връзка с чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023 - 2025 г., във връзка чл. 55, ал.2, т.2, т.3 и т.5 от ЗЗО. С разпоредбата на чл. 324, т. 9 и т. 8 НРД е въведено изискването извършване на ЕКГ изследване електрокардиограмата и интерпретация на същата да се прилагат в ИЗ, като ЕКГ съдържа апаратна дата и час на извършването, име на пациента и собственоръчно положено име и подпис или (е-подпис) автентификация на осъществилия изследването. Видно от представените ИЗ и приложените към тях електрокардиограми, последните не съдържат собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването. В този смисъл правилна се явява констатацията на административния орган за извършено нарушение по чл. 324, т. 9 във връзка с чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023 - 2025 г., във връзка чл. 55, ал.2, т.2, т.З и т.5 от ЗЗО. За всяко от нарушенията по т.1, 2 и 3 от оспорената заповед за налагане на санкции е определен размер на финансова санкция от 200 лв., на основание чл. 457, ал.3 от НРД. В случая адмиинстративният орган правилно се е позовал на разпоредбата на чл. 457, ал.3 от НРД, като е наложил минималния установен с разпоредбата размер. По делото не са ангажирани доказателства за предходно налагани на дружеството финансови неустойки и/или предходно извършени нарушения на същите задължения по НРД, не са обосновани предпоставки за налагане на санкция над определения от рамковия договор минимум, от което следва извод за законосъобразност на всяка от наложените санкции на основание чл. 457, ал.3 от НРД по т. 1, т. 2 и 3 от заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-474/16.08.2024 г. на вр. и. д. управител на НЗОК. По отношение на констатацията за извършено нарушение по т. 4 от оспорваната заповед за налагане на санкции, съдът констатира, че в съдържащата се в История на заболяването Епикриза от УМБАЛ „СОФИЯМЕД“ ООД като придружаващо заболяване е посочено „Тревожно разстройство“, както и в приложената Анамнеза, в Предоперативна епикриза е посочено: „Тревожно разстройство, Mall 2“. Видно от представената фактура № 2000328584/02.02.2024 г., пациентката е заплатила потребителска такса за престоя си в лечебното заведение в размер на 17.40 лв. Действително диагнозата „Тревожно разстройство-паническо, Mall 2“ с код по МКБ 10 F30-F39 попада в обхвата на т. 10 „Психични заболявания“ от Приложение № 11 „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37. ал. 1 от ЗЗО“ и при наличие на такава диагноза лицето не дължи заплащане на потребителска такса. В случая обаче диагнозата, която обуславя освобождаването от такса, е въведена единствено по данни на пациента, както изрично е посочено във всички цитирани документи. Нито при постъпването, нито по време на престоя на пациентката, това обстоятелство е удостоверено или констатирано с представени писмени доказателства за това, нито е поставено като диагноза по време на лечението на пациентката. Лечението и снемането на анамнеза на пациентската е извършвано от лекари от клиниката по хирургия на УМБАЛ „СОФИЯМЕД“ ООД, които нямат компетентност да поставят такава диагноза. В този смисъл наличието на предпоставката за освобождаване от такса се явява недоказана и заповедта в частта по т. 4 за установено по ИЗ 4750/2024 г. за констатирано нарушение на чл.306, ал.4 от НРД за МД 2023 - 2025г. във връзка с чл.37, ал. 4 от ЗЗО, във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.З от ЗЗО се явява незаконосъобразна. По т. 6, т. 10 и т. 13 от оспорената Заповед за налагане на санкции /ИБР № 49580/2023 г., ИБР № 3531/2024 г. и ИБР № 3930/2024 г./ са установени нарушения, свързани с направен избор на лекар/екип в условията на спешност и съответно заплатени суми за тази услуга. По арг. на чл. 29, т. 4 НОПДМП не се допуска извършването на избор на лекар/екип, който да лекува и наблюдава пациента в условията на спешност. Съгласно глава Първа, раздел 2, т. 1 от Наредба № 3/06.10.2017 г. „Спешно състояние“ е всяка остра или внезапно възникнала промяна в здравето на човека, изразяваща се в нововъзникнало или в промяна на съществуващо заболяване, увреждане или друго състояние или обстоятелство, а също и усложнение при родилка, застрашаващо здравето и живота на майката и плода, с достатъчна по сила тежест, което може да доведе до смърт или до тежки или необратими морфологични или функционални увреждания на жизненозначими органи и системи, в това число критични нарушения в жизненоважните функции, загуба на функция на орган или на част от тялото, временна или постоянна инвалидизация, ако не се предприемат незабавни медицински действия, целящи физиологична стабилност и/или ефективно дефинитивно лечение на пациента. В преписката има данни и отбелязани индикации, че състоянието на всяка от пациентките - родилки при хоспитализирането е било спешно, поради което в противоречие с чл. 29, т. 4 ЛЗ е допуснало извършването на избор на лекар/ екип, който да извърши раждането. Също така безспорно установено е и че избора на лекар при спешност неправомерно на ЛЗ е заплатена и сумата от 900 лв., за което на всяко ЗОЛ е издадена фактура. Правилно административният орган е приел за установено извършването на съответното нарушение на чл. 33, т. 4 от НРД, във вр. с чл. 29, т.4 НОПДМП, във вр. с чл.81, ал.3 ЗЗ, във вр. с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 ЗЗО от ЛЗ спрямо всяка от пациентките. За констатираните нарушения е наложена финансова санкция както следва по т. 6 от оспорената заповед в размер на „200, 00 (четиристотин) лева“, т. 10 и т. 13 - „600, 00 (четиристотин) лева“. При определяне на размера на санкцията се констатира несъответствие между изписването й с цифри и с думи, което води до неяснота относно волята на административния орган за това какъв е размерът на санкцията. Санкционната дейност изисква точно и ясно индивидуализиране на вида и размера на наказанията, което не допуска тълкуване или интерпретиране на волята на органа. Съдът не разполага с правомощия да преодолее създадената от административния орган неяснота при формиране на волята му, поради което т. 6, т.10 и т.13 от Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-474/16.08.2024 г. на вр. и. д. управител на НЗОК следва да бъде отменена като незаконосъобразна. В т. 5 от заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-474/16.08.2024 г. на вр. и. д. управител на НЗО също е констатирано нарушение на чл. 33, т. 4 от НРД, във вр. с чл. 29, т.4 НОПДМП, във вр. с чл.81, ал.3 ЗЗ, във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО от ЛЗ по отношение на ЗОЛ Ц. П. Б. /ИЗ № 2353/2024 г./. Безспорно установено по делото, е че пациентката е хоспитализирана по спешност в ЛЗ с направление за хоспитализация по спешност по КП № 71.1 „Диагностика и лечение на заболявания на тънкото и дебелото черво за лица над 18-годишна възраст“. Видно от приложеното в ИЗ Заявление за избор на лекар/екип от медицински специалисти, подписано от пациентката на 17.01.2024 г., за извършеното плащане е издадена и Фактура № 2000326769/17.01.2024 г. издадена на пациента за предоставената услуга избор на екип и касов бон. Установеното безспорно е в нарушение забраната по чл. 29, т. 4 НОПДМП извършването на избор на лекар/екип, който да лекува и наблюдава пациента в условията на спешност, поради което правилно административният орган е приел за установено извършването на съответното нарушение на чл. 33, т. 4 от НРД, във вр. с чл. 29, т. 4 НОПДМП, във вр. с чл.81, ал.3 ЗЗ, във вр. с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 ЗЗО от ЛЗ по отношение на пациентката Ц. П. Б.. За констатираното нарушение е наложена финансова санкция в размер на 200 лева на основание чл. 455, ал. 3 от НРД. В случая административният орган правилно се е позовал на разпоредбата на чл. 455, ал. 3 от НРД. По делото не са ангажирани доказателства за предходно налагани на дружеството финансови неустойки и/или предходно извършени нарушения на същите задължения по НРД, не са обосновани предпоставки за налагане на санкция над определения от рамковия договор минимум, от което следва извод за законосъобразност на наложената санкция по т. 5 от оспорената заповед. В т. 6.1, 10.1 и 13.1 от оспорената заповед за налагане на санкции /ИБР № 49580/2023г.; ИБР № 3531/2024 г. и ИБР № 3930/2024г./, е констатирано нарушение на чл. 24б НОПДМП. Съгласно цитираната разпоредба допълнителните услуги се заявяват писмено от пациента, който декларира, че е направил своя избор след представяне на ценоразпис на услугите. В медицинската документация на пациентките няма приложено заявление или декларация, от която да е видно желанието да им бъдат предоставени подробно описаните за всяка от тях допълнителни услуги, както и че пациентките са запознати с ценоразписа на лечебното заведение. Изискването и получаването на плащане за избор на допълнително поискани услуги, при липсата на декларации в писмен вид, надлежно удостоверяващи този избор, се явява неизпълнение на чл. 24б НОПДМП. Правилно административният орган е приел за установено извършването на 3 нарушения на чл.24б НОПДМП, във вр. чл.81, ал.3 ЗЗ, във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО. За всяко от констатираните нарушения по т. 6.1, 10.1 и 13.1 от оспорената заповед е наложена финансова санкция в размер на „600, 00 (четиристотин) лева“. При определяне на размера на санкцията е допуснато несъответствие между изписването на числото с цифри и с думи, което води до неяснота относно волята на административния орган за това какъв е размерът на санкцията. Санкционната дейност изисква точно и ясно индивидуализиране на вида и размера на наказанията, което не допуска тълкуване или интерпретиране на волята на органа. Съдът не разполага с правомощия да преодолее създадената от административния орган неяснота при формиране на волята му, поради което т. 6.1, т.10.1 и т.13.1 от Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-474/16.08.2024 г. на вр. и. д. управител на НЗОК следва да бъдат отменени като незаконосъобразни. Нарушенията по т. 7, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 16 от оспорената заповед за налагане на санкции касаят един и същи вид нарушение – заплащане от ЗОЛ на електрографско мониториране/пулсоксиметрия на новородено, представляващо медицинска дейност включена в клиничната пътека, която се заплаща от бюджета на НЗОК. С разпоредбата на чл. 33, т.4 от НРД е установена забрана изпълнители на медицинска помощ да изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. В случая, по несъмнен начин се установява по всяка от приложените ИЗ, че е било изискано доплащане на медицинската дейност. Съгласно диагностично-лечебния алгоритъм по двете клинични пътеки, по които са хоспитализирани пациентите, а именно КП № 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, Първа степен на тежест“ и КП № 8 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, втора степен на тежест“, в рубрика „Изискване“ на КП е визирано: Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, едната от които е изследване на кръв -91910-04 и 91910-12- по преценка или 91910-17 – по преценка или 91910-05, задължително изследване за ФКУ, ВНХ и хипотиреоидизъм- 91910-01 - еднократно в рамките на престоя в ЛЗ и 13842- 01 или 13311-00, през първата седмица от живота и две основни терапевтични процедури, посочени в таблица Кодове на основни процедури. На Код 13311-00 съответства процедурите „Измерване на газове на смесена венозна кръв“ и „Пулсова оксиметрия (пулсоксиметрия)“. Случаите са отчетени и заплатени от РЗОК/НЗОК с диагностични и терапевтични процедури, подробно описани в заповедта. Безспорно по делото е установено от приложените фактури и касови бонове, че е изискано и извършено доплащане от ЗОЛ, с което е извършено нарушение на забраната по чл. 33, т. 4 от НРД, доколкото в случая не е налице някое от въведените с нея изключения. В този смисъл е и Решение № 73/05.01.2024 г. по адм. дело № 4518/2023 г. на ВАС. За всяко от констатираните нарушения по т. 7, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 16 от оспорената заповед е наложена финансова санкция в размер на „600, 00 (четиристотин) лева“. При определяне на размера на санкцията е допуснато несъответствие между изписването на числото с цифри и с думи, което води до неяснота относно волята на административния орган за това какъв е размерът на санкцията. Санкционната дейност изисква точно и ясно индивидуализиране на вида и размера на наказанията, което не допуска тълкуване или интерпретиране на волята на органа. Съдът не разполага с правомощия да преодолее създадената от административния орган неяснота при формиране на волята му, поради което т. 7, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 16 от Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-474/16.08.2024 г. на вр. и. д. управител на НЗОК следва да бъде отменена като незаконосъобразна. При този изход на спора на основание чл. 143, ал. 1 АПК, на жалбоподателя следва да се присъдят претендираните разноски за държавна такса, както и юрисконкултско възнаграждение съобразно уважената част от жалбата в размер на 66 лв. по аргумент от чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ. По изложените съображения и на основание чл. 172, ал.2 АПК Административен съд София град, Второ отделение, 24 състав