Решение № 204 от 5.2.2025 г. на Административен съд - Добрич по дело № 467/2024 г.

Производството е по реда на глава Х от АПК, във вр. с чл. 112, ал. 1 т. 4 от Закона за здравето. Образувано е по жалба на Е. С. С., [ЕГН] от [населено място], [улица], ет. 2, ап. 7, срещу Експертно решение № 91283/ 29.07.2024 г. на Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК), специализиран състав по нервни болести, очни болести и сърдечно-съдови заболявания, с което е потвърдено Експертно решение (ЕР) №90871/ 23.02.2024 г. на ТЕЛК към МБАЛ – Добрич за определяне на 45% трайно намалена работоспособност (ТНР). В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност и неправилност на експертното решение на НЕЛК, поради допуснати нарушения на материалния и процесуалния закон. Жалбоподателката възразява срещу решението на НЕЛК, с което са потвърдени 45 % трайно намалена работоспособност (ТНР), т.е. по-нисък процент при преосвидетелстване без подобрение на нейното здравословно състояние. Твърди, че решението не е мотивирано, тъй като органът не е изяснил действителното ѝ състояние, доколкото същото е изготвено само по документи съгласно чл. 50, ал. 1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (Правилника). Оспорва извода на горестоящия административен орган за липса на „рецидивиращи ерозии на ПОС – 1.6.2023 г.“, тъй като актовете на ТЕЛК и НЕЛК са постановени без да е актуализирана информацията за действителното ѝ състояние. Според нея с чл. 63, ал. 1, във връзка с Приложение №1, част Пета от Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ) органите следва да съобразят нормативно заложените критерии с медицинското състояние, конкретни симптоми, резултати от изследвания и прегледи и др. Посочва, че НЕЛК не е изяснила по какъв начин е установена липсата на рецидивиращи ерозии и точните параметри на зрителна острота, с което е нарушила разпоредбите на НМЕ по определяне размера на намалената работоспособност. Моли обжалваното решение да бъде отменено. В съдебно заседание се оспорват стойностите на зрителната острота на освидетелстваното лице в оспореното решение. При тези аргументи се настоява решението да бъде отменено и преписката върната на административния орган за ново произнасяне. Претендират се сторените по делото разноски. Ответникът по жалбата – Националната експертна лекарска комисия, оспорва жалбата като неоснователна. Иска присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение. Прави възражение за прекомерност на евентуално адвокатско възнаграждение.. Административен съд – Добрич, като взе предвид становищата на страните и след преценка на събраните по делото доказателства, в съответствие с изискванията на чл. 168 от АПК, приема за установено следното от фактическа и правна страна: Жалбата е подадена в срок, при връчено решение на 07.08.2024 г. и жалба с пощенско клеймо от 15.08.2024 г., от легитимирано лице, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, тя е и основателна. Административното производство е образувано първоначално по подадено Заявление-декларация (л. 35 от преписката МЕД) за преосвидетелстване по повод изтичане срока на последното ЕР с вх. № 082023062273725/ 22.06.2023 г. По заявлението с ЕР №90871 на 23.02.2024 г. ТЕЛК при „МБАЛ – Добрич“ АД се е произнесла, че ТНР е 45 %. От медицинското експертно досие (МЕД) на жалбоподателката Е. С. е видно, че е освидетелствана по документи с водеща диагноза „наследствени дистрофии на роговицата“ при общо заболяване „други болести на роговицата“. Състоянието ѝ до преосвидетелстването е било 50 % ТНР без чужда помощ. Като мотивите към административния акт ТЕЛК сочи намалената зрителна острота до 0, 3 с корекция на двете очи, което обуславя 45 % ТНР. Анамнезата е снета от медицинската документация и е направен консулт с офталмолог. Описано е, че лицето е с оплаквания за намалено зрение, с епизоди на болки и сълзене поради рецидивиращи ерозии. Отразено е, че майката и сестрата са с фамилна роговична дистрофия. Поставена е диагноза други болести на роговицата, фамилна роговична дистрофия на двете очи. Срещу така постановеното от ТЕЛК Експертно решение, на 07.03.2024 г. е депозирана жалба от Е. С. С. до НЕЛК. В жалбата се излагат доводи, че решението е взето на база медицинска документация, издадена девет месеца по-рано – проведени на 17.05.2023 г. и на 01.06.2023 г. един първичен и един контролен преглед. Експертизата е многократно отлагана поради липса на офталмолог, а към датата на издаване на решението не е извършен преглед, за да се установи здравословното състояние на освидетелстваната. Подчертава се, че процесното заболяване е с прогресиращ дегенеративен характер, с моменти на рецидивиращи ерозии и се прилагат амбулаторни листи от прегледи на 28 и 29.02.2024 г. (л.40-41 от МЕД), извършени от д-р Бацинов и д-р В.. По повод на жалбата, НЕЛК на основание чл. 50, ал. 1 от Правилника издава атакуваното Експертно решение № 91283/ 29.07.2024 г., с което потвърждава експертното решение на ТЕЛК и определя 45% ТНР за общо заболяване за срок от 3 години. По делото са допуснати и събрани гласни доказателства. В показанията си свидетелите П. И. С. и С. С. С. - майка и сестра на жалбоподателката, описват трудностите, с които Е. С. се сблъсква всеки ден в ежедневните си дейности, ограничените ѝ възможности да се придвижва в пространството, в дома си и още по-ограничени извън него, затрудненията при четене и попълване на документи, честотата на възникване на болезнени възпаления и др. За изясняване на спора е назначена и изслушана съдебно-медицинска експертиза, заключението по която съдът приема като компетентно и обективно изготвено. Вещото лице установява, че жалбоподателката страда от наследствена роговична дистрофия, което е хронично дегенеративно невъзпалително заболяване. При него прозрачността на роговицата на окото постепенно намалява и се появяват чести ерозии на епителния слой на роговиците, заболяването прогресира в негативна посока – състоянието се влошава с течение на времето, роговицата помътнява и се намалява зрителната острота. Без медицинска намеса изразяваща се в терапевтична процедура – лазер или хирургично лечение (кератопластика) не може да се очаква спонтанно подобряване на състоянието, което отново се определя от вещото лице като краткотрайно. Използването на локално лечение очни капки и/или очен унгвент могат да облекчат болковия синдром на пациентите от възникналите ерозии, но не могат да доведат до трайно и съществено повишение на зрителната острота. Вещото лице д-р Р. К. заявява, че при проведения на 14.01.2025 г. преглед за определяне процента зрение, пациентката С. дава следната зрителна острота: дясно око VOD=0.1-0.2 не коригира с диоптри Ляво око VOS=0.1 не коригира с диоптри. Вещото лице е категорично, че намаленото зрение съществено ограничава пациентката в ежедневните ѝ дейности - да се ориентира в пространството, да различава най-общо формата на предметите, да определя цветове с по-силна яркост и др. Според заключението жалбоподателката се ориентира добре само в позната обстановка, като изпитва несигурност в чужда за нея среда; силно затруднена е, до степен на пълна невъзможност, когато ѝ се налага да чете текст, да пише, при лицево разпознаване, гледане на телевизия, филми със субтитри, различаване на таблетки в случай на нужда от лечение на остро или хронично заболяване; приготвяне на храна, боравене с остри режещи предмети в бита като ножове и ножици; слизане и качване по стълби; пресичане на уличното платно и всякакви други дейности, изискващи внимание в детайли и цветове с намален контраст; изпитва трудност при боравене с пари и монети. Констатирана е абсолютна невъзможност за шофиране. Медицинският експерт пояснява, че наследствените дистрофии на роговицата са група генетични заболявания, протичащи с прогресивни нарушения на нейната прозрачност, те могат да протекат асимптоматично или да предизвикат сериозни нарушения на зрението, в зависимост от слоевете, които засягат. Жалбоподателката е с наследствена стромална роговична дистрофия тип Латис, за което в съдебно заседание се изясни, че обхваща цялата дебелина на роговицата с характерно помътняване на вътрешните ѝ слоеве в цялата дебелина. Прегледът, представен от пациентката към ТЕЛК, е извършен на 01.06.2023 г. от д-р Ервантян, която в диагнозите на Етапната епикриза (л. 32 от МЕД) записва и диагноза рецидивиращо ерозио на дясно око (Erosio recidivans ос dex). Вещото лице намира за важно да уточни, че извършеният преглед е оценка на състоянието на жалбоподателката към момента на прегледа – 01.06.2023 г. и не може да се твърди, че състоянието е точно същото няколко месеца по-късно към датата на постановяване на решението на ТЕЛК на 23.02.2024 г., и съответно по-късно на 29.07.2024 г. при постановяване ЕР на НЕЛК. Ерозиото на роговицата е нетрайна увреда в целостта на повърхностните слоеве на роговицата, съпроводена със силна болка, светлобоязън, сълзене и временно намаление на зрението. След провеждане на локално лечение с капки и унгвент, ерозиото може да отшуми за различно дълъг период от време, отнемащ от дни до няколко седмици. В прегледите извършени непосредствено след излизането на ТЕЛК решението, а именно на 28.02.2024 г. от д-р Бацинов и на 29.02.2024 г. от д-р В. (л.41-40 от МЕД), не фигурира диагноза ерозио на роговицата на дясно око, но амбулаторните листи показват влошаване на заболяването, изразяващо се в допълнително помътняване на роговиците и оттам намаление на зрителната острота. Тази промяна в състоянието за месеците, през които са разглеждани документите, е възможна според вещото лице поради динамиката на заболяването. Роговичната дистрофия се разглежда в своята същност като необратимо дегенеративно заболяване, засягащо единствено роговиците на двете очи на пациента и води до загуба на едно от основните характеристики на роговицата – нейната прозрачност, като често се придружава от различни усложнения в състоянието: болка, сълзене, възникване на инфекции и др. Вещото лице д-р К. счита, че освен основната водеща диагноза „Наследствена стромална роговична дистрофия“, при жалбоподателката се открива и „Начална катаракта на двете очи“ (Cataracta senilis incipiens ос utr), потвърдена при всички офталмологични прегледи през 2023, 2024 и 2025 г. Огледът на останалите структури на задния очен сегмент и по-точно очното дъно е затруднен поради непрозрачността на оптичните среди и по-точно тази на роговиците и в по-малка степен на лещата на окото. Роговичната дистрофия се определя като хроничното дегенеративно заболяване, свързано с необратимо намаляване на зрителната острота до почти пълна загуба на зрение поради все повече намаляващата прозрачност на роговичната тъкан. Дистрофиите започват в ранна възраст и могат да стават клинично видими едва във втората или третата декада на живота на пациента. Приложението на различни локални медикаменти (очни капки и мехлеми), спомагат за успокояване на локалното дразнене в очите на пациентката, но не могат да повлияят общата тенденция на хода на заболяването. Вещото лице поддържа тезата, че без медицинска намеса – лазер или хирургично лечение, не може да се очаква спонтанно подобряване състоянието на жалбоподателката, а дори и след тези процедури подобрението би било по-скоро незначително; пояснява, че измерените стойности от 0.1-0.2 зрителна острота на дясното око и 0.1 за лявото око, условно казано се равнява на 10-15% видимост за дясно око и 10% видимост за ляво око. Д-р К. обяснява, че стойност 0.1 означава по-малка видимост в сравнение със стойност 0.3, която е посочена в решението на ТЕЛК, като към датата на произнасяне на ТЕЛК при направени изследвания е можело да се установи промяната в зрителна острота, т.к. отразените проценти зрение в ЕР са актуални към 01.06.2023 г., когато са подадени документите, а до излизане на решението състоянието се е влошило. Вещото лице допълва, че измененията в очите са трайни, невъзратими и морфологични, без възможност за пълно или частично възстановяване, което от своя страна налага преценка относно определяне на пожизнен срок на инвалидността. При така установеното от фактическа страна, от правна страна съдът прави следните изводи: Обжалваното решение на НЕЛК е издадено от компетентен орган, съгласно императивната разпоредба на чл. 49, ал. 1 във връзка с чл. 43, т. 1 от Правилника – от специализиран състав на НЕЛК по нервни болести, очни болести и сърдечно-съдови заболявания; в писмена форма, съставено е като електронен документ по реда на Закона за електронния документ и електронните удостоверителни услуги. Обжалваното в настоящото производство Експертно решение № 91283/ 29.07.2024 г. на НЕЛК е мотивирано, доколкото се позовава на ЕР №90871/ 23.02.2024 г. на ТЕЛК към МБАЛ – Добрич. При преценка за съответствие на ЕР № 91283/ 29.07.2024 г. с материалния закон и наличието на съществени нарушения на административно производствените правила се констатира неговата незаконосъобразност при съобразяване на следното: Производството е започнало по Заявление-декларация вх. № 082023062273725/ 22.06.2023 г. за преосвидетелстване, към което Е. С. е приложила Етапната епикриза от 01.06.2023 г. (л. 32 от МЕД) с диагноза други уточнени болести на роговицата Dystrophia corneae oc.utr. Erosio recidivans ос dex, Медицинско заключение от 01.06.2023 г. (л. 31 от МЕД) и амбулаторни листи от 01.06.2023 и от 17.0.2023 г., всички изготвени от д-р Е. Е., според които зрителната острота е VOD=0.1 VOS=0.1. За нуждите на ТЕЛК е направена консултация с д-р Ю. А., отразена в Консултация №11 от 11.02.2024 г. (л. 36 от МЕД), осъществена по документи, в която се констатира, че намалената зрителна острота до 0.3 с корекция на двете очи обуславя 45% ТНР. Като противопоказни са посочени условия на труд за работа, изискваща висока зрителна острота; работа в запрашена среда или опасност от очен травматизъм. Видно от ЕР №90871/ 23.02.2024 г., ТЕЛК към МБАЛ – Добрич изцяло се съобразява с консултанта д-р Ю. А. и определя 45 % ТНР въз основа на Н18.5 – намалена зрителна острота до 0.3 с корекция на двете очи, обуславяща 45 % по част 5 раздел 1 от Приложение №1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ. Решението на ТЕЛК е обжалвано по административен ред. В жалбата се релевира изминалия период от последните направени изследвания на освидетелстваната за нуждите на експертизата, като се прилагат актуални амбулаторни листи от специалисти, в които са описани стойностите от проведени през 2024 г. изследвания. НЕЛК се е произнесла само въз основа на документи, като не взима предвид приложените към жалбата нови данни за здравословното състояние на Е. С. и потвърждава оспорения административен акт въз основа на същата медицинска документация, разгледана от ТЕЛК и датираща от 01.06.2023 г., според заключението на СМЕ. Административният орган не е изпълнил задължението си по чл. 62 от НМЕ (изм. - ДВ, бр. 62 от 2018 г., в сила от 27.07.2018 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 23 от 2024 г., в сила от 21.06.2024 г.) да бъдат проведени задълбочени клинични прегледи, да назначат лабораторни и функционални изследвания, с подробна клинико-експертна анамнеза, които да са актуални към момента на произнасянето им. При анализ на обжалвания административен орган съдът намира, че извършената експертна оценка на работоспособността на Е. С. не е в съответствие с установения процент на ТНР в заключението на вещото лице по изслушаната съдебно-медицинска експертиза, съответстващ на зрителната острота. Не са спазени изискванията на чл. 63 от НМЕ - установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит да се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение № 1. Съгласно разпоредбата на чл. 62 от НМЕ, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган, и при необходимост – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. В този смисъл при установена необхосимост, какъвто е настоящия казус, неизвършването им представлява съществено нарушение на административно-производствените правила, т.к. поради пропуска са останали неизяснени съществени обстоятелства относно процента зрителна острота, респ. процента ТНР съгласно таблица по Приложение №1 към НМЕ, които ако бяха извършени би се стигнало до друго решение. В обхвата на специалната норма на чл. 62 от НМЕ спрямо общите чл. 35 и чл. 36 от АПК, преценката на състава на НЕЛК, че в конкретни казус не е необходимо за установяване на степента на увреждане и на функционален дефицит или за определянето на вида и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност на заболелия орган, назначаването и извършването на допълнителни изследвания и клиничен преглед, е погрешна с оглед констатациите в заключението на вещото лице. Съгласно съдебната практика актовете на експертизата на работоспособността, включително и експертните решения на НЕЛК, имат двояк характер - от една страна те са експертно заключение за здравословното състояние, респективно за работоспособността на освидетелстваното лице, а от друга страна са индивидуални административни актове, въз основа на които за това лице възникват определени права. В този смисъл въпросите, свързани с диагностициране на заболяванията, включително с оглед конкретните симптоми, резултати от прегледи, изследвания и т. н., представляват въпроси от областта на медицината, за които се изискват специални познания. Изводите относно здравословното състояние на освидетелстваното лице и следващият се процент ТНР/степен на увреждане, съставляващи по своята същност експертно заключение на медицинските специалисти, включени в състава на НЕЛК, могат да бъдат успешно оборени чрез заключение на други специалисти със същата или подобна компетентност, какъвто е разглеждания казус. Със заключението на вещото лице – офталмолог, се опровергават оспорените констатации на НЕЛК и правилността на определения процент трайно намалена работоспособност на Е. С. в резултат на диагностицираното заболяване и степента на увреждане на здравето на освидетелстваното лице въз основа на задълбочен клиничен преглед и анализ на представените медицински документи. Установява се по делото, че от административният орган не е извършена задълбочена експертна оценка на работоспособността, респ. не са спазени изискванията на чл. 63 от НМЕ - установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит, да са съобразени със съответната отправна точка от Приложение №1 към чл. 63, ал. 3 от НМЕ. Отправните точки представляват нормативно въведени правила за определяне степента на функционален дефицит, задължителни за прилагане от органите на медицинската експертиза при обективното наличие на конкретни увреждания на здравето (арг. от чл. 63, ал. 1 – 3 от НМЕ). Констатира се намалена зрителна острота 0.1, което предопределя съвсем различни стойности на отправните точки в Приложение №1. В решението е приета 45 % ТНР в съответствие с т. 3 от Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност в проценти, съгласно Приложение №2 към чл. 63, ал.3 от НМЕ, която е приложима при наличие на няколко увреждания, за всяко от които се посочва отделен процент и се определя оценка на ТНР/вид и степен на увреждане, като към най-високия процент по съответната отправна точка на най-тежкото (водещото) увреждане и ако той не е 100 на сто, се прибавят 20 на сто от сбора на процентите на останалите съпътстващи увреждания. В случая в атакуваното експертно решение освен водещото увреждане Роговична дистрофия тип Латис не е посочено друго увреждане/заболяване. Липсата на мотиви в тази част води до извода за невъзможност на съда за преценка относно определения процент ТНР. Липсата на мотиви в тази част има за последица незаконосъобразност на оспорения акт поради неспазване на установената форма. С оглед на гореизложеното съдът приема, че Експертно решение № 91283/ 29.07.2024 г. на Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК), специализиран състав по нервни болести, очни болести и сърдечно-съдови заболявания, с което е потвърдено Експертно решение (ЕР) №90871/ 23.02.2024 г. на ТЕЛК към МБАЛ – Добрич за определяне на 45% трайно намалена работоспособност, е незаконосъобразно като постановено при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, неспазване на материалния закон и установената форма. Жалбата се явява основателна и като такава, следва да се уважи. Като последица оспореният административен акт следва да се отмени. Тъй като естеството на въпроса не позволява решаването му по същество, преписката следва да бъде изпратена на административния орган за ново произнасяне по заявлението при съобразяване на указанията по тълкуването и прилагане на закона, съгласно чл. 173, ал. 2 от АПК. Жалбоподателката претендира сторените по делото разноски, които съобразно чл. 143 от АПК и своевременно направеното искане следва да бъдат присъдени. Направеното възражение за прекомерност трябва да се остави без уважение предвид, че адвокатското възнаграждение е заплатено към минималния размер, визиран в чл. 19 от Наредба №1/ 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Разноските за вещото лице, следва да се присъдят в тежест на ответника на основание чл. 78, ал. 6 във връзка с чл. 144 от АПК. Воден от гореизложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2, предложение 2 и чл. 173, ал. 1 от АПК, Административен съд – Добрич, втори състав