Решение № 592 от 1.6.2025 г. на Районен съд - Пловдив по дело № 7072/2023 г.

Производството е по реда на чл. 59 и следващите от ЗАНН. Образувано е по жалба от С. Д. П., ЕГН: ••••••••••, с адрес: гр. •, ул. „•“ № •, чрез адв. Д. М. срещу Наказателно постановление № НП-65/05.07.2022 г., издадено от проф. Р. К. – и.д.на И. агенция „Медицински надзор“, с което на основание чл. 229, ал. 1 от Закона за здравето (ЗЗ) на жалбоподателя е наложено административно наказание „глоба“ в размер на 100 (сто) лева за нарушение по чл. 86, ал. 1, т. 3 във вр. с чл. 81, ал. 1 и ал. 2, т. 1 от ЗЗ.

В жалбата се навеждат доводи за незаконосъобразност на атакуваното наказателно постановление (НП) и за издаването му при неправилно приложение на материалния закон. Жалбоподателят твърди в НП да не е посочен състав на осъществено конкретно административно нарушение, а вместо това като нарушени да са описани общи норми с характер на принципи при оказването на медицинската помощ. Счита, че тези правни норми не предписват задължение за конкретно поведение. Поддържа лекуващият екип да е предоставил своевременна, достъпна и качествена медицинска помощ на пациентката Г. В. Я.. В тази връзка твърди на същата да е назначено реанимационно лечение, което да е трябвало да се проведе с приоритет пред оперативна намеса, пациентът да е поставен на постоянно мониторно наблюдение, което да е сигнализирало при промяна на жизнените показатели, както и да са извършени визитации от д-р И., който да е поддържал телефонна връзка с жалбоподателя. Счита, че наказващият орган не е оценил правилно значението на обстоятелствата, че деянието е извършено по време на обявена в страната епидемия от заболяването Ковид 19, а физическото отсъствие на жалбоподателя от Клиниката по урология да се дължи на извършването на урологична операция по спешност в Ковид отделението на лечебното заведение. Поддържа, че през описания в наказателното постановление период, за който се твърди пациентът да не е бил под лекарско наблюдение, същият да се е нуждаел от реанимационни грижи, които да може да предостави всеки лекар със специалност хуманна медицина, а не от наблюдение единствено от профилен специалист уролог. Взема становище нуждата от дежурния уролог в Ковид отделението да е била приоритетна поради необходимост от извършване на урологична операция и здравен проблем от тази конкретна област на медицината, докато реанимационните грижи за пациента в клиниката по урология да са могли адекватно и качествено да бъдат предоставени и от лекар с друга специалност. Моли наказателното постановление да бъде отменено. С молба, постъпила с вх. № 123920/02.12.2024 г., от адв. Д. М. /лист 106-107 от делото/ се поддържат доводите и възраженията жалбата. Претендират се разноски. В съдебно заседание, редовно призован, жалбоподателят не се явява и не се представлява.

Въззиваемата страна с писмено становище с вх. № 123674/29.11.2024 г. от главен юрисконсулт Л. П., приложено от лист 102 до лист 104 от делото, оспорва жалбата и поддържа наказателното постановление. Намира фактическата обстановка, описана в АУАН и в НП, за доказана по делото. Твърди жалбоподателят П. да не е предприел своевременни действия за предоставяне на интензивни грижи на пациентката Г. В.а Я., с което да не е изпълнил изискването за предоставяне на качествена здравна помощ при спазване на принципите за своевременност и достатъчност. Взема становище жалбоподателят да е имал обективна възможност, както и необходимите знания и умения за осигуряването на качествена медицинска помощ на пациентката Я., но въпреки това да не го е сторил. Поддържа в наказателното постановление да е дадена коректна и съответна на фактите по делото правна квалификация. Оспорва заключението по съдебномедицинската експертиза, което намира за непълно. Твърди процесуално нарушение при определяне на вещото лице, тъй като изготвилият експертизата специалист да не е включен в списъка по чл. 396, ал. 1 от ЗСВ. Счита, че деянието не представлява маловажен случай. Моли наказателното постановление да бъде потвърдено.

СЪДЪТ, след като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, приема за установено следното:

Жалбата е подадена от С. Д. П., спрямо когото е наложено административното наказание, следователно от лице с надлежна процесуална легитимация. Екземпляр от наказателното постановление е връчен на жалбоподателя на 19.07.2022 г., установено от разписката, находяща се на лист 7 от приложените към настоящото дело материали от съдебното производство при първото разглеждане на делото пред друг състав на съда (по АНД № 4987/2022 г. на РС – Пловдив). Жалбата е подадена на 26.07.2022 г., поради което 14-дневният срок по чл. 59, ал. 2 от ЗАНН е спазен, а тя е допустима. Разгледана по същество, жалбата е основателна, поради което атакуваното наказателно постановление следва да бъде отменено по следните съображения:

От фактическа страна съдът приема за установено следното: УМБАЛ „•“ ••••, гр. • осъществявало дейност като лечебно заведение съгласно издадено Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ- 274/29.02.2016 г., издадено от Министерство на здравеопазването на основание чл. 46, ал. 2 във връзка с чл. 50, ал. 2 от Закона за лечебните заведения. В него била разкрита и функционирала „Клиника по урология“ с III-то ниво на компетентност в съответствие с утвърдения медицински стандарт „Урология“.

Жалбоподателят С. Д. П. работил като лекар ординатор в отделението по урология на УМБАЛ „•“ ••••.

В 16: 12 часа на 06.01.2022 г. пациентката Г. В. Я., ••, била транспортирана от екип на ЦСМП – • до Спешното отделение /СО/ на УМБАЛ „•“ •••• с работна диагноза: „Бъбречна криза“. След преглед в СО и консултация с уролог пациентката Я. била хоспитализирана по спешност в Клиниката по урология на лечебното заведение с приемна диагноза „Хидронефроза вляво“. При постъпването й пациентката била в незадоволително общо състояние, адекватна, афебрилна, с везикуларно дишане, ритмична сърдечна дейност и артериално налягане 70/40 mmHg. Изготвен бил диагностично-лечебен план. От проведените изследвания са установили данни за възпалителен процес, промени в бъбречната и чернодробната функции и за „Хидронефроза вляво гр. 4, Пионефрозис синистре, Калкулус ренис синистре“. Пациентката била консултирана с кардиолог, била назначена терапия: антибиотик, обезболяващи, водно-солеви разтвори, кортикостероид. Консултация била направена и с анестезиолог д-р И. Н. И., който дал становище за невъзможна оперативна интервенция до подобрение на състоянието на пациента. След обсъждане на лекарски колегиум било взето решение, че пациентката Я. се нуждаела от оперативно лечение – нефректомия, но извършването на операцията за момента не било възможно до подобряване на хемодинамичните й показатели. Поради това било преценено на първо място на пациентката да бъдат предоставени реанимационни грижи с цел стабилизиране на състоянието й и подобряване на жизнените показатели до нива, при които да бъде възможно извършването на операцията. Пациентката била поставена на постоянно мониторно наблюдение (мониториране) на легло в Клиниката по урология.

За времето от 19: 30 часа на 06.01.2022 г. до 07: 30 часа на 07.01.2022 г. жалбоподателят П. бил дежурен лекар в отделението по урология на УМБАЛ „•“ ••••. Той бил единственият нощен дежурен уролог. Около 20: 00 часа на 06.01.2022 г. жалбоподателят бил извикан по спешност в Ковид отделението на лечебното заведение поради наличие на пациент с урологичен проблем. В този момент в Ковид отделението била хоспитализирана пациентката А. П. В.- Х., •• г., която поради хематурия била изпаднала в спешно състояние на хемотампонада (изпълване на пикочния мехур със съсиреци). Лечението следвало да се извърши от лекар уролог, като включвало катетеризация на пикочния мехур и няколкократната му промивка. Състоянието на пациентката В.-Х. било спешно.

Преди да отиде в Ковид отделението жалбоподателят П. уведомил дежурния лекар ортопед д-р М. И. за пролежаващата в Клиниката по урология пациентка Г.В.Я., която била в незадоволително общо състояние. Двамата се разбрали при нужда от лекарска намеса, докато жалбоподателят бил служебно ангажиран в другото отделение, д-р Имирски да посещава болната и да се консултира по телефона с д-р П. относно необходимите реанимационни грижи или лечение.

Около 21: 30 часа на 06.01.2022 г. жалбоподателят П. получил телефонно обаждане от дежурната медицинска сестра, с което бил уведомен, че мониторното наблюдение на пациентката Я. сигнализирало промяна на хемодинамичните й показатели, а именно изпадане в хипотония (ниско кръвно налягане). По указания от жалбоподателя пациентката била посетена от д-р И., който да провери състоянието й. Жалбоподателят П. назначил по телефона прилагане на Допамин 1 амп/50 мл. на перфузия 9 мл/ч. За тази визитация бил извършен запис в Декурзусите към Историята на заболяването на пациентката. След това показателите й се стабилизирали.

До 03: 30 ч. на 07.01.2022 г. мониторното наблюдение продължавало, като тогава настъпило рязко влошаване на състоянието на пациентката Я.. По указание на жалбоподателя П., който продължавал работата си в Ковид отделението, тя отново била посетена от д-р И.. След консултация по телефона с жалбоподателя била променена терапията, като бил добавен Фурантрил. Поради констатирана необходимост от уролог бил повикан по спешност дневният дежурен Д. Д. Х., който се явил и прегледал пациентката в Клиниката по урология в 04: 00 часа на 07.01.2022 г. След консултация с жалбоподателя П. отново бил назначен Фурантрил и била намалила перфузията с Допамин на 6 мл./ч. В 04: 40 часа на 07.01.2022 г. настъпил остър срив на хемодинамиката на пациентката Я., загуба на съзнание и контакт, при кислородна сатурация 50 % и ЕКГ данни за брадикардия били назначени Адреналин и Атропин. Започната била кардио-пулмонална ресусцитация (КПР) в пълен обем и бил повикан екип на ОАИЛ. Въпреки проведените реанимационни мероприятия в 05: 27 часа на 07.01.2022 г. настъпил летален изход. Поставена била окончателна диагноза „Други и неуточнени хидронефрози“.

В края на месец февруари и началото на месец март 2022 г. в УМБАЛ „•“ •••• била извършена проверка от екип на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, в който бил включен и свид. Г. Д. Д.. След като се запознал с представените му медицински документи, свид. Д. приел, че за времето от 21: 30 ч. на 06.01.2022 г. до 03: 30 ч. на 07.01.2022 г. жалбоподателят П. не бил осигурил активно и в динамика наблюдение на пациентката Я.. На 01.06.2022 г. свид. Д. съставил Акт за установяване на административно нарушение (АУАН) с № А-88/01.06.2022 г. срещу жалбоподателя П., в присъствието на негов пълномощник и на двама свидетели. Препис от акта бил връчен срещу разписка на представителя на жалбоподателя.

Жалбоподателят подал писмено възражение срещу съставения АУАН, което постъпило с вх. № В-22/06.06.2022 г. в ИА „Медицински надзор“, но било прието за неоснователно от наказващия орган.

Въз основа на така съставения АУАН и на останалите материали по административнонаказателната преписка било издадено обжалваното в настоящото производство наказателно постановление.

По доказателствата: Описаната фактическа обстановка съдът прие за установена въз основа на събраните гласни доказателствени средства, на писмените доказателства по делото, както и от заключението на съдебномедицинската експертиза по писмени данни.

Съдът дава вяра на показанията на свид. Г. Д. Д.. За същия се установява да е участвал в екипа, извършил проверката на място в лечебното заведение УМБАЛ „•“ ••••. Изяснява се още, че повод за проверката е случай с пациент с урологична инфекция, приет в Клиниката по урология, за когото по делото се доказва да е починалата Г.В. Я.. На следващо място от показанията на свид. Д. се установява, че пациентката е диагностично уточнена още при приема си в лечебното заведение, както и че са извършени консултации с уролог, кардиолог и анестезиолог, направена е компютърна томография и е назначено реанимационно лечение, тъй като същата е била в тежко общо състояние. Следващата значима за делото група обстоятелства, за която се съдържа информация в показанията на свид. Д., касае участието на жалбоподателя П. в лечението на пациентката Я.. В тази връзка установява се, че жалбоподателят е бил дежурен лекар в отделението по урология, а периодът, който е обхващал неговото дежурство, е от 19: 30 ч. на 06.01.2022 г. до 07: 30 ч. на 07.01.2022 г. Следователно времето, през което наказващият орган твърди да е липсвало активно лекарско наблюдение на пациентката, попада в обхвата на дежурството на жалбоподателя. От показанията на свид. Д. съдът черпи доказателствена информация и за събитията, случили се по време на дежурството, като установява се, че още към 20: 00 ч. жалбоподателят е извикан по спешност в Ковид отделението, както и че той е бил единственият нощен дежурен в урологичното отделение. Относно медицинското наблюдение на пациента Г. В.Я. от показанията на свид. Д. се изяснява, че на първо място тя е поставена на постоянен мониторен контрол, чрез който да се следят жизнените й показатели. Визитация свидетелят сочи да е извършена в 21: 00 часа на 06.01.2022 г., когато е назначено прилагане на Допамин, а за следващата се доказва да е от 03: 30 часа на 07.01.2022 г., като терапията е променена. И за двата случая свидетелят пояснява, че пациентът пряко е посетен от д-р М.И., който е ортопед-травматолог, и той да е назначавал прилагането на медикаменти и промяна в лечението въз основа на консултация по телефона с жалбоподателя П., който е продължавал да се намира в Ковид отделението. Установява се още, че при визитацията от 03: 30 ч. на 07.01.2022 г. с оглед влошаващо се състояние на пациента Я. по решение на жалбоподателя е извикан профилен специалист – уролог, който е бил дневният дежурен д-р Х.. Показанията на свид. Д. са изключително подробни, хронологично подредени, логически последователни и не съдържат вътрешни противоречия. Ценят се за проверени с оглед своята достоверност, като изцяло намират подкрепа в събраните писмени доказателства. Съществено значение за дейността по проверка на свидетелските показания има съпоставянето им с Декурзусите към ИЗ № 386/2022 г. за пациента Г.В. Я., при което не се установяват различия или неправилно пресъздаване на фактите от страна на свидетеля. По тези съображения съдът ползва с доверие показанията на свид. Д. при формиране на фактическите си изводи.

От трудов договор № 255/25.10.2011 г., сключен между МБАЛ „•“ •••• като работодател и С. Д. П. като работник, се установява, че жалбоподателят П. е назначен на длъжността лекар, с код по НКПД 22117001 в лечебното заведение, както и че е постъпил на работа на 01.11.2011 г. От месечен график за м. януари 2022 г. се изяснява, че за жалбоподателя д-р П. е предвидено да е на работа на 06-07.01.2022 г. От История на заболяването № 386/2022 г. за пациента Г. В. Я. се установява, че същата е постъпила в клиника по „Урология“ към УМБАЛ „•“ в 17: 09 часа на 06.01.2022 г. с диагноза „Хидронефроза вляво“, както и че изходът от хоспитализацията е настъпила смърт в 05: 27 часа на 07.01.2022 г. От Общ статус (стр. 3 от ИЗ № 386/2022 г.) за пациента Г. В. Я. се изяснява, че същата е постъпила в лечебното заведение в незадоволително общо състояние, ориентирана за време, място и собствена личност, адекватна, афебрилна, с везикуларно дишане, двустранно, без хрипове и крепитации, ритмична сърдечна дейност 80 уд./мин, ясни сърдечни тонове, без патологични шумове, артериално налягане 70/40 mmHg.

От Декурзуси към ИЗ № 386/2022 г. на пациента Г. В. Я. се установява, че има извършени записи от жалбоподателя П. на 06.01.2022 г. в 21: 30 ч.; на 07.01.2022 г. в 03: 30 ч.; на 07.01.2022 г. в 04: 00 ч. и на 07.01.2022 г. в 04: 40 ч. Съдържанието на декурзусите е възпроизведено в Констативния протокол за извършената проверка (лист 85-86 от делото).

От заключението на съдебномедицинската експертиза по писмени данни се установява, че при постъпването на пациента Г. В. Я. в лечебното заведение състоянието й е незадоволително и увредено. Като причина вещото лице посочва бъбречно-коремна болест, която е била с обострен възпалителен процес и дотогава не е провеждано лечение. Установява се още от експертното заключение, че заболяването на пациента Я. е обект на хирургично лечение, като съгласно медицинските записи при нея са извършени необходимите предварителни изследвания и консултации, при които анестезиолог- реаниматорът да е дал заключение: „за момента невъзможна оперативна интервенция“. Вещото лице дава становище, че операция в обем нефректомия (отстраняване на бъбрек или част от него) не може да се извърши без участието на анестезиолог. Приложеното консервативно начало на лечението е оценено от експерта като уместно спрямо здравословното състояние на пациента. При разпита си в съдебно заседание вещото лице изяснява, че преди да се пристъпи към хирургична интервенция лекуващият екип се е опитвал да постигне стабилизиране на хемодинамичните показатели, но смъртта е настъпила преди да се достигне такъв епизод на подобряване в състоянието на пациента, позволяващ започване на хирургичното лечение. Приложените антибиотично и допълнително поддържащо лечение се определят за част от стандартния подход и за своевременно назначени – в 17: 20 ч. Съдът ползва с доверие заключението на вещото лице по съдебномедицинската експертиза. За отговор на поставените задачи експертът се е запознал и е анализирал относимата медицинска документация.

По делото се прави възражение от въззиваемата страна срещу компетентността на вещото лице. Доводът се аргументира с обстоятелството, че изготвилият експертизата д-р А. не е включен в Списъка на специалистите, утвърдени за вещи лица от комисията по чл. 401, ал. 1 от ЗСВ при Окръжен съд – • за 2024 г. Списъкът, на който се позовава въззиваемата страна, е обнародван в ДВ, бр. 4 от 12.01.2024 г. Съдебномедицинската експертиза е назначена от съда в открито съдебно заседание, проведено през 2024 г. и към тази дата действително Д. А. А. не е включен в посочения списък. Експертът е назначен в изпълнение на правомощието на съдебните органи по чл. 396, ал. 2 от ЗСВ, съгласно която разпоредба при необходимост за вещо лице или преводач може да се назначи и специалист, който не е включен в съответния списък. Необходимостта да се търси специалист извън списъка в случая произтича от обстоятелството, че в него не е включен нито един експерт с обозначена специалност урология. Макар да има предложени специалисти за изготвяне на съдебномедицински експертизи по писмени данни, съдът е счел, че за убедителен отговор на поставените задачи по делото възниква необходимост от тясна специализация на експерта в областта на урологията. Затова при липсата на такъв специалист в списъка на вещите лица е назначен друг експерт при условията на чл. 396, ал. 2 от ЗСВ. В съдебната практика последователно е изяснено, че съдът разполага с правомощие да назначава вещи лица и извън утвърдения списък със специалисти по чл. 396, ал. 1 от ЗСВ, като това му действие не представлява процесуално нарушение - така Решение № 9177 от 04.07.2018 г. по адм. д. № 4236/2018 г. на ВАС; Решение № 3752 от 11.03.2020 г. по адм. д. № 13881/2018 г. на ВАС. Съгласно Решение № 287 от 21.07.2023 г. по нак. дело № 245/2023 г. на ВКС, II нак. отделение списъкът не е изчерпателен и вещите лица по него няма как да бъдат счетени за единствено допустими за назначаване. При определяне на вещото лице по делото е осигурена гаранция за неговата незаинтересованост, като специалистът е избран от състава на друго лечебно заведение спрямо това, в което е полагал труд жалбоподателят. По делото е доказано по несъмнен начин, че изготвилият експертизата д-р А. притежава необходимите специални познания в областта на урологията. По тези съображения съдът намира заключението за научно обосновано и мотивирано и възприема с доверие изводите на експерта.

От Заповед № РД-01-47/29.03.2022 г. на изпълнителния директор на ИА „• •“, т. I и приложение № 1 се установява, че АУАН е съставен от надлежно оправомощено лице, определено от изпълнителния директор да извършва проверки на територията на цялата страна и да съставя по служба актове за установяване на нарушения по Закона за здравето. Компетентността на административнонаказващия орган произтича пряко от разпоредбата на чл. 235 от ЗЗ.

При така установените факти съдът приема следното от правна страна: Актът за установяване на административно нарушение е съставен от оправомощено лице, предявен е на представител на нарушителя за запознаване със съдържанието му и е връчен препис срещу разписка. В 6- месечния срок по чл. 34, ал. 3 от ЗАНН е издадено и обжалваното наказателно постановление от материално и териториално компетентен орган.

Съдът намира, че при правилно установена фактическа обстановка административнонаказващият орган е приложил неправилно материалния закон при издаване на обжалваното наказателно постановление. От събраните и проверени по делото доказателства се установява, че жалбоподателят С. Д. П. е назначен на длъжност „лекар“ и полага труд в Отделение по урология на УМБАЛ „•“ ••••. Доказва се още, че той е бил дежурен лекар в Клиниката по урология за времето от 19: 30 часа на 06.01.2022 г. до 07: 30 часа на 07.01.2022 г. От материалите по делото се установява, че на дата 06.01.2022 г. в 17: 09 часа в лечебното заведение е постъпил пациентът Г. В. Я., като същата е хоспитализирана в Клиниката по урология с приемна диагноза „Хидронефроза вляво“. Първият запис в декурзусите, които са задължително приложение към Историята на заболяването на пациента, е от 17: 20 часа на 06.01.2022 г., когато е назначена терапия. В 17: 45 часа е извършена консултация с анестезиолог, който е дал становище за: „адекватна назначена терапия, отговаряща на клиничните и параклиничните показатели и за момента невъзможна оперативна интервенция до подобрение на състояние. Назначих постоянно мониториране на клиничните показатели, следене на RR и при необходимост включване на допамин и дексаметазон 8 мг“.

На следващо място доказан по делото факт е и че скоро след започване на дежурството на жалбоподателя (около 20: 00 ч.) той е повикан по спешност в Ковид отделението поради наличие на пациент с урологичен проблем – хематурия /кръв в урината/ и хемотампонада. По преписката са приложени 6 броя амбулаторни листове за пациентката А. П. В.-Х., издадени от жалбоподателя П. за извършени от него лечебни действия в периода от 20: 20 часа на 06.01.2022 г. до 04: 40 часа на 07.01.2022 г., включително поставяне на ПУК и няколкократна промивка на пикочен мехур за евакуиране на съсиреци.

При тези факти по делото се явява доказано по категоричен начин, че през описания в наказателното постановление период от 21: 30ч. на 06.01.2022 г. до 03: 30 ч. на 07.01.2022 г., когато се твърди да е извършено нарушението, жалбоподателят П. се е намирал в Ковид отделението на лечебното заведение, където е оказвал медицинска помощ на пациент със спешен урологичен проблем.

В жалбата се излагат подробни съображения за това предприемането на оперативно лечение да е било неподходящо при конкретното здравословно състояние на пациента Г. В. Я.. Поддържа се, че след първоначалните прегледи и консултации със специалисти да е установено, че при пациентката има реанимационен проблем с надделяващо значение над урологичното страдание, което да е изисквало с приоритет да се постигне стабилизиране на състоянието и покриване на определени жизнени показатели преди да се пристъпи към оперативно лечение. Твърди се още, че обратният подход – извършване на операция без предхождащите реанимационни процедури, би довело до сигурен летален изход, който лекарският екип да се е опитал да предотврати с предприетото лечение. Съдът намира, че от събраните в хода на съдебното следствие доказателства тези доводи се явяват основателни. Невъзможността за пристъпване към операция се доказва най-напред от становището на лекаря анестезиолог д-р И., който в Декурзусите към ИЗ № 386/2022 г. за пациента Я. приема да е налице невъзможност за оперативна интервенция до подобрение на състоянието. Същото становище дава и вещото лице по съдебномедицинската експертиза. При отговора на задача № 5 е посочено, че приложеното консервативно начално лечение е било уместно за постигане на стабилизиране на състоянието на болната. В разпита си в съдебно заседание експертът изяснява още:

„По принцип тя е трябвало да достигне до някакви показатели, след което е щяло да може да се пристъпи към хирургично лечение. В случая обаче такова подобрение не е настъпило. Не се е достигнало до този прозорец, в който е можело да се пристъпи към хирургично лечение. С оглед показателите, с които пациентката е постъпила в лечебното заведение, считам, че това е бил правилният подход за лечение.“.

При отрицателното становище на анестезиолога извършването на операция е било невъзможно, тъй като участието на такъв специалист е необходимо. Нефректомията – както пълна, така и частична, се квалифицира като голяма или много голяма операция според класификацията по т. 3.4.2.4 от част VI от медицински стандарт „Урология“. И в двата случая спазването на стандарта изисква извършването на анестезия от анестезиологичен екип.

Всъщност в наказателното постановление никъде не е критикувано решението на участвалите в провежданото лечение лекари операция да не бъде извършена по спешност, а първо да се предприемат реанимационни процедури до стабилизиране на състоянието на пациента и покриване на жизнени показатели, при които оперативното лечение да бъде вече възможно. Наказващият орган не е записал в санкциониращия си акт и не е вменил в задължение на жалбоподателя да е трябвало да пристъпи към оперативна интервенция въпреки отрицателното становище на анестезиолога и при влошените показатели на пациента. При разпита на актосъставителя, който пръв е приел да има извършено административно нарушение, съставяйки процесния АУАН, той заявява:

„Правилно е преценено, че състоянието й (на пациента) не е позволявало премахването на процесния бъбрек, който води до това състояние“.

Поради това не представлява предмет на проверка по делото лекарското решение спрямо пациента Г. В. Я. да бъде приложено реанимационно наблюдение, а не оперативно лечение. Впрочем от записите в декурзусите се доказва това решение да е взето още преди започване на дежурството на жалбоподателя П.. Правилността на решението за вида на прилаганото лечение не се оспорва и е несъмнено доказана в настоящото производство.

В тази връзка в наказателното постановление изрично е посочено в какво се изразява поведението на жалбоподателя, с което е прието той да не е оказал своевременна, достатъчна и качествена медицинската помощ на пациентката Я. Това е фактическата рамка на обвинението и до това поведение се ограничава предметът на доказване по делото. Съгласно абзац първи на стр. 3- та от НП:

„От 21.30 ч. до 03.30 ч. при данни за тежко общо състояние със срив на хемодинамиката и назначен на перфузор Допамин, видно от медицинската документация и от ИЗ липсва активно и в динамика наблюдение“.

Наказващият орган е приел още: „Видно от представените становища, след 19: 30 часа на 06.01.2022 г. пациентката в Клиниката по урология не е била под медицинско наблюдение и контрол от профилен специалист… До 04: 00 часа на 07.01.2022 г. в Клиниката по урология не е имало друг уролог с необходимата квалификация и компетентност за справяне с проблема“, като в заключението АНО е достигнал до извод: „Видно от гореизложеното, дежурният лекар в Клиниката по урология д-р С. Д. П. не е предприел своевременни действия за предоставяне на интензивни грижи на пациентката Г.Я.“.

Следователно според предявеното на жалбоподателя административно обвинение той е извършил нарушението не с това, че не е осъществена спешна операция на пациентката Я., а поради твърдяното от наказващия орган липсващо активно медицинско наблюдение за времето от 21: 30 ч. на 06.01.2022 г. до 03: 30 ч. на 07.01.2022 г. Според АНО през този период жалбоподателят като дежурен лекар и профилен специалист, като е бил длъжен, не е осигурил дължимото проследяване на състоянието на пациента чрез активно наблюдение.

При липсата на свидетелски показания за тези обстоятелства правилен е подходът на административнонаказващия орган да установява броя и честотата на визитациите, вида на проведените консултации и назначеното лечение въз основа на записите в декурзусите. Декурзусът представлява задължително приложение към историята на заболяването на всеки пациент, в което в хронологичен вид се документира ходът на заболяването. В този смисъл от писмените доказателства по делото се установява, че в 21: 30 ч. на 06.01.2022 г. жалбоподателят е констатирал, че пациентът Янева е в увредено общо състояние и е назначил терапия Допамин 1 амп/50 мл. на перфузия от 9 мл./ч. Следващият запис е от 03: 30 часа на 07.01.2022 г., отново от жалбоподателя П., като по делото се доказва, че и двата прегледа са извършени чрез участието на д-р М. И.. Следователно фактическите изводи на наказващия орган са обосновани като съответни на събраните доказателства.

От правна страна тези факти са квалифицирани като липсващо активно и в динамика медицинско наблюдение, с което жалбоподателят да е осъществил административното нарушение. Наказващият орган обаче не се позовава на никакви нормативни правила, които да регулират дейността по медицинско наблюдение от лекарите на пациентите и за които да е счетено, че са виновно нарушени от жалбоподателя. Направен е директен извод пациентката да не е получила достъпна медицинска помощ при условията на своевременност, достатъчност и качество, без да става ясно какво точно наказващият орган счита, че е било дължимо от жалбоподателя. По-конкретно неясно остава от наказателното постановление дали се твърди жалбоподателят да:

• не е спазил определена честота или брой на визитациите на пациента и какъв според АНО е този изискуем брой;

• дали се приема да е нарушил изискване за периода от време между отделните визитации и какъв според АНО е този период;

• дали се твърди жалбоподателят да е бил длъжен лично да наблюдава и да упражнява мониторния контрол на апаратите, които са проследявали и отчитали хемодинамичните показатели на пациента и на какво основание тази дейност не е могла да бъде изпълнявана от друго лице от състава на клиниката по урология.

Преценката кога предоставената от лекаря медицинска помощ не е била достъпна или качествена не може да почива на субективни нагласи на наказващия орган, а трябва да има обективен измерител, т.е. да бъде посочено конкретно задължение, което деецът е трябвало да изпълни, но не го е сторил. В случая твърдението за липса на активно медицинско наблюдение е направено без наказващият орган да обвързва извода си с нарушаване на конкретно нормативно съществуващо задължение за жалбоподателя в качеството му на лекар. Това представлява съществен недостатък на описанието на твърдяното нарушение, който по недопустим начин ограничава правото на защита на жалбоподателя. Същият не може да се защитава пълноценно и адекватно по обвинението за непредоставена достъпна медицинска помощ, когато изначално не знае какво според субективния и несъобщен критерий на наказващия орган е дължимо, за да бъде медицинската помощ качествена, своевременна и достатъчна. Посоченият дефицит в описанието на съставомерни обстоятелства представлява съществено процесуално нарушение по чл. 57, ал. 1, т. 5 от ЗАНН, което не може да бъде отстранено в съдебната фаза на процеса и влече порока незаконосъобразност на наказателното постановление.

Твърдяното административно нарушение съдът намира, че остава и недоказано по делото. В действащия към датата на деянието Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23 декември 2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. в чл. 344, ал. 1, т. 1, б. „б“ се съдържат правила относно дължимия брой визитации, а именно две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“). От приложените по делото декурзуси се установява, че тази честота на лекарските посещения е спазена.

Доказва се на следващо място, че тъй като пациентката Я.е била във влошено общо състояние и се е нуждаела от реанимационни грижи, тя е поставена на постоянен мониторен контрол, който се е осъществявал включително през периода от 21: 30 ч. на 06.01.2022 г. до 03: 30 ч. на 07.01.2022 г., когато се твърди да е липсвало активно лекарско наблюдение. Това се установява от възпроизведеното в констативния протокол становище от д-р И. И. (лекар анестезиолог), както и от записа на този лекар в декурзусите от 17: 45 часа на 06.01.2022 г. Съгласно показанията на свид. Д. реанимационното лечение, за което и двете страни в процеса се съгласяват да е било правилният и адекватен в ситуацията подход, „не се провежда, а се наблюдава и ако има промени в състоянието, се коригира“ (така показанията на свидетеля на лист 73 от делото). Следователно пациентката е била в предоперативно състояние, при което е имало назначена и прилагана терапия и се е провеждало реанимационно наблюдение на жизнените й показатели до достигане на определено подобрение, при което да е възможно да се пристъпи към оперативното лечение.

При така установените факти относно реалната ситуация и начина на провеждане на лечението на пациентката Я. съдът намира, че по делото не се установява жалбоподателят П. да е нарушил свои задължения като лекар по време на реанимационното наблюдение на пациентката. С Наредба № 5 от 06.06.2018 г., издадена от министъра на здравеопазването, е утвърден медицинският стандарт „Урология“, действащ и към датата на деянието. В него не е предвидено еквивалентно правило на т. 2.1.5.3. от предходно действащия стандарт за тази медицинска специалност, съгласно което медицинската сестра в отделението наблюдава общото състояние на болния, следи за жизнените показатели в предоперативния период и сигнализира на лекар при отклонение от нормата. От доказателствата по делото се установява, че всъщност именно така е подходено и в процесната ситуация, което не е в нарушение на правилата по стандарта. Пациентът Я. е била на постоянен мониторен контрол, отчитащ промяната в жизнените й показатели, като при всяка промяна се доказва това своевременно да е сигнализирано на профилния специалист д-р П., както и че той, макар и намиращ се в друго отделение, е предписвал съответна терапия, която отново не е критикувана или оспорена като навременна и адекватна от страна на наказващия орган. В констативния протокол за извършената проверка (лист 81-94 от делото) са възпроизведени писмените становища, които проверяващият екип е събрал от участвалите в лечението лекари. Така за визитацията от 21: 30 ч. на 06.01.2022 г. д-р И. изяснява, че тя е осъществена, защото той е бил повикан поради влошаване на хемодинамичното състояние на пациента. От обяснението от д-р П. се разкрива допълнително, че отново около 21: 30 ч. той е получил телефонно обаждане от дежурната медицинска сестра за изпадане на пациентката в хипотония, поради което е назначил терапия от Допамин и е изпратил д-р И. да установи състоянието на пациентката. Еднотипна е ситуацията и при визитацията от 03: 30 ч. на 07.01.2022 г. Установява се, че жалбоподателят е получил уведомление за влошаване състоянието на пациента, поради което д-р И. отново е повикан от дежурната сестра и е извършена консултация с д-р П., който е продължавал работа в Ковид отделението. В резултат от тази консултация е взето решение по спешност да се извика дневният дежурен д-р Х., който работи в клиниката по урология, тъй като пациентката е била в състояние на анурия.

При тези факти съдът намира за оборен извода на административнонаказващия орган пациентката Я. да не е била под активно наблюдение в динамика. По делото се доказва, че визитациите след 20: 00 часа са в отговор на констатирана промяна в показателите на пациента, което е сторено именно при наблюдението й. Както беше изяснено, пациентът е бил на постоянно мониторно наблюдение. Фактът, че жалбоподателят е получил обаждания от дежурната медицинска сестра при промяна в показателите на пациентка Я., доказва, че те са били реално проследявани и при промяна е реагирано своевременно от профилния специалист. Медицинският стандарт „Урология“, нито друг нормативен акт не вменява в задължение на жалбоподателя като лекар от клиниката по урология да изкара цялото си дежурство в описаната от свид. Д. стая (бокс) с монитори, където сам да наблюдава показателите на пациента Я.. Изискването за своевременност на медицинската помощ се свързва със задължение тя да бъде предоставена тогава, когато възникне нужда от нея. В случая това е сторено, тъй като промени в показателите са отчетени при мониторния контрол първо в 21: 00 ч. и жалбоподателят веднага е реагирал, като е назначил терапия Допамин, а следващата промяна е от 03: 30 ч., когато отново е променено лечението – добавен е Фурантрил и е извикан лекар от отделението по урология.

Основателно се възразява от защитата, че административнонаказващият орган игнорира значими обстоятелства – спешния урологичен проблем на пациентката А. П. В.-Х., настанена в Ковид отделението. За тази пациентка се доказва да е имала актуална нужда от урологично лечение, а по делото се установява жалбоподателят да е бил единственият нощен дежурен профилен специалист, т.е. само той е могъл да предостави нужното лечение.

Същевременно за хоспитализираната в Клиниката по урология пациентка Я. се доказва, че по същото това време се е нуждаела от реанимационни грижи, а не от специализирано урологично лечение.

Фактът на липсата на записи в декурзусите за времето между 21: 00 ч. на 06.01.2022 г. до 03: 30 ч. на 07.01.2022 г. необосновано се изопачава от въззиваемата страна с твърдения за това пациентката да не е наблюдавана, състоянието й да не е проследявано през цялото това време и едва ли не да е изоставена без грижи. По делото се доказва, че жалбоподателят е сторил възможното в конкретната обективно усложнена ситуация, като чрез съдействието на ортопеда д-р Имирски е проследявал състоянието на болната и е коригирал терапията при всяка установена промяна въз основа на мониторното наблюдение. Този начин на процедиране и предоставяне на медицинска помощ не е в нарушение на правилата от медицинския стандарт „Урология“. Съгласно част V, бук. „В“, т. 4.4.1 от стандарта в клиника/отделение по урология от трето ниво на компетентност, каквато е клиниката в УМБАЛ „•••“ •••работят лекар/и със специалност по урология, като могат да работят и лекар/и с друга специалност или без специалност, които осигуряват оказване на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността. По тези съображения съдът приема, че с поведението си жалбоподателят П. не е нарушил нормативна разпоредба нито относно броя и честотата на визитациите, нито досежно вида на медицинския специалист, който е определял лечението, нито на правилата за своевременност на реакцията на лекаря при установена промяна в жизнените показатели на пациента.

Така мотивиран, съдът приема, че жалбоподателят не е извършил вмененото му във вина административно нарушение, поради което материалният закон е приложен неправилно от административнонаказващия орган.

Накрая, основателно е и възражението по жалбата срещу правната квалификация на деянието в наказателното постановление. Всяка една от посочените като нарушени правни норми регламентира субективни права на пациентите. Носителят на неизпълнено изискуемо притезателно материално право може да търси защита/санкция за нарушения си интерес като бъде реализирана гражданската отговорност на неизправния длъжник. От своя страна административнонаказателната отговорност се реализира в рамките на правоотношение между държавата и нарушителя, а основанието за понасянето на този вид отговорност е извършването на административно нарушение. Последното по аргумент от чл. 6 от ЗАНН е всякога изрично обявено за наказуемо деяние. Предложените от въззиваемата страна доводи, че предвид характера на определени (неназовани кои) права като житейски безспорни, то да не съществува изискване нарушаването им да бъде изрично прогласено като състав на административно нарушение, са несподелими. Те влизат в противоречие с основен принцип на административнонаказателния, а и на наказателния процес, че никой не може да бъде преследван и наказван за деяние, което не е обявено за наказуемо към момента на неговото извършване. Този принцип е нормативно проведен с разпоредбата на чл. 2, ал. 1 от ЗАНН. В случая наказващият орган е описал от правна страна единствено твърдения за нарушени субективни материални права на пациент. Доколкото обаче настоящото производство няма за предмет осъждане на неизправен длъжник по гражданско правоотношение, а санкциониране с административно наказание на лице, посочено като нарушител, то правната квалификация е трябвало да съдържа нормативни правила, които имат за адресат жалбоподателя като лекар и които се твърди той виновно да е нарушил. С оглед описаната в наказателното постановление фактическа обстановка такова например би могло да бъде правило относно броя на визитациите от дежурния лекар или вида специалист, който да осъществява мониторно наблюдение.

Основателно е и възражението на жалбоподателя, че посочените за нарушени правни норми имат твърде общ и абстрактен характер, което най- малкото е изисквало, дори и да присъстват в правната квалификация, то да бъде направена привръзка с друга правна норма, която да регламентира конкретно материалноправно задължение за жалбоподателя (подобно на посочените по-горе примери). Противното поставя жалбоподателя в невъзможност да се защитава адекватно, след като не е уведомен кое свое нормативно задължение не е изпълнил и на какви критерии отговаря качествената и достъпна медицинска помощ според наказващия орган, за да бъде съпоставена с тях конкретната деятелност на подведеното под отговорност лице.

По тези съображения съдът приема жалбата за основателна, а наказателното постановление намира за незаконосъобразно и за издадено при неправилно приложение на материалния закон, поради което то трябва да бъде отменено.

По разноските: Съгласно разпоредбата на чл. 63д, ал. 1 от ЗАНН в производството пред районния съд страните имат право на разноски. С оглед изхода на делото и основателността на жалбата такива се дължат единствено на жалбоподателя. Последният е направил искане за овъзмездяване на сторените разноски за адвокатско възнаграждение. Доказано е извършването на разноски от жалбоподателя в размер на 500 лева, като в договора за правна защита и съдействие, приложен на лист 109 от делото, е удостоверено, че адвокатското възнаграждение е платено изцяло и в брой. Възнаграждението е уговорено при спазване на нормативните правила на Наредба № 1/09.07.2004 г., заплатено е реално и не надвишава значително предвидения минимален размер, поради което съдът намира, че вредата за жалбоподателя от сторените разноски за адвокатско възнаграждение за защита срещу незаконосъобразното наказателно постановление следва да бъде овъзмездена в пълнота. Освен това размерът е справедлив и обоснован с оглед фактическата и правна сложност на делото. По тези съображения искането на жалбоподателя за присъждане на разноски следва да бъде уважено в пълния си заявен размер от 500 лева.

Съгласно указанията на касационната инстанция съдът следва да се произнесе по исканията за разноски и от предходните разглеждания на делото. В случая жалбоподателят е представляван от адвокат, който е взел участие в производството пред друг състав на съда по АНД № 4987/2022 г. по описа на Районен съд – Пловдив, както и пред касационния съд по КАНД №2609/2023 г. по описа на Административен съд – Пловдив. И двата пъти своевременно са направи искания за присъждането на разноски, както и са представени доказателства за тяхното реално извършване. В първото производство пред районния съд в полза на жалбоподателя са били присъдени разноски от 400 лева, който размер и настоящият състав намира за справедлив и обоснован. Разноски в същия размер следва да бъдат присъдени и за производството пред Административен съд – Пловдив. Следователно в полза на жалбоподателя за трите съдебни инстанции следва да бъдат присъдени разноски за адвокатско възнаграждение в общ размер от 1300 лева.

Отделно от това в процеса са сторени разноски и за възнаграждение на вещото лице, изготвило съдебномедицинската експертиза. При първото разглеждане на делото е възприет подход за предварително внасяне на разноските от страните, като жалбоподателят е заплатил депозит от 200 лева. Следователно той има право да получи и тези разноски, освен направените за адвокатско възнаграждение.

Съгласно от § 1, т. 6 от ДР на АПК „поемане на разноски от административен орган“ означава поемане на разноските от юридическото лице, в структурата на което е административният орган. Следователно в случая разноските следва да бъдат възложени върху това юридическо лице, от структурата на което е част административнонаказващият орган, а това е Изпълнителна агенция „Медицински надзор“.

Накрая, в производството пред настоящия състав също са сторени разноски по изслушаната и приета по делото съдебномедицинска експертиза в размер на 50 лева. Те са заплатени от бюджета на съда. Поради това Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ следва да бъде осъдена да заплати сумата от 50 лева, представляваща разноски по делото, в полза на бюджета на съдебната власт.

Така мотивиран и на основание чл. 63, ал. 2, т. 1 вр. с ал. 3, т. 1 и т. 2 от ЗАНН, съдът