Решение № 761 от 5.5.2025 г. на Административен съд - Търговище по дело № 528/2024 г.

Производството е по реда на чл. 128, ал. 1, т. 3 във връзка чл. 19ж АПК във вр.с чл. 45а ал.4 от Закона за здравното осигуряване.

Образувано е по искова молба, подадена от „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ-ПОПОВО“ ЕООД, ЕИК 000874028, със седалище и адрес на управление в гр. Попово, ПК 7800, сградата на бившата общинска болница, представлявано от управителя Й. Я. Я., действащ чрез процесуалния пълномощник адв. Д. Й. И. от АК - Търговище със съдебен адрес: гр.Търговище, ул. „Преслав“ №2, против Национална здравноосигурителна каса, ЕИК 121858220, със седалище и адрес на управление: гр.София, П.К1407, ул. „Кричим“ №1, като със същата в условията на обективно съединяване са предявени, както следва: 1/ главен иск с правно основание чл. 19ж АПК във връзка с чл. 79, ал. 1 от ЗЗД във вр. с чл. 45а ал.4 от ЗЗО и чл. 45 от ЗЗО за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата в размер на 76 038.70 лева за отчетена и неизплатена медицинска дейност въз основа на индивидуален договор №2500181/25.10.2023г.за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, включваща следните суми: за надлимитна дейност за м.март 2024г. в размер на 39 571.11 лева, за надлимитна дейност за м.април 2024г. в размер на 36 039.96 лева и за надлимитна дейност за м.май 2024г. в размер на 427.63 лева, както и 2/ акцесорен иск с правно основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД за заплащане на мораторна лихва върху сумите по главницата в общ размер на 3 765.02 лева за периода от 10.04.2024г. до 02.09.2024г., включваща мораторна лихва в размер на 2201.80 лева върху сумата в размер на 39 571.11 лева за периода от 10.04.2024г. до 02.09.2024г., мораторна лихва в размер на 1549.75 лева върху сумата в размер на 36 039.96 лева за периода от 13.05.2024г. до 02.09.2024г. и мораторна лихва в размер на 13.47 лева върху сумата в размер на 427.63 лева за периода от 12.06.2024г. до 02.09.2024г./дата на подаване на исковата молба/. Ищецът основава претенцията си на ЗЗО, НРД за медицински дейности за 2023-2025 и на сключения между него и ответника Договор №250181/25.10.2023г.за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Твърди, че през м. март, април, май, 2024г., лечебното заведение е оказвало болнична помощ на здравноосигурени лица, като за съответните месеци има извършвана и т.нар.надлимитна дейност - над определените от ответника лимити, за което били издадени и дебитни известия, депозирани ежемесечно при ответника. Освен това, съобразно изискванията на НРД, лечебното заведение предоставяло на ответника и ежедневни отчети, в които в табличен вид били описани приети, хоспитализирани и изписани пациенти по клинични пътеки. Поради това счита, че лечебното заведение е изпълнило задължението си по договор с ответника и последният му дължал плащане за извършената лечебна дейност, включително и тази над определените в договора лимити. Изтъква, че с Решение № 6/2024 на КС на РБ по КД №15/2023 е обявена за противоконституционна нормата на чл.55а от ЗЗО, в която е регламентирано задължението на НЗОК да заплаща медицински дейности само и единствено в рамките на определеният лимит.

В съдебно заседание ищцовата страна се представлява от преупълномощения от адв. Д. И. процесуален пълномощник адв. Ц. И. от АК – Търговище, който първоначално поддържа предявените искове, но в последното съдебно заседание прави частичен отказ от главния иск, поради което с Определение от 04.04.2025г. на основание чл. 233 ГПК е прекратено производството по настоящото дело по отношение на част от предявения главен иск, а именно: за претендираната от ищеца надлимитна дейност за м. март 2024 г. относно разликата над сумата 1 944.00 лева до пълния претендиран размер от 39 571, 11 лева, както и за претендираната от ищеца сума за надлимитна дейност за м. април относно разликата над сумата от 16 444, 00 лева до пълния претендиран размер от 36 039, 96 лева. В резултат на това главният иск е останал предявен за общата сума от 18 815.63 лева за отчетена и неизплатена медицинска дейност въз основа на индивидуален договор №2500181/25.10.2023г.за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, включваща следните суми: за надлимитна дейност за м.март 2024г. в размер на 1 944.00 лева, за надлимитна дейност за м.април 2024г. в размер на 16 444, 00 лева и за надлимитна дейност за м.май 2024г. в размер на 427.63 лева. Ищецът поддържа изцяло предявения акцесорен иск в общ размер от 3 765.02 лева за периода от 10.04.2024г. до 02.09.2024г. Претендира присъждане на направените съдебни разноски по делото съобразно депозиран списък на разноските/л.261/.

Ответникът Национална здравноосигурителна каса, ЕИК 121858220, със седалище и адрес на управление: гр.София, ул. „Кричим“ №1, представлявана от управителя д-р П. С., се представлява от надлежно упълномощения главен юрисконсулт Ц. Й., която оспорва като неоснователни предявените искове и настоява за отхвърлянето им. В депозирания в срока по чл. 131 ГПК писмен отговор ответната страна определя главният иск като недопустим, поради това, че претендираната сума е извън предмета на сключения договор между НЗОК и „МБАЛ – Попово“ЕООД. В случай на допустимост на иска оспорва същия като неоснователен и моли за отхвърлянето му. Възразява срещу твърдението, че с подписването на индивидуалния договор ищецът се е задължил да отчита дейности на стойност, ненадвишаваща определената месечна стойност в Приложение № 2 към договора, респ. твърди, че НЗОК дължи плащане на дейности, но само в договорените стойности и обеми. Сочи се, че НЗОК няма неизплатени задължения към ищеца по отношение на медицинска дейност за процесните месеци - м. март 2024г., м. април 2024г. и м. май 2024г., и че заплащането на претендираната от ищеца сума би представлявало нарушение на чл. 119 от ЗПФ. Изтъква, че заплащането на надлимитната дейност не е в правомощието на директора на РЗОК, а на Надзорния съвет на НЗОК. Според ответника неоснователна е претенцията на ищеца за заплащане на надлимитна дейност за м.март 2024г., тъй като дължимата такава била в размер на 30576, 06 лв., а не в претендирания от ищеца размер от 39 571.11 лева, и била заплатена изцяло на лечебното заведение на 01.11.2024г. Ответникът счита, че сумата за надлимитна дейност за м. април 2024г. е в размер на 34 479.96 лева, от която съгласно приложеният Механизъм за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ по ЗБНЗОК за съответната календарна година (Механизма), сумата в размер на 18076, 54 лв. била заплатена на ищеца с бюджетно платежно нареждане от 01.11.2024г. и оставала за разплащане с лечебното заведение сумата в размер на 16403, 42 лв. Оспорва претендирания размер от 36039, 96 лв.- сума за надлимитна дейност за м.април 2024г., тъй като при изчисляване на точния размер от 34479, 96 лв. били съобразени отхвърлените от заплащане случаи за месец април 2024 г. по други причини в размер на 1560, 00 лв. Относно претендираната за надлимитна дейност за м.май 2024г. сума в размер на 427.63 лева ответникът сочи, че същата съответства на действителната сума по Механизма. Оспорва и акцесорния иск за присъждане на мораторна лихва върху главниците за процесните периоди като напълно неоснователен, тъй като за надлимитни сума нямало уговорен срок за плащане, а и не била приложима нормата на чл. 69, ал. 1 от ЗЗД, съгласно която ако задължението е без срок, кредиторът може да иска изпълнение веднага.

В съдебно заседание представителят на ответника поддържа писмения отговор и допълва, че претендираната от ищеца сума за м. март в размер на 1944.00 лева, не е дължима, тъй като това не влиза в предмета на иска, тъй като представлява неплатена сума за отхвърлена болнична медицинска дейност и попада в обхвата на утвърдената стойност за м. март за заплащане, а не е надлимитна дейност. С депозирана писмена защита излага доводи, напълно идентични с изложените в писмения отговор. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След преценка на становищата на страните и събраните по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа съвкупност:

Ищецът „МБАЛ – Попово“ЕООД, ЕИК 000874028 е лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано по реда на Закона за лечебните заведения и Търговския закон, и притежаващо Разрешение № МБ-175/27.02.2023 г. за осъществяване на лечебна дейност на лечебното заведение, издадено от министъра на здравеопазването. Между страните по настоящото дело е сключен договор №250181/25.10.2023 г.за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК/наричан за кратко „Договора“и намиращ се на л.97-123 от делото/, по силата на който НЗОК в качеството на възложител е възложила на „МБАЛ - Попово“ЕООД в качеството му на изпълнител да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2023 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето (33)) и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2023 г. медицинска помощ по КП от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г., които са описани в договора. Съгласно чл. 3 т.3 от сключения договор възложителят се задължава да заплаща извършените и отчетени медицински дейности по ред и условия, в обеми и по цени, определени с НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. и в настоящия договор, а съгласно чл. 5 т.1 и т.2 от договора изпълнителят се задължава да осигурява договорената медицинска дейност по КП/АПр/КПр, съгласно НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. и да оказва БМП по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 17 „Клинични пътеки“/приложение №18 „Амбулаторни процедури”/приложение № 19 „Клинични процедури“ от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП/АПр/КПр. Изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по КП/АПр/КПр при условията, в сроковете и по реда, определени в НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025г. и индивидуалния договор /чл. 4 ал.1 от договора/. Съгласно чл. 52 от Договора, „МБАЛ Попово“ ЕООД е длъжно ежедневно да подава файлове по електронен път в утвърден от НЗОК формат за оказаната за предходното денонощие дейност, включена в предмета на Договора, като файловете се подават чрез интернет портала на НЗОК или чрез web услуга и се подписват от изпълнителя с КЕП. Ежедневно подадената по електронен път информация се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 15: 00 часа на осмият ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/АПр./КПр. и съответните основания за отхвърляне (чл. 52 ал. 10 от Договора). Месечното известие се подписва от директора на РЗОК или от упълномощено от него лице с КЕП. Съгласно чл. 52 ал. 14 „МБАЛ Попово“ ЕООД има право да подаде възражение във връзка с отхвърлените за плащане дейности в срок до 5 работни дни, след получаване на месечното известие. Възраженията се разглеждат и решават само след контрол. За одобрените за плащане след последващ контрол дейности директорът на РЗОК или упълномощено от него длъжностно лице изпраща по електронен път през информационната система на НЗОК известие след контрол, подписано с КЕП.

Съгласно чл. 55 ал. 1от договора, НЗОК плаща договорената и извършена дейност по КП/АПр./КПр. на изпълнителя след представяне на електронни финансово-отчетни документи, като в тях се включва само договорена и извършена дейност, подадена в ежедневните файлове и не е отхвърлена от заплащане в месечното известие.

Съгласно чл. 56, чл. 1 на Договора, НЗОК определя по месеци стойностите на дейностите за БМП, а според ал. 4 НЗОК не закупува дейности, чиято стойност надвишава месечните стойности, определени по Правилата, като е договорено, че утвърдените месечни стойности трябва да се запишат в част Б на Приложение № 2 към Договора.

Съобразно чл. 59 ал.2 на Договора изпълнителят „МБАЛ Попово“ ЕООД представя финансово-отчетни документи за дейностите по чл. 56, ал. 3, т. 2 от Договора /дейности в БМП (КП. КПр, АПр), с изключение на дейности по т. 1, закупувани само в рамките на месечните стойности по приложение № 2 към този договор/, до размера на месечната стойност по чл. 57, ал. 4 от него, т.е. до определената в част Б на приложение № 2 към договора. Съгласно чл. 59 ал.3 от договора, за прилагането на това ограничение в месечните известия, издавани по чл. 52, ал. 10, се посочва сумата на превишението на стойността на отчетените през месеца дейности спрямо определената месечна стойност, която подлежи на възстановяване на НЗОК по реда на Механизма, като сумата се посочва с отрицателен знак. Съответно е договорена възможността на изпълнителя да подаде писмено заявление към НЗОК за увеличение на размера на месечната стойност в случаите, посочени в ал. 4, на чл. 59 на Договора, а промените се договарят при условията на ал. 5 на същия член.

Съгласно чл. 60 от договора директорът на съответната РЗОК може да внесе мотивирано предложение до НС на НЗОК за коригиране на определените стойности в приложение № 2 по договора с изпълнителя, на основание получено от изпълнителя мотивирано предложение, водещо до промяна на определените стойности по чл. 409, ал. 4, т. 2 в края на период по чл. 409. ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г., при наличие на неусвоени средства на ниво РЗОК.

Според чл. 65 на Договора плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 25-то число на месеца, следващ отчетния, като са предвидени изключения, които не са относими към предмета на настоящия спор.

Във връзка със сключения индивидуален договор страните по него впоследствие са подписали няколко допълнителни споразумения към същия - Допълнително споразумение №10/11.03.2024 г./л.124/, Допълнително споразумение №14/28.03.2024 г./л.236/, Допълнително споразумение №18 от 28.05.2024г. /л.238/, Допълнително споразумение №22 от 30.07.2024г. /л.240/, към него, /заверени ксерокопия/; Допълнително споразумение №28 от 04.11.2024г./л.242/. Именно с Допълнително споразумение №14/28.03.2024 г. към процесния договор страните по делото са приели Приложение № 2, част Б, в което са посочени утвърдените месечни стойности извън Приложение №1 за месеците от март 2024 г. до август 2024 г. От представляващото неразделна част към допълнителното споразумение Приложение №2 е видно, че за „МБАЛ - Попово“ ЕООД са утвърдени следните месечни стойности за плащане на болнична медицинска помощ/БМП/, посочени за период по месец на извършване на плащането през 2024г., а именно:

• за плащане на дейността, извършена през месец март, за следващия месец април е утвърдена сумата 341 890.00 лв.

• за плащане на дейността, извършена през месец април, за следващия месец май е утвърдена сумата 341 890.00 лв.

• за плащане на дейността, извършена през месец май, за следващия месец юни е утвърдена сумата 341 890.00 лв.

С Допълнително споразумение №22 от 30.07.2024г. са променени сумите за извършените през месеците март и април дейности, както следва:

• за плащане на дейността, извършена през месец март, за следващия месец април е утвърдена сумата 351 439.31 лв./увеличена/.

• за плащане на дейността, извършена през месец април, за следващия месец май е утвърдена сумата 340 951.74 лв./намалена/.

С Допълнително споразумение №28 от 04.11.2024г. са променени сумите за извършените през месеците март и май дейности, както следва:

• за плащане на дейността, извършена през месец март, за следващия месец април е утвърдена сумата 356 465.39 лв./увеличена/.

• за плащане на дейността, извършена през месец май, за следващия месец юни е утвърдена сумата 343 479.38 лв./увеличена/.

По делото е допусната комплексна съдебна медицинска и икономическа експертиза, като от заключението, изготвено от вещото лице – икономист, в резултат на направеното проучване на наличните медицински и счетоводни документи са направени следните констатации:

За месец март 2024г. „МБАЛ - Попово“ ЕООД е отчело дейности, чиято обща стойност е 381 461.11 лв. Лечебното заведение (ЛЗ) е получило по електронен път от РЗОК - Търговище месечно известие с детайли и справка за отхвърлените случаи по КП за месеца. Те съдържат следните данни в табличен вид: От Справка КП, А. Пр., Кл. Пр., фактурирани дейности по INV_ID се вижда, че приетата за извършена от ЛЗ дейност за месец март 2024 г. е с обща стойност 372 466.06 лв., в т.ч.:

• 341 890.00 лв. е одобрената за плащане сума по месечно известие;

• 30 576.06 лв. е превишението, което съобразно Механизма, РЗОК - Търговище е отразила на последния ред на таблицата, но със знак минус. По този начин е формирана одобрената сума за плащане в размер на 341 890.00 лв. За тази сума ЛЗ е представило в персонализираната информационна система (ПИС) на НЗОК електронна фактура № 9000000144 от 10.04.2024 г., която съдържа детайлна информация за извършените дейности по КП, А. Пр. и К.Пр. (л. 6 от делото). Сумата за възстановяване по реда на Механизма е записана на ред 2 на фактурата с отрицателен знак/- 30 576.06 лв./.

От Месечна справка отхвърлени случаи по КП - суми, причини, се установява, че са отхвърлени 6 случая с обща стойност 8 995.05 лв. Сборът между отчетеното превишение на месечната стойност на дейностите (т.нар. надлимитна дейност) и стойността на отхвърлените случаи по клинични пътеки е 39 571.11 лв. (30 576.06 лв. + 8 995.05 лв.). За тази сума ЛЗ е съставило дебитно известие № 9000000151/10.04.2024 г. към фактура № 9000000144/10.04.2024 г./л.9 от делото/ за доплащане на болнична дейност за м. март 2024 г. като документът не е в изискуемия електронен формат, издаден е на хартия, подписан е с химикал и е заверен с печата на „МБАЛ Попово“ ЕООД. Вещото лице е установило, че с писмо с изх. № 29-02-194/18.04.2024 г. на директора на НЗОК това дебитно известие е върнато на ЛЗ. Като основание за връщането в писмото са посочени чл. 56, ал. 4 от процесния договор и чл. 409, ал. 8 от НРД за МД за 2023 г. - 2025 г. Експертизата е констатирала, че през следващите месеци на 2024 г. с Допълнителни споразумения към Индивидуалния Договор № 250181/25.10.2023 г. РЗОК - Търговище е инициирала корекции в утвърдените месечни стойности за плащане на „МБАЛ - Попово“ ЕООД и е платила изцяло на лечебното заведение сумата, удържана по правилата на Механизма в размер на 30 576.06 лв. Относно останалата неплатена част в размер на 8 995.05 лева, вследствие на извършени проверки, за резултатите от които е съставен Протокол №РД-11-231/4/06.06.2024 г. /л.227 от делото/ РЗОК – Търговище е потвърдила за заплащане част от първоначално отхвърлените по други причини суми в общ размер 7 051.05 лв. При това положение е останала неплатена сумата в размер на 1944 лева, която е предмет на исковата претенция за неплатена медицинска дейност за м. март 2024г. Тази сума се отнася до два случая, които според експертното заключение на вещото лице – икономист М. Б. са следните:

• ИЗ № 576/2024 г., отчетен по КП № Р048 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ на стойност 1 663.20 лв. Причината за отхвърляне е престой, по-малък от минималния престой по КП - от 28.02.2024 г. до 02.03.2024 г. - ИЗ № 800/2024 г., отчетен по КП № Р050В1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години“ на стойност 280.80 лв. Причината за отхвърляне е, че ЛЗ не е изпълнило изискването от ДЛА на КП да уведоми РЗОК - Търговище веднага при необходимост от продължаване на болничния престой на пациента над 4 дни. Престой по КП - от 26.03.2024 г. до 31.03.2024 г. Първият случай е описан и в Протокол №РД-11-231/4/06.06.2024 г. на РЗОК – Търговище по следния начин: Хоспитализиран ЗОЛ в отделение по Педиатрия на ЛЗ с ИЗ № 576/2024 г. по КП №048 през м.март 2024 г. ЗОЛ Д. Л. А., хоспитализирана от 10: 01 ч. на 28.02.2024г. с диагноза по МКБ 10 с код J18.0 Бронхопневмония, неуточнена по КП № 048 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ до 12: 40ч. на 02.03.2024г. Извършени са задължителните 3 диагностични процедури и кодирани: измерване на газове в смесена венозна кръв; кръвна картина с осем и повече показатели; рентгенография на гръден кош, клиникохимично изследване на фосфати и изследване на С-реактивен протеин. Започнато е антибиотично и симптоматично лечение, но на 02.03.2024 г. майката декларира с подписа си, че отказва по – нататъшно лечение и клиничната пътека не е завършена, съгласно изискванията на Приложение №17 от НРД за медицински дейности за 2023-2025 г. Съгласно чл. 386 ал. 9 от НРД за медицински дейности за 2023-2025 г. - Отказът от страна на ЗОЛ за извършване на основни диагностични терапевтични процедури е основание за незаплащане от страна на РЗОК на лечение по КП. АПр и КПр. Предвид изложеното е прието, че отчетеният случай не подлежи на заплащане на лечебното заведение на основание чл. 386, ал. 9 от НРД за медицински дейности за 2023-2025 г. Вторият случай не е описан в цитирания протокол 06.06.2024 г.и за него данни се съдържат само в експертните заключения. В изпълнение на разпределената доказателствена тежест ищецът не е ангажирал доказателства, с които да установи надлежното извършване на медицинската дейност по случая, нейното отчитане и изобщо предпоставките за извършване на плащане от страна на НЗОК в полза на ищцовото ЛЗ за този случай, чиято стойност е в размер на 280.80 лв.според експертното заключение.

За месец април 2024г. „МБАЛ - Попово“ ЕООД е отчело дейности, чиято обща стойност е 377 929.96 лв. ЛЗ е получило по електронен път от РЗОК - Търговище Месечно известие с детайли и Справка за отхвърляните случаи по КП за месеца. Те съдържат следните данни в табличен вид:

От Справка КП, А. Пр., Кл. Пр. фактурирани дейности по INV ID следва, че приетата за извършена от ЛЗ дейност за месец април 2024 г. е с обща стойност 376 369.96 лв., в т.ч.:

• 34 479.96 лв. е превишението, което съобразно Механизма, РЗОК - Търговище е отразила на последния ред на таблицата, но със знак минус. По този начин е формирана одобрената сума за плащане в размер на 341 890.00 лв. За тази сума в ПИС - НЗОК лечебното заведение е издало електронна фактура № 9000000156 от 13.05.2024 г., която съдържа детайлна информация за извършените дейности по КП, А. Пр. и К.Пр (л. 15 от делото). Сумата за възстановяване по реда на Механизма е записана на ред 2 на фактурата с отрицателен знак(- 34 479.96 лв.).

От Месечна справка отхвърлени случаи по КП - суми, причини, следва, че са отхвърлени 2 случая с обща стойност 1 560.00 лв.

Сборът между отчетеното превишение на месечната стойност на дейностите и стойността на отхвърлените случаи по клинични пътеки е 36 039.96 лв. (34 479.96 лв. + 1 560.00 лв.). За тази стойност ЛЗ е съставило дебитно известие № 9000000159/13.05.2024 г. за доплащане на БМД за м. април 2024 г., но същото не е в изискуемия електронен формат, тъй като е издадено на хартия, подписано е с химикал и е заверено с печата на „МБАЛ Попово“ ЕООД (л. 17 на делото). С писмо с изх. № 29-02-247/15.05.2024 г. на директора на НЗОК това дебитно известие е върнато на ЛЗ. Като основание за връщането в писмото са посочени чл. 56, ал. 4 от процесния договор и чл. 409, ал. 8 от НРД за МД за 2023 г. - 2025 г. Вещото лице – икономист е установило, че задължението на РЗОК - Търговище за плащане по приетата фактура 9000000156/13.05.2024 г. е платено изцяло от РЗОК - Търговище на 22.05.2024 г. (л. 15 + л. 85 от делото). Част от претендираните вземания на „МБАЛ - Попово“ ЕООД за април 2024 г. също са платени от РЗОК - Търговище, но през м. Ноември 2024 г. „МБАЛ - Попово“ ЕООД е съставило дебитно известие № 9000000213/01.11.2024 г. на стойност 18 076.54 лв. На същата дата РЗОК - Търговище е превела сумата по сметка на ЛЗ (включена е в общ превод на стойност 39 359.00 лв. - л. 88 на делото). Останалата неразплатената сума по Механизма е в размер на 16 403.42 лв. Експертизата е установила, че за отхвърлените две дейности по КП, отчетени през април 2024 г., „МБАЛ Попово“ ЕООД е получило одобрение за плащане като тяхната обща стойност е 1 560 лв. В тази връзка от РЗОК - Търговище до ЛЗ е изпратено по електронен път известие за одобрена за плащане сума. Издадено е ДИ № 9000000177/10.07.2024 г. (л. 18 от делото). Одобрените за плащане дейности са два случая, всеки на стойност от по 780 лв. На 23.07.2024 г. РЗОК - Търговище е превела на ЛЗ сумата за тези случаи и с това плащането на отхвърлените случаи по клинични пътеки за месеца е изпълнено изцяло към ЛЗ. В крайна сметка като незаплатена е останала сумата в размер на 16 403.42 лв. за извършени медицински дейности, надвишаващи определения лимит по договора.

За м. май 2024 г. „МБАЛ - Попово“ ЕООД е извършило БМД с обща стойност 343 907.01 лв. Първоначално РЗОК - Търговище е одобрила за плащане сума по месечно известие в размер на 341 890.00 лв. В месечното известие е сторнирана сума по Механизма в размер на 427.63 лв. Отхвърлени са случаи по други причини, които не са включени в месечното известие, и тяхната стойност е 1 589.38 лв. Общия сбор на сумата по Механизма + сумата на отхвърлените случаи е 2 017.01 лв. В резултат на извършени проверки, за резултатите от които е съставен Протокол № РД- 11-285/4/03.07.2024 г., РЗОК - Търговище е потвърдила за заплащане и заплатила сумата 1 589.38 лв., която първоначално е била отхвърлена по други причини. На лечебното заведение са заплатени медицински дейности за м. май 2024 г. в общ размер на 343 479.38 лв. Останала е незаплатена сума за месеца, удържана по правилата на Механизма, в размер на 427.63 лв. за извършени медицински дейности, надвишаващи определения лимит по договора.

Изложената фактическа обстановка е установена въз основа на събраните в хода на съдебното дирене писмени доказателства и експертни заключения, които се кредитират от съда като компетентно изготвени.

Въз основа на приетата фактическа съвкупност съдът прави следните правни изводи:

Съгласно чл. 45а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори. Разпоредбата на чл. 19ж, ал. 1 от АПК предвижда, че споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд. Чл. 19а, ал. 2 от АПК регламентира, че административният договор е писмено съглашение между административен орган и граждани или организации. Подписаният от страните по настоящото дело договор № 2500181/25.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, представлява именно такъв административен договор, сключен на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2023 - 2025 г, за оказване на болнична медицинска помощ (БМП) Със същия е създадено правоотношение, въз основа на което ищецът – изпълнител претендира от ответника – възложител договореното заплащане за извършените и отчетени от него медицински дейности.

По преценката за основателност на предявения главен иск с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД във вр. с чл. 45а ал.4 от ЗЗО и чл. 45 от ЗЗО във връзка с чл. 19ж АПК и цена в размер на 18 815.63 лева за отчетена и неизплатена медицинска дейност въз основа на индивидуален договор №2500181/25.10.2023г.за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, включваща следните суми: за дейност за м.март 2024г. в размер на 1 944.00 лева, за дейност за м.април 2024г. в размер на 16 444, 00 лева и за дейност за м.май 2024г. в размер на 427.63 лева, съдът прецени следното:

От обсъдените по – горе данни следва, че за извършените през м.март 2024г. медицински дейности ищцовото ЛЗ не е получило плащане на сумата в размер на 1944 лева. Събраните в хода на съдебното дирене доказателства сочат, че тази сума остойностява два случая на лечение по КП. За първия случай по КП №048 е налице установен престой, по – малък от предвидения в Приложение №17 „Клинични пътеки“ към НРД за медицинските дейности за 2023-2025 за КП №48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ минимален болничен престой от 5 дни. ЗОЛ е престояло само 4 дни и поради изричен отказ за продължаване на лечението КП е останала незавършена. Визираното в Протокол №РД-11-231/4/06.06.2024 г. на РЗОК – Търговище основание за незаплащане на този случай е чл. 386 ал. 9 от НРД за медицински дейности за 2023-2025, съгласно който отказът от страна на ЗОЛ за извършване на основни диагностични терапевтични процедури е основание за незаплащане от страна на РЗОК на лечение по КП, АПр и КПр. Същевременно ползващият се с необорена от другите доказателства по делото материална доказателствена сила Протокол №РД-11-231/4/06.06.2024г. съдържа констатацията, че в този случай са извършени задължителните 3 диагностични процедури: измерване на газове в смесена венозна кръв; кръвна картина с осем и повече показатели; рентгенография на гръден кош, клинико-химично изследване на фосфати и изследване на С-реактивен протеин, и че е започнато антибиотично и симптоматично лечение. Описаните в т.2.2 на КП №48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ основни диагностични процедури включват именно отразените като извършени в протокола, а наред с това в случая е започнала и терапевтична процедура чрез антибиотично и симптоматично лечение. Ето защо съдът намира, че е лишен от основание отказа да се заплати извършената медицинска дейност по този случай, доколкото приложеното правно основание на чл. 386 ал. 9 от НРД предполага отказ от извършване на основни диагностични терапевтични процедури, каквито в случая всъщност са извършени. Ето защо и определената в заключението на вещото лице – икономист стойност на тази дейност в размер на 1663.20 лева следва да бъде заплатена от НЗОК на ищцовото ЛЗ, тъй като в рамките на дейността са извършени и отчетени основни диагностични терапевтични процедури по КП, но последната е останала незавършена поради самоволен отказ на ЗОЛ, заради което ЛЗ не следва да търпи негативни последици.

Относно втория неплатен случай за м.март 2024г. събраните доказателства водят до извода, че същият не отговаря на изискванията на чл. 381 ал.1 от Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 1 септември 2023 г. за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. и по – конкретно на т.3 от тази норма, която изисква да са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм(ДЛА). В изпълнение на разпределената му доказателствена тежест ищецът не е ангажирал доказателства, оборващи този извод, поради което и стойността на тази дейност в размер на 280.80 лева не следва да му бъде присъждана.

За останалите неплатени суми за м. април 2024г. и м. май 2024г. от приетото експертно заключение следва, че сумата за м. април 2024г. е в размер на 16 403.42 лева, а за м. май 2024г. е в размер на 427.63 лева, като и двете суми са отказани за плащане поради това, че надвишават определения с договора месечен лимит, т.е. представляват т.нар. „надлимитна дейност“. Между страните няма спор по фактите относно реалното извършване и отчитане на тези дейности. Спорът е правен и се състои във въпроса: подлежи ли на заплащане от НЗОК тази т.нар. „надлимитна дейност“ предвид наличието на сключен договор, определящ максималния месечен размер на сумите, да който НЗОК като възложител може да изплаща на ЛЗ като изпълнител. За да се изясни смисъла на тази дейност следва да се обсъди нормата на чл. 55а ал.1 ЗЗО, съгласно която НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година, както и нормата на чл. 55а ал.2 ЗЗО, съгласно която НЗОК не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. Тези законови норми са в основата на договорната клауза на чл. 3 т.3 от сключения между страните договор № 2500181/25.10.2023г., съгласно която възложителят има задължението да заплаща извършените и отчетени медицински дейности по ред и условия, в обеми и по цени, определени с НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г.и в настоящия договор. С Решение № 6 от 11.04.2024 г. на КС по к. д. № 15/2023 г. КСРБ (обн., ДВ, бр. 36 от 23.04.2024 г.) е обявил за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване. В мотивите на решението е прието, че разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО ограничава правото на здравно осигуряване по чл. 52, ал. 1, предл. първо от Конституцията, защото прилагането ѝ не допринася за достъпността на медицинската или денталната помощ, а точно обратното - прави я по-труднодостъпна, и въпреки че здравноосигурените лица не са преки адресати на нормата, забраната НЗОК да заплаща медицинска или дентална помощ, ако бъде оказана от лечебното заведение в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 ЗЗО обеми и стойности, има ефект и по отношение на гражданите - нарушава възможността им за избор на изпълнител на медицинска помощ. Освен това е подчертано, че медицинската помощ независимо дали е спешна, или не, има смисъл, ако се предостави своевременно и отдалечаването във времето на момента на нейното получаване може да нанесе на пациента непоправими или трудно поправими вреди. Според КС задача на законодателя е да държи сметка както за повишаване на контрола върху разходването на средства от НЗОК за заплащане на медицинската помощ, така и да гарантира правото на гражданите по чл.52 ал.1 от КРБ, като постигне справедлив баланс между тези цели. Държавата следва да регулира разходването на ограничен публичен ресурс, какъвто е бюджетът за здравеопазване, но това трябва да се постига при съобразяване с принципа на пропорционалност. Със своето съдържание нормата на чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО превръща заложените в договорите като прогнозни стойности и обеми на медицинската помощ в императивни с фиксиран максимум, като същевременно на здравноосигурените лица е вменена една допълнителна и нетипична задача да се съобразяват и да допринасят за стриктното спазване на иначе прогнозните финансови разчети на НЗОК, като правят избора на лечебно заведение не съобразно своите здравни и житейски потребности, а така, че да е адекватен задължително на динамиката, с която различните лечебни заведения на територията на цялата страна и по отделните райони на РЗОК изпълняват договорените обеми и стойности за медицинска помощ. КС е посочил, че разходът за лечението на едно конкретно лице ще бъде с еднаква тежест от гледна точка на общата разходна част на бюджета на НЗОК, без значение дали е било лекувано в лечебното заведение с "нарушени" обеми и стойности по договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО, или е трябвало да получи медицинска помощ от друг изпълнител на болнична медицинска помощ с "разполагаем обем". Потвърдено е изложеното и в предходни решения на КС разбиране, че обстоятелството, че държавата не може да изпълни ефективно задължението си по контрола на бюджетните средства за здравеопазване, не може да бъде основание за въвеждане на ограничения на основни права като такова ограничение е конституционно нетърпимо. В резултат на обявяването на нормата на чл. 55а ал.2 ЗЗО за противоконституционна настоящият съдебен състав счита, че ищцовото ЛЗ като изпълнител на медицинска помощ правилно не е отказал осъществяване на медицинска услуги на здравноосигурени пациенти поради риск от надвишаване на предварително въведени лимити (обеми) на медицински дейности, поради което при точно (в качествено и времево отношение) изпълнение на неговите задължения, породени от сключения с НЗОК индивидуален договор по реда на чл. 59, ал. 1 ЗЗО, във вр. с чл. 20, ал. 1, т. 4 ЗЗО, за възложителя възниква насрещното задължение за заплащане на стойността за извършената през съответния отчетен период болнична помощ по клинични пътеки. В случая осъществените над определените лимити за месеците април и май 2024г. медицински дейности са реално извършени и своевременно отчетени, поради което настоящият съдебен състав прави извода за основателност на предявения иск за следните размери: за м. април 2024г. - за сумата в размер на 16 403.42 лева, и за м. май 2024г. - сумата в размер на 427.63 лева. Предявеният главен иск по отношение претенцията за м. април 2024г. следва да бъде отхвърлен за разликата над уважения размер от 16 403.42 лева до претендирания размер от 16 444, 00 лева, т.е. за разликата от 40.58 лева.

Въз основа на направените правни изводи досежно предявения главен иск, същият следва да бъде уважен до размера от 18 494.25 лева, респ. да бъде отхвърлен в частта за разликата над тази присъдена сума до пълния му претендиран размер от 18 815.63 лева.

По преценката за основателност на акцесорния иск с правно основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД в общ размер на 3 765.02 лева за периода от 10.04.2024г. до 02.09.2024г., включващ мораторна лихва в размер на 2201.80 лева върху сумата в размер на 39 571.11 лева за периода от 10.04.2024г. до 02.09.2024г., мораторна лихва в размер на 1549.75 лева върху сумата в размер на 36 039.96 лева за периода от 13.05.2024г. до 02.09.2024г. и мораторна лихва в размер на 13.47 лева върху сумата в размер на 427.63 лева за периода от 12.06.2024г. до 02.09.2024г./дата на подаване на исковата молба/, съдът прави следните правни изводи:

Посочената мораторна лихва се претендира върху първоначално претендираните преди направения частичен отказ от главния иск. Тази претенция има своето основание в договорната клауза на чл. 65 от договора между страните, съгласно който плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 25-то число на месеца, следващ отчетния. Наличието на тази договорна клауза води до извода, че при липса на извършено плащане в посочения срок, настъпва не само изискуемостта на неплатеното парично задължение, но и длъжникът изпада в забава, като от този момент се поражда акцесорното задължение за заплащане на обезщетение за причинените на изпълнителя имуществени вреди поради неточно изпълнение във времево отношение на правното задължение за заплащане на уговореното парично възнаграждение – в т.см. е Решение № 1 от 8.01.2025 г. на ВКС по т. д. № 1522/2023 г., II т. о., ТК, постановено по реда на чл. 290 ал.2 ГПК след допускане до касационно обжалване на съдебно решение с оглед решаване на основния материалноправен въпрос: "Кой е началният момент, от който НЗОК изпада в забава за заплащане на възнаграждение за извършената и отчетена от изпълнителя на медицинска помощ дейност - над определените с договора лимити?". В цитираното решение е преосмислена съдебната практика за определяне началния момент на мораторната лихва след изтичане на съответната календарна и финансова година съобразно ЗБНЗОК, и е прието, че щом в индивидуалния договор е уговорен срок за изпълнение на насрещното парично задължение, при изтичането на този срок настъпва не само неговата изискуемост (с аргумент от обратното основание от чл. 69, ал. 1 ЗЗД), но и длъжникът изпада в забава (арг. чл. 84, ал. 1, изр. 1 ЗЗД), като от този момент се поражда акцесорното задължение за заплащане на обезщетение за причинените на изпълнителя имуществени вреди поради неточно изпълнение във времево отношение на правното задължение за заплащане на уговореното парично възнаграждение. В случая всички неплатени в срок суми са били отразени с положителен или отрицателен знак в изготвените фактури за извършената през съответния месец БМП. Ето защо началният момент за присъждане на мораторна лихва върху сумите за извършена и неплатена медицинска дейност за месеците март, април и май 2024г., е настъпил съответно на 26.04.2024г., 26.05.2024г. и 26.06.2024г., като при определяне размера на тази лихва следва да се съобразят датите на направените междувременно в периода от съответния начален момент до деня на завеждане на иска – 02.09.2024г. плащания и размера на оставащата след това неплатена сума. Кредитираното експертно заключение в икономическата му част онагледява в табличен вид направените плащания по отчетените суми за всеки от трите месеца, като от същото следва, че: 1/ от дължимата за м.март 2024г. сума в общ размер 39 290.31 лева, включваща сумата за надлимитна дейност от 30 576.06 лева, приетата след проверка сума от 7 061.05 лева и признатата с настоящото решение като подлежаща на плащане сума от 1663.20 лева, са направени плащания на сумите от 729.00 лв. – на 22.05.2024г., на сумите от 7 061.05 лева и 3 538.52 лв.– на 23.07.2024г.; 2/ от дължимата за м.април 2024г. сума в общ размер 36 039.96 лева, включваща сумата за надлимитна дейност от 34 479.96 лева и приетата след проверка сума от 1 560 лева, до предявяване на иска е направено плащане на сумата от 1 560 лева на 23.07.2024г.; 3/ относно претендираната поначало сума за м. май 2024г. в размер на 427.63 лева няма направени плащания до предявяване на иска. Тъй като акцесорните претенции са установени по своето основание, при прилагане на правилото на чл. 162 ГПК, и с помощта на общодостъпен електронен калкулатор настоящият съдебен състав самостоятелно определи размера на дължимата мораторна лихва върху главните парични притезания за всеки от процесните три отчетни периода, както следва: 1/ сумата в размер на 1 748.24 лева върху главницата за м. март 2024г. от 39 290.31 лева за периода от 26.04.2024г. до 02.09.2024г.(мораторното обезщетение включва сумите: 391.36 лева лихва върху сумата от 39 290.31 лева за подпериода от 26.04.2024г. до 21.05.2024г., 912.10 лева лихва върху сумата от 38 561.31 лева за подпериода от 22.05.2024г. до 22.07.2024г., и сумата от 444.78 лева за подпериода от 23.07.2024г. до 02.09.2024г.); 2/ сумата в размер на 1345.50 лева върху главницата за м.април 2024г. от 36 039.96 лева за периода от 26.05.2024г. до 02.09.2024г. (мораторното обезщетение включва сумите: 797.23 лева лихва върху сумата от 36 039.96 лева за подпериода от 26.05.2024г. до 22.07.2024г. и 548.27 лева лихва върху сумата от 34 479.96 лева за подпериода от 23.07.2024г. до 02.09.2024г.); 3/ сумата в размер на 11.18 лева върху главницата за м.май 2024г. от 427.63 лева за периода от 26.06.2024г. до 02.09.2024г. Следователно общият размер, за който следва да бъде уважен акцесорния иск, е 3 104.92 лева. С оглед установеното предявеният акцесорен иск следва да бъде отхвърлен като неоснователен за разликата над присъдения общ размер от 3 104.92 лева до пълния претендиран такъв от 3 765.02 лева, в това число да се отхвърли: 1/за разликата над размера на присъдената мораторна лихва от 1 748.24 лева върху главницата за м. март 2024г. от 39 290.31 лева до пълния претендиран размер на тази лихва от 2201.80 лева, както и за периода от 10.04.2024г. до 26.04.2024г.; 2/ за разликата над размера на присъдената мораторна лихва от 1345.50 лева върху главницата за м.април 2024г. от 36 039.96 лева до пълния претендиран размер на тази лихва от 1549.75 лева, както и за периода от 13.05.2024г. до 26.05.2024г.; 3/ за разликата над размера на присъдената мораторна лихва от 11.18 лева върху главницата за м.май 2024г. от 427.63 лева до пълния претендиран размер на тази лихва от 13.47 лева, както и за периода от 12.06.2024г. до 26.06.2024г.

По претенцията за разноски – направените от страните по делото претенции за присъждане на разноски следва да се разгледат съобразно правилата на чл. 78 от ГПК във връзка с чл. 144 вр.с чл. 19ж ал.2 АПК. И двата обективно съединени иска са уважени, респ. отхвърлени частично, при което направените и претендирани разноски следва да се присъдят съразмерно на уважената/отхвърлената част от иска съгласно чл. 78 ал.1 и ал.3 ГПК. В случая главният иск е уважен в размер на 18 494.25 лева, респ. е отхвърлен за разликата до претендирания размер от 18 815.63 лева. Акцесорният иск е уважен до размера от 3 104.92 лева, респ.е отхвърлен за разликата до размера 3 765.02 лева. Общата сума на уважените искове е 21 599, 17 лева, а общата сума на отхвърлените искове е 981, 48 лева. При това съотношение ищецът има право на 96% от направените от него разноски, а ответникът – на 4% от сторените от него разноски. Според представения от ищеца списък на разноските последните са в общ размер от 7 450 лв. и включват платена държавна такса, внесен депозит за съдебна експертиза и платено по банков път адвокатско възнаграждение от 6800 лева, установено с договор за правна защита – л.5, и отчет по сметка – л.262 от делото. С оглед претенцията за присъждане на всички направени разноски, към посочената сума следва да се прибави и допълнително внесената за възнаграждение на вещите лица сума от 715.50 лева, с което общият размер на направените от ищеца разноски е 8 165, 50 лева. Подлежащата на присъждане в полза на ищеца част от тези разноски е в размер на 7 838, 88 лева. Ответната страна претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение, което в случая според наличния материален интерес на исковото производство и съобразно чл. 78 ал.8 ГПК във връзка с чл. 37 ЗПП и чл. 24 изр.второ от НЗПП, следва да е в размер на 250 лева предвид материалния интерес на предявените искове, както и участието на юрисконсулта в проведените две съдебни заседания, естеството на осъщественото съдебно дирене със събрани писмени доказателства и комплексна съдебна експертиза и депозираната писмена защита. Съобразно определения процент на присъдените разноски, на ответната страна следва да бъде присъдена сумата от 10 лева – част (4%) от определеното юрисконсултско възнаграждение.

По изложените съображения, съдът