Решение № 1580 от 26.11.2025 г. на Административен съд - Габрово по дело № 94/2025 г.

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Жалбоподателят МБАЛ „Д-р Стойчо Христов” ЕООД – гр. Севлиево оспорва Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-73 от 13.03.2025 година, издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Габрово. В жалбата се твърди, че оспорената заповед е неправилна и незаконосъобразна, немотивирана е, тъй като в нея е посочено единствено, че фактическите основания и мотиви за налагане на санкциите са посочени в Протокол № 69 от 26.02.2025 година; намира вменените нарушения и наложените санкции за неоснователни и несъставомерни; болничната помощ е извършена в необходимия обем. Прави се искане за отмяна на заповедта. В открито съдебно заседание оспорващата страна МБАЛ „Д-р Стойчо Христов” ЕООД – гр. Севлиево се представлява от надлежно упълномощен процесуален представител – адвокат, поддържа се жалбата, както и искането по същество; заявява се претенция за присъждане на направените по делото разноски – депозит за вещо лице и държавна такса. Ответната страна Директор на РЗОК – Габрово не се явява в открито съдебно заседание, представлява се от надлежно упълномощен процесуален представител – юрисконсулт, оспорва се жалбата, по същество се прави искане за отхвърляне на оспорването и се заявява претенция за присъждане на юрисконсултско възнаграждение в размер на 150 /сто и петдесет/ лева; в придружаващото жалбата и преписката писмо /л. 1-2/ се заявява становище за неоснователност на оспорването, развиват се доводи в тази насока и се прави искане за отхвърляне на оспорването. Съдът намира жалбата за допустима, като подадена в срок, от надлежна страна, срещу административен акт, подлежащ на съдебен контрол. След съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, на доводите и възраженията на страните, и като извърши служебна проверка за законосъобразност по реда чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146 от АПК, съдът приема за установено следното от фактическа и правна страна: Между Националната здравноосигурителна каса – София и оспорващата страна в настоящото производство е сключен Договор № 070247 от 18.10.2023 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК /л. 45-79/. Със Заповед № 07/РД-25-69 от 10.02.2025 година /л. 21/ Директорът на РЗОК - Габрово е наредил да се извърши тематична, планова, първична проверка на лечебното заведение за болнична помощ – оспорваща страна в настоящото производство за контрол на Договор № 070247 от 18.10.2023 година, в съответствие с общите и специални условия на НРДМД 2023-2025, Приложенията към него и ЗЗО, за дейността за м. декември 2024 година. За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № 69 от 26.02.2025 година /л. 9-18/ и Протокол за неоснователно получени суми № 45 от 26.02.2025 година /л. 19-20/, и двата връчени на управителя на проверяваното болнично заведение. Възражение срещу констатациите в Протокол № 69 от 26.02.2025 година болничното заведение-жалбоподател не е подавало. Последвало е издаването на оспорената в настоящото производство Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-73 от 13.03.2025 година, издадена от Директора на РЗОК – Габрово, с която са наложени 5 /пет/ санкции финансова неустойка, всяка в размер на 350 /триста и петдесет/ лева /л. 6-7/. Процесната заповед е издадена в хипотезата на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО - липсва възражение по констатациите на проверяващите, и органът действа в условията на обвързана компетентност - законът предвижда за него задължение да приложи предвидените санкции. В заповедта е посочено, че фактическите основания и мотиви за налагане на санкцията са изчерпателно посочени в Протокол № 69 от 26.02.2025 година, като са възпроизведени накратко в заповедта, а размерът на санкцията е определен след извършена преценка по чл. 454 от НРД, в съответствие с вида и тежестта на нарушението, като наложените санкции са между установения минимум /200 лева/ и максимум /500 лева/, а именно – 350 /триста и петдесет/ лева, респ. общ размер 1750 /хиляда седемстотин и петдесет/ лева. Относно пациент с ИЗ № 4983, хоспитализиран за периода 10-20.12.2024 година и пациент с ИЗ № 5069, хоспитализиран за периода 16-31.12.2024 година, и двамата по КП № 256 „Продължително лечение и ранна рехабилитация след оперативни интервенции с голям и много голям обем и сложност с остатъчни проблеми за здравето“, в заповедта е посочено, че липсват индикации за хоспитализация по посочената КП, тъй като пациентите са хоспитализирани след лечение по КП № 158, която не отговаря на изискванията за голям и много голям обем и сложност, което е квалифицирано като нарушение на чл. 321, т. 5, „а“ от НРДМД 2023 във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, подлежащо на санкция на основание чл. 455, ал. 3 от НРДМД 2023. В Протокол № 69 от 26.02.2025 година за пациент с ИЗ № 4983 е посочено, че на 04.12.2024 година му е направена трансметатарзална ампутация на ляво ходило, приет поради рековалесценция за долекуване, след проведеното лечение състоянието се подобрило и пациентът бил изписан; за пациент с ИЗ № 5069 е посочено, че на 10.12.2024 година е извършена радикална ексцизия на кожна лезия, като е била приета по процесната КП № 256 за консервативно лечение поради зачервяване, оток и болезненост на оперативната рана, изписване с подобрение, за амбулаторно лечение и наблюдение. Според вещото лице, чието заключение не е оспорено от страните и е прието от съда като доказателство по делото /л. 111-115/, при тези двама процесни пациенти не са били налице индикации за хоспитализация, тъй като претърпените оперативни интервенции не са били с голям и много голям обем и сложност, и не се е налагала допълнителна хоспитализация за довършване на лечението; описаното общо състояние сочи на липса на тежки общи увреждания на организма, поради което лечението е можело да продължи в домашно-амбулаторни условия. КП № 256 се използва при пациенти, претърпели тежки оперативни интервенции, ангажиращи няколко органа в тялото или няколко анатомични области на тялото едновремено, или отстраняване на анатомична структура или орган по витални индикации, а процесните случаи не са такива. Според разяснението на вещото лице при изслушването в съдебно заседание, касае се за т.нар. полиморбидни пациенти – с няколко заболявания, потвърждава заключението си за липса на индикации за хоспитализация по процесната КП, като сочи, че биха могли да бъдат прието по КП относно някое от придружаващите заболявания, по която да бъде наблюдаван и хирургичният проблем, или по КП за особено опасна инфекция, ако е налице такава инфекция, но локалното състояние след хирургичната интервенция в процесните случаи може да бъде обслужвано в домашни или амбулаторни условия с материали и препарати, достъпни в аптечната мрежа. Санкциите, наложени относно пациент с ИЗ № 4983, хоспитализиран за периода 10-20.12.2024 година и пациент с ИЗ № 5069, хоспитализиран за периода 16-31.12.2024 година, и двамата по КП № 256 „Продължително лечение и ранна рехабилитация след оперативни интервенции с голям и много голям обем и сложност с остатъчни проблеми за здравето“, поради липса на индикации за хоспитализация по посочената КП, съдът намира за наложени в съответствие с материалния закон от гледна точка на наличие на основание за налагането им. С визираната в заповедта като нарушена разпоредба на чл. 321, т. 5, б. „а“ от НРДМД 2023-2025 клиничните пътеки се състоят от посочените основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, един от които компоненти е индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Заключението на вещото лице, което съдът кредитира с доверие, тъй като го намира за обективно изготвено и надлежно обосновано, като оспорването му в процесната част от жалбоподателя е бланкетно и немотивирано, поради което съдът не е намерил за необходимо да допуска изготвянето на повторна експертиза, потвърждава извода на административния орган за липса на индикации за хоспитализация на процесните пациенти по посочената КП. Настоящият съдебен състав намира, че при определяне размера на санкциите за процесните случаи в размер на 350 лева не е спазен принципът за съразмерност, посочен в чл. 6 АПК, тъй като административният орган, издал заповедта, не е изложил конкретни мотиви защо налага финансовата неустойка в размер над минималния, който размер не е обоснован по никакъв начин с вида и тежестта на констатираното нарушение, и обстоятелствата, при които е извършено, и другите критерии по чл. 454 от НРДМД 2023-2025. По изложените съображения настоящият съдебен състав намира, че по отношение на процесните санкции оспорената заповед следва да бъде изменена, като размерът на санкциите бъде намален до минималния такъв от 200 лева. Относно пациент с ИЗ № 4952, хоспитализиран за периода 06-11.12.2024 година по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви /чмн/, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“, в заповедта е посочено, че липсват индикации за хоспитализация по посочената КП, а проведеното лечение не отговаря на лечебния алгоритъм по КП 56.1 – не е извършена ЕМГ в рамките на болничния престой, а 3 дни след изписването пациентът е постъпил в друго лечебно заведение /в гр. Плевен/ за диагностика и лечение на епилепсия, като процесното нарушение е квалифицирано като такова на чл. 321, т. 5, „а“ и „б“ от НРДМД 2023 във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, подлежащо на санкция на основание чл. 455, ал. 3 от НРДМД 2023. В Протокол № 69 от 26.02.2025 година за пациент с ИЗ № 4952 е посочено, че на 06.12.2024 година по време на хемодиализа пациентът е направил продължителен клонично -тоничен гърч /6 минути/ със загуба на съзнание и неколкократно повръщане; при възстановено съзнание се оплаква от главоболие, гадене, световъртеж и шум в ушите, преди 3-4 месеца получил за първи път епилептичен гърч. Назначена е КТ на главен мозък и пациентът е хоспитализиран в НО за диагностично уточняване и лечение. След проследяване на състоянието на пациента, диагностика и лечение, индикациите за хоспитализация по процесната КП № 56.1 и диагностично-лечебният алгоритъм на пътеката е направена констатация, че пациентът няма индикации за хоспитализация по КП № 56.1, в рамките на болничния престой не е извършено ЕМГ и след 3 дни пациентът постъпва в друго лечебно заведение за диагностика и лечение на епилепсия. Според вещото лице, чието заключение не е оспорено от страните и е прието от съда като доказателство по делото /л. 111-115/, касае се за пациент в тежко състояние на хемодиализа, с епилептичен гърч около 6 минути и данни за предходен такъв 3 месеца преди посочения, което налага хоспитализация и лечение по КП за диагностика и лечение на епилепсия, както и необходимост от извършване на енцефалограма; в случая не са спазени индикациите за хоспитализация по КП 56.1, а оплакванията, описани в анамнезата, предполагат хоспитализация по КП 62.1; не е изпълнен коректно и диагностично-лечебният алгоритъм – не е извършена електромиография, която да докаже обективно увреждане на черепно-мозъчните нерви и нервните коренчета и плексуси. Санкцията, наложена относно пациент с ИЗ № 4952, хоспитализиран за периода 06-11.12.2024 година по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (чмн), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“, поради липса на индикации за хоспитализация по посочената КП и проведено лечение неотговарящо на лечебния алгоритъм по КП 56.1, съдът намира за наложена в съответствие с материалния закон от гледна точка на наличие на основание за налагането ѝ. С визираната в заповедта като нарушена разпоредба на чл. 321, т. 5, б. „а“ и б. „б“ от НРДМД 2023-2025 клиничните пътеки се състоят от посочените основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, част от които компоненти, относими към процесния случай са: индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация /б. „а“/ и диагностично-лечебен алгоритъм, съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи, задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства /съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ/, за тези, които са приети /б. „б“/. Заключението на вещото лице, което съдът кредитира с доверие, тъй като го намира за обективно изготвено и надлежно обосновано, потвърждава извода на административния орган за липса на индикации за хоспитализация на процесния пациент по посочената КП, както и неспазване на лечебния алгоритъм. Настоящият съдебен състав намира, че при определяне размера на санкцията за процесния случай в размер на 350 лева е спазена разпоредбата на чл. 454 от НРДМД 2023-2025, както и принципът за съразмерност, посочен в чл. 6 АПК, като административният орган, издал заповедта, се е съобразил, че става въпрос за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в процесния НРДМД, подлежащо на санкция по чл. 455, ал. 3 от НРДМД 2023-2025, като в конкретния случай по отношение на един и същ пациент са нарушени 2 компонента на клиничната пътека – индикации за хоспитализация и диагностично-лечебен алгоритъм, като в заповедта се съдържат мотиви, макар и лаконични, че се касае за нарушения със сериозна тежест, като последната е един от критериите, посочени в чл. 454 от НРДМД 2023-2025. По изложените съображения настоящият съдебен състав намира, че по отношение на процесната санкция, и по основание, и по размер, оспорената заповед е надлежно мотивирана и следва да бъде оставена в сила. Относно пациент с ИЗ № 5133, хоспитализиран за периода 19-23.12.2024 година и пациент с ИЗ № 5074, хоспитализиран за периода 16-18.12.2024 година, и двамата по КП № 181 „Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство“, в заповедта е посочено, че според посоченото в оперативните протоколи е извършено разкъсване, вместо необходимата ексцизия и шев на фисурата, поради което е прието, че не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 181, което е квалифицирано като нарушение на чл. 321, т. 5, „б“ от НРДМД 2023 във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, подлежащо на санкция на основание чл. 455, ал. 3 от НРДМД 2023. В Протокол № 69 от 26.02.2025 година е направен преглед на диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 181, посоченото в оперативните протоколи на двамата пациенти, като е заключено неспазване на диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 181 поради извършено разкъсване, вместо необходимата ексцизия и шев на фисурата. Според вещото лице, чието заключение не е оспорено от страните и е прието от съда като доказателство по делото /л. 111-115/, при тези двама процесни пациенти са били налице всички индикации за хоспитализация по КП № 181, като е спазен диагностично-лечебният алгоритъм; налице е било спешно състояние в хирургията – налице са данни за остра анална фисура с дължина около 1 см, т.е. касае се за увреждане на лигавицата, неангажиращо цялата дължина на аналния канал, поради което описаната манипулация е достатъчна, с оглед спазване на един от основните принципи в медицината и в частност в хирургията „да не се вреди“, като според вещото лице категорично не се е налагало извършване на шев на фисурата или анална сфинктеротомия и др., каквито манипулации допълнително биха увредили състоянието на пациентите с конкретните случаи. Според разяснението на вещото лице при изслушването в съдебно заседание, манипулациите на пациентите са извършени както трябва, но не са описани коректно; извършването на подобни манипулации в амбулаторни условия следва да се преценява с оглед състоянието на пациента, но поради нуждата от анестезия, за която е необходима консултация, следва да има престой на пациента за наблюдение на евентуални късни усложнения. Санкциите, наложени относно пациент с ИЗ № 5133, хоспитализиран за периода 19-23.12.2024 година и пациент с ИЗ № 5074, хоспитализиран за периода 16-18.12.2024 година, и двамата по КП № 181 „Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство“, поради неспазване на диагностично-лечебният алгоритъм по КП 181, съдът намира за наложени в противоречие с материалния закон от гледна точка на наличие на основание за налагането им. С визираната в заповедта като нарушена разпоредба на чл. 321, т. 5, б. „б“ от НРДМД 2023-2025 клиничните пътеки се състоят от посочените основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, един от които компоненти е диагностично-лечебен алгоритъм, съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи, задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства /съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ/, за тези, които са приети. Заключението на вещото лице, което съдът кредитира с доверие, тъй като го намира за обективно изготвено и надлежно обосновано, опровергава извода на административния орган за неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 181. Освен това, настоящият съдебен състав намира, че при определяне размера на санкциите за процесните случаи в размер на 350 лева не е спазен принципът за съразмерност, посочен в чл. 6 АПК, тъй като административният орган, издал заповедта, не е изложил конкретни мотиви защо налага финансовата неустойка в размер над минималния, който размер не е обоснован по никакъв начин с вида и тежестта на констатираното нарушение, и обстоятелствата, при които е извършено, и другите критерии по чл. 454 от НРДМД 2023-2025. По изложените съображения настоящият съдебен състав намира, че по отношение на процесните санкции оспорената заповед следва да бъде отменена. По изложените по-горе съображения съдът намира, че Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-73 от 13.03.2025 година, издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Габрово, е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма, надлежно мотивирана е по отношение на първите 3 случая /т. 1-3 от заповедта/ чрез препращане към документ, представляващ част от административната преписка относно фактическите основания за налагане на санкциите, но при съществено нарушение на административно-производствените правила поради липса на мотиви, обосноваващи размера на санкцията, и в нарушение на принципа за съразмерност, по отношение на две от наложените санкции /т. 1 и 2 от заповедта/, както и в противоречие с материалния закон и при липса на фактически основания за налагане на санкцията по отношение на последните 2 случая /т. 4-5 от заповедта/. Исканията на страните за присъждане на направените по делото разноски и юрисконсултско/адвокатско възнаграждение са своевременно направени и основателни с оглед крайния изход на спора, поради което следва да бъдат уважени. Оспорващата страна следва да бъде осъдена да заплати в полза на ответната страна 75 /седемдесет и пет/ лева юрисконсултско възнаграждение, определени по реда на чл. 143, ал. 3 от АПК, вр. чл. 37 от Закона за правната помощ, вр. чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, съразмерно на отхвърлената част от оспорването и резултата от последното, при претендирани от страната 150 лева юрисконсултско възнаграждение. Ответната страна следва да бъде осъдена да заплати в полза на оспорващата страна 275 /двеста седемдесет и пет/ лева разноски, определени по реда на чл. 143, ал. 1 от АПК, съразмерно на уважената част от оспорването и резултата от последното, при претендирани от страната 550 лева разноски /л. 140/. Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от Административнопроцесуалния кодекс, съдът