Решение № 19473 от 29.10.2025 г. на Софийски районен съд по дело № 11136/2025 г.

Производството е образувано по искова молба, подадена от И. Л. М. срещу „•••, с която е предявен осъдителен иск с правно основание чл. 459, вр. чл. 441, ал. 2, вр. 448, ал. 1 КЗ за осъждане на ответника да заплати сумата в общ размер от 4641, 87 лв., от която: сумата от 2591, 87 лв., представляваща обезщетение за временна неработоспособност за периода от 17.08.••• г. до •••••• г. съгласно болничен лист № ••• от ••• г.; сумата от 1750 лв., представляваща направени медицински разходи за хирургическа намеса, болнично и хирургическо обслужване; и сумата от 300 лв., представляваща направени разходи за болничен престой в периода от ••• г. до ••• г., ведно със законната лихва върху главницата от 4641, 87 лв. от датата на отправяне на застрахователното искане – ••• г. до окончателното плащане. Ищцата И. Л. М. твърди, че в качеството си на ••• в Районен съд – •••, командирована в периода от ••• г. в Окръжен съд – •••, била застрахована за настъпване на застрахователни събития по сключен договор № ••• г., с който е сключена групова застраховка „Злополука“ за ••• и ••• служители с ответника „•••. Поддържа, че вследствие на диагностицирани множество миомни възли и полип през ••• г. и по лекарска препоръка, ищцата е била оперирана и й е била извършена хистероскопия – отстраняване на матката. Сочи, че в периода от ••• г. до ••• г. ищцата е била настанена в МБАЛ „•••“ – гр. •••, където й е била извършена операция, като в периода от ••• г. до •••••• г. (32 дни) ищцата е била в отпуск по болест. Сочи, че съгласно клаузите на застрахователния договор между ••• и „•••, при настъпила временна неработоспособност вследствие на заболяване застрахователят се задължава да заплати като обезщетение сума, равняваща се на 30% от брутния размер на дневното трудово възнаграждение, за всеки ден на неработоспособност след 8-ия ден до 90-ия ден, а също така и медицинските разходи за лечение и хирургическа намеса, хирургическо и болнично обслужване и дневни пари за болничен престой в размер по 60 лв. на ден. Поддържа, че заявила искане за изплащане на обезщетение за временна загуба на работоспособност от общо заболяване и за възстановяване на заплатени от ищцата медицински разходи в размер на 1750 лв. по групова застраховка „Злополука“, но получила уведомление от „•••, с което отказват изплащане на застрахователно обезщетение, тъй като не е диагностицирано за първи път в срока на застраховката, а е в резултат на съществуващи преди договора състояния или заболявания. Ищцата твърди, че в случая е налице покрит риск, тъй като настъпила временна неработоспособност по време на действие на застрахователния договор. Посочва, че оперативната интервенция по отстраняване на матката се е наложила поради установени множество миомни възли и полипи и поставена основна диагноза – лейомим на матката. Поддържа, че временната неработоспособност не е настъпила поради сочените причини в двата отказа на застрахователя: отстраняване на два миомни възела, а поради отстраняване на матката на ищцата, което се е наложило поради появили се и диагностицирани рискови фактори в срока на действие на застрахователния договор – през м. април ••• г. Поддържа, че е налице противоречие между покритите рискове, посочени в чл. 7, т. 7, 8 и 10 и чл. 12, ал. 1 от договора за обществена поръчка и чл. 6.6 и чл. 9.5 от техническата спецификация към договора, с предмет – групова застраховка „Злополука“, от една страна и разпоредбите за изключени рискове на чл. 4, ал.1, т. 22 от Общите условия за застраховка „Злополука“ и по чл.8, ал.2, т.26 от Общите условия за застраховка „Злополука и заболяване“, от друга страна, поради което предимство следва да имат разпоредбите на застрахователния договор пред противоречащите им разпоредби от общите условия. На следващо място и в условията на евентуалност оспорва цитираните клаузи от общите условия, уреждащи изключени рискове, като нищожни поради противоречие с императивните разпоредби на чл. 362 и чл. 245, ал. 8 КЗ и като неравноправни клаузи в потребителски договор на основание чл. 143, ал. 2, т. 6 ЗЗП, тъй като позволява на търговеца-застраховател да се освободи от задълженията си по договора по своя преценка, като същата възможност не е дадена на потребителя-застраховано лице по договора. Претендира разноски. В срока по чл. 131 ГПК ответникът „••• е подал отговор на ИМ, с който оспорва предявения иск като неоснователен. Поддържа, че няма противоречие между разпоредбите на застрахователния договор и общите условия, доколкото застрахователния договор определя начина за изчисляване на застрахователно обезщетение, болничен престой и временна неработоспособност, но за да бъде покрит риск заболяването следва да е настъпило в периода на застрахователно покритие. Сочи, че процесното заболяване на ищцата, вследствие на което се е наложило отстраняване на матката, се е развивало в продължение на 5-6 години, вследствие на интрамурални лемиоми, поради което заболяването е възникнало преди сключване на застрахователния договор. Посочва, че съгласно общите условия заболяване, което е протекло и се е развило извън периода на застрахователно покритие е изключен риск и именно поради това застрахователят е отказал изплащане на застрахователно обезщетение. Посочва, че доколкото застраховката е сключена със застраховани лица – лица, определени съгласно професионалното им качество и заеманата от тях длъжност в съдебната система, те не са потребители на застрахователни и финансови услуги и съответно не се ползват от закрилата по ЗЗП. Наред с посоченото, оспорва по основание и размер искането за присъждане на разходи за хирургическа намеса, болнично и хирургическо обслужване, като недоказани, доколкото не са представени документи за посочените разходи, а представената като доказателство фактура е за медицински разходи за допълнителни здравни услуги, които така или иначе не се покриват от застрахователния договор. Оспорва искането за присъждане на сумата от 300 лв. - разноски за болничен престой, доколкото с извънсъдебната застрахователна претенция пред застрахователя не е отправяно такова искане и застрахователят не се е произнасял с отказ по искане в посочената част. Оспорва искането за присъждане на законна лихва, предвид неоснователността на главния иск. Моли за отхвърляне на предявения иск. Претендира разноски. Третото лице-помагач на страната на ответника – ••• заявява становище за неоснователност на предявения иск. Твърди, че лекуваното от ищцата заболяване през м. август ••• г. е в следствие на предишно заболяване – „миоматозни възли“, диагностицирани преди повече от 5-6 години, т.е. преди началото на периода на застрахователното покритие на сключената групова застраховка. Вследствие на това, счита за основателен отказът на ••• на удовлетвори предявената претенция. Съдът, като съобрази доводите на страните и обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, съгласно правилата на чл. 235, ал. 2 ГПК намира за установено следното от фактическа и правна страна: Предявен е за разглеждане иск с правно основание чл. 459, вр. чл. 441, ал. 2, вр. чл. 448, ал. 1 КЗ: За основателността на предявения иск в тежест на ищцата е да докаже следните обстоятелства: наличието на валидно застрахователно правоотношение по застраховка „Злополука“, сключен между ••• и ответното дружество, в срока на действие на която е настъпило застрахователно събитие, което представлява покрит риск по договора, в причинна връзка с което ищцата е получила телесни увреждания, довели до временна нетрудоспособност над 8 дни, както и стойността на дължимото застрахователно обезщетение в размер на претендираната сума, извършване на разходи за лечението в размер на сумата от 2050 лв., чието възстановяване се следва от сключената застраховка. С доклада по делото са отделени като безспорни и ненуждаещи се от доказване следните обстоятелства: 1/ че ищцата И. Л. М., в качеството си на ••• в РС-•••, е застраховано лице по силата на сключен с „••• застрахователен договор за групова застраховка „злополука“ № ••• г., със срок на действие от 00: 00 часа на 01.01.••• г. до 24: 00 часа на ••• г.; 2/ че ищцата е претърпяла хирургическа интервенция съгласно Епикриза № •••/••• г. и е ползвала отпуск поради временна неработоспособност в периода от ••• г. до •••••• г.; 3/ че ищца е предявила извънсъдебно претенция пред ответното дружество с искане за заплащане на обезщетение за временна загуба на работоспособност от общо заболяване и за възстановяване на заплатени от ищцата медицински разходи в размер на 1750 лв. по групова застраховка „Злополука“, по която претенция застрахователят постановил отказал. Така отделените за безспорни факти се подкрепят и от данните, съдържащи се в приетите като писмени доказателства по делото – служебна бележка, изх. № •••••• г. на и.ф. адм. ••• на ••• на РС-•••, договор за обществена поръчка № ••• г., полица по застрахователен договор № •••, Епикриза № •••/••• г., болничен лист № •••/••• г., писмо-отказ, изх. № •••••• г. и писмо-отказ, изх. № •••.••• г. на •••. Предвид изложеното спорът по същество се концентрира във въпроса дали настъпилото застрахователно събитие – хистероскопия – отстраняване не матката, представлява покрит застрахователен риск по сключения групов застрахователен договор. Съгласно легалните дефиниции (пар. 1, т. 3 и т. 4 КЗ) „застрахователен риск“ е обективно съществуващата вероятност от настъпване на вредоносно събитие, възникването на която е несигурно, неизвестно и независимо от волята на застраховащия, застрахования или третото ползващо се лице, а „застрахователно събитие“ е настъпването на покрит риск по застраховка в периода на застрахователното покритие. От това следва, че застрахователното събитие е осъщественият покрит от застраховката риск – увреждащото събитие. Релевантно за това да се определи дали рискът е настъпил в периода на застрахователното покритие е кога е настъпило увреждащото събитие. В настоящия случай, от представения по делото Амбулаторен лист № ••• от •••.••• г., се установява, че на ищцата И. М. бил извършен преглед, при който била поставена диагноза „интрамурален лейомиом на матката“. Видно от Амбулаторен лист № •••••• г. ищцата се явила на контролен преглед, като била поставена основна диагноза „полип на тялото на матката“, и ищцата била насочена за хистероскопия. Видно от Амбулаторен лист № ••• г., издаден от МБАЛ „•••“ - •••, на ищцата били извършени изследвания – колпоскопия, УЗИ, и същата е насочена за хистероскопия. От Епикриза № •••/••• г., се установява, че в периода от ••• г. до ••• г. ищцата е била настанена в МБАЛ „•••“ – гр. •••, където е била извършена хистероскопия – отстраняване на матката. С оглед изложеното, съдът намира, че именно от момента на диагностицирането на ищцата на •••.2025 г. за застрахователя настъпва застрахователния риск, т.е обективно съществуващата вероятност от настъпване на вредоносното събитие. Съгласно чл. 16 от ОУ за застраховка „Злополука“ и рискова застраховка „Живот“ заболяване е всяко патологично състояние или състояние на абнормално функциониране на телесни органи, различно от злополука, което е било диагностицирано в регистрирано медицинско заведение с официален документ и водещо до смърт или ограничаване работоспособността на застрахованото лице. По делото лисват данни преди •••.••• г. заболяването да е установено и диагностицирано от лекар-специалист и регистрирано в официален медицински документ. Липсват индикации и медицински документи, обосноваващи нужда от извършване на оперативна интервенция преди ••• г. Предвид изложеното доводите на ответника, че причината за временната неработоспособност е хронично заболяване, съществуващо преди сключване на застрахователния договор е несъстоятелен. С оглед на гореизложеното, настоящият състав намира, че застрахователното събитие, довело до осъществяването на покрития по чл. 7, т. 7 от Договора застрахователен риск – „Временна неработоспособност вследствие на заболяване, вкл. акутно“, е настъпило на •••••• г., т.е. в периода на застрахователното покритие по груповата застраховка. Съгласно раздел II, „Покрити рискове, застрахователна сума и размер на обезщетение“ от Договора, чл. 7, т. 7, а именно „Временна загуба на работоспособност вследствие на заболяване, вкл. акутно“ – на застрахованото лице се изплаща обезщетение в размер на 30 % от брутния размер на дневното му трудово възнаграждение, изчислено на база брутно месечно възнаграждение за месеца, предхождащ този, в който е възникнало основанието за изплащане на обезщетението, за всеки ден в неработоспособност над 8 – мия ден до 90 – тия ден. В случая, не е спорно по делото, а и от представения по делото болничен лист № •••/••• г., се установява, че ищцата е била във временна нетрудоспособност за период от 32 дни, считано от ••• г. до •••••• г. Видно от служебна бележка, изх. № •••••• г. на и.ф. адм. ••• на ••• на РС-•••, брутното трудово възнаграждение на ищцата преди настъпване на застрахователното събитие, а именно м. юли ••• г. е в размер на 8279, 60 лв. Следователно, съдът намира, че за ответното дружество е възникнало посоченото в Раздел II „Покрити рискове, застрахователна сума и застрахователно плащане“, по чл. 7, т. 7 от Договора задължение да заплати на ищцата обезщетение в размер на 2591 лв. (24 дни по 107, 99 лв.). Съгласно Раздел II „Покрити рискове, застрахователна сума и размер на обезщетение“ от Договора, чл. 7, т. 8, а именно „Медицински разходи в резултат на заболяване, вкл. акутно“ – на застрахованото лице се възстановяват реално извършените медицински разходи в резултат на злополука или заболяване, с които Изпълнителят има сключени договори за здравно обслужване, така и при ползване на услуги при изпълнители, с които Изпълнителят няма сключени договори, до 5 000 лв. за срока на застраховката за: медицински прегледи от лекар специалист, изследвания, лечение и хирургическа намеса (малки, средни и големи операции), хирургическо и болнично обслужване; лекарства, медикаменти, медицински средства и материали (превързочни материали, спринцовки, игли, системи, абокати), консумативи, импланти, помощни средства (патерици, бастуни, катетри, колекторни торбички, уринатори, протези на крайниците, слухов апарат, инвалидна количка и други), употреба на медицински уреди; манипулации, проведени в амбулаторни или стационарни условия, стационарно лечение, избор на екип; транспортиране на лицето по спешност чрез специализиран автомобил за спешна медицинска помощ. Установява се от приетите по делото писмени доказателства – фактура № •••/••• г. и фискален бон от ••• г., че ищцата е заплатила сумата от 1750 лв., представляваща медицински разходи за лечение и хирургическа намеса, хирургическо и болнично обслужване С оглед на гореизложеното, за ответника е възникнало посоченото в Раздел II „Покрити рискове, застрахователна сума и застрахователно плащане“, по чл. 7, т. 8 от Договора задължение да заплати на ищеца реално извършените медицински разходи в размер на 1750 лв. Съгласно Раздел II „Покрити рискове, застрахователна сума и размер на обезщетение“ от Договора, чл. 7, т. 10, на застрахованото лице се изплаща обезщетение за дневни пари за болничен престой в размер на 60 лв. за всеки ден болничен престой в резултат на злополука или заболяване, но не повече от 20 дни при еднократен престой и не повече от 40 дни за срока на застраховката до 2400 лв. Не се спори по делото, а и се установява от приетата Епикриза № •••/••• г., че в периода от ••• г. до ••• г. ищцата е била настанена в МБАЛ „•••“- гр. •••, където е била извършена хистероскопия – отстраняване на матката. Ето защо за ответника е възникнало и посоченото в Раздел II „Покрити рискове, застрахователна сума и размер на обезщетение“ от Договора, по чл. 7, т. 10 задължение да заплати на ищцата обезщетение в размер на 300 лв. (5 дни по 60 лв. на ден). По изложените съображения, съдът приема, че предявения иск с правно основание чл. 459, вр. чл. 441, ал. 2, вр. 448, ал. 1 КЗ за сумата от 4641, 87 лв. се явява основателен и доказан и следва да бъде уважен изцяло. Като законова последица върху главницата следва да се присъди и законната лихва от дата на депозиране на исковата молба в съда – 25.02.2025 г., до окончателното изплащане на вземането. По разноските: С оглед изхода на спора и на основание чл. 78, ал.1 ГПК ищцата И. Л. М. има право на направените по делото разноски в размер на 186 лв. – заплатена държавна такса. Ищцата е представлявана от адв. В. Л., която е осъществявала безплатна правна помощ по делото. Последната претендира възнаграждение по реда на чл. 38, ал. 2, вр. ал. 1, т. 3 ЗА. Същото, определено по реда на Наредба № 1/2004 г. (в относимата към датата на сключване на договора за правна защита и съдействие редакция ДВ, бр. 68 от 2020 г.), е в размер на 764, 18 лв., което на основание чл. 78, ал. 1 ГПК, вр. чл. 38, ал. 2, вр. ал. 1, т. 1, т. 3 ЗА следва да бъде присъдено на адвоката. Така мотивиран, Софийски районен съд,