Решение № 12244 от 8.4.2025 г. на Административен съд - София-град по дело № 1556/2025 г.

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК. Образувано е по жалба на „Специализирани болници за рехабилитация – Национален комплекс“ ЕАД със седалище в [населено място] срещу писмена покана на директора на РЗОК - Монтана с изх. № 12/29-02-9 от 03.01.2025г., с която жалбоподателят е поканен да възстанови сумата от 233 671, 49лв. Жалбоподателят посочва, че процесната заповед е издадена след допуснати съществени процесуални нарушения. Не са обсъдени възраженията на жалбоподателя, депозирани срещу протокол за неоснователно получени суми, с което е нарушен чл. 35 от АПК. Не са изяснени всички факти и обстоятелства от значение за случая. Не са събрани наличните в лечебното заведение медицински документи на хартиен носител и не проверено от кои лица са подписани, като административният орган се е позовал само на електронните справки. Твърдят се и нарушения на материалния закон, тъй като не е съобразено, че д-р З. работи под ръководството на специалист – физиотерапевт. Поради това същата се посочва в медицинската документация, като всички ИЗ за периода 02.2024г. – 09.2024г. са подписани от нея и от лекаря със специалност. Следователно лекарят без специалност може да документира извършената дейност съгласно чл. 311 от НРД, а лекарят със специалност потвърждава валидността и точността на информацията със своя подпис. По този начин са подписани и всички електронни отчети. Процесната покана не съответства на целта на Закона за здравето, според която здравето на гражданите е национален приоритет и се гарантира от държавата. Поради това се моли съда да отмени процесната покана. Претендират се разноски по списък. Подробни съображения се развиват в писмени бележки по съществото на спора. Ответникът - директора на РЗОК – Монтана, редовно уведомен, чрез процесуалните си представители оспорва жалбата. Моли същата да бъде отхвърлена като неоснователна. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Прави възражение за прекомерност. Подробни съображения се развиват в писмени бележки по съществото на спора. Административен съд – София - град, след като обсъди и прецени наведените в жалбата доводи, становищата на страните, събраните по делото доказателства и извърши проверка за законосъобразност на оспорения административен акт на основанията по чл.146 АПК, приема за установено следното: На 19.10.2023 г. „СБР - НК“ ЕАД, филиал „Св. М.“, [населено място] е сключил договор за оказване на болнична помощ по КП с НЗОК. Сред посочените КП са и КП № 260.1, 262.1, 263.1 и 265.1, касаещи физикална терапия и рехабилитация на болести на централната и периферна нервна система, на опорно-двигателния апарат и детска церебрална парализа. С допълнително споразумение №1 от 13.03.2024г. към него са променени цените на КП, които за м. 02.2024г. за КП 263.1 и 265.1 са 486, 37лв., а от м.03. до края на 2024г. са съответно – за КП 260.1 – 120лв., за КП 262.1 – 780лв., за КП 263.1 -500, 96лв. и за КП 265.1 – 500, 96лв. В приложение №1а към допълнителното споразумение са посочени двама лекари без специалност, оказващи медицинска помощ по КП съгласно приложение № 17 от НРД 2023-2025 за МД, в сила от 01.03.2024г. Сред тях е д-р С. К. З., вкл. в Приложение №1а, считано от 29.01.2024г. като лекар – ординатор. С писмо вх. № 12/35-00-1878 от 11.11.2024г. на управителя на НЗОК е възложено на директора на РЗОК - Монтана да извърши проверка на отчетената и заплатена дейност по физикална и рехабилитационна медицина от лекари без специалност. На това основание със заповед № 12/РД-17-639 от 20.11.2024г. на директора на РЗОК – Монтана е възложена проверка на контрольори от РЗОК на „СБР - НК“ ЕАД, филиал „Св. М.“, [населено място]. В хода на проверката с писмо от 20.11.2024г. от представляващия болницата са изискани всички ИЗ по справки от ИИС на НЗОК. За резултатите от проверката са съставени протокол № 12/РД-17-639#1-1 и протокол № 12/РД-17-639#1-2 от 09.12.2024г. Според тях в болницата в периода м. 02-09.2024г. е отчетена и заплатена дейност по посочените по-горе КП с посочен лекуващ лекар лекар без специалност – д-р С. З.. Това са 33 бр. ИЗ за м. 02.2024г. по КП 263.1. и 265.1 на обща стойност 16 050, 21лв., 81 бр. ИЗ за м. март 2024г. по КП 262.1, 263.1. и 265.1 на обща стойност 40 856, 80лв., 85 бр. ИЗ за м. април 2024г. по КП 262.1, 263.1. и 265.1 на обща стойност 43 418, 72лв., 52 бр. ИЗ за м. май 2024г. по КП 262.1, 263.1. и 265.1 на обща стойност 26 328, 96лв., 70 бр. ИЗ за м. юни 2024г. по КП 262.1, 263.1. и 265.1 на обща стойност 35 625, 28лв., 36бр. ИЗ за м. юли 2024г. по КП 262.1, 263.1. и 265.1 на обща стойност 18 592, 64лв., 46 бр. ИЗ за м. август 2024г. по КП 263.1. и 265.1 на обща стойност 23 044, 16лв., 58 бр. ИЗ за м. септември 2024г. по КП 260.1, 263.1. и 265.1 на обща стойност 29 754, 72лв. За всички 461 случая в информационната система на НЗОК като лекуващ лекар е посочена д-р З.. Същата е подписала като лекуващ лекар разпечатаните на хартиен носител бланки „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ- НЗОК №7), епикризите и физиопроцедурните карти. Тъй като д-р З. не фигурира като специалист в Приложение №1 към договора, съгласно чл. 381, ал.1, т.1 и чл. 395, ал.1 от НРД 2023-2025 за МД липсва основание за заплащане на КП. За неизпълнение на посочените разпоредби, както и на чл. 55, ал.2, т.5 от ЗЗО, чл. 84, ал.1, т.3, чл. 405, ал.1 и чл. 428, ал. от НРД 2023-2025 за МД и приложение №2 към него, на основание чл.450, ал.1 от НРД предложено лечебното заведение да възстанови неоснователно получените суми. Протоколът е връчен на жалбоподателя на 09.12.2024г. На 16.12.2024г. жалбоподателят се е възползвал от възможността да подаде възражение, в което е посочено, че в ИИС на НЗОК е подавана информация за прегледите на пациентите от д-р З. с нейн ел.подпис и УИН. В ИЗ обаче медицинската документация е подписана освен от нея, и от лекаря със специалност/ или от завеждащия отделението – факт, който проверяващите не били анализирали. Според болничното заведение лекарят без специалност може да документира извършена дейност, но не може да взима решения без консултация с лекар със специалност, който потвърждава валидността и точността на информацията, подписвайки всички документи по ИЗ. Ежедневните отчети също са подавани по електронен път и подписвани от лекар със специалност по Приложение №1. Същите на се връщани с грешка или друго несъответствие. Такива не са констатирани и в извършваните в същия период проверки на филиала. В резултат на проверката е издадена процесната покана за възстановяване на общата сума от 233 671, 49лв. на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗ и чл. 450, ал.1 от НРД. В поканата възражението е прието за неоснователно, защото във всички подадени ежедневни файлове за отчитане на дейността на лечебното заведение за периода 02.-09.2024г. по посочените КП за лекуващ лекар е посочена д-р З.. Същото се отнася до информацията по чл. 405, ал.1, чл. 406, ал.1 и 3 и Приложение №2 към НРД за МД 2023-2025. Поканата е съобщена на жалбоподателя на 27.01.2025г., а жалбата срещу нея е подадена на 10.02.2025г. Съгласно допълнително споразумение № 10/05.11.2015 г. Л. С. П., подписал процесната покана, е назначен на длъжността директор на РЗОК – [населено място]. В съдебното производство са представени бланки – направления №7, епикризи, физиопроцедурни карти и епикризи за описаните в процесната покана ИЗ-та, с изключение на ИЗ № 400 и 537 за м. 02.2024г. и на ИЗ №1522 за м.04.2024г. От тях е видно, че картите за назначено лечение, направленията за хоспитализация, кинезиологичните анализи и функционални оценки са подписани само от лекуващ лекар д-р З.. Епикризите са подписани от нея и от завеждащия отделението. Представени са още ИЗ № 1715/2024г., № 2991/2024г., 2957/2024г., 5721/2024г, 5744/2024г. и 5748/2024г., в които картите за назначено лечение, направленията за хоспитализация и функционалните оценки са подписани само от лекуващ лекар д-р З.. Въз основа на установената по делото фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи: Жалбата е ДОПУСТИМА – подадена е в законоустановения срок, насочена е срещу акт, подлежащ на пряк съдебен контрол съгласно чл. 76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), от лице с правен интерес да го оспорва предвид липсата на правосубектност на филиал „Св. М.“, [населено място], на който жалбоподателят е правоприемник съгласно чл.22 от Устава на „СБР-НК“ ЕАД. Разгледана по същество е НЕОСНОВАТЕЛНА по следните съображения: Оспореният акт е издаден от компетентен орган- директора на РЗОК в съответствие с чл.76а, ал.3 от ЗЗО. Компетентността на конкретното лице, издало поканата, в качеството му на директор на РЗОК произтича от допълнително споразумение № 10/05.11.2015 г., с което е назначен на тази длъжност. Спазено е изискването за форма, установено в чл.59, ал.2 от общия процесуален закон-АПК и в чл.76а, ал.3 от специалния приложим закон- ЗЗО. Заповедта е мотивирана, като са изложени фактическите и правни основания, обуславящи приетото решение. Не се установяват нарушения на административнопроизводствените правила, свързани с установяването на релевантните по случая факти и процесуалните права на жалбоподателя. Възраженията му, депозирани срещу протокол за неоснователно получени суми, са обсъдени с процесната заповед и са приети за неоснователни. Изяснени са всички факти и обстоятелства от значение за случая, доколкото проверяващият екип е изискал всички ИЗ по справки от ИИС на НЗОК и е проверил цялата предоставена му от жалбоподателя на хартиен носител информация. В случай, че част от нея не е предоставена, се прилага чл. 396, ал.2 от НРД за МД 2023-2025г., според който отказът на изпълнител на болнична помощ да предостави до приключване на проверката заверени с подпис и печат копия от необходимите документи за осъществяване на същата е основание за прилагане на чл. 76а ЗЗО в случаите, в които дейността е заплатена. В протокола от проверката изрично е посочено, че разпечатаните от болничната информационна система бланки „Направление за хоспитализация“ №7, епикризите и физиопроцедурните карти са подписани от д-р С. З. като лекуващ лекар. Следователно са проверени и медицински документи на хартиен носител, като е установено, че същите носят само подпис на лице, което не фигурира в Приложение №1 към договора с НЗОК. Не се установяват твърдените от жалбоподателя нарушения на материалния закон. Съгласно чл. 311, ал.1 от НРД лекар без специалност, посочен в приложение № 1а, може да извършва лечебни дейности и манипулации под ръководство и по разпореждане на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това. В тези случаи лекарят без специалност се посочва в медицинската документация, която се подписва от него, както и от лекаря със специалност и/или от завеждащия клиника/отделение. Въпреки указаната на жалбоподателя доказателствена тежест, по делото не се представиха никакви доказателства, оборващи констатациите при проверката относно липса на подпис на лекар с придобита специалност, включен в Приложение №1 към договора, който да е подписал всички отчетни документи, подадени в НЗОК за заплащане на съответните КП. Нещо повече, в самата жалба е заявено, че в ИИС на НЗОК е подавана информация за приемането на пациенти именно от д-р З. с нейн електронен подпис и УИН. Съставените документи на хартиен носител не могат да се различават от тези в електронен вариант. Този извод се потвърждава и от представените в производството карти за назначено лечение, направленията за хоспитализация, кинезиологичните анализи и функционални оценки на хартиен носител, които са подписани само от лекуващ лекар д-р З.. Съгласно чл. 84, ал.1 и 2 от НРД изпълнителите на медицинска помощ са задължени да събират, поддържат, съхраняват и предоставят на НЗОК/РЗОК информация: 1. на хартиен носител, съгласуван с БЛС – за документи, на които е положен подпис на пациента на хартиен носител; 2. финансови отчетни документи – на хартиен носител или в електронен вид; 3. в електронен вид в определен от НЗОК формат – за отчитане на ИМП за извършената от тях дейност в полза на ЗОЛ, съдържащ атрибутите от първичните медицински документи съгласно приложение № 2 „Първични медицински документи“. Документите по т. 2 и 3, издадени като електронни документи, се съхраняват в специализирания медицински софтуер на ИМП, а тези по т. 1 се съхраняват и на хартиен носител. Съобразно указанията в Приложение №2 към НРД първичният медицински документ “Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” (бл. МЗ-НЗОК № 7) е предназначен за насочване на здравноосигурено лице към лечебно заведение за болнична помощ за лечение по КП и АПр. Електронното „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7), се регистрира в Националната здравно-информационна система (НЗИС), откъдето получава национален референтен номер (НРН). Същото се валидира като завеждащият отделение и лекарят специалист (лекуващ лекар), оказващ медицинска помощ по договор с НЗОК за съответната клинична пътека/амбулаторна процедура и посочен в РЗОК задължително вписват фамилията си и подписват документа, с което удостоверяват, че посочените в болничния отчет процедури са изпълнени. Лекуващият лекар задължително вписва и своя УИН. Лекуващият лекар е лекаря, посочен в приложение № 1 към индивидуалния договор, сключен между лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ и РЗОК по КП и подписващ „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗНЗОК № 7) в графа „лекуващ лекар“. Посочената електронна информация се подава ежедневно в НЗОК съгласно чл. 405, ал.1 и ал.2 от НРД, като в ал.3 е предвидено файловете да се подписват от изпълнителите на БМП с КЕП по смисъла на чл. 13, ал. 2 от ЗЕДЕУУ. Според чл. 406, ал.1 от НРД изпълнители на болнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, подават по електронен път към НЗИС информация за извършената от тях болнична медицинска дейност. В ал.5 на същата разпоредба е въведена забрана за едновременно издаване на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) по електронен път с въведен НРН и на хартиен носител с въведен № на документа, генериран от БИС. Генерираните от НЗИС НРН номера се подават от лечебните заведения – изпълнители на болнична медицинска помощ, с електронните отчети по чл. 405, ал. 1. Следователно водещи документи са тези в електронен вид, доколкото само и единствено въз основа на тях се извършва отчитане и заплащане на оказаната БП по КП от страна на НЗОК. Относно подписването им, чл. 428, ал.1 от НРД предвижда медицинската документация – „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7), епикризата, както и документи за извършени основни диагностични и терапевтични процедури да се подписват само от лекари, включени в приложение № 1 към договора на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ. Горното е абсолютно условие за заплащане на оказаната БМП съгласно чл. 381, ал.1, т.1 от НРД. В този смисъл чл. 395, ал.1 от НРД забранява заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор. В случая цялата документация, подадена в електронен вид от жалбоподателя в НЗОК, е подписана от д-р З., която не фигурира в Приложение №1, а в Приложение №1а към договора. Неоснователно е възражението на жалбоподателя, че електронната система не позволявала посочване на два УИН на двама лекари в направлението за хоспитализация. В случая е следвало да се посочи само УИН на лекуващ лекар от Приложение №1, вместо УИН на лекар от Приложение №1а. Неизпълнението на това изискване правилно е квалифицирано от административния орган като нарушение на посочените по-горе разпоредби и основание за възстановяване на получената сума от ИМП без правно основание. Неоснователно е възражението на жалбоподателя, че лекарят без специалност може да документира извършената дейност съгласно чл. 311 от НРД, а лекарят със специалност потвърждава валидността и точността на информацията със своя подпис. В случая става въпрос за подадените до НЗОК отчети в електронен вид, заедно с електронните направления за хоспитализация, които трябва да носят подпис на лекар – специалист, посочен в Приложение №1 към договора. Жалбоподателят не оспорва факта, че те са подписани само от д-р З., която не е такъв лекар. Неоснователно е и възражението, че документите на хартиен носител са подписани от д-р З. и от специалист, защото от представените такива се установява, че това условие е изпълнено само по отношение на епикризите. По отношение на направлението за хоспитализация, както и другите документи за извършени основни диагностични и терапевтични процедури, същото не е изпълнено. В обобщение съдът обуславя извод, че установените в административното производство факти, които не са опровергани при съдебното оспорване, осъществяват приложените от органа материалноправни основания за издаване на процесната покана. С оглед на изложеното неоснователната жалба се отхвърля. При този изход на спора на ответника се дължи юрисконсултско възнаграждение в размер на 200лв. съгласно чл. 143, ал.3 от АПК във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ. Воден от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2 АПК Административен съд София- град, Второ отделение, 41-ви състав,