Решение № 239 от 20.1.2025 г. на Административен съд - Пазарджик по дело № 1204/2024 г.

Производството е по реда на чл. 145 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК 201889501, със седалище гр. Пещера, представлявано от управителя д-р С. Г. А., срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-9435/17.10.2024 г. на директора на РЗОК-Бургас, с която се изисква от лечебното заведение да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 3 983, 56 лв. Релевирани са доводи за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени правила и противоречие с материалноправни разпоредби – основания по чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК, по които се претендира отмяната на акта, ведно с присъждане на разноски по приложен списък. Ответникът – директорът на РЗОК-Бургас, в представен писмен отговор чрез процесуален представител юрисконсулт Б. В., изразява становище за неоснователност на жалбата и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав, като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност и съобрази доводите на страните, приема за установено следното: Между Националната здравноосигурителна каса и „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД е сключен договор № 021372/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и на клинични процедури с НЗОК. Със Заповед № РД-25-943/17.06.2024 г., директорът на РЗОК-Бургас, на посочено основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 ЗЗО, и глава ХХ и ХХI от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., е разпоредил извършване на проверка на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, със срок на проверката до 31.07.2024 г., вид и обхват на проверката - тематична, с подробно изброени задачи и е определил екип от контрольори. За резултатите от проверката са съставени Протокол № 966/18.07.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми № 975/18.07.2024 г. Констатирано е, че ЗОЛ Д. Е. Д. е бил хоспитализиран в периода от 29.04.2024 г. до 02.05.2024 г. с ИЗ № 8831 в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД, а от 27.05.2024 г. до 29.05.2024 г. с ИЗ № 6967 в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД с окончателна диагноза: Друга и неуточнена чревна непроходимост, за което е изпълнен алгоритъмът по КП № 197. Прието е, че ИЗ № 6967 за сумата от 1 033, 56 лв. е заплатено неоснователно на лечебното заведение на основание чл. 386, ал. 1 НРД. Установено е и неоснователно получена сума в размер на 2 950 лв. при лечение на С. Ж. Ж. - осигурен в държава от ЕС (Германия) с ИЗ № 2273, хоспитализиран в периода от 05.03.2020 г. до 09.03.2020 г. по КП № 136 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с много голям обем и сложност“. Пациентът е бил с прекъснати здравноосигурителни права съгласно получен в РЗОК-Бургас формуляр S016-RINA № 1442374 за отменено осигурително право, придобито с документ Е106, считано от 22.02.2020 г. Посочено е, че получената сума е в противоречие с изискванията на чл. 352, ал. 1, т. 2 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. При така установеното от фактическа страна и във връзка с правомощията си по чл. 168 АПК, Административен съд-Пазарджик обуславя следните правни изводи: Жалбата срещу писмената покана е подадена в законоустановения срок, от активно легитимирано лице и при наличие на правен интерес от търсената защита, поради което е допустима, а разгледана по същество –основателна, по следните съображения: Писмената покана е издадена от компетентен орган – директорът на РЗОК-Бургас, в кръга на неговите правомощия съгласно чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, в предвидената от закона форма. Актът съдържа изискуемите реквизити по чл. 59, ал. 2 АПК. Проверката е възложена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 ЗЗО и глава ХХ и ХХI от НРД за медицински дейности 2023-2025 г. Съгласно чл. 72, ал. 3 ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. В конкретния случай, според издадената заповед, проверката е инициирана от директора на РЗОК, като определените от него служители са контрольори в РЗОК-Бургас и проверката е извършена на територията на регионалната каса, т. е. възложена е в съответствие с приложимите процесуални правила. За резултатите от проверката е изготвен протокол в съответствие с разпоредбата на чл. 76а, ал. 2 ЗЗО, който е връчен на упълномощен представител на лечебното заведение. В указания срок дружеството се е възползвало от правото си и е подало възражение срещу установеното в протокола, като след обсъждането му е издадена обжалваната писмена покана. Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО е длъжен да възстанови сумите. В случая органът е приел, че изплатената сума в размер на 1 033, 56 лв. на лечебното заведение-жалбоподател се явява получена без основание, тъй като ЗОЛ Д. Е. Д., по същата клинична пътека, е бил хоспитализиран в МБАЛ Бургасмед в срок до 30 дни от дехоспитализацията му в „МБАЛ Сърце и мозък“ ЕАД. Съгласно чл. 386, ал. 1 от НРД за 2023-2025 г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Цитираната разпоредба не съдържа правило кой от случаите на хоспитализация подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. По нормативна презумпция в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. Няма обаче нито в алгоритъма на клиничната пътека, нито в разпоредбите на ЗЗО и НРД правомощие съответните органи на НЗОК по своя преценка и по свободно усмотрение да определят за кои от хоспитализациите и на кой точно изпълнител на БМП ще заплатят. Не може обосновано да се застъпи становище, че при такива случаи ще следва да се заплати на изпълнителя, извършил първата или респ. последващата хоспитализация, а да се откаже плащане на останалите, без да са налични никакви други данни за обстоятелствата, при които са извършени хоспитализациите. Няма и нормативно разписано правило в такива случаи на кого от изпълнителите на БМП и въз основа на какви критерии да се плати, респ. да се откаже плащане или при последваща проверка да се изискат неоснователно получени суми. За това, както разпоредбите на ЗЗО, така и тези на НРД МД 2023-2025 изрично предвиждат задължителни проверки, целта на които е да се установи както налице ли са повторни случаи на хоспитализация на пациенти по същата КП при срока и условията, посочени в нея, така и обстоятелствата, довели до това. В хода на извършената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация, по конкретната клинична пътека. В този смисъл е константната съдебна практика на ВАС, напр. решения по адм. дела №№ 2729/2022 г.; 611/2024 г., 8569/2021 г. и др. Съгласно констатациите от извършената проверка, обективирани в т. 2.2 от Протокол № 966/18.07.2024 г., алгоритъмът на КП № 197 е изпълнен от лечебното заведение, извършило повторна хоспитализация, като проверяващите не са констатирали нарушения на НРД. Въз основа на така събраните доказателства съдът приема, че в хода на административното производство не са установени обстоятелства, досежно нарушение на правилата за клиничното поведение от жалбоподателя. Ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на което и да било от лечебно заведение, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно основание. В нарушение на чл. 35 АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД за 2023-2025 г. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от първото такова. В тази връзка, писмената покана в тази й част следва да бъде отменена като незаконосъобразна. Административният орган е приел, че лечебното заведение е получило неоснователно сумата от 2 950 лв. в противоречие с изискванията на чл. 352, ал. 1, т. 2 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.). Съгласно цитираната разпоредба Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП, когато хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на лицата по чл. 343, ал. 1, т. 2 и 3. Органът се е позовал на получен в РЗОК-Бургас формуляр S016-RINA № 1442374 за отменено осигурително право, придобито с документ Е106, считано от 22.02.2020 г. В него е посочено от компетентната институция на Германия, че документът за придобиване на права Е106 е с начална дата 01.08.2019 г.; крайна дата на ползване на придобитото право – 01.02.2020 г. и основание – „Лицето не е осигурено в нашата държава членка“. Поради това е прието, че за периода на хоспитализация С. Ж. е бил с прекъснати здравноосигурителни права. Съгласно чл. 50 ЗЗО при ползване на медицинската помощ осигурените лица са длъжни да представят документ за самоличност, а изпълнителите на медицинска и дентална помощ да извършат проверка на здравноосигурителния статус на лицата съгласно данни на Националната агенция за приходите. Според чл. 275, ал. 4 НРД за МД 2020-2022 (отм.) при хоспитализация/лечение на осигурените лица в друга държава членка, държава от ЕИП или Конфедерация Швейцария, за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност, както и лицата по международни спогодби за социално осигуряване, по които Република България е страна, представят копие от съответния удостоверителен документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания, а при ползване на права на спешна и неотложна помощ – ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК. Съгласно § 1, т. 1, б. „а“ от Допълнителните разпоредби на НРД за МД 2020-2022 (отм.) „Здравноосигурени лица“ са лицата по чл. 33 ЗЗО с непрекъснати здравноосигурителни права. Здравноосигурени лица се считат и лицата, осигурени в друга държава – членка на ЕС, държава от ЕИП или Конфедерация Швейцария, за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от ДРЗЗО – за съответния обхват медицинска помощ, в зависимост от приложимото спрямо лицата законодателство; лицата следва да докажат правото си на медицинска помощ с удостоверителни документи за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания, издадени по реда на правилата за координация на системите за социална сигурност, както и гражданите на държави, с които Република България има сключени международни договори за социална сигурност. От представените по делото документи е видно че С. Ж. е бил хоспитализиран в МБАЛ Бургасмед за периода от 05.03.2020 г. до 09.03.2020 г. по КП № 136. Към датата на хоспитализацията е подписал декларация, че е задължително здравно осигурен и е представил удостоверение от 04.09.2019 г. на РЗОК-Бургас за това, че осигуреното лице С. Ж. е регистрирано в НЗОК въз основа на удостоверителен документ Е106 с дати на валидност от 01.08.2019 г. до: отмяна, издаден от институция с идентификационен номер: 102114261 от Германия, както и декларация, че планираният престой в България не е с цел получаване на медицинска помощ. Към жалбата е представено копие от Справка за здравноосигурителен статус в чужбина от системата на НЗОК, в която е посочено, че към 18.06.2024 г. С. Ж. е здравноосигурен на основание документ Е106, издаден от компетентната институция на Германия и със срок на валидност от 01.08.2019 г. до 14.10.2173 г., като липсва отбелязване за прекъсване в периода на осигуряване. Доводи за това, че С. Ж. е бил осигурен към датата на хоспитализация и към настоящия момент на основание документ Е106 са били изложени и в подаденото срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми, но същите не са обсъдени от директора на РЗОК-Бургас при издаване на обжалвания акт. В тази връзка следва да се приеме, че лечебното заведение е изпълнило задълженията си съгласно ЗЗО и НРД за МД 2020-2022 (отм.), като при хоспитализацията е установило, че лицето е здравноосигурено, за което са представени изискуемите документи. Съдът счита, че въпреки разпределението на доказателствената тежест между страните с определението за насрочване на делото, ответникът не представи доказателства, извън формуляр S016, нито оспори информацията (данните) в представената справка за здравноосигурителния статус на С. Ж., актуална към 18.06.2024 г. Следва също така да се отбележи, че задължение на съответната институция е своевременно да попълва данните за здравноосигурителните права на гражданите, като неизпълнението му/съответно непроменения статус не може да се вмени във вина на лечебното заведение, които имат задълженията по чл. 50 ЗЗО да извършват проверки и да води до незаплащане за случаи по КП. В случая и въз основа на приобщените по делото писмени доказателства, съдът намира, че изискванията съгласно ЗЗО и НРД са изпълнени от лечебното заведение и не са налице основания за възстановяване на сумите. Предвид изложеното, съдът намира, че административният акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма, но при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалния закон, поради което следва да бъде отменен като незаконосъобразен. С оглед изхода на делото и предявеното от жалбоподателя искане за присъждане на разноски РЗОК-Бургас да бъде осъдена да заплати на МБАЛ Бургасмед сумата от общо 650 лв., представляваща 50 лв. държавна такса и 600 лв. разноски за адвокатско възнаграждение съгласно договор за правна защита и съдействие от 13.11.2024 г., фактура и писък по чл. 80 ГПК. Водим от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав