Решение № 950 от 16.8.2023 г. на Окръжен съд - Бургас по дело № 606/2022 г.

Производството е образувано по искова молба на Г. С. Г. с ЕГН •••••••••• от •••, действаща чрез пълномощника си адвокат Мария Димитрова със съдебен адрес гр. Бургас, ул. „Оборище“ № 90, ет.2, против „УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - БУРГАС” АД с ЕИК 102274111, със седалище и адрес на управление гр. Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от изпълнителния директор Бойко Миразчийски, действащ чрез пълномощника си адвокат Николай Димитров със съдебен адрес гр. Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73. Предявява осъдителни искове за заплащане на обезщетения за претърпени вреди от неправилно оказана медицинска помощ: 1. обезщетение за претърпени неимуществени вреди в размер на 80 000 лв.; 2. законна лихва върху главницата за период от три години, предшестващи подаването на исковата молба /21.04.2019г. – 21.04.2022г./ в размер на 24 377, 78 лв.; 3. обезщетение за претърпени имуществени вреди - стойността на заплатени медицински консумативи в размер на 4045, 20 лв.; 4. законната лихва върху тази сума за период от три години, предшестващи подаването на исковата молба /21.04.2019г. – 21.04.2022г./ в размер на 1232, 60 лв.; 5. законни лихви върху всяка от главниците, начиная от предявяването на иска на 21.04.2022г. до окончателното им изплащане.

Обстоятелства, на които се основават претендираните права и предявените искове:

През 2017г. ищцата Г. Г. провела успешна инвитро процедура, довела до двуплодна бременност с очакван термин 13.12.2017г. Бременността била първа и дългоочаквана, протичала напълно нормално, проследявана била надлежно. В седмия месец ищцата получила отоци на долните крайници без други оплаквания. По съвет на наблюдаващата бременността й в гр. Бургас д- р Нина Добрева на 10.10.2017г. ищцата била насочена за консултация в ответното лечебно заведение УМБАЛ „Бургас“ АД. Там тя била прегледана от д-р Вълчева /специализант/ и била приета в лечебното заведение с вписана в направлението за хоспитализация насочваща диагноза „състояние, присъщо на бременността“ с код по МКБ Z33. По време на приема ищцата не е имала други оплаквания извън отоците - нито болки в корема, нито кървене, каквито неправилно са вписани в издадената от болничното заведение епикриза по ИЗ № 24104. Ищцата била приета в АГО, без да бъде направен акушерски преглед и без извършени лабораторни изследвания. Проведено било ехографско изследване, установило два живи плода, единият в главично, а другият в седалищно предлежание, плаценти по предна и задна маточна стена с I ст. на зрялост, не са установени отлепване на някоя от плацентите, кръвонасядания, които биха могли да са източник на кървене. Записите на тоновете на двете бебета били с нормална честота и вариабилност, което изключвало фетално страдание. Ищцата била поставена на системи с назначено лечение от д-р В.а, което последната като специализант е нямала право да извършва без ръководството и разпореждането на лекар със съответната специалност. На ищцата не е било обяснено какъв медикамент се влива и каква е причината за това. Според вписванията в ИБР (история на бременността и раждането) № 24104 били поставени кормагнезин, разтвор на натриев хлорид, флостерон и фраксипарин - лекарство, което забавя или предотвратява образуването на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове и няма логика да бъде изписвано, ако пациентът е действително постъпил с кървене. Според вписванията в ИБР на визитация в 22ч. е установена липса на родова дейност и нормални, ясни и ритмични ДСТ (детски сърдечни тонове) и на двете бебета.

На следващия ден, в ранните сутрешни часове на 11.10.2017г., ищцата съобщила за болки в корема. Без да е прегледана от д-р Люцканов, противно на вписването в ИБР, бил назначен медикамент Но-шпа и продължава вливането на кормагнезин. Установени били нормални ДСТ - измервани на всеки половин час и до 7.30ч. сутринта били от порядъка на 138-140 уд./мин. - изцяло в рамките на нормалното, без знак за фетално страдание. Запис на тонове не бил правен. Според вписванията в ИБР при прегледа от д-р Люцканов в 7ч. установил пълно разкритие и ищцата била приведена в родилна зала, където е взето решение за спешно цезарово сечение, без да е посочено кой лекар е взел това решение. По време на секциото, в резултат на погрешно взетото решение за извършването му в 29 г.с. и неправилното му провеждане, ищцата получила тежък кръвоизлив, разкъсване/разрязване/ на пикочен мехур и дебело черво, животозастрашаваща кръвозагуба, отстраняване на матка и десен яйчник, повторна операция и тежки следоперативни усложнения:

По време на секциото непосредствено след раждането на децата била установена лезия на пикочен мехур, за която бил повикан лекар от отделението по урология. На 11.10.2017г. д-р Георгиев зашива пикочния мехур и поставя цистостома. След възстановяването на пикочния мехур и зашиването на матката било установено кървене от всички срезни повърхности, което не било овладяно и е взето решение за премахване на матката заедно с десния яйчник, извършено на същата дата. На 12.10.2017г. е извършена повторна операция - ревизия на коремната кухина и родовия канал, по време на която е огледана коремната кухина, отстранени са съсиреци, поставен е дренаж и тампонада. В периода 11.10.2017г. - 14.10.2017г. на ищцата е извършено кръвопреливане на 26 банки кръв с общо 6566 мл кръв. Тя е изписана в тежко състояние (въпреки констатациите за добро такова в епикризата) на 25.10.2017г. с окончателна диагноза „Коагулационни дефекти след раждането“/Проблеми с кръвосъсирването/, като състоянието й е микция-бистра урина с катетър и първично зараснала коремна рана.

Състоянието на ищцата продължавало да се влошава и след изписването - тя изобщо не се възстановявала, както се очаква след нормално протекла операция, прекарвала почти цялото време на легло, не била в състояние да се придвижва и обслужва самостоятелно, изпитвала силни болки в корема и установила изтичане на фекалии през влагалището. По повод на това на 01.11.2017г. постъпила отново в ответното лечебно заведение в увредено общо състояние. Извършени били множество диагностични изследвания, вкл. оглед на пикочен мехур. Установен бил балониран корем с данни за ректо-вагинална фистула, в пикочния мехур също била установена фистула, лигавицата на мехура била зачервена с булозен едем на места. Поставена била насочваща диагноза „ректо-везико-вагинална фистула“, т.е. патологична връзка в резултат на увреждане на тъканите между влагалище, пикочен мехур и дебелото черво. На 02.11.2017г. ищцата била изписана от ответното лечебно заведение и насочена за лечение към Военномедицинска академия – МБАЛ - Варна. Там била приета на същия ден в увредено общо състояние, а на 09.11.2017г. й е извършена операция за освобождаване на дебелото черво, изведена е стома, която да отвежда фекалиите в торбичка, закрепена на корема.

На 14.05.2018г. ищцата отново постъпила във ВМА - Варна за извършване на нова реконструираща тежка операция, продължила над 5 часа. По време на тази операция било установено ново увреждане - фистула на тънките черва. На 26.06.2018г. ищцата постъпила за пореден път във ВМА - Варна за възстановяване на проходимост и отстраняване на катетъра и стомата.

С решение на ТЕЛК от 22.06.2018г. на ищцата е определена 80% трайна неработоспособност за срок от една година. Към момента на освидетелстването тя е с постоянен катетър и все още функционираща колонстома. Преосвидетелствана е през 2019г. с 50 % трайна неработоспособност за срок от две години.

След като ищцата се снабдила с пълната медицинска документация, съставена в ответната болница, установила редица пропуски, неверни обстоятелства, противоречия и несъответствия, поради което оспорва всички вписвания в документацията за 10.10.2017г. и 11.10.2017г..

Твърди, че не е имало никакви индикации за оперативно родоразрешение и решението за него е взето без да са налице обективни медицински причини за това. Не са установени посочените като причина „витални индикации от страна на бременността“. Оспорва като неверни вписаните стойности на кръвно налягане и посочените „завишен риск с оглед на нелекувана хипертония“ и прием на Dopegit. Твърди, че бременността й била редовно проследявана, с редовно измерване на кръвното налягане и вписване на стойностите му в картата за профилактика на бременността, като същото е било по-скоро ниско. До момента на взимане на решение за оперативно родоразрешение ДСТ на двете бебета са в порядъка на 138-140 уд/мин., а не 75-80, каквото е вписването в епикризата. В оперативния протокол № 322/ 11.10.2017г. за извършено секцио от д-р Душепеев, както и в ИБР има следните неверни вписвания: Asphyxia foeti - за такова страдание на бебетата няма никакви индикации - не е установено нито с УЗД, нито от ДСТ, нито след раждането; На стр.1 абз. посл. - „заклещване на близнаците“, каквото е невъзможно с оглед установеното при УЗД разположение на двата плода един спрямо друг и големината им в 29 г.с.; обширни сраствания, обхващащи предна маточна стена, пикочния мехур и висцералния лист на перитонеума и колон сигмоидеум (дебелото черво) - такива ищцата не е имала и това се установява от извършена на 15.10.2015г. магнитно резонанена томография (МРТ) на цяло тяло; Сраствания на colon sigmoideum (дебелото черво) към левия аднекс (яйчник) - освен че такива сраствания няма, левият яйчник и тръба на ищцата са били отстранени през 1997г.; моноамниална бременност, т.е. двуплодна бременност в един плоден сак.

Диагнозата „коагулационни дефекти след раждането - ДИК синдром“ не отговаря на действителното положение и извод за такава не следва от лабораторните показатели от извършените на ищцата изследвания. Счита, че ако действително се е появил ДИК синдром, то причина за него е шокът от преждевременното секцио, придружено от разкъсване или срязване на пикочния мехур и дебелото черво.

Твърди също, че неправилно е предприето премахването на матката и десния яйчник на ищцата. След приключване на секциото и след зашиване на лезията на пикочния мехур се установява състояние на atonia uteri, т.е. невъзможност на маточната мускулатура да се свие след раждането. При такова състояние следва незабавно да се предприемат действия по спиране на кървенето и подобряване на маточния тонус чрез медикаменти, масаж на матката, маточна тампонада и др. Премахването на матката е крайна мярка, която следва да се предприеме едва след изчерпване на останалите методи. Във вписванията в ИБР липсват данни на ищцата да са поставяни утеротонични медикаменти (окситоцин, метергин), такива се появяват едва в епикризата. Липсват вписвания за часа на установяване на атонията, включително за началото и края на зашиването на пикочния мехур, за да се направи извод колко време са продължили и дали изобщо са извършвани в пълен обем действия по възстановяване на маточния тонус в обем и продължителност според добрата медицинска практика и стандарти.

Никъде в медицинската документация не се съдържа описание на лезията на пикочния мехур - разположение, размери, причина. Оперативният протокол № 1085/ 11.10.2017г. съдържа вписване за извършено затваряне с шевове на два етажа, което предполага значително увреждане на мехура. Ищцата счита, че това увреждане се дължи на допусната при извършване на секциото лекарска грешка, а не на описаните обширни сраствания и максимално затруднения достъп до матката.

Декларациите за информирано съгласие са били предоставени на ищцата за подпис едва при изписването й. Те не са датирани, информацията в тях не е попълнена, както би следвало да се постъпи при попълване от пациента, а е попълнена при разпечатването на декларацията при вече осъществили се събития - с попълнен номер на клинична пътека, ИЗ, лекуващ лекар - Галина Вълчева. Антидатирана е информацията за пациента - интензивно лечение - в нея е посочено, че е подписана от ищцата на 11.10.207г., което е невъзможно, тъй като към този момент ищцата е била в състояние с вътрешен и външен кръвоизлив, нарушено кръвоснабдяване и непосредствена опасност за живота.

В резултат на допуснатите грешки - неправилните действия по хоспитализиране, лечение, оказване на родилна помощ, водене на раждане и следродилни грижи, са причинени продължителни във времето и тежки по интензитет страдания на ищцата. Отстраняването на матката и десния яйчник са довели до преждевременна загуба на детеродни фукнции, нарушили са хормоналния баланс в женския организъм, довели са до преждевременна менопауза със съпътстващите я умора, изпотяване, вълни, общо неразположение. В продължение на няколко месеца отвеждането на урината и фекалиите се извършва не по естествен път, а през катетър и стома - това обстоятелство изключително много влошава качеството на живот на ищцата - конецът в горната част на червото се е късал три пъти, което е налагало интервенция във ВМА - Варна, поставеният в пикочния мехур катетър е трябвало да се сменя на 14 дни от медицински специалист, с цел избягване риска от инфекции ищцата е приемала антибиотик. След прибирането й в къщи ищцата е била на легло, изцяло под грижите на възрастната си майка. Състоянието й довело до увреждане на органите, непрестанна болка в коремната област, изисква непрекъснато почистване и подмяна за да се избегнат инфекции, ищцата изпитвала физическа немощ, загубила много от теглото си, не е могла да се обслужва сама, не била в състояние да полага грижи за децата, което наложило да ги повери за временно отглеждане в Дом за медико-социални грижи за деца - гр. Бургас. Децата били настанени в дома до м. август 2018г., като едното от тях при престоя в дома е било заразено с краста.

Откъсването от децата след раждане за период от почти година довело до тежко емоционално състояние на ищцата. Тя била лишена от възможността да се грижи за децата, да изпита удоволствието и радостта от първите им дни и месеци и да се радва на дългоочакваното майчинство. Изпитвала непрекъснат страх, че никога няма да е в състояние да се грижи за тях, че всички нейни очаквания за радостно и безпроблемно майчинство, няма да се сбъднат, изпадала в тежки депресивни състояния.

Ищцата претърпяла и имуществени вреди - разходи за лечение, консумативи, пътни и др. в значителен размер, от които претендира само сумата, за която е запазила разходни документи - 4045, 20 лв. за заплатени консумативи (полимерни клипси, уретрален стент, хирургичен конец, артикулиращ пълнител covidien egia60amt).

Претърпените неимуществени и имуществени вреди следва да бъдат обезщетени от ответника, който отговаря за вредите, причинени от медицинския персонал, на когото е възложил изпълнение на дейностите в лечебното заведение на основание чл. 49 от ЗЗД.

В преклузивния срок по чл.131, ал.1 от ГПК ответникът представя писмен отговор, с който оспорва исковете. Счита, че представените от ищцата доказателства не установяват противоправно деяние, вреда и причинноследствена връзка между тях.

Сочи, че ищцата е претърпяла операция от ендометриоза преди раждането, която съгласно медицинската наука закономерно води до сраствания и уплътнения. При приема в УМБАЛ не са представени медицински документи, удостоверяващи състоянието след тази операцията. Като доказателство по делото е представено МРТ от 15.10.2015г. на ЯМР Лаборатория-Русев, Пловдив, без да е посочено, какво доказва. Счита, че няма сигурна образна техника за разпознаване на последствията на ендометриозата.

По фактите относно лечението на ищцата в ответната болница твърди следното:

По време на нощното дежурство 10/ 11.10.2017г. ищцата била наблюдавана активно. На 11.10.2017г. след оплаквания от болка в корема при влагалищен преглед се установила изгладена маточна шийка и почти пълно разширение - 30 мм. Приведена била в родилна зала и след 10-15м. съобщила за изтичане на околоплодни води - индикации за започваща активна родова дейност. Началникът на РО установил: пукнат околоплоден мехур, „заклещване” на близнаците, тежка асфикция. Това налагало единственото правилно решение с цел запазване живота на майката и близнаците - спешно родоразширение чрез цезарово сечение по витални индикации, като на ищцата били обяснени наложителността и евентуалните усложнения, които тя приела. Оперативната интервенция продължила от 8.00ч. до 12, 10ч. В коремната кухина били установени обширни сраствания и слепвания, обхващащи предна маточна стена, пикочен мехур и др., затрудняващи максимално оперативния достъп, за които счита, че са с логичен произход претърпяната операция от ендометриоза през 1997г. След възстановяване на маточната стена била диагностицирана маточна атония, водеща до профузно кървене. Свикана била интраоперативна ЛКК, която взела единодушно решение за хистеректомия по витални индикации. На 12.10.2017г. било взето решение за реоперация по повод кървене от гениталите и липса на подобрение в хемограмата на фона на продължаващо кръвопреливане. На 17.10.2017г. родилката била приведена в отделение по АГ за наблюдение. Изписана била на 25.10.2017г. в добро общо състояние. На 01.11.2017г. постъпила за втори път в УМБАЛ - Бургас с оплаквания от подуване на корема и други съпътстващи. На 02.11.2017г. била направена цистоскопия. Свикана била по спешност ЛКК, която преценила необходимост от оперативно лечение. След консултация по телефона с проф. д.м.н. Костов - началник хирургични клиника на ВМА-Варна, пациентката била насочена към тази хирургична клиника с по-високо ниво на компетентност, където била приета още същия ден.

Счита, че всички действия на лекарския екип на УМБАЛ - Бургас са изцяло в съответствие с добрата медицинска практика, закона и медицинската наука. Сочи следните фактори за високо ниво на риск, в който се е намирала ищцата: родилка - първескиня на 46г.; наложило се животоспасяващо спешно ЦС; по научна медицинска статистика /без посочени източници/ майчината смъртност при раждане над 35 години е четири пъти по-висока отколкото при 20-25 годишните.

Сочи още, че направените във ВМА – Варна - клиниката по хирургия операции не са в причинно-следствена с действия на ответника.

Позовава се на доклад на комисия в състав трима квалифицирани лекари и юрист, назначена със заповед № РД-05-772/ 16.06.2021г. на изп. директор на „УМБАЛ-Бургас” АД; разпоредбите на Глава Ш на Наредба № 9/ 27.04.2021г. за стандарт по Акушерство и гинекология - чл.1.2.1.1.6-090.0 и 090.1, чл.4.29 /4.29.2/ от глава 1 и формулираните „късни усложнения” по 4n.l.2.1.8 /N81, N82/ от Глава Ш.

Оспорва като невярно твърдението на ищцата за липса на кървене при приема, което се установява от кръвните изследвания направени при приема. Счита, че предписването на антикоагуланта хипарин е утвърден стандарт в медицината при хирургични интервенции; описаните сраствания и слепвания и уплътнения, открити при навлизане в коремната кухина, са били налице и са неизбежна и закономерна последица от операцията от ендометриоза. Оспорва и твърденията за погрешно решение за спешно ЦС и неправилно му извършване. Твърди, че последиците в състоянието на ищцата след спешната животоспасяваща хирургическа интервенция са изцяло закономерен и логичен резултат, но са довели до постигане на висшата цел - спасен живот на майката и успешно раждане на здрави и неувредени близнаци. Счита, че всички описани физически болки и страдания, дискомфорт, стрес, психически страдания са неизбежна последица, приета предварително от ищцата като възможен резултат при напредналата й фертилна възраст, здравословни проблеми и ин витро процедура, като въпреки тези потенциални опасности тя взела осъзнато решение да поеме риска от раждане на близнаци.

Твърди, че работата на лекуващите екипи е напълно в съответствие с нормативните изисквания, добрата медицинска практика, като са проявили добросъвестност съобразно най-добрите примери за медицинска етика, обвързваща лекарите съгласно Хипократовата клетва. Приема за приемливи евентуални пропуски и непълнота в медицински документи, които винаги се пишат постфактум.

Страните представят и ангажират доказателства в подкрепа на становищата си. Пълномощникът на ищцата претендира присъждане на адвокатско възнаграждение на основание чл.38, ал.2 от Закона за адвокатурата за оказана на ищцата безплатна адвокатска помощ. Ответникът претендира присъждане на направените по делото съдебни разноски.

След съвкупна преценка на доводите на страните, на събраните по делото доказателства и на разпоредбите на закона, Бургаският окръжен съд намира за установено следното:

Предявените обективно кумулативно съединени искове са с правно основание чл.49 вр. чл.45 от Закона за задълженията и договорите /ЗЗД/.

Като източник на облигационни отношения непозволеното увреждане е сложен фактически състав, чийто съставни елементи са деяние (действие или бездействие), противоправност на деянието, вреда, причинна връзка между осъщественото деяние и претърпяната вреда, както и вина, която на основание чл.45, ал.2 от 33Д се предполага до доказване на противното. Противоправността се изразява в такова поведение (действие или бездействие) на дееца, което засяга чужди субективни права, а причинната връзка е необходимо закономерно следствие на конкретното деяние с вредоносния резултат. Безвиновната отговорност по чл.49 от 33Д на възложителя на работата се ангажира в случаите, когато лицето, на което е възложена определена работа, е причинило непозволено увреждане при и по повод извършването на последната. Когато се касае за оказана медицинска помощ, поведението на медицинските специалисти като извършители на работата се преценява с оглед твърдяната негова противоправност, основавайки се на правилото, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност. Съгласно чл.80 от Закона за здравето /33/ качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/ и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, т.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ (в приложимата към спорното правоотношение редакция към ДВ, бр.98/ 2016г.), дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. Ответната болница несъмнено е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл.5, ал.1 и чл.19, ал.1 от ЗЛЗ, където лекари с помощта на други специалисти и помощен персонал извършват медицински дейности, в това число диагностика и лечение на заболявания, както и родилна помощ. На основание чл.19, ал.2, т.1 от ЗЛЗ дейността на лечебното заведение следва да се извършва в съответствие с утвърдените по реда на чл.6, ал.1 медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Сред приложимите в случая са тези, утвърдени с Наредба № 12/ 21.07.2014г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ /последващата наредба № 19/ 22.12.2014г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ е отменена с решение № 11894/ 07.11.2016 г. по адм. д. № 4272/ 2016 г., II отд. на ВАС/ и Наредба № 3/ 06.10.2017г. за утвърждаване на медицински стандарт „Спешна медицина“.

Съдебната практика приема, че когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност и налице ли е лекарска грешка, като основание за отговорността по чл.49 33Д, той е длъжен да изследва две групи факти от поведението на извършителите: 1. да установи какви действия са били предприети или не са били извършени; 2. да провери доколко извършените действия са отговаряли на дължимото поведение съобразно утвърдените медицински изисквания.

За установяване на релевантните за спора обстоятелства по делото са събрани писмени доказателства /изготвената от болничните заведения медицинска документация/, гласни доказателства – свидетелски показания на Н. К. - майката на ищцата и на Д. П. – братовчедка на ищцата, и са извършени две експертизи: 1. съдебна медицинска експертиза от вещото лице доц. д-р Кремен Цветков, д.м. към Медицински университет – Варна – специалист „Акушерство и гинекология“, на длъжност лекар в отделение „Патология на бременността“ в СБАГАЛ – Варна; и допълнителна комплексна съдебна медицинска експертиза от вещите лица д-р Данаил Даков - специалист „Акушерство и гинекология“ и д-р Даниел Вълчев, д.м. – специалист „Обща хирургия, гръдна хирургия“, и двамата лекари в УМБАЛ – Стара Загора. От ответната страна не са ангажирани свидетелски показания на медицински специалисти от болничното заведение, участвали в процесните събития. Въпреки близките родствени връзки на свидетелките с ищцата и възможната им заинтересованост в нейна полза, преценени съобразно чл.172 от ГПК съдът кредитира показанията им, тъй като са основани на непосредствен лични впечатления, пълни и безпротиворечиви са и не са опровергани от други, събрани по делото доказателства. Предвид неоспорената компетентност на вещите лица по спорните въпроси, съдът кредитира и заключенията на вещите лица по извършените експертизи.

Съдът приема, че представената попълнена медицинска документация /протоколи, ИБР и пр./ не представлява официален документ по смисъла на чл.179 ГПК, тъй като не е издадена от длъжностни лица по смисъла на закона, нито се доказа документите да са издадени по установена форма и ред. В този смисъл съдът споделя становището, изразено в решение № 260/ 14.02.2020г. по гр. д. № 449/ 2019г., III г. о., ГК на ВКС, че здравната документация представлява издаден от ответника частен удостоверителен документ, който на основание чл.180 от ГПК няма обвързваща съда материална доказателствена сила. Освен това съдът приема, че липсват данни за авторството на т.нар. предоперативна епикриза и предходните вписвания в ИБР, на които се основава процесното лекарско решение за извършване на секцио. По делото не се установи да е изпълнено и задължението на ръководителя на ответното лечебно заведение да определи нарочна заповед правилата за движението на медицинския и на административния документооборот /чл.33, т.3 от Наредба № 49/ 18.10.2010г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи; чл.291, т.5 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г./.

Следните обстоятелства не са спорни между страните и се установяват от събраните по делото доказателства, заключенията на вещите лица и дадените от тях обяснения в съдебно заседание:

В миналото ищцата Г. С. Г. е претърпяла две коремни операции – през 1987г. – апендектомия и през 1997г. – поради ендометриоза е отстранен левият яйчник и частично е опериран десният. През 2017г., на 46-годишна възраст предприела успешна инвитро процедура, довела до двуплодна бременност с очакван термин 13.12.2017г. Липсват данни за установени медицински проблеми при протичането на бременността, която е първа по ред за ищцата. В седмия месец от бременността ищцата получила отоци на долните крайници. При преглед през 29-а гестационна седмица от бременността - на 10.10.2017г. д-р Нина Добрева, наблюдаваща бременността на ищцата, издала направление за хоспитализация на ищцата в ответната болница – УМБАЛ – Бургас с вписана диагноза „състояние присъщо на бременността“ с код по МКБ Z33. Същата диагноза е вписана и в отрязъка от направлението, попълнен от приемащото лечебно заведение. В ранните часове на следващия ден - 11.10.2017г. – 03, 00 ч. ищцата се оплакала от болки в корема. След започнала родова дейност е взето решение за спешно родоразрешение чрез цезарово сечение. При извършената оперативна интервенция преждевременно са родени децата на ищцата Б. и Н., настанени в Неонатологично отделение, а от началото на 2018г. по молба на ищцата – за временно отглеждане Дом за медико-социални грижи за деца – Бургас.

При извършване на цезаровото сечение е установена лезия на пикочния мехур. По спешност е извикан уролог, който възстановил пикочния мехур на два етажа с поставяне на цистостома (катетър, който се поставя директно в пикочния мехур през коремната стена, за да извежда събралата се в пикочния мехур урина в специална торбичка). Впоследствие е диагностицирана маточна атония, причиняваща профузно кървене. Свикана е лекарска консултативна комисия, която поставила диагноза „Atonia uteri“ /атония на матката – състояние на понижен до липсващ мускулен тонус на органа, което пречи матката да се свие след раждането/ и „ДИК синдром“ /дисеминирана интравазална коагулопатия - системно активиране на кръвосъсирването, което причинява образуване на микроваскуларни тромби в различни органи и води до множествена органна дисфункция/. Взето е решение за хистеректомия /отстраняване на матката/ по витални индикации, която била извършена по класически начин, в условията на продължаващо кървене, хемо- и плазмотрансфузии. От уретралния катетър и цистостомата изтича бистра урина. Пациентката е преведена в Отделение по анестезиология, реанимация и интензивно лечение /ОАИЛ/ за лечение и наблюдение.

На следващия ден - 12.10.2017г. поради кървене от гениталиите и липса на подобрение в хемограмата /кръвната картина/ въпреки извършваните кръвопреивания е взето решение за релапаротомия /повторно отваряне на коремната кухина/. Извършена е ревизия на коремната кухина, като са отстранени малки хематоми, но не е установена свободно подвижна течност в коремната кухина /СПТ/, поставен е дренаж. И след двете хирургически интервенци – на 11. И на 12.10.2017г. изтичащата от уретралния катетър и цистостомата урина е била бистра.

На 17.10.2017г. ищцата е преведена в гинекологично отделение.

Изписана е на 25.10.2017г. с препоръка от уролог уретралният катетър да не се сваля. Назначени са два контролни прегледа.

На 01.11.2017г. ищцата отново постъпила в ответната болница - с оплаквания от подуване на корема с болки и изтичане на фекалии от влагалището, в увредено общо състояние, афебрилна. При консулт с уролог и промивка през уретралния катетър е установено изтичане на жълта промивна течност с дребни материи, наподобяващи фецес /изпражнения/.

На следващия ден 02.11.2017г. е направена цистоскопия /ендоскопско изследване на пикочния мехур през уретрата/. Установена е фистула по задната стена на пикочния мехур, от която към мехура влизат слуз и фецес. /Фистулата представлява патологична комуникация във формата на канал/тунел между кухи органи или между органи и повърхността на тялото/.

Поставена е диагноза везико-ректална фистула /между пикочния мехур и ректума/. Свиканата ЛКК е преценила, че е наложително оперативно лечение, което следва да се проведе в хирургична клиника с по-високо ниво на компетентност, поради което ищцата е изписана от ответната болница и е насочена за лечение към ВМА - Варна.

Същия ден ищцата е приета във ВМА - Болнична база за активно лечение - Варна с диагноза: „Ректо-вагинална фистула. Ректо-везикална фистула. Везико-вагинална фистула“. На 09.11.2017г. е извършена операция на коремната кухина, при която е направена трансверзостомия, дебелото черво в областта на колон трансверзум е дебридирано /отстраняване на мъртва, заразена или замърсена тъкан/, като червото е изведено в двустволова стома. Стомата представлява хирургично създаден нов път за отвеждане от тялото на чревното съдържимо или отделената урина, което се събира в торбичка извън организма.

На 14.05.2018г. ищцата постъпила отново във ВМА - Варна с нова диагноза илео-вагинална фистула /между тънкото черво и влагалището/. Направена е лапароскопска резекция на тънко черво с латеро-латерална анастомоза. /Анастомозата представлява изградена по хирургичен път изкуствена връзка между тръбести структури, целяща възстановяване целостта на съдовете или органите, след като оперативно са отстранени патологично променените тъкани/. Извършена е сутура /хирургичен шев/ на влагалище и пикочен мехур. Поставен е стент в ляв уретер и дренаж.

На 22.06.2018г. с решение на ТЕЛК на ищцата е определена 80% трайна неработоспособност за срок от една година.

На 26.06.2018г. ищцата отново е приета във ВМА - Варна. Направена е резекция на колон трансверзум /напречна част на колона, който представлява главната част на дебелото черво, разположено между апендикса и правото черво/ с термино-терминална анастомоза, с което е възстановена проходимостта на червото и са отстранени катетъра и стомата.

През 2019г. ищцата е преосвидетелствана с 50 % трайна неработоспособност за срок от две години.

I. Ищцата оспорва следните обстоятелства, вписани в медицинската документация на ответната болница:

1. не е постъпила с кървене от гениталиите и болки в корема; 2. бременността й не е моноамниална, т.е. двата плода не са в един плоден сак;

1. неверни са стойностите на кръвното налягане на ищцата, посочените „завишен риск с оглед на нелекувана хипертония“ и прием на Dopegit, писани в предоперативните консултации.

1. не са установени Asphyxia foeti /задушаване на плода/ и заклещване на близнаците;

1. не са установени посочените „витални индикации от страна на бременността“, мотивирали решението за извършване на секцио;

1. при секциото не е имала посочените обширни сраствания, обхващащи предна маточна стена, пикочния мехур и висцералния лист на перитонеума и колон сигмоидеум (дебелото черво); нито сраствания на colon sigmoideum (дебелото черво) към левия аднекс (яйчник) 7. диагнозата „коагулационни дефекти след раждането - ДИК синдром“ не е коректна, тъй като изследванията не са показали отклонения от нормите, включително и по отношение на коагулационния статус, а причина за евентуален ДИК синдром е шокът от преждевременното секцио, придружено от разкъсване или срязване на пикочния мехур и дебелото черво;

1. в медицинската документация липсва описание на лезията на пикочния мехур - разположение, размери, причина. Описаното в оперативния протокол от 11.10.2017г. извършено затваряне с шевове на два етажа предполага значително увреждане на мехура, което се дължи на допусната при извършване на секциото лекарска грешка, а не на описаните обширни сраствания и максимално затруднения достъп до матката.

1. декларациите за информирано съгласие са били предоставени на ищцата за подпис едва при изписването й. Те не са датирани и информацията в тях не е попълнена при постъпването от пациента. Антидатирана е информацията за пациента - интензивно лечение, тъй като на посочената дата 11.10.207г. ищцата не би могла да я подпише поради влошеното си състояние - с кръвоизлив и непосредствена опасност за живота.

1. оспорва да е била в добро общо състояние и без оплаквания при изписването от болницата на 25.10.2017г., като твърди, че е била в тежко състояние.

I. Въз основа на събраните по делото доказателства, ценени в тяхната съвкупност, по така оспорените обстоятелства съдът приема следното:

1. Състояние на ищцата „кървене от гениталиите и болки в корема“ при приемането й на 10.10.2017г. в ответната болница е вписано единствено в издадената при изписването й на 25.10.2017г. епикриза с № 24104. Не се потвърждава от други събрани по делото доказателства. Напротив, това вписване противоречи на диагнозата, посочена от наблюдаващия бременността лекар в направлението за хоспитализация – „състояние, присъщо на бременността“ с код по МКБ 10 - Z33. МКБ-10 е Международна статистическа класификация на болестите и проблемите, съгласно която посоченият код Z33 „състояние, присъщо на бременността“ е включен в том 1, клас 21 „Фактори, влияещи върху здравното състояние на населението и контакта със здравните служби, в групата „Лица, обърнали се към здравни служби във връзка с обстоятелства, отнасящи с до репродуктивната функция“. Кръвотеченията преди раждането са класифицирани с код O46 – включени в том 2, клас 15 „Бременност, раждане и послеродов период“, като част от блок 030-048 „Медицински грижи за майката, свързани със състоянието на плода и околоплодния мехур, и възможни усложнения в хода на родоразширението“. Не са посочени и други кодове, насочващи към усложнения в протичането на бременността или начало на преждевременно раждане.

Заключението на вещите лица по извършената допълнителна съдебна медицинска експертиза приема, че при приема на ищцата в ответната болница на 10.10.2017г. тя няма никакви оплаквания, налагащи болнично лечение. При постъпването си ищцата е съобщила само за отоци, а надлежни изследвания за установяване на причини за вписаното кървене /като гинекологичен преглед/ не са направени. Към датата на приема липсват и направени микробиологични и кръвни изследвания. Не се установява и извършена кардиотокография - графичен запис на сърдечната дейност на плода и маточните контракции. Направеното образно изследване не установява отклонения от нормата.

Вещото лице д-р Даков дава заключение, че хоспитализирането на ищцата дори при липса на показания е правилно съобразно медицинската практика с оглед на рисковата й бременност – извод, направен с оглед на възрастта на родилката, двуплодната й бременност, която е първа, след асистирана репродукция.

1. От събраните по делото доказателства не се опровергава вписването в медицинските документи на ответната болница, че бременността на ищцата е моноамниална. Липсват преки доказателства, установяващи дали двата близнака са с общ плоден сак, съответно дали бременността е моноамниална или биамниална;

1. Липсват данни в хода на бременността ищцата да е страдала от високо кръвно налягане, нелекувана хипертония и да е приемала Dopegit /лекарство за понижаване на кръвното налягане/. В показанията си свидетелката Н. К. /майка на ищцата/ сочи, че ищцата никога не е страдала от високо кръвно налягане. Заключението на д-р Милушев „завишен риск с оглед на нелекувана хипертония“, вписано в листа за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, освен че е неподкрепено с конкретни данни, съдът приема и за ирелевантно, тъй като е дадено само с оглед на предстоящата анестезия при първата хирургична интервенция. Състояние на ищцата, свързано с хипертония, не е посочено сред причините за предприетото цезарово сечение.

1. и 5. Дефиниция за спешно цезарово сечение е дадена в Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, утвърден с Наредба № 12/ 21.07.2014г. Съгласно нормата на т.21, § 1 от ДР с пешно е цезарово сечение, при което има индикации за заболяване (състояние), което в конкретния случай застрашава живота или здравето на майката и/или плода в по-голяма степен отколкото самото цезарово сечение, като тези индикации са определени не повече от 2 часа преди извършване на разреза. /Аналогична е и дефиницията в сега действащия медицински стандарт по специалността глава I, т.4.29., като в т.4.29.3. изрично е дефинирано и цезарово сечение с отложена спешност - при което няма непосредствена заплаха за живота и здравето на майката и плода и следва да се извърши при първа възможност/.

В цитираната епикриза с № 24104 от 25.10.2017г. като основание на решението за спешно цезарово сечение е вписано „витални индикации на бременността“. Съдът приема, че така описаните витални индикации за извършване на цезарово сечение следва да покриват посочените в т.21, § 1 от ДР на действащата наредба за утвърждаване на медицинския стандарт състояния на майката и/ или на плода, които застрашават живота или здравето им в по-голяма степен от самата хирургична интервенция, поради което представляват абсолютно основание за предприемане на този метод на родоразрешение.

Безспорно преди приемането на решението за извършване на секцио ищцата е имала пълно разширение на маточната шийка, пукнат околоплоден мехур, активна родова дейност, но тези състояния не се квалифицират като витални индикации. Такива, обаче по съществото си представляват вписаните състояния на плодовете – „колизия/ заклещване на близнаците“ и „остра асфиксия на първи близнак с детски сърдечни тонове /ДСТ/ 75-80 удара в минута“ /глава XV, т.1.6. от медицинския стандарт „АГ“/. Съдът приема, че по делото не се установи надлежно реалното осъществяване на първия признак - „заклещване на близнаците“, описан само в оперативния протокол № 322/ 11.10.2017г. /стр.47 и 165, последен абзац/, по следните съображения: Не са оспорени изводите на вещите лица, че решението за спешно родоразрешение чрез секцио е взето след преценка на екипа, че въпреки активната родова дейност, липсва напредък, като първият близнак вече се е намирал във влагалището. Това обстоятелство е изрично удостоверено в историята на раждането и в представената епикриза. Събраните по делото доказателства установяват, че към момента на вземане на решението за извършване на секцио плодовете са със следното предлежание: първи близнак /този, който към релевантния момент се намира във влагалището/ – главично, втори близнак – седалищно. Този вид предлежание е установен чрез образна диагностика /ултразвуково изследване/, извършена в деня на приемането на ищцата – 10.10.2017г. /стр.37 и 146-гръб/, като същото предлежание е удостоверено в документа „наблюдение на бременната/ родилката“ /стр.22 и 148/ и в епикризата. Липсват констатации за установено седалищно предлежание на първия близнак, което несъмнено би следвало да бъде отразено документално и съобразено с оглед възможността от следващи усложнения при подобен вид предлежание. Липсват и данни за настъпили промени в предлежанието непосредствено преди решението за секцио, взето съгласно предоперативната епикриза в 08, 00 ч. на 11.10.2017г. Различното предлежание, описано в документа, озаглавен „данни за протичане на раждането“, в който е отразено „първо дете – положение седалище“, „второ дете – положение глава“, се отнася до състоянието на плодовете към момента на екстрахирането им при извършеното секцио, когато близнаците са описани по реда на раждането им. С това се обяснява противоречието в описанието на положението на плодовете, тъй като при раждането следва да е изваден първо близнакът в седалищно предлежание спрямо родовия път, а втори по време – този, който вече е бил във влагалището в главично предлежание. Дори и да се предположи обратна поредност на раждане, ако се приеме, че първи е изваден близнакът във влагалището, не може да се мотивира обоснован извод за възможна промяна в установеното до този момент негово предлежание – главично. В този случай ще следва извод, че е неправилно първоначалното документиране на главичното предлежание на първия близнак, поддържано до момента на цезаровото сечение.

Поради това за установено доказателствено следва да се приеме предлежание на близнаците „главично-седалищно“. Заключенията на вещите лица установяват невъзможност да се осъществи заклещване на близнаците при подобно предлежание, тъй като заклещване е възможно само когато първият плод е в седалищно предлежание, а втория плод е в главично. Съдът приема този извод, като кредитира изцяло заключението на вещото лице д-р Даков, изложено в съдебно заседание на 29.06.2023г. В този смисъл по същество е и заключението на вещото лице д-р Цветков, който в съдебно заседание на 15.12.2022г. също обяснява, че заклещването е възможно при предлежание „седалище-главично“, когато се заклещват главичките на двата плода. Действително д-р Цветков изразява становище за изключително рядка възможност за заклещване и при друг вид предлежание, но обясненият му в тази насока са твърде общи и немотивирани, поради което не се приемат от съда за обосновани и не се кредитират. По тези съображения съдът прима, че при установеното предлежание на близнаците към момента на решението за извършване на цезаровото сечение заклещване на плодовете във влагалището не е обективно осъществен факт.

Състоянието „остра асфиксия“ действително е животозастрасяващо за плода с оглед липсата на достатъчно кислород, поради което изисква бързи действия за израждането на плода. Несъмнено намаляването на сърдечните тонове /ДСТ/ на плода е индикатор за настъпването на асфиксия. Информация за тоновете на близнаците се съдържа в документа „наблюдение на бременната /родилката“, съгласно който след приемането на ищцата в болничното заведение тоновете на децата са измервани редовно /в 20ч., 22ч., 00ч. на 11.10., 03ч., 06ч., 07ч. и 07, 30ч./, същите са без отклонения от нормите, като до последно са удостоверени стойности на ДСТ 140 удара в минута за първия близнак /този в главично предлежание/ и 138-140 удара в минута за втория /този в седалищно предлежание/. ДСТ от 75-80 удара в минута са удостоверени за първи път в 08, 00 ч. в т.нар. предоперативна епикриза, като мотив на решението за спешно цезарово сечение. Въз основа на заключението по експертизата на д-р Даков съдът приема, че надлежният начин за измерване и удостоверяване на ДСТ е кардиотокография /графичен запис на сърдечната дейност на плода и маточните контракции/ и тъй като доказателства за такава липсват, съдът приема за недоказано твърдяното рязко понижаване на ДСТ, още повече, че в наличните документи не е посочено за кое от децата се отнася това намаляване. Този извод не противоречи на заключението на вещото лице д-р Цветков, който в съдебно заседание съобщава, че е видял запис на тоновете. Тъй като не сочи конкретни токографски записи съдът приема, че това вещо лице има предвид цифрово записаните в документите показания на ДСТ, които също не сочат на остра асфиксия. Дори и да се кредитира това вписване на ДСТ 75-80 удара в минута на първи близнак, за когото се твърди настъпила остра асфиксия, съдът приема заключението на двете вещи лица, че това рязко намаляване на тоновете е възможно да се дължи и на други обичайни в хода на раждането фактори – притискане на пъпната връв на този близнак при навлизане на главичката му във влагалището, посочено като възможна причина от д-р Цветков; а според д-р Даков – когато главичката преминава през най-тясното място на таза и навлиза във влагалището, главичката се притиска от тазовите кости и става така наречената ваготомия – пулсът на детето се забавя за много кратко време и след това се нормализира при навлизането във влагалището. Тъй като ДСТ на двата плода до 07, 30ч. са нормални, а само в 08, 00 ч. еднократно е вписана понижена стойност от 75-80 удара/минута, без да е ясна продължителността на това състояние и да съществуват данни за неговата необратимост, каквито биха били установими при извършена кардиотокография, съдът не може да приеме за надлежно установен фактът на настъпила остра асфиксия на първия близнак към посочения момент. Поради това се налага и извод за липса на доказателствено установени витални индикации за предприемане на спешно цезарово сечение, за каквито в документацията и в настоящото производство са посочени Asphyxia foeti /асфикция на плода/ и заклещване на близнаците.

Не се установи по делото и хипотезата на т.11, ал. последна от § 1 на утвърдения медицински стандарт „АГ“, съгласно която появата на патологично раждане в хода на вагиналното раждане налага родоразрешение чрез цезарово сечение. Дефиниция на „патологично раждане“ е дадена в същата норма: когато поради предлежанието на плода раждането през естествените родилни пътища е невъзможно или носи неприемливо висок риск. За такива възможни предлежания нормата сочи отклонения от нормалния биомеханизъм на главичното предлежание - челно, лицево предлежание, високо право задно тилно положение на предлежащата глава, асинклетично положение на главата, както и напречно или косо положение на плода. Такова несъмнено в процесния случай не е било установено. Не се установява и „рисково раждане“ съобразно дефиницията на т.17 - раждане с приемлив риск при атипични предлежания на плода: седалищно предлежание, дълбоко право задно-тилно предлежание, лицево предлежание – брадичка напред, предночерепно предлежание, дълбоко напречно положение на предлежащата глава.

1. Съгласно епикризата при извършването на цезаровото сечение са установени: 6.1. обширни сраствания, обхващащи предна маточна стена, затрудняващи максимално оперативния достъп до маточната кухина; 6.2. лезия на пикочния мехур; 6.3. сраствания на colon sigmoideum (последната част на дебелото черво преди ректума) към левия аднекс (яйчник).

В оперативния протокол от 11.10.2017г. от родилно отделение /стр.165/ констатациите при навлизането в коремната кухина са описани по следния начин – „обширни сраствания, обхващащи предна маточна стена, пикочния мехур и висцералния лист на перитонеума и колон сигмоидеум“.

Вещите лица по делото дават заключение, че липсват обективни предварителни данни за така удостоверените от оператора сраствания, като надлежен метод за предоперативното им установяване е лапароскопия или лапаротомия, но не и ядреномагнитният резонанс, на чиито отрицателни резултат се позовава ищцата. Вещите лица по извършените експертизи са категорични обаче, че хроничното заболяване на ищцата – ендометриоза и предходната хиругическа интервенция причиняват описаните сраствания. Ендометриозата е заболяване, при което маточна тъкан се установява извън матката в други вътрешни органи в областта на таза и наред с външната оперативна намеса в кухини на човешкия организъм задължително причинява сраствания, които обичайно се развиват за период от около една година след интервенцията. Скоростта на разрастване на съединителната тъкан и тежестта на образуваните сраствания според вещите лица д-р Даков и д-р Вълчев зависи от индивидуалната генетична обусловеност на организма, като при някои хора образуваните сраствания могат да са по-обширни и тежки. При тези изводи на експертизата, които се кредитират от съда, съдът приема за достоверни вписванията в оперативния протокол и епикризата за установени при хирургическата интервенция обширни сраствания, затрудняващи достъпа до маточната кухина. Този извод се подкрепя от извършеното впоследствие дебридиране на дебелото черво, удостоверено в епикризата от ВМА – Варна за операцията на 09.11.2017г., което съгласно обясненията на вещото лице д-р Вълчев представлява хирургично освобождаване на дебелото черво от срастванията. Съдът не приема възражението на ищцовата страна за възможност срастванията, наложили дебридирането на червото, да са се образували в резултат на извършеното секцио, тъй като съгласно обясненията на д-р Вълчев не е възможно образуването на тежко срастване за такъв кратък период - от секциото на 11.10.2017г. до операцията във Варна на 09.11.2017г. /по-малко от месец/. Възможно е образуване само на първично срастване, което е меко и се отстранява чрез разплитане, поради което не би било належащо дебридиране на органа.

Поради безспорното оперативно отстраняване на левия яйчник на ищцата през 1997г., съдът приема, че вписаното срастване към ляв яйчник е резултат на техническа грешка, като установеното срастване е към съществуващия десен яйчник.

1. Поставената в епикризата диагнозата на ищцата „коагулационни дефекти след раждането“ с код по МКБ-10 О72.3 е класифицирана като послеродово кръвотечение /том 1, част 2, клас 15, блок „Усложнения на раждането и родоразрешаването“/. Събраните доказателства не установяват открити преди цезаровото сечение нарушения в кръвосъсирването /коагулацията/ на ищцата. Безспорно установена е атония на матката на ищцата /atonia uteri/, настъпила след раждането. При това състояние матката губи мускулния си тонус и не е в състояние да се свие, което предизвиква обилно кървене. Неовладяването на тази атония и настъпилото кървене чрез лекарствена терапия, вливания, и мануален масаж е предизвиквало посочения ДИК синдром /дисеминирана интравазална коагулопатия/ - изчерпване на естествените продукти на организма за кръвосъсирване. Не се установява доказателствено по делото установеният ДИК синдром да е причинен съобразно твърдението на ищцата от разкъсване или срязване на пикочния мехур и дебелото черво. Ето защо съдът приема за неоснователно възражението на ищцата по така поставената диагноза.

1. По отношение оспорването от ищцата лезията на пикочния мехур да се дължи на затруднен достъп до матката поради обширни сраствания, а на лекарска грешка:

Действително, както твърди ищцата, представената медицинска документация не описва лезията на пикочния мехур с посочване на разположение, форма, размери и причина. Заключенията и по двете експертизи сочат, че нараняването на пикочния мехур /лезия/ е причинено по време на цезаровото сечение, което се прави именно в областта на границата между пикочния мехур и матката с оглед разположението на плодовете. При отрепарирането на мехура от матката /свалянето му от матката, която го повдига по време на бременността/ с оглед затрудняващите достъпа сраствания е обяснимо засягането на мехура и причинената лезия. Описаното в оперативния протокол на уролога от 11.10.2017г. извършено затваряне на мехура на два етажа не удостоверява съобразно твърдението на ищцата значително увреждане на мехура, причинено от лекарска грешка.

1. По отношение предоставянето на ищцата за подпис на декларациите за информирано съгласие и антидатирането на информация за пациента – интензивно лечение:

Представеният по делото документ „информация за пациента интензивно лечение“ /стр.43/ е подписан от ищцата с удостоверена дата 11.10.2017г. Съдът намира това оспорване за ирелевантно, тъй като документът не съдържа удостоверяване дали е подписан от ищцата преди или след операцията на 11.10.2017г. и предприетите мерки за овладяване на кръвоизливите. Следва да се отбележи, че удостоверената информираност на ищцата и изразеното съгласие са напълно бланкетни и декларативни, тъй като документът не съдържа конкретно предоставена информация за необходимостта от лечение, предлагана операция, последствия, рискове, пр.

Останалите представените по делото подписани от ищцата декларация за информирано съгласие не са датирани, поради което съдът приема за неустановено по делото тези съгласия да са изразени преди оперативните интервенции.

1. Съдът приема, че събраните по делото доказателства не оборват удостоверяването в първата епикриза при изписването на ищцата от ответната болница на 25.10.2017г., че същата е в добро общо състояние и без оплаквания. Действително при последващото хоспитализиране на ищцата на 01.11.2017г. – само 6 дни след изписването е констатирано увредено общо състояние, балониран корем /подуване/ и оплаквания за изтичане на фекалии от влагалището от 5 дни. Съгласно заключението на вещото лице д-р Вълчев се касае за изтичане от влагалището на съдържимо на тънкото черво, което е причинено от констатираните по-късно фистули, които са се образували най- рано около датата на изписването или след това. Твърденията на ищцата и на свидетелката Н. К., че след изписването на 25.10.2017г. ищцата не се е чувствала добре, се кредитират от съда, но това състояние е обяснено от експертизата с факта, че следоперативно ищцата е била в състояние на хипопротеинемия (ниско съдържание на белтъчини в организма), което е затруднило възстановителните процеси в организма.

II. Ищцата сочи следните неправилни действия на работещите в ответната болница по хоспитализиране, лечение, оказване на родилна помощ, водене на раждане и следродилни грижи:

1. ищцата била приета в АГО, без да бъде направен акушерски преглед и без извършени лабораторни изследвания.

1. при приема е поставена на системи с назначено лечение от д-р Вълчева, което последната като специализант е нямала право да извършва без ръководството и разпореждането на лекар със съответната специалност;

1. решението за оперативно родоразрешение е взето без наличието на обективни индикации и причини;

1. при преждевременното секцио е причинено разкъсване или срязване на пикочния мехур и дебелото черво;

1. неправилно е предприето премахването на матката и десния яйчник, като не са предприети незабавно действия по спиране на кървенето и подобряване на маточния тонус чрез утеротонични медикаменти (окситоцин, метергин), масаж на матката, маточна тампонада и др., за каквито липсват данни в ИБР, а се появяват едва в епикризата. Поради липсата на вписване на часа на установяване на атонията, началото и края на зашиването на пикочния мехур, не може да се направи извод дали са извършени действия по възстановяване на маточния тонус в обем и продължителност според добрата медицинска практика и стандарти.

1. декларациите за информирано съгласие, вкл. в ИБР, са били предоставени на ищцата за подпис едва при изписването й, а информацията за пациента - интензивно лечение - е антидатирана.

II. По фактите, на които са основани тези твърдения на ищцата за неправилни действия съдът приема за установено следното:

1. Събраните по делото доказателства установяват, че при приемането на ищцата в ответното лечебно заведение не й е извършен гинекологичен преглед чрез туширане.

Историята на бременността и раждането съдържа направено извън графите на документа отбелязване, че пациентката не е туширана заради оплакванията при постъпването. Липсват данни кога и от кого е извършено това вписване, но същата информация е възпроизведена и в окончателната епикриза при описанието на статуса при постъпването. Тъй като твърденията за оплаквания на пациентката, възпрепятстващи или противопоказни за прегледа чрез туширане, не са установени чрез събрани по делото доказателства, съдът приема така извършеното удостоверяване за недостоверно.

Твърдението на ищцата за прием без направени лабораторни изследвания се установява от събраните писмени доказателства и заключенията на вещите лица, които не установяват подобни изследвания към датата на приема - 10.10.2017г.

1. Неоспорено е твърдението на ищцата, че лекарят, който съгласно „историята на бременността и раждането“ я е приел при постъпването в лечебното заведение и е назначил първоначалното лечение – д-р Вълчева е специализант по смисъла на §1 от ДР на Наредба № 1/ 22.01.2015г. – лекар, който се обучава по реда на тази Наредба за придобиване на специалност от номенклатурата на специалностите в системата на здравеопазването. Правомощията на специализантите се уреждат от действащия през 2017г. Национален рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС. На основание чл.18, ал.2 от този нормативен акт лекари без придобита специалност могат да извършват дейности от БП /лечебно заведение за болнична помощ съгласно чл.15, ал.1, т.1/ под ръководство и по разпореждане на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това. По делото не се установи в случая това да е изпълнено, като липсват данни действията на д-р Вълчева, за която не се спори, че към момента е специализант, да са били ръководени или разпоредени от специалист акушер- гинеколог от лечебното заведение. Подписването на ИБР от д-р Душепеев не удостоверява това.

Съгласно „История на бременността и раждането“, „резултат от рентгенологично изследване“ и заключенията по извършените експертизи след приемането на ищцата на 10.10.2017г. в 16, 44 ч. – в 17, 00 ч. д-р Вълчева е извършила ултразвуков преглед, при който не са открити отклонения от нормите. Липсват данни за извършена съгласно заключението на д-р Даков кардиотокография за проследяване на детските сърдечни тонове. Започната е терапия с Кормагнезин 2 х 400мг интравенозно, Фраксипарин /0, 4 s.c./, Флостерон /7 mg x 1 amp i.m. през 12 часа/ и натриев хлорид /0, 9% 2 x 500 ml i.v./. Извършените при приема на ищцата действия и назначената терапия се преценяват от вещите лица като правилни. Безпротиворечиво вещите лица сочат, че назначената терапия с Фраксипарин е в профилактична доза и не е в състояние да наруши кръвосъсирването до степен да предизвика настъпилото на следващия ден при операцията кръвотечение. Напротив медицинската практика приема прилагането на подобни дози от този препарат за избягване на по-голям риск - тромбоемболичната болест при бременните/ родилките.

1. По изложените по-горе съображения /по т. I.4. и 5./ съдът приема, че по делото не се установиха надлежно обективни показатели за предприетото оперативно родоразрешение.

Съгласно „Наблюдение на бременната/родилката“ първите признаци на начало на родилна дейност са установени в 03, 00 ч. на 11.10.2017г., когато ищцата е съобщила за първи път за маточни контракции. Според вещото лице д-р Даков контракциите са започнали значително по-рано, без да са усещани от самата родилка. Вещото лице сочи, че при тази възраст на родилката не е възможно достигане на пълно разкритие само за 3-4 часа. Съдът приема, че контракциите не са надлежно установени от лекарския екип в болничното заведение, тъй като не е извършена кардиотокография – по делото липсват данни за такава. Дежурен лекар е назначил но-шпа /спазолитик/ и е продължено вливането на Кормагнезин /токолитик - за отпускане матката/. Вагинално туширане е извършено в 06, 00 ч. от д-р Люцканов. В 07, 00 ч. родилката е съобщила за контракции на 2 минути, установено е пълно разкритие и е преведена в родилна зала, след изтекли околоплодни води. След 3 напъна, недовели до раждане, родилката е подготвена за цезарово сечение по спешност.

1. Фактическото причиняване на лезията на пикочния мехур при извършването на секциото се установява безспорно от заключението по експретизата на д-р Даков, което не се опровергава от издадената епикриза и не се оспорва от ответника.

Доказателства за засягане/ нараняване/ лезия на дебелото черво, извършено по време на операцията липсват.

Експертиза и обясненията на вещото лице д-р Вълчев в съдебно заседание установяват причинена по време на тази операция лезия на тънкото черво /илеума/, която поради малкия си размер не е забелязана от опериращия екип. Лезията впоследствие се е развила е и прераснала към влагалищния чукан и пикочния мехур, образувайки илео-везикална и илео-вагинална фистули.

1. Съгласно оперативния протокол и епикризата след настъпилото маточно кървене и констатацията, че матката е мека и неконтрахираща, е предприета терапия – утеротонична и утерокинетична, както и продължителен мануален масаж. Тези факти не са опровергани от епикризата, която установява, че в медицинската документация е отразено вливането на необходимите лекарствени средства са били влети и извършването на масажа. Извършените по делото експертизи не установяват неправилни или непълни действия по овладяването на настъпилата атония на матката, наложила премахването й.

1. Законът за здравето в нормите на чл.87-92 в съответствие с изискването на чл.3, т.2-а от Хартата за основните права на ЕС урежда необходимостта от предварително изразено от пациента информирано съгласие за извършване на медицинските дейности, като при методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му /хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи/ това съгласие следва да е предоставено в писмена форма /чл.89, ал.1/. Такова съгласие не се изисква само в хипотезата на чл.89, ал.2 от ЗЗ – за дейностите в полза на здравето на пациента, когато непосредствено е застрашен животът му и физическото или психичното му състояние не позволяват изразяване на информирано съгласие.

Нормата на чл.88, ал.1 от ЗЗ определя обхвата на информацията, необходима за формиране на информираното съгласие у пациента: 1. диагнозата и характера на заболяването; 2. описание на целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата; 3. потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства; 4. вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение; като нормата на ал.2 изисква императивно тази информация да бъде предоставена своевременно и в подходящ обем и форма, даващи възможност за свобода на избора на лечение. На така уреденото право на пациента да получи информация съответства и задължението на лекуващия лекар да информира пациента, като разпоредбата на чл.92, ал.1 от ЗЗ изрично изброява кръга на задължителната информация: 1. здравословното му състояние и необходимостта от лечение; 2. заболяването, по повод на което е потърсил здравна помощ, и неговата прогноза; 3. планираните профилактични, диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности, както и рисковете, свързани с тях; 4. диагностичните и терапевтичните алтернативи; 5. името, длъжността и специалността на лицата, които участват в диагностично- лечебния процес.

Поради съображенията, изложени по т.I.9., съдът приема, че нито при приема на ищцата в ответното лечебно заведение през месец октомври 2017г., нито при предприетите на 10. и 11.10.2017г. оперативни интервенции са били спазени описаните законови задължения за получаване на информирано съгласие. От събраните по делото доказателства не се установява по несъмнен начин на ищцата своевременно и в подходящ обем и форма да е била предоставена задължителната информация по чл.92, ал.1 от ЗЗ, като единствената датирана декларация от деня на постъпването й е тази, с която декларира качеството си на здравноосигурено лице. Бланката за информацията за информирано съгласие за медицински и хирургични процедури дори не е попълнена, като липсва информация за състоянието на пациента и за предвидените диагностични и хирургични процедури.

Изводът, че документът „информация за пациента интензивно лечение“ не се установи да е подписан от ищцата преди извършените действия за овладяване на настъпилия кръвоизлив, съдът не цени като допуснато нарушение на ЗЗ, тъй като приема, че на основание чл.89, ал.2, т.1 от ЗЗД с оглед установеното състояние на ищцата към този момент /по време на хирургична интервенция, с неовладян кръвоизлив и ДИК-синдром/ такова предварително съгласие не е било необходимо за предприетите в полза на здравето й дейности. Това състояние на ищцата се квалифицира като спешно по смисъла на чл.99, ал.2 и 3 от ЗЗ – налице е остро възникнала промяна в здравето на човека, която изисква незабавна медицинска помощ, насочена към предотвратяване на настъпилите усложнения при родилката, застрашаващи здравето и живота й. Ето защо на основание чл.100, ал.2 от ЗЗ ответникът е бил длъжен да извърши възможния обем медицински дейности.

В обобщение въз основа на събраните по делото доказателства съдът приема за установени само следните допуснати след хоспитализацията на ищцата нарушения на медицинските стандарти и добрата медицинска практика:

1. Ищцата е приета от лекар без придобита специалност „Акушерство и гинекология“, като предприетите от специализанта действия по медикаментозно лечение и ултразвуково изследване не са извършени под ръководство и по разпореждане на лекар – специалист акушер-гинеколог.

1. След приемането на ищцата не е извършвана кардиотокография, която е единственият надежден метод за проследяване на сърдечните тонове на плода и на маточните контракции.

1. Ако се кредитира вписването, че ищцата е приета с кървене от гениталиите, не са положени усилия да се установи източникът и причината за това кървене.

1. Не е надлежно обосновано решението за извършване на цезарово сечение при условията на спешност.

Въпреки установената рискова бременност на ищцата, дори и след късно установените маточни контракции /в 03, 00 ч./, не е планирано извършване на цезарово сечение с оглед избягване на рискове за майката и децата. Допуснато е начало на раждане през естествените родилни пътища и едва в неговата активна фаза /когато главата на първия плод е във влагалището и предстои експулсирането му/, е предприето спешно цезарово сечение, при което за да се роди този близнак е необходимо извеждането му по обратния път, като отново премине през стеснението на изхода на таза.

Съдът приема, че носещият доказателствената тежест ответник не установи индикациите, установени в т.21, § 1 от ДР на медицински стандарт „АГ“ за извършване на спешно цезарово сечение. Поради непроведено пълно доказване да е било надлежно установено заклещване на близнаците или остра асфикция на първия от тях съдът приема, че не се установиха индикации за състояние на плодовете, застрашаващо живота или здравето им. Подобно доказване можеше да бъде проведено чрез всички допустими доказателствени средства, каквито в настоящото производство не бяха ангажирани от ответника. Що се отнася до индикациите за състоянието на майката към момента на вземане на решението за спешно секцио, същите не са променени от момента на съобщените първоначални контракции /03, 00ч./, поради което необходимостта от цезарово сечение по този признак не се квалифицира като спешна, тъй като не е възникнала до 2 часа преди извършването му в 08, 00ч.

1. Не се установи при условията на пълно главно доказване ищцата да е предоставила изискуемото от Закона за здравето предварително информирано съгласие за извършените медицински дейности, нито необходимата информация да й е била предоставена своевременно и в подходящ обем и форма съгласно изричното изискване на закона /чл.88, ал.2/. Изложеното е в нарушение на основно правило на добрата медицинска практика, прокламирано в т.2.4., раздел II на Общите правила за добра медицинска практика на лекарите в РБ, утвърдени съобразно чл.5, т.4 от ЗСОЛЛ със заповед № РД-286/ 25.11.2013г. на министъра на здравеопазването – да се поддържа годна документация за пациента, както и в нарушение на основни задължения на лекаря, установени с тези Правила по т.3.5., т.3.6. и т.10.3 - да информира пациентите по разбираем за тях начин и се убеди, че пациентът е разбрал ползата или риска от предлаганото лечение; да зачита правото на пациентите да участват във вземането на решения относно тяхното лечение; води ясна, коректна, четлива, актуална медицинска документация за пациента Други предявени от ищцата неправилни действия на здравните специалисти в ответната болница съдът не установява.

Доказа се съществуването на посочените обширни сраствания, които са затруднили оперативния достъп до маточната кухина, на който съдът приема, че се дължат констатираните по-късно лезии - допуснатото оперативно нараняване на пикочния мехур и малка десерозация на тънкото черво /слабо засягане на обвивката му/, които според вещото лице са обясними и допустими с оглед на ограничената видимост и механизма на освобождаване на матката при секциото. Заключението на вещото лице д-р В. несъмнено установява, че същинската перфорация на тънкото черво е настъпила по-късно, а не е причинена от операциите в ответното лечебно заведение, тъй като в такъв случай фекулентно съдържимо би навлязло в коремната кухина и незабавно би се стигнало до развитие на остър гноен перитонит с фатални последици за организма.

Установи се доказателствено настъпилата атония на матката, за овладяването на която са извършени необходимите медицински действия, но същите не са дали резултат по причини, които не могат да се вменят във вина на операторите. Тази маточна атония е причинила последвалия ДИК-синдром, който обосновава извод за правилност на взетото решение за извършената хистеректомия /отстраняване на матката/.

По причинно следствената връзка между тези допуснати нарушения с настъпилите увреждания и страдания на ищцата:

Всички описани в предходния раздел действия са в причинно- следствена връзка с вредоносния резултат, като тези т.1-3. /прием от специализанта без надзор на лекар – специалист, неизвършване на кардиотокография и неустановяване източника на евентуално генитално кървене/ са обусловили пряко последващото решение за спешно родоразрешение чрез цезарово сечение, което от своя страна е в пряка причинно-следствена връзка с всички последвали събития. В този смисъл е заключението на вещото лице д-р Даков, който в съдебно заседание изрично пояснява, че цялата история на раждането би била различна при друг вид родоразрешение. Тъй като по делото не се установи при условията на пълно главно доказване този избран метод да е бил наложителен за избягване на по- тежки здравословни последици за майката и плодовете, съдът приема, че развитието на хода на раждането при други методи е хипотетично и стои извън предмета на доказване в настоящото производство. Така предприетото оперативно родоразрешение пряко е обусловило настъпването на следващите вредоносни за ищцата резултати: хистеректомия, илео-везикална и илео- вагнална фистули.

Съдът кредитира изцяло заключението на вещото лице д-р Вълчев относно така посочените две фистули, наложили следващите четири хоспитализции на ищцата – в ответната болница на 01.11.2017г. и във ВМА – Варна на 02.11.2017г., 14.05.2018г. и 26.06.2018г. В хода на секциото са причинени лезии на влагалище, пикочен мехур и илеум /крайната част на тънкото черво/, като вследствие на извършените в ответната болница две оперативни интервенции поради възпалителни процеси през следващите дни между трите посочени органа се е развила патологична комуникация - следоперативно са се образували начални сраствания между стената на тънкото черво в мястото на десерозация, стената на пикочния мехур в мястото на лезията и наложените шевове и чукана на влагалището с наложените шевове, впоследствие преминали в същински фистули.

При хоспитализацията на ищцата в ответната болница на 01.11.2017г. е насочена към ВМА – Варна с диагноза ректо-везико-вагинална фистула /ректум - пикочен мехур - вагина/. Диагнозата е неправилна, като е поставена само въз основа на цистоскопия /ендоскопско изследване на пикочния мехур/, без да е направена ректоскопия, необходима за установяване на фистула от/ към ректума. Поради предоверяване на тази диагноза и отново при липса на ректоскопия на 09.11.2017г. във ВМА – Варна е направена трета поред лапаротомия, при която е дебридирано дебелото черво и е изведена двустволова стома /трансверзостома/. Поради липса на подобрение и продължаващо изтичане на зловонен секрет от влагалището на 14.05.2018г. ищцата отново е постъпила във ВМА – Варна, където е поставена правилната окончателна диагноза илео-вагнална фистула и илео-везикална фистула. Оперативно е установена комуникация между терминален илеум, влагалищния чукан и стената на пикочния мехур, направени са лапароскопска резекция на тънко черво с илео-илео анастомоза, сутура на влагалище и пикочен мехур, поставен е стент в ляв уретер и дренаж. Изписана е с препоръка за затваряне на стома след 2 месеца. На 26.06.2018г. отново е приета във ВМА - Варна в задоволително общо състояние, където е направена резекция на колон трансверзум с термино-терминална анастомоза /изградена по хирургичен път изкуствена връзка между тръбести структури, целяща възстановяване целостта на органите, след като оперативно са отстранени патологично променените тъкани/. Премахнати са постоянният катетър и стомата. С оглед определения предмет на настоящото производство и конституирания ответник по иска съдът не изследва правилността на действията на медицинските специалисти във ВМА – Варна.

Освен горното, съдът приема, че в случая вредоносните за ищцата резултати са обусловени от комплексен каузален фактически състав: от една страна - рисковата бременност на ищцата, съчетана с предходни оперативни интервенции и заболяване ендометриоза, за които несъмнено са прие, че са причинили срастванията в коремната кухина, затрудняващи достъпа до матката при извършването на секциото и са способствали бързото образуване на нови сраствания след първите две лапаротомии; и от друга страна – описаните пропуски и грешки на здравните специалисти в ответната болница, които съставляват професионална небрежност. Тези две групи причини в съвкупността си са обусловили настъпването на резултата, вредните последици от който се претендират да бъдат репарирани. В каузалния процес всяка от тези две групи събития представлява необходимо условие за настъпването на крайните резултати, поради което и двете групи са елемент от причинната връзка по смисъла на чл.51, ал.1, изр.1 от ЗЗД. Действително допринасянето им за крайния резултат е в различна степен и в различен обем, които обаче, не изключват причинно-следствената връзка на отделните групи фактори, а с оглед установената комплексна каузална верига следва да бъдат отчетени при оценката на вредите.

Освен присъщите на оперативните интервенции съпътстващи болки и страдания, по делото се установиха следните претендирани от ищцата претърпени неимуществени вреди:

Определената с решение на ТЕЛК от 22.06.2018г. 80% трайна неработоспособност за срок от една година, а впоследствие – с решение на ТЕЛК от 24.06.2019г. - 50 % трайна неработоспособност за срок от две години /до 24.06.2021г./. Наред с хоспитализациите и възстановителните периоди между тях, общият период на нетрудоспособност на ищцата или на значителното й намаляване е над 3 години и 8 месеца – от постъпването в ответната болница на 10.10.2017г. до изтичането на срока на последното трудоустрояване – на 24.06.2021г.

През продължителни периоди от време отвеждането на урината и фекалиите се е извършвало не по естествен път, а през катетър и стома /съответно 8 месеца и половина и 7 месеца и половина/. Изложеното силно ограничава обичайния ритъм на живот, причинява силни физически неудобства и психологически страдания. Поради скъсване на конците на стомата се наложили неколкократни спешни пътувания до ВМА – Варна за корекции.

След раждането и оперативните интервенции ищцата била на легло, изпитвала болки и физическа немощ, отслабнала, не била в състояние да се грижи сама за себе си, като изцяло била обгрижвана от своята майка. Изложеното наложило новородените деца да бъдат временно настанени за отглеждане в специализирана институция - Дом за медико-социални грижи за деца - гр. Бургас, където останали до 10-месечна възраст /август 2018г./.

Така претърпените от ищцата болки и страдания трайно са белязали физическото състояние на ищцата – и понастоящем тя изпитва дискомфорт при уриниране и ходене по голяма нужда, наложителни са редовни промивки на пикочния мехур, храни се по-малко, изпитва неприятни усещания поради скъсяването на влагалището. Всичко преживяно и тези актуални състояния са се отразили и на емоционалното й състояние – по-притеснена и изнервена е.

Представените стокова разписка № 1188 18.05.20.18г. и фактура № 9115/ 15.05.2018г. установяват следните направени от ищцата разходи за необходими медицински изделия на обща стойност 4045, 20 лв.: арткулиращ пълнител /3 бр./- 3360 лв., хирургичен конец /2 бр./ - 160 лв., урутрален стент – 170 лв., полимерни клипси /2 бр./ – 355, 20 лв. Извършването на тези разходи от ищцата и пряката им причинно-следствена връзка с процесните увреждания не са оспорени от ответника.

Поради формираните изводи за липса на установено противоправно поведение на специалистите в ответната болница по отношение на настъпилите атония на матката и ДИК-синдром, съдът приема, че последвалото отстраняване на матката е извършено по обективни медицински показания с цел запазване живота на родилката. Поради това според настоящия съд претендираните от ищцата вреди - преждевременна загуба на детеродни функции и преждевременна менопауза не са в пряка причинно- следствена връзка с процесния деликт.

При съблюдаване принципа на справедливостта, установен в чл.52 от ЗЗД при определяне размера на обезщетението за понесените от ищцата неимущестени вреди съдът съобразява всички изложени обстоятелства относно вида, характера, високия и продължителен интензитет на понесените физически и психически болки и страдания, наред с възрастта на ищцата към момента на деликта /46 години/, невъзможността да се грижи за себе си и за децата си, отражението на деликта за продължителен период в различни сфери от живота на пострадалата. От значение за размера на обезщетението са също обществено-икономическите условия в страната към момента на увреждането /последното тримесечие на 2017г./, ориентир за които е средната месечна работна заплата за страната към този момент по данни на НСИ – 1095 лв. При съобразяване на тези обстоятелства съдът намира за справедлив размер на обезщетението за установените неимуществените вреди на ищцата сумата от 70 000 лв. Този размер е съобразен с предявения размер на претенцията на ищцата от 80 000 лв. и с изключването от обхвата на деликта на претърпяната хистеректомия и последвалата менопауза.

При определяне на размера на дължимото от ответника обезщетение следва да се отчете и фактическото допринасяне за настъпването на вредоносните резултати на установения обективен елемент от каузалната верига – здравословното състояние на ищцата към момента на хоспитализирането й, за което се прие, че също е допринесло за настъпилите усложнения и последвалите увреждания. Приносът на тези патологични фактори съдът определя на 60 % от установените неблагоприятни резултати, а приносът на медицинските специалисти от ответната болница е в размер на останалите 40 %. Съобразно този процент каузален принос дължимите от ответника обезщетения за претърпените от ищцата вреди са следните: 28 000 лв. – за неимуществените вреди и 1618, 08 лв. – за имуществените. За разликата над тези суми до предявените размери на претенциите съответно от 80 000 лв. и от 4045, 25 лв. исковете са неоснователни и ще бъдат отхвърлени.

На основание чл.86, ал.1 и чл.84, ал.3 от ЗЗД за така присъдените обезщетения ответникът дължи и обезщетения за забава в размер на законната лихва, начиная от деня на увреждането – 11.10.2017г. Поради липсата на надлежно въведено в процеса възражение за изтекла погасителна давност от страна на ответника, по която съдът не се произнася служебно, се налага извод за основателност на претенциите за обезщетения за забава за предявения от ищцата период от три години преди предявяването на иска – 21.04.2019г. - 21.04.2022г., както и за периода след предявяването на исковата молба на 21.04.2022г. до окончателното изплащане на главниците. На основание чл.162 от ГПК за посочения минал период съдът определя дължимите обезщетения за забава в размер на 8532, 23 лв. – върху обезщетението за неимуществени вреди от 28 000 лв. и в размер на 493, 05 лв. - върху обезщетението за имуществени вреди от 1618, 08 лв. Тези размери на обезщетенията са изчислени чрез онлайн-калкулатор https: //www.calculator.bg/1/lihvi_zadaljenia. html. За разликите над така определените размери от съответно 8532, 23 лв. и 493, 05 лв. до предявените размери съответно от 24 377, 78 лв. и 1232, 60 лв. исковете за мораторни лихви са неоснователни.

С оглед изхода от спора на основание чл.78, ал.1 и ал.3 от ГПК страните си дължат взаимно направените по делото съдебни разноски и заплатените адвокатски възнаграждения, съответно съразмерно с уважената и с отхвърлената част от иска.

Ищцата не е сторила разноски по настоящото дело. Тъй като съгласно представения договор за правна защита и съдействие на основание чл.38, ал.1, т.2 от Закона за адвокатурата процесуалният представител на ищцата – адвокат Мария Димитрова й е оказала безплатна адвокатска помощ, на основание чл.38, ал.2 от ЗАдв. ответникът следва да заплати на адвокат Димитрова дължимото за уважения размер на исковете адвокатско възнаграждение. На основание чл.7, ал.2, т.4 от Наредба № 1/ 2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения /в приложимата редакция ДВ, бр. 68/ 31.07.2020г., която е в сила към момента на сключването на цитирания договор за правна защита и съдействие от 28.03.2022г./ съобразно цената на уважените искове от общо 38 643, 36 лв. съдът определя дължимото адвокатско възнаграждение в размер на 3741, 47 лв.

Съгласно представения списък по чл.80 от ГПК с приложено към него платежно нареждане разноските на ответника в настоящото производство са в размер на 4024 лв. /300 лв. – възнаграждение по експертиза и 3724 лв. – заплатено адвокатско възнаграждение/. За тези разноски съразмерно с отхвърления иск ищцата дължи на ответника сумата от 2605, 92 лв.

На основание чл.78, ал.6 от ГПК ответникът следва да заплати по сметка на Окръжен съд - Бургас направените по делото съдебни разноски в размер на 2694, 70 лв. – заплатени възнаграждения на вещи лица /300 лв., 1208 лв., 1186, 70 лв./, както и дължимата за производството по уважените искове държавна такса в размер на общо 1576, 01 лв., включваща 1120 лв. – по главницата за неимуществени вреди, 341, 29 лв. - по иска за мораторна лихва върху тази главница, 64, 72 лв. - по иска за имуществени вреди и 50 лв. – по иска за мораторна лихва върху тази главница.

Мотивиран от горното, Бургаският окръжен съд