Решение № 2661 от 19.3.2025 г. на Административен съд - Пловдив по дело № 587/2024 г.

Производството е по реда на чл. чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето (ЗЗ). Образувано е по жалба на П. Н. Д., представлявана от адв. И. Д., против Експертно решение № 00070/22.02.2024 г., зас. № 021, на Специализиран състав по Нервни, Очни и ССЗ на Националната експертна лекарска комисия /НЕЛК/ – София, с което НЕЛК отменя ЕР № 00604/07.06.2023 г. на Трети състав на ТЕЛК към УМБАЛ „Пловдив“ АД - гр. Пловдив и връща ЕР на ТЕЛК за ново освидетелстване на жалбоподателката. В жалбата се навеждат доводи за нищожност на постановеното ЕР на НЕЛК, доколкото произнасянето е извършено от незаконен състав, поради което се иска да бъде прогласена нищожността му. В условията на евентуалност се твърди, че същото е незаконосъобразно, неправилно, издадено в противоречие/нарушение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените и процесуални правила, както е и необосновано, поради което се моли да бъде отменено, а преписката да бъде върната на НЕЛК за ново произнасяне със задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона. Ответникът - Национална експертна лекарска комисия - София оспорва жалбата, чрез процесуален представител юриск. Карамитрев, счита същата за неоснователна, като при постановяване на ЕР на НЕЛК не са били допуснати нарушения на процесуалния и материалния закон и моли съда да я отхвърли. Счита, че административния акт е постановен от компетентен орган, в рамките на неговите правомощия, при спазване на писмената форма, която е изискване за действителност на акта. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Заинтересованите страни - Трети състав на ТЕЛК към УМБАЛ „Пловдив“ АД, Агенция за хора с увреждания - гр. София, ТП на НОИ – Пловдив, Регионална Дирекция „Социално подпомагане“ - град Пловдив, „Амбулатория за първична помощ по дентална медицина – групова практика дентал лайн“ ООД, редовно уведомени за възможността да встъпят в процеса, не изразяват становище по допустимостта и основателността на жалбата и не изпращат представители. Административен съд – Пловдив, като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за установено следното от фактическа страна: От събраните по делото доказателства, в т.ч. и медицинско експертно досие /МЕД/ на лицето, се установява, а и не е спорно между страните, че жалбоподателката е била настанена в „УМБАЛ-Пловдив“ АД, Трето вътрешно отделение по „Гастроентерология“, в периода от 20.09.2021г. до 28.09.2021г., където била диагностицирана с диагноза „Цирозис хепатис декомпенсата. Хипертония порталис. Асцитес. Варицес езофагии гр. 1-11. Гастропатия порталис. Прогностична група „В“ по Чайлд. К 74.6“, което е отразено в Епикриза (ИЗ № 16642/2021 г.) от 28.09.2021г. От представено МЕД е изяснено, че на жалбоподателката е издадено Експертно решение № 604/093/07.06.2023 г. на Трети състав на ТЕЛК при УМБАЛ „Пловдив“ АД, с което е преосвидетелствана П. Н. Д., като е определена 30 % трайна намалена работоспособност за срок от 3 година (до 01.06.2026 г.). В мотивите си административният орган /ТЕЛК/ посочва, че решението се постановява по документи на основание чл. 40 ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ и след Експертно решение на НЕЛК № 1027 от 17.10.2022 г. С Експертно решение на ТЕЛК № 4884 от 29.11.2021 г. на лицето са определени 30% ТНР, което ЕР е обжалвано пред НЕЛК, а от там решението е било върнато за ново освидетелстване. С ЕР № 2649 от 10.05.2022 г. ТЕЛК се е позовала на чл. 42 ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ и е върнала преписката в РКМЕ. ТЕЛК е призовала лицето с писмо с обратна разписка ИД PS 4004 OOBTJU G да предостави исканата от НЕЛК актуална медицинска документация. На основание Експертно решение № 0168 от 29.03.2023г. на НЕЛК, ТЕЛК призовава лицето да предостави медицинска документация. Писмото е върнато с причина "пратката непотърсена". При липса на исканата от НЕЛК актуална медицинска документация, ТЕЛК отново се произнася „за епилептичното заболяване с пристъпи - много редки по част VII т.4.1 следват 30% тнр МКБ G40.6, като не се произнася за заболяването „Цирозис хепатис декомпенсата. Хипертония порталис. Асцитес. Варицес езофагии гр.1-11. Гастропатия порталис. Прогностична група „В“ по Чайлд. К 74.6“. Недоволна от ЕР №00604 от зас. №093/07.06.2023г. на Трети състав на ТЕЛК на УМБАЛ „Пловдив“ АД жалбоподателката го е оспорил пред НЕЛК. В процесното ЕР на НЕЛК се посочва, че горепосоченото ЕР на ТЕЛК е издадено на основание ЕР № 0168/29.03.23г. на НЕЛК, с което е отменено и върнато ЕР № 2649/10.05.2022 г. на цитирания състав на ТЕЛК, след протоколно определение от 18.01.2023 г. на Административен съд - Пловдив, с което производството по адм. д. 2902/2022 г. е било прекратено на основание чл. 159, т. 3 от АПК. В мотивите на горецитираното ЕР на НЕЛК, Специализираният състав по Психични, Вътрешни и ССЗ е отразил, че не може да се произнесе по заболяването „Чернодробна цироза, стадирана като Чайлд В“, на базата на една единствена епикриза от месец 09.2021 г., издадена от трето ВО- Гастроентерология на УМБАЛ-Пловдив АД, ИЗ № 16642/м.09.2021г. ТЕЛК също не коментира и оценява посоченото заболяване, поради липса на последваща медицинска документация. В ЕР на НЕЛК са дадени препоръки за изискване от лицето на медицинска документация, обективизираща състоянието му към дадения момент, в това число клиничен, лабораторен и образен контрол. Видно от обжалваното ЕР на НЕЛК в настоящото производство такива документи не са представени. НЕЛК е изпратила писмо 09.11.2023г. /л.35/ до лицето, с което го уведомява за необходимостта да постъпи в Специализирана клиника по Гастроентерология на УМБАЛ Пловдив за прецизиране на чернодробното заболяване към настоящия момент, което ще даде възможност за адекватна експертна оценка. В отговор на това, в НЕЛК е получен амбулаторен лист от консултативен преглед с гастроентеролог от 03.06.2022г., в който същият е констатирал противоречиви данни, относно приетото чернодробно заболяване, които са подробно описани в ЕР на НЕЛК /л. 6-7/. Отбелязано е, че за 2023 г. са приложени единствено лабораторни изследвания от 06.03.2023 г., където има отчетено завишение на трансмазнините. Административният орган прави заключение, че предвид наличието на противоречиви данни относно приетото чернодробно заболяване, на основание чл. 51, т. 3 от ПУОРОМЕРКМЕ НЕЛК отново отменя и връща ЕР на ТЕЛК за ново освидетелстване. Дава указания при следващото явяване в ТЕЛК лицето да представи цялата налична медицинска документация по този повод, както и нова /актуална/ епикриза от специализирана гастроентерологична клиника /отделение/, с оглед диагностично прецизиране на чернодробната патология с всички възможни инструментални методи, не само по ехографски данни, вкл. и чернодробна биопсия, при липса на противопоказания, да се извърши актуално стадиране и преценка на по- нататъшно терапевтично поведение. По делото е допуснато извършването на СМЕ, като от заключението на вещото лице - доктор А. П. П. /специалист вътрешни болести и гастроенетерология в МБАЛ Св. Г.“ Пловдив/ с рег. № 15023/19.09.2024г., се установява следното: Диагнозата, с която жалбоподателката е била изписана след болничния й престой – на 28.09.2021г., съгласно епикиразата от същата дата, е „Цирозис хепатис декомпенсата. Хипертония портшшс. Асцитес. Варицес езофагии гр.1-11. Гастропатия порталис. Прогностична група „В“ по Чайлд. К 74.6“. Диагнозата е поставена въз основа всички изследвания – анамнезата, физикалния преглед, лабораторните изследвания, няколкото ехографии и компютърна томография, които са в подкрепа на диагнозата. Съгласно медицинското направление, издадено на жалбоподателката от личен лекар за ТЕЛК, водещата диагнозата е „Друга неуточнена цирозана черния дроб.“. Придружаващи заболявания: Гранд мал припадъци / с малки припадъци – пти мал или без тях/, неуточнени. Други и неуточнени кисти на яйчника“. Чернодробната цироза представлява независимо от етиологията, най общо некроза на хепатоцитите с последващо разрастване на съединителна тъкан. Това е прогресиращо заболяване, водещо до чернодробна недостатъчност, развитие на усложнения и летален изход. При установяване и отстраняване на етиологичните фактори е възможно стациониране на заболяването, прекъсване или забавяне на прогресията. Пълно излекуване не е възможно. Клиничните и параклиничните данни са достатъчно категорични за заболяването цироза на жалбоподателката Д.. По отношение на морфологичните изменения в черния дроб, промените са необратими, лечението е насочено към спиране на прогресията на заболяването, най-вече при установена етиология /известна причина за заболяването/. Така например, ерадикирането на инфекцията с хепатит С или контролирането на инфекцията с хепатит В, могат да доведат до спиране на прогресията при вирусна етиология. Преустановяването на приема на алкохол намалява вероятността от прогресия при етилична етиология. Симптоматичното лечение може да редуцира някои от проявите на заболяването, вкл. тези, които се оценяват при класификацията по Чайлд-Пю. При прилагане на съответното лечение, се получава ефект върху клиничните и лабораторните показатели, което може да доведе до относителна компенсация на състоянието. Така например, прилагането на хепатопротектори може да редуцира серумното ниво на билирубина, вливането на албумин ще повиши серумното му ниво, прилагането на вит. К и/или фактори на протромбиновия комплекс може да подобри протромбиновия индекс. Диета и диуретично лечение могат да редуцират асцита. Енцефалопатията също може да бъде повлияна от комплексно лечение. Всичко това може да доведе до промяна в скора по класификацията на Чайлд-Пю. Последните лабораторни изследвания, които вещото лице открива в предоставената документация са от 02.03.2023г., което е почти една година преди издаването на ЕР от 22.02.2024г. Според вещото лице независимо от факта, че заболяването е с хроничен и прогресиращ ход, е редно оценката на състоянието да се базира на актуални данни. По същество: Жалбата е процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок и от лице, имащо правен интерес от обжалването. Разгледана по същество жалбата е основателна. Съгласно разпоредбата на чл. 168 от АПК, съдът преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва законът. Оспореният административен акт е издаден от компетентен, по смисъла на чл. 103, ал. 4 от Закона за здравето във връзка с чл. 3 от Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ), колективен административен орган, в кръга на неговите правомощия, въз основа на нормативно установени, предшестващи издаването му действия, в установената от чл. 59, ал. 2 от АПК форма и съдържа необходимите реквизити и при спазване на административно-производствените правила. По отношение на възражението за нищожност на оспорения административен акт, следва да се отбележи, че в действащото българско законодателство няма легално определение на понятието нищожен административен акт. Нищожността е форма на незаконосъобразност на административния акт. В зависимост от степента на допуснатия от административния орган порок, актът следва да се преценява като нищожен или като незаконосъобразен на някое от основанията, посочени в разпоредбата на чл. 146 от АПК. Доколкото в АПК не съществуват изрично формулирани основания за нищожност на административните актове, теорията и съдебната практика са възприели за критерии, че такива се следват от петте основания за незаконосъобразност по чл. 146 АПК, но тогава, когато значимостта на нарушенията им са особено съществени - т. е. порокът трябва да е толкова тежък, че да прави невъзможно и недопустимо оставането на административния акт в правната действителност. Нищожен е само този акт, който е засегнат от толкова съществен порок, че актът изначално, от момента на издаването му, не поражда правните последици, към които е насочен и за да не създава правна привидност, че съществува, при констатиране на основание за нищожност, съдът следва да го отстранява от правния мир чрез прогласяване на неговата нищожност. Независимо, че АПК не съдържа изрична квалификация на пороците, водещи до нищожност на административните актове, следва да се съобрази и разпоредбата на чл. 173, ал. 2 от АПК, която указва правомощията на съда, когато прецени, че актът е нищожен поради некомпетентност. В настоящият случай това обстоятелство не е налице. Това се потвърждава от предоставените от ответника свидетелства за специалност на лекарите от специализирания състав на НЕЛК, които категорично установяват, че в състава на НЕЛК има лекар специалист по вътрешни болести, а именно доктор Д. К. К.. Т.е. установи се, че разгледалият жалбата специализиран състав е бил компетентен да предизвика търсената правна промяна. Спорът между страните по делото е по въпроса достатъчна ли е предоставената от жалбоподателката Д. медицинска документация за вземане на ЕР от ТЕЛК/НЕЛК за диагностициране с водеща диагноза „Цирозис хепатис декомпенсата. Хипертония порталис. Асцитес. Варицес езофагии гр.1-11. Гастропатия порталис. Прогностична група „В“ по Чайлд. К 74.6“. или е необходимо да бъдат предоставени актуални медицински документи за прецизиране на заболяването. Друг спорен въпрос е свързан с приложимостта на изменената разпоредба в ПУОРОМЕРКМЕ (чл. 51 ал. 2), което задължава НЕЛК да реши по същество въпроса по освидетелстването на жалбоподателката. Съдът кредитира изготвеното заключение на вещото лице по СМЕ, като правилно, логично и последователно, потвърждаващо категорично заболяването на жалбоподателката „чернодробна цироза“. Както бе посочено в Определение № 7110/11.06.2024г., постановено по адм. дело с номер 5485/2024г. по описа на Върховен административен съд, след изменението на ПУОРОМЕРКМЕ (чл. 51 ал. 2), макар и в сила малко след постановяване акта на НЕЛК, административният орган вече няма възможност, след като веднъж вече е връщал преписката, да постанови повторното й връщане на същото основание. Съгласно разпоредбата на §44 от ПЗР към Постановление № 47 на МС от 13 март 2024 г. за изменение и допълнение на ПУОРОМЕРКМЕ изменената норма на чл. 51 ал. 2 от Правилника се прилага незабавно, т.е. и за започналите и неприключили до този момент производства по освидетелстване/преосвидетелстване на лицата пред органите на медицинската експертиза по повод на трайно намалена работоспособност. Налице е незаконосъобразност на издадения административен акт с материалноправните разпоредби, касаещи невъзможността НЕЛК втори път да връща преписката на същото основание, тъй като следва да го реши по същество, въз основа на наличната документация. Това е основание да се отмени издаденото ЕР № 00070/22.02.2024 г., зас. № 021 на НЕЛК – София. По тези съображения направените в жалбата възражения се явяват основателни и тя следва да бъде уважена. При този изход на делото следва да се присъдят разноски в полза на жалбоподателя, както следва: 500, 00 лева. адвокатско възнаграждение за настоящето производство, 500.00 лева. – адвокатско възнаграждение за производството пред Върховен административен съд, 40.00 лв. за заплатени ДТ за двете инстанции и 700.00 лева депозит за изготвяне на СМЕ или общо в размер на 1 740.00 /хиляда седемстотин и четиридесет/ лева. С оглед на изложеното, съдът