Решение № 15776 от 9.5.2025 г. на Административен съд - София-град по дело № 2528/2025 г.

Производството е образувано след постановяване на отменително Решение на ВАС, постановено по административно дело № 6333/2024г., с което е отменено Решение № 2077/29.03.2024г., постановено по административно дело № 8606/2023г. на АССГ. С отмененото решение съдът е отменил оспорения пред акт решение № РД-Е112-116/03.08.2023г. на Управителя на НЗОК. Със същото решение съдът е осъдил НЗОК да заплати на П. Б. сумата от 14 452 евро, която е приел, че представлява обезщетение за претърпени имуществени вреди, като заплатени за извършено лечение в [държава], [населено място]. ВАС е отменил решението, като постановено при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила и материалния закон, поради това, че съдът неправилно е квалифицирал производството като исково по чл. 203 от АПК във връзка с чл.1 от ЗОДОВ. Посочено е, че отказът на Управителя на НЗОК да заплати реализираната сума по заявление на лицето представлява административен акт по смисъла на чл. 21, ал.1 от АПК, поради което по реда на чл. 145 и следващи от АПК следва да бъде реализирано производството. Последното е възприето, че препятства касационната проверка, поради което решението е отменено, а делото върнато на АССГ за ново разглеждане и произнасяне при съответната правна квалификация. В проведеното съдебно заседание жалбоподателят не се явява и не се представлява. Ответникът се представлява от юрк П., който заявява становище за неоснователност на жалбата. Представителят на СГП заявява становище за неоснователност на жалбата. Настоящият състав на съда, като съобрази данните по делото, становищата на страните, указанията на ВАС и въз основа на действащото законодателство, установи следното: По фактите: Жалбоподателят е подал до НЗОК заявление с вх.№ Е112-01-54/24.07.2023г. за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване, съгласно представен план за лечение в Университетска клиника [населено място], [държава]. Изпълнил е указанията на административния орган и е представил всички изискани от него документи. Не е спорно, че междувременно медицинската помощ е оказана – жалбоподателят е постъпил в клиниката в [населено място], [държава] на 01.08.2023г. и е опериран на 02.08.2023г. като общо платените от него разходи за лечението възлизат на сумата от 14 452.66 евро, платени с платежно нареждане за кредитен превод от 28.07.2023г. Към заявлението са приложени декларация по образец, документ за самоличност, както и медицински документи, относими към заболяването – амбулаторен лист за извършен на 18.07.2023г. преглед с ехография от лекар със специалност „Гастроентерология“, при който е установена „хетерогенна формация с размер около 7 см.“ на ляв бъбрек. Пациентът е насочен за изследване за провеждане на компютърна томография – КТ. Представено е и разчитане от проведено компютър-томографско изследване в отделение по образна диагностика в МБАЛ „Света София“, [населено място], от което е видно, че е констатиран тумор на ляв бъбрек. Мезентериална и ретроперитонеална лимфаденопатия. Подадено е допълнително заявление от 25.07.2023г., заявителят е представил и превод на първоначално приложените документи – кореспонденция с лечебното заведение, план за предстоящото лечение и предварителна ориентировъчна оферта за стойността на предстоящото планово лечение – 14 452, 66 евро. С писмо по електронен път от 27.07.2023г., жалбоподателят изпраща до НЗОК допълнителни разяснения при поставянето на диагнозата му и моментното здравословно състояние, като към писмото прилага разчитане от проведено на 21.07.2023г. в Клиника по нуклеарна медицина хибридно образно изследване – позитронна емисионна томография с компютърна томография /PET/CT/, което потвърждава наличието на туморна формация в долен полюс на ляв бъбрек. Представен е и амбулаторен лист от проведен на 27.07.2023г. преглед в ДКЦ „Света София“, с предписана терапия – операция, като предвид разположението и големината на формацията с ангажиране на пиелокаликсната система, операцията се препоръчва да бъде направена в център за роботизирана урология в чужбина. Заявлението е прието за редовно и съдържащо необходимите документи, с оглед на което с писмо от 28.07.2023г. е поискано становище от проф. д-р И. Д., член на експертния съвет по урология в УМБАЛ „Св. Г.“ ЕАД, [населено място], както и от проф. К. Я., член на експертния съвет по урология в УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, [населено място], дали едновременно са изпълнени на територията на [държава] следните условия: 1. Възможно ли е провеждане на посоченото лечение в безопасни и оправдани от медицинска гледна точка срокове, в лечебно заведение на територията на [държава], в съответствие с конкретната медицинска диагноза на пациента, текущото му здравословно състояние, вероятното развитие на заболяването и възможната прогноза за резултата от неговото лечение? 2. Дали предлаганото лечение се прилага на територията на Р. [държава] с еднаква ефективност, както лечението, което се предлага от лечебното заведение в другата държава-членка на ЕС? Постъпил е отговор от31.07.2023г. от проф. д-р К. Я., с който потвърждава диагнозата на П. Б. – тумор на ляв бъбрек и мезентериална и ретроперитонеална лимфаденопатия, без белези за десиминация на процеса, което налага оперативно отстраняване на левия бъбрек – нефректомия. Нефректомията може да бъде извършена чрез отворена оперативна интервенция, лапароскопски или робот-асистирано. По данни от медицинската документация заключва, че общото състояние на пациента е добро. Конкретно на поставените два въпроса, експертът заявява, че е възможно провеждането на посоченото лечение в [държава] и то се предлага с еднаква ефективност, като са посочени лечебни заведения в Р. [държава], където може да се извърши робот-асистирана нефректомия. Постъпило е писмо и от проф. д-р И. Д., който също потвърждава диагнозата. Посочва, че обичайно урологичните злокачествени новообразувания се лекуват в планов или неотложен порядък. Заявява, че предвид опита и професионалната си съвет убедено счита, че е възможно извършване на лечението в безопасни и оправдани от медицинска гледна точка срокове в изброени поне пет лечебни заведения на територията на [държава], които са с богат и завиден клиничен опит, отлични постоперативни резултати след такава минималноинвазивна иновативна операция и висок национален и регионален международен престиж. Приложените към заявлението на жалбоподателя документи, както и двете становища на експертите са обсъдени на проведено на 31.07.2023г. заседание на специализирана постоянно действаща комисия в ЦУ на НЗОК, която дава становище, че съгласно мнението на експертите, провеждането на оперативно лечение при тумор на бъбрека, включително робот-асистирана нефректомия, е абсолютно възможно в безопасни и оправдани от медицинска гледна точка срокове и в пълно съответствие с конкретната медицинска диагноза на пациента, текущото и здравословно състояние, вероятното развитие на заболяването и прогнозата за резултата от прилаганото лечение в лечебно заведение на територията на [държава]. Цитирани са посочените от експертите лечебни заведения и е посочено, че предлаганото лечение се прилага на територията на [държава] с еднаква ефективност, както лечението, което се предлага от лечебното заведение в другата държава – членка на ЕС. Така комисията е мотивирала извод, че двете кумулативни изисквания на чл.20 от Регламент (ЕО) № 883/2004, не са изпълнени. Административният орган – управителя на НЗОК е възприел това становище и е издал оспореното в настоящото производство Решение № РД-Е112-116/03.08.2023г., с което е отказал провеждане на планово лечение извън държавата-членка по пребиваване на здравноосигуреното лице П. Е. Б. (за операция за премахване на тумор на ляв бъбрек, вкл. робот-асистирана нефректомия), планирано да се осъществи в Университетска клиника Лайпциг, [държава], съгласно представената фактура и план за лечение. Междувременно жалбоподателят е постъпил в клиниката в [населено място], [държава] на 01.08.2023г. и е опериран на 02.08.2023г. като общо платените от него разходи за лечението възлизат на сумата от 14 452.66 евро, платени с платежно нареждане за кредитен превод от 28.07.2023г., приложено на лист 105 от делото. Тези обстоятелства – за извършеното лечение и платената сума за него, не се оспорват от ответника. По делото са представени утвърдените Вътрешни правила за дейността на комисията в ЦУ на НЗОК и реда за разглеждане на заявления за заплащане на КП № 168 (№ 168.1 и № 168.2) „Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания“. При така установената фактическа обстановка, съдът намира от правна страна следното: Споделят се изложените в отмененото решение мотиви относно незаконосъобразността на акта. Въпросите относно възстановяването на суми за планово лечение, осъществено от български граждани в други страни-членки на ЕС, какъвто е настоящият случай, са уредени в Регламент (EО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социално осигуряване (основен Регламент) и Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004. Съгласно чл.20, пар.1 и 2 от Регламент (EО) № 883/2004, освен ако друго не е предвидено в настоящия регламент, осигуреното лице, което се придвижва до друга държава-членка с цел получаване на обезщетение в натура по време на престоя си там, иска разрешение от компетентната институция. Осигурено лице, което е получило разрешение от компетентната институция да замине за друга държава-членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешителното се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. Съгласно чл.26А, пар.2 от Регламент (ЕО) № 987/2009, компетентната институция може да откаже да даде исканото разрешение, само ако в съответствие с оценката, извършена от институцията по мястото на пребиваване, условията, уредени в член 20, параграф 2, второ изречение от основния регламент, не са изпълнени в държавата-членка на пребиваване на осигуреното лице, или в случай че същото лечение може да бъде осигурено в самата компетентна държава-членка, в рамките на медицински обоснован срок, като се вземе предвид здравословното състояние на съответното лице към момента и вероятното протичане на болестта му. Националната правна уредба се съдържа в глава Втора, раздел XII от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО). Съгласно чл.80д от ЗЗО, здравноосигурените лица имат право на достъп до безопасно и висококачествено трансгранично здравно обслужване независимо от начина на неговата организация, предоставяне и финансиране. Трансграничното здравно обслужване е здравно обслужване, предоставено или предписано в държава – членка на Европейския съюз, различна от държавата членка по осигуряване (ал.2). Лицата по ал. 1 могат да упражнят правото си на трансгранично здравно обслужване, когато здравното обслужване е включено в пакета здравни дейности, финансирани от бюджета на НЗОК или от бюджета на Министерството на здравеопазването (ал.3). Разпоредба на чл.80ж, ал.4 от ЗЗО, предвижда при подадено искане за предварително разрешение НЗОК или Министерството на здравеопазването да провери дали условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004, са изпълнени по отношение на исканията на лицето за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване. Когато тези условия са изпълнени, предварителното разрешение се дава съгласно посочения регламент, освен ако пациентът поиска друго. С нормата на чл.80ж, ал.5 са въведени основанията за отказ да се издаде предварително разрешение и те са когато: 1. съгласно заключението на медицински специалист пациентът ще бъде изложен на риск за неговата безопасност, който не може да бъде смятан за медицински обоснован предвид възможната полза за пациента от търсеното трансгранично здравно обслужване; 2. може да се предположи с относителна сигурност, че населението ще бъде изложено на съществен риск за неговата безопасност в резултат на трансграничното здравно обслужване; 3. ако здравното обслужване се предоставя от лечебно заведение, което предизвиква сериозни и конкретни съмнения относно спазването на стандартите и насоките за качество на обслужването и безопасност на пациентите, включително разпоредбите относно надзора, независимо дали тези стандарти и насоки са предвидени в законови или подзаконови разпоредби или посредством системи за акредитиране, създадени в държавата членка по местолечение; 4. здравното обслужване може да бъде предоставено на територията на [държава] в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, като се отчита настоящото здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването на пациента. Изрично нормата на чл.80ж, ал.6 повелява, че НЗОК или МЗ не може да откаже да даде предварително разрешение, когато здравното обслужване е сред здравните дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК или на Министерството на здравеопазването, и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на територията на [държава] в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на подаване на искането за разрешение. Уреденото от тези норми съответства на правилата на чл.20, пар.1 и 2 от Регламент (EО) № 883/2004 и чл.26А, пар.2 от Регламент (ЕО) № 987/2009. Съдът приема, че актът е издаден от компетентния сезиран орган – управителя на НЗОК, както и в съответната форма, доколкото съдържа мотиви и следващ се от тях диспозитив. Същото обаче е постановено в противоречие с процесуалните изисквания за пълно и всестранно изясняване на всички релевантни факти и обстоятелства, като част от тях не са проверени и обсъдени, което е довело и неправилно приложение на цитираните по-горе относими материалноправни норми. При сезиране на компетентния орган със заявление за издаване на предварително разрешение за предоставяне на трансгранично здравно обслужване, следва при произнасянето си да съобрази предпоставките по чл.20, пар.1 и 2 от Регламент (EО) № 883/2004, съответно чл.80ж, ал.6 ЗЗО. Административният орган следва да установи налице ли са две групи условия. За да бъде изпълнено първото от тези условия, съответното лечение трябва да е сред обезщетенията, предвидени в законодателството на държавата членка, в която пребивава осигуреното лице. За да бъде изпълнено второто условие, трябва да е невъзможно лицето да получи лечението в тази държава в срок, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. За да се преценят втората група обстоятелства1 следва от една страна да се съобрази конкретното здравословното състояние на осигуреното лице и вероятното развитие на неговото заболяване, както и подходящите за състоянието му лечения, и от друга страна, наличието на такива лечения в системата за социална сигурност на държавата членка по местопребиваването на лицето, както и сроковете, в които те могат да бъдат проведени в тази държава членка. Последното съдът приема за особено съществено, но то не може да бъде установено при липса на конкретика относно стадия на заболяване на осигуреното лице. За настоящия случай не е спорно, а и от представените писмени доказателства – представените от ответника Вътрешни правила за дейността на комисията в ЦУ на НЗОК и реда за разглеждане на заявления за заплащане на КП № 168 (№ 168.1 и № 168.2) „Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания“ е видно, че предписаното на жалбоподателя лечение попада в приложното поле на Клинична пътека № 168.2 от НРД за МД 2020-2022г., следователно попада в приложеното поле на чл.80ж, ал.6 ЗЗО, съответно чл.20, пар.1 от Регламент (EО) № 883/2004. За установяване наличието на втората група условия, административният орган е изискал становища на експерти – лекари със специалност по урология и придобита научна степен, членове на експертните съвети по урология в съответните лечебни заведения. С писмо от 28.07.2023г. на експертите са поставени цитираните по-горе два въпроса. Съдът приема, че поставените въпроси са твърде общи и не съдържат никаква конкретика относно текущото здравословно състояние на пациента П. Е. Б.. Липсва установяване на стадия на заболяване, респ. установяване на вариантите за развитие на това заболяване. Необходимо е било с поставяне на запитването до посочените специалисти да се възложи нарочна задача за установяване на конкретна прогноза с оглед вариантите за развитие на заболяването, както и подходящите за състоянието му лечения. С оглед начина на формиране на задачите от страна на органа, същият не е получил отговор и не е установил безспорно наличието или липсата на предпоставките, посочени по-горе, които следва да бъдат установени, с оглед приложението на съответната правна норма. Представените от експертите становища (цитирани по-горе), не изясняват цитираните релевантни обстоятелства – стадий на заболяването, спешност от провеждане на съответно лечение, конкретна методика за извършване на операцията. Липсват каквито и да е данни относно начина на провеждането й на територията на [държава] в посочените лечебни заведения, за които се твърди, че разполагат с необходимото оборудване. На следващо място – на практика е поискано експертно на лекари със специалност „Урология“. В кръга на професионалната им компетентност са въпросите свързани с изясняване на здравословното състояние на пациента, прогнозите за неговото развитие и възможните лечения. От тези въпроси експертите са разяснили единствено, че от представената им медицинска документация, могат да потвърдят поставената диагноза – тумор на ляв бъбрек и мезентериална и ретроперитонеална лимфаденопатия, както и, че за лечението е необходимо оперативно отстраняване на левия бъбрек (нефректомия). Както бе посочено, не е обсъдено обаче конкретното здравословно състояние на пациента, в контекста на установената диагноза. Няма никаква информация, в какъв стадий е заболяването, прогресира ли, ако да – с какъв интензитет. В тази връзка, не са посочени конкретни прогнози за развитие на заболяването, с оглед конкретното здравословно състояние на пациента П. Б. – очаква ли се влошаване, в какви срокове, или състоянието му е стабилно. Изясняването на тези въпроси са от съществено значение, дали на пациента може да се осигури лечение в [държава] в оправдан от медицинска гледна точка срок. За да се изясни този въпрос, следва да е ясно какво е здравословното състояние на пациента, какви са възможностите за влошаването и в какъв точно срок, оправдан от медицинска гледна точка следва да му се приложи лечението. Доколкото, в изложените от ответника мотиви се съдържа буквално възпроизвеждане на постъпилите от лекарите- специалисти отговори, в мотивите на органа на практика липсва диагноза на конкретното здравословно състояние на пациента, липсва посочена вариантност за прогресия на заболяването, липсват данни за срочност, оправдана от гледна точка на конкретното състояние, липсва препоръка за най-правилно и ефективно лечение. По тези съображения, тези обстоятелства, необходими за изясняване на релевантни факти, не са изяснени в хода на административното производство. С оглед това, е следвало да бъдат поставени допълнителни коригиращи задачи, вкл. изследвания и преглед на пациента, като органът – водещ административното производство - е следвало да даде указания и да осигури тази възможност. Изясняването на диагнозата и препоръката за извършване на операция / още повече при различни варианти за това не изчерпва фактите, които следва да бъдат установени от административния орган преди произнасянето му с акта по чл.80ж от ЗЗО. При липса на заключение за тези факти, на практика е невъзможно да се обоснове извод, в какъв срок следва да се проведе лечението на пациента, а оттам и дали на територията на [държава] такова лечение, в оправдан срок, може да му бъде предоставено. В тази връзка съдът намира извода на административния орган в обжалвания акт, че с оглед конкретното здравословно състояние на пациента, може да му се приложи лечение в лечебно заведение в [държава], в оправдан от медицинска гледна точка срок, за необоснован, тъй като липсва информация за текущо здравословно състояние на пациента, прогноза за вероятното развитие на заболяването и срок, оправдан от медицинска гледна точка, в който може ефективно да му се приложи лечението. На следващо място, от експертите е искано изясняването на обстоятелства, които не са от кръга на професионалната им компетентност. Това са именно въпросите, свързани с лечебните заведения в [държава], които разполагат с технически и кадрови ресурс да извършат посочената дейност - асистирана с робот хирургия при злокачествено заболяване на бъбрек. Лечебните заведения подлежат на регистрационен режим за извършване дейности от съответните медицински специалности, от компетентни органи с правомощия уредени в Закон за лечебните заведения. Именно съответните лечебни заведения разполагат с необходимата информация кои лечебни заведения отговарят на изискванията за извършване на такава дейност и са получили регистрация за това, с какъв технически и кадрови ресурс разполагат. В случай, че беше изяснен въпросът със срока, необходим за провеждане на оперативното лечение в посочения му вид в конкретния случай, което не е сторено, е следвало да бъде направено запитване до посочените от лекарите лечебни заведения относно възможността за извършване на конкретната манипулация в конкретния / неустановен в процесния случай срок/, като едва след това бъде извършена преценка на обстоятелствата по чл. 80ж от ЗЗО. Извън това, администрацията на ответника приема и обработва отчетите на лечебните заведение за изпълнените дейности по КП, в това число и по КП № 168.2, разполага от своя страна с информация за това колко такива процедури са извършени, от кои лечебни заведения, в какви срокове от диагностициране на заболяването, тоест – ответникът разполага с необходимата информация кои лечебни заведения имат опит в прилагането на процедурата и могат да осигурят необходимото лечение на пациента, която информация е следвало да бъде обобщена и систематизирана, а не да се препраща единствено към становища на експертите по отношение на тези въпроси. С оглед това, въпросът с реалната възможност за провеждане на идентично лечение в необходимия срок в [държава] е останал напълно неизяснен, а изводът на органа в тази насока – необоснован. Необосноваността на решаващия извод, че пациентът може да получи лечение в [държава] в срок, който е оправдан от медицинска гледна точка, с оглед неговото текущо здравословно състояние и прогнозите за развитие на заболяването му, е довела до постановяване на незаконосъобразен акт, който следва да бъде отменен по жалбата на П. Е. Б.. По изложените съображения, оспореният акт следва да бъде отменен, а преписката върната на органа за ново произнасяне по заявлението на лицето, при съобразяване с мотивите на решението. След преценка на така посочените обстоятелства и зачитане на факта, че оперативното лечение е вече реализирано, органът следва конкретно да прецени наличието на предпоставките за заплащане на реализираните за същото разходи. При този изход на делото право на разноски на основание чл.143, ал.1 АПК има жалбоподателят. Същият претендира единствено сумата за платена държавна такса в размер на 10 лева, която следва да се присъди. Воден от горното и на основание чл. 172, ал.1 предл. второ и чл. 173, ал.1 от АПК, Административен съд – София-град 48 състав