Решение № 6341 от 15.7.2024 г. на Административен съд - Пловдив по дело № 131/2024 г.

Производството е образувано по жалба на А. А. А., [ЕГН] от гр. Пловдив, чрез адв. Г., с посочен съдебен адрес, гр. Пловдив, [улица], против Решение № РД-21-6/03.01.2024г. на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Пловдив, с което е отказано утвърждаване на протокол за предписване на лекарствен продукт от група ••••••, с който се назначава терапия съгласно чл.56 и чл.58 ал.1, т.2 и т.3 от НРД за медицинските дейности 2023 – 2025 г.(обн.ДВ, бр.77 от 08.09.2023г., предписан по „Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК“, обр. МЗ-НЗОК. В жалбата се представят факти от предходно подадено заявление от 12.06.2023г., с което е поискано утвърждаване на протокол от 07.06.2023г., което с Решение № РД-21-258/28.06.2023г. на директор на РЗОК е отказан за утвърждаване. Последвало е обжалване пред Административен съд Пловдив и е образувано предходно дело № 1754/2023г. Жалбоподателят е подал ново заявление от 02.11.2023г., което е останало с повторен отказ. Това е обжалваното по настоящото дело Решение № РД-21-6/03.01.2024г. на директора на Районна здравноосигурителна каса Пловдив. Предварителното изпълнение на процесното решение е обжалвано и с Определение № 538/16.01.2024г. по адм.д. № 108/2024г. то е отменено. В жалбата се твърди, че административният орган отново е отказал с мотивите, че А. не отговаря на критериите за лечение с ••••• – че то е било предназначено за лечение за „постменопаузални жени“ и нямало регистрирана индикация за приложение при мъжа. Жалбоподателят счита, че административният орган е приложил строго формалистичен и незаконосъобразен подход, не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая по задължението му по чл. 35 от АПК. Твърди се, че оспореният акт е издаден в нарушение на чл.146 т.3 от АПК. Аргументи за незаконосъобразност на оспореното решение са и в противоречието му с фармако-терапевтичното ръководство по медицинска онкология, прието с Наредба № 11/17.10.2019 г. за приемане на фармако-терапевтично ръководство по медицинска онкология, издадена от председателя на Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти, според който карцином на гърдата при мъже се лекува аналогично, както при жената. От тук се сочи и незаконосъобразността на акта на основание чл. 146, т. 4 от АПК. Отделно от това се счита, че отказът е постановен в нарушение на чл.6 от АПК, от там и основанията за отмяна са по чл. 146, т. 5 от АПК. Направени са твърдения, че чрез процесния отказ е осъществена спрямо жалбоподателя пряка/непряка дискриминация по полов признак, както и е нарушена Конституцията на Република България и Закона за здравето. Претендират се отмяна на оспорения акт и разноски.

Ответникът, чрез процесуални представители, оспорва жалбата, като се твърди, че тя е недопустима и следва да бъде оставена без разглеждане, алтернативно се иска да се отхвърли като неоснователна и недоказана. Счита, че е отпаднал правният интерес на жалбоподателят, след като той се лекува по клинична пътека с лекарството ••••••, с оглед на което същото е за сметка на здравноосигурителния бюджет. Счита се, че след като се твърди дискриминация, то компетентност да разгледа случая е на Комисията по защита от дискриминация. Аргументи в писмената защита се представят по теоретични и хипотетични варианти за осъществяване на защита пред районен съд, съответно за иск за обезщетение пред Административен съд. Отправени са възражения за неоснователност на жалбата. Счита се, че атакуваният административен акт е законосъобразен и съответства на материалния закон към момента на издаването му. Посочва се, че съдът не може да преценява приложимостта на нов или изменен закон към висящо производство, нито да прилага по-благоприятен закон, както е в Наказателното право. Счита, че производството по оспорване на предходен отказ и постановеното съдебно решение са неотносими към този административен акт. Предлага на съда да прекрати производството или да отхвърли жалбата. Претендира разноски в максимален размер.

От административната преписка и събраните по делото доказателства се установява следното:

След лечение в СБАЛОЗ „Проф. д-р Марин Мушмов“ ЕООД – София, на 18.09.20203 г. А. преминава през обща клинична онкологична комисия, която издава Решение № 1942/18.09.2023г.(л.47) и е обозначила диагнозата МКБ10С50.9, съответния резултат от хистологията, придружаващи заболявания, оценка от терапевтичния отговор – частична ремисия, решение за следна терапевтична стратегия – ендокринна терапия и диспансерно наблюдение.

Издадено е Решение на специализирана комисия по специалност 12 с № 2119/02.11.2023г.(л.45), като същото е подписано от председател и всички 8 членове от състава й от ЛЗ – СБАЛОЗ „Проф. Д-р Марин Мушмов“ЕООД – гр. София. Комисията е взела решение за започване на лечение с лекарствен препарат по реда на чл. 78, т. 2 от ЗЗО – Ф. Т., като е маркирано, че липсват изключващи критерии за започване/продължаване на лечението, съответно е отбелязано изпращане на протокола за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК. Диагнозата е злокачествено новообразувание на млечната жлеза.

Подаденото е заявление с вх. № 16-237060000900 от 02.11.2023 г. от А. А. до директора на РЗОК – Пловдив, с което е поискано отпускане на лекарството Ф. Т.. Към заявлението са приложени медицински документи. На 29.12.2023г. заявлението е разгледано от Комисия, назначена със Заповед № РД-18-165/21.09-2023г. за извършване на експертиза по чл. 78, т. 2 от Закона за здравното осигуряване в ЦУ на НЗОК, съгласно чл. 64, ал. 1 от Правилника за устройство и дейността на НЗОК. Решението и е взето по Протокол от заседание № 749/29.12.2023г. – л. 19 от делото, като е разгледала подадената по електронен път документация и електронен протокол, с предписани лекарствени продукти относно лечението на А. А.. Комисията е излязла в решението с предложение да се откаже отпускането на лекарствен продукт, предписан с протокол IC на А. А. с мотивите, че от представената документация с вх. № 16-237060000900 от 02.11.2023г. е било видно, че не са налице изискуемите правни и фактически основани за утвърждаване на протокола за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК, с който е назначена скъпоструващ лекарствен продукт от група IC Ф. Т.. Прието е, че назначената лекарствена терапия не е в съответствие с утвърдените изисквания на НЗОК при издаване на протоколи за лечение на конкретни заболявания. Кратката характеристика на лекарствения продукт Ф. Т. е показан като монотерапия за лечение на естроген – рецептор позитивен, локално авансирал или метастазирал рак на млечната жлеза при постменопаузални жени, които преди това не са провеждали ендокринно лечение, или с рецидив на заболяването по време на или след адювантна терапия с антиестрогенен продукт, или при прогресия на заболяването по време на антиестрогенна терапия. Нямало регистрирана индикация за приложение при мъже, терапевтичното показание е само при постменопаузални жени. Според комисията здравноосигуреното лице не отговаря на критерий 3 по т.А.IV.1 на Приложение 1А/задължителни са 1, 2, 3 и 9 критерии, както и един от останалите 4 и 5/ от утвърдените „Изисквания на НЗОК за провеждане на парентерално и перорално хормонално лечение при злокачествено новообразувание на млечната жлеза в извънболнична помощ“ и на терапевтичните показания, посочени в кратката характеристика на лекарствения продукт. Комисията не е приела предписания в Протокола лекарствен продукт и счита, че на основание чл. 66, ал. 2 от НРДМД следва да се направи отказ по протокол НРН 237060000900/02.11.2023г. Протоколът е подписан от председателя на комисията и 4-та нейни членове.

Директорът на РЗОК Пловдив изцяло е възприел становището на комисията и е издал своето Решение № РД-21-6/03.01.2024г., с което е отказал да утвърди протокол 23706000090 за предписване на лекарствен продукт от група 1В/1С, с който се назначава терапия съгласно чл.56 и чл.58 ал.1, т.2 и т.3 от НРД за медицинските дейности 2023 – 2025 г., предписан по Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК, обр. МЗ-НЗОК FULVESTRANT TEVE LF303 на лицето А. А. А.. Мотивите за отказа са изцяло възприетите от решението на комисията по протокола от 29.12.2023г.

В преписката не се съдържат данни кога е съобщено решението, поради което съдът приема, че жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал.1 от АПК.

От представената документация – епикризи – 5 броя от 2020г.-2023г. се установява, че А. А. А. страда от инванзивен лобуларен карцином, ER – (80%), PR – (2%), HER2 – (0). Проведени са лечения, терапии и поддържащи лечения. На лицето е издадено и Експертно решени № 92492 от 08.06.2023г. на V ТЕЛК състав при УМБАЛ „Пловдив“АД, гр. Пловдив за преосвидетелстване за срок от 1 година.

От страна на административния орган са представени извлечения – справки за А. А.:

• справка за лекарствата по клинична процедура на А. 27.10.2020г.-06.06.2024г. Съгласно отразеното по 6 КП лицето се е лекувало от 16.01.2024г. до 06.06.2024г. Предходните лечения са до 23.03.2023г.

• справка за вложените лекарства по КП на А. 09.04.2014г. - 30.01.2023г.;

• справка за извършени дейности по клинична процедура на А. от 19.09.2019г.-06.06.2024г.

• справка за пролежавания в болница на А. от 25.02.2014г.-24.04.2024г., като последно и единствено за 2024г. е от 24.04.2024г.-26.04.2024г.; съответно последното за 2023г. е било 19.12.2023г.-21.12.2023г.;

• справка за извършените МДД на А. 02.10.2009г.-14.05.2024г. – всички за 2024г. са от общопрактикуващия лекар.

• справка за извършените прегледи на А. 02.10.2009г. -28.05.2024г.

• справка за изписани лекарства на А. 11.03.2011г.-26.04.2024г.

По делото е извършена служебна справка, за което е представено извлечение от ЕДИС, във връзка с искането за спиране на производството до приключване на адм.д. № 1754/2023г. на Административен съд Пловдив. Установява се, че то е образувано по жалба на А. А. срещу Решение № РД-21-258/28.06.2023 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Пловдив, с което е отказано утвърждаване на протокол за предписване на лекарствен продукт от група ••••, с който се назначава терапия съгласно чл.53 и чл.54 ал.1, т.1 от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 г. Делото е приключило към момента на последното съдебно заседание по настоящото дело. С Решение № 3897/02.04.2024г. по адм.д. № 384/2024г. на Върховен административен съд се оставя в сила Решение № 1829/25.10.2023г. по адм.д. № 1754/2023г. на Административен съд Пловдив, с което отказът е отменен и преписката върната с указание за произнасяне. В това производство е издадено решение от Специализираната комисия по специалност 12 (онкология) на 07.06.2023 г., да се започне лечение с лекарствен продукт по реда на чл.78 т.2 от Закона за здравното осигуряване и е препоръчан терапевтичен подход – лечение с Ф. Т.. Процесуалният представител на ответника е направил искане за допускане на съдебно-медицинска експертиза за установяване обстоятелствата дали в периода 01.01.2024г.-до настоящия момент А. А. е лекуван по клинична пътека/амбулаторна процедура/ при болничен престой и извънболнична медицинска помощ с Ф. Т.. Съдът е оставил без уважение доказателственото искане с протоколно определение от 13.06.2024г., тъй като на проверка подлежи законосъобразността на административния акт и основанията, на които е издаден, а съдебната експертиза с поставените задачи, не би допринесла за изясняване на конкретния правен спор. Още повече, че от страна на жалбоподателя не се оспорва, че през 2024г.(по данни от справките от АО след 16.01.2024г.) той се е лекувал с ••••• по клинична пътека и това е обявено за безспорно между страните от съда.

При така установеното съдът намира, че жалбата е процесуално допустима и следва да бъде разгледана по същество.

Възраженията на административния орган за липса на правен интерес от оспорване са изцяло неоснователни.

Отказът за утвърждаване на протокол за предписване на лекарствен продукт от група 1В/1С 1083, с който се назначава терапия, взет с процесното Решение № РД-21-6/03.01.2024г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - Пловдив, пряко засяга правата и интересите на неговия адресат. Аргументите на жалбоподателя, че с него е осъществена и пряка дискриминация, са част от цялото му становище за незаконосъобразност на решението. Твърденията на процесуалните представители на ответника, че спорът следва да бъде разгледан от Комисията за защита от дискриминация или хипотезите на иск пред Районен съд или Административен съд, са изцяло неоснователни. Административният акт – отказ, може да бъде оспорен пред Административен съд Пловдив и лицето е упражнило това свое право на съдебно обжалване в законоустановения срок, пред материално и териториално компетентния съд - Административен съд Пловдив.

Възраженията на административния орган за недопустимост на жалбата, свързани с обстоятелството, че А. е осъществил лечение с ••••• по клинична пътека, също са неоснователни. Процесният отказ е издаден на 03.01.2024г. Проведените лечения на А. А. са след тази дата, поради което не могат да обосноват недопустимост от оспорването на акта, издаден преди тяхното провеждане. Съгласно чл. 142, ал. 1 от АПК съответствието на административния акт с материалния закон се преценява към момента на издаването му.

Жалбата е допустима и следва да бъде разгледана по същество.

Съгласно чл. 78 от Закона за здравното осигуряване Националната здравноосигурителна каса може да извършва експертиза при необходимост от: 1. медицинска помощ, ако стойността й надхвърля 200 пъти минималната работна заплата за страната; 2. скъпоструващи лекарствени продукти в случаите, предвидени в НРД;

Съгласно чл. 58, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2023-2025г. С „Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК" се назначава терапия с лекарствени продукти от група IС - протоколите за тях се утвърждават в РЗОК; за определени лекарствени продукти, посочени в съответните Изисквания на НЗОК и утвърждаването на протоколи за конкретни заболявания, се извършва след: а) извършена експертиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО от комисията в РЗОК и решение на същата за утвърждаване на протокола; при отрицателно решение на комисията директорът на РЗОК издава решение за отказ за утвърждаване на протокола, или б) извършена експертиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО от комисията в ЦУ на НЗОК и становище на същата до комисията в РЗОК за утвърждаване на протокола; при отрицателно становище директорът на РЗОК издава решение за отказ за утвърждаване на протокола.

Съгласно чл. 61 от НРДМД 2023-2025г. за разрешаване на отпускането на лекарствени продукти по чл. 58 НЗОК и външни експерти, специалисти по съответните заболявания, определени със заповед на управителя на НЗОК, съвместно изготвят изисквания при издаване на протоколи за провеждане на лечение по конкретни заболявания и групи лекарствени продукти съгласно приложение № 7 „Образец на Изисквания на НЗОК при издаване на протоколи за провеждане на лечение по конкретни заболявания и групи лекарствени продукти". Изискванията по ал. 1 отговарят на кратките характеристики на продуктите и съдържат: 1. лечебното/ите заведение/я, в което се диагностицира заболяването и което назначава терапия с протокол по чл. 58, ал. 1 и извършва оценка на ефективността на проведеното лечение; 2. ред за утвърждаване и заверяване на протоколите; 3. необходими документи; 4. лист за определяне на критериите при издаване на протоколи; 5. лечебно-диагностичен алгоритъм; 6. периодичност на контролните прегледи; 7. необходими медико-диагностични изследвания и референтни стойности на показатели за проследяване на ефективността на лечението.

Решението е взето от директор на РЗОК Пловдив на основание чл. 15, ал. 2 от Правилника за условията и ред за работа на комисиите за експертизи в РЗОК при отпускане на лекарства по „Протокол за предисване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК“ № РД-89/16.11.2023г.

Видно от текста на Правилника – л. 22 и сл. от делото, съгласно чл. 15, ал. 2 В случаите, когато се отказва утвърждаване на Протокола за предписване на лекарства, директорът на РЗОК се произнася с мотивирано решение за отказ за утвърждаване на протокол по образец/приложение № 3/ за всеки отделен протокол. Съгласно чл. 15, ал. 3 от същия правилник в решението по ал. 2 се посочват всички фактически и правни основания, във връзка с които се отказва утвърждаването на протокола за предписване на лекарства, като се цитира конкретното основание след изпроените в чл. 11, ал. 2; Чл. 15, ал. 1 от Правилника разписва, че решението се взима от директора на РЗОК въз основа на протокола от заседание на комисията по чл. 14.

Решението е взето от компетентния административен орган съгласно чл. 58 от НРДМД 2023-2025г. и чл. 15 от Правилника, след заседание на Комисията по чл. 14 от Правилника и експертиза по чл. 78, т. 2 от ЗЗО, като в административния акт са изложени фактическите и правни основания за издаването му.

В мотивите на отказа е посочено, че не са налице предпоставките по чл. 55, ал. 3, т. 4 от Правилника за устройство и дейността на НЗОК/ПУДНЗОК/. В текста на тази норма се предвижда, че Комисията извършва експертизата по ал. 1, т. 1 (чл. 78, т. 2 от ЗЗО) след проверка дали назначената терапия със съответния лекарствен продукт в протокола отговаря ли на съответните изисквания на НЗОК при издаване на протоколи за лечение по конкретни заболявания и групи лекарствени продукти;

В случая безспорно А. А. е диагностициран със злокачествено заболяване на млечната жлеза, като диагнозата е МКБ10С50.9. Има решение на Специализираната комисия по специалност 12 (онкология) от 07.06.2023 г., да се започне лечение с лекарствен продукт по реда на чл.78 т.2 от Закона за здравното осигуряване и е препоръчан терапевтичен подход – лечение с Ф. Т.. По тази административна процедура е постановен предходен отказ на директор на РЗОК Пловдив, който след съдебно производство е отменен с окончателно решение на ВАС по адм.д. № 384/2024г.

Взето е следващо решение от Специализирана комисия по специалност 12 с № 2119/02.11.2023г.(л.45), за започване на лечение с лекарствен препарат по реда на чл. 78, т. 2 от ЗЗО – Ф. Т. и е последвала експертна комисия при НЗОК, чието становище е мотивирало органа за отказ за утвърждаване.

Директорът на РЗОК счита, че има несъответствие на терапията с назначения лекарствен продукт в протокола със съответните изисквания на НЗОК, които се изразяват в това, че нямало регистрирана индикация за приложение на •••• при мъже, терапевтичното показание е само при постменопаузални жени. Според административния орган здравноосигуреното лице не отговаря на критерий 3 по т.А.IV.1 на Приложение 1А/задължителни са 1, 2, 3 и 9 критерии, както и един от останалите 4 и 5/ от утвърдените „Изисквания на НЗОК за провеждане на парентерално и перорално хормонално лечение при злокачествено новообразувание на млечната жлеза в извънболнична помощ“ и на терапевтичните показания, посочени в кратката характеристика на лекарствения продукт.

Съдът се запозна от сайта на НЗОК - https: //www.nhif.bg/bg/medical_requirements/oncological/, с Изисквания на НЗОК за провеждане на парентерално или комбинирано парентерално и перорално хормонално лечение при злокачествено новообразувание на млечната жлеза в извънболничната помощ - в сила от 15 април 2020г. Критерий 3 по т.А.IV.1 на Приложение 1А е „постменопаузални болни“. Тоест прието е, че А. А. не отговаря на критерий 3 и поради това се отказва утвърждаване на протокола с предписания лекарствен продукт от 02.11.2023г. на Специализираната комисия 12.

Релевантното за спора в настоящия случай е дали А. отговаря на критериите за започване на лечението с •••••, доколкото директорът на РЗОК – Пловдив изрично посочва като основание за отказа обстоятелството, че това лечение е предназначено само за „постменопаузални болни“.

От установеното по делото е видно, че към датата на издаване на решението на директора на РЗОК – Пловдив на А. А. е било предписано да се лекува с посочения медицински продукт, с оглед здравословното му състояние и медицинската нужда от приемането му, което е установено по безспорен начин от компетентните здравни органи – Специализирана комисия. След като предписаният на А. медицински продукт е обоснован от медицинска гледна точка, то административният орган няма основание да откаже предписването му на лицето по причина, че не отговаря на критерий № 3 от Приложение № 1А т.А.IV.1. Разписаните изисквания са в сила от 15.04.2020г.

В Наредба № 11 от 17.10.2019 г. за приемане на фармако-терапевтично ръководство по медицинска онкология и в самото ръководство е посочено следното в т. 5.7 Карцином на гърда при мъже: „Лечението е аналогично на лечението на карцинома на гърдата при жени. Лекарствените продукти, използвани за ендокринна терапия на карцином на гърдата при жени (антиестрогени, ароматазен инхибитор, LHRH-агонисти и други) се прилагат и при карцином на гърдата при мъжете, съгласно приетите стандарти и ръководства за лечение на карцинома на гърдата, независимо, че това не е отразено в кратката характеристика на тези продукти.“ В така разписаното ръководство, утвърдените изисквания от НЗОК за лечение на заболяването рак на млечната жлеза и характеристиките на лекарствените продукти са аналогични както за жени, така и за мъже. Аналогично лечение от това заболяване при мъжете е като на лечението на карцином при жените. Това означава, че лечението следва да е идентично, еднакво, сходно, еднородно. Преценката на административния орган, че А. не отговаря на критерий № 3 е незаконосъобразна и не е съобразена с нормативно определеното в ръководството за лечение на карцином на гърдата. Нормативната уредба разписва еднакво и аналогично лечение на „постменопаузални болни“ и болни от карцином на гърдата мъже. Принципът за равенство между жените и мъжете, е прогласен като такъв и в чл. 5.7. от Фармако-терапевтично ръководство и задължително следва да бъде спазван. При постановяване на решението директорът на РЗОК Пловдив реално е осъществил пряка дискриминация по пол, тъй като А. е третиран по различен начин от „постменопаузални болни“ и му е отказано утвърждаване на протокола за предписване на лекарствен продукт от съответната група, защото не е от „постменопаузални болни“, а мъж болен от карцином на гърдата. Административният орган не посочва в решението си, че са налице някой от изключващите критерии за това лечение в т.Б.IV от Приложение 1А, поради което след като покрива критериите за лечение с предписания с протокол лекарствен продукт, то същият следва да бъде утвърден.

С чл. 4 ал.1 от Закона за защита от дискриминация е забранена всяка пряка или непряка дискриминация, основана на пол, раса, народност, етническа принадлежност, човешки геном, гражданство, произход, религия или вяра, образование, убеждения, политическа принадлежност, лично или обществено положение, увреждане, възраст, сексуална ориентация, семейно положение, имуществено състояние или на всякакви други признаци, установени в закон или в международен договор, по който Република България е страна. Законът цели установяване и санкциониране на всяко поставяне в неравностойно положение, според изброените признаци. В случая спрямо А. А. безспорно е извършена дискриминация, тъй като е лице от мъжки пол, провеждащо процедури за лечение от карцином на гърдата, а е третиран по различен начин.

Съгласно чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. В чл. 52, ал. 3 на Конституцията на Република България е разписано задължение на държавата да закриля здравето на гражданите.

В чл. 2 от Закона за здравето е посочено, че опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет и се гарантира от държавата чрез прилагане на следните принципи: 1. равнопоставеност при ползване на здравни услуги; 2. осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, с приоритет за деца, бременни и майки на деца до една година; 3. приоритет на промоцията на здраве и интегрираната профилактика на болестите; 4. предотвратяване и намаляване на риска за здравето на гражданите от неблагоприятното въздействие на факторите на жизнената среда; 5. особена здравна закрила на деца, бременни, майки на деца до една година и лица с физически увреждания и психически разстройства; 6. държавно участие при финансиране на дейности, насочени към опазване здравето на гражданите.

Нормативно установените задължения в Конституцията и Закона за здравето не са спазени при постановяване на процесното решение, което е довело до нарушаване правото на ЗОЛ по чл. 4, ал.1 от ЗЗО за достъпна медицинска помощ, произтичащо от задължението на държавата да гарантира здравното осигуряване на своите граждани и реда за неговото финансиране. В случая по чл. 4, ал. 1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, включително и до определени лекарствени продукти, заплащани от НЗОК. В чл. 4, ал. 3 от ЗЗО е предвидено, че условията и редът за упражняване правото на достъп и свободен избор на осигурените лица до медицинска помощ се уреждат в наредбата по чл. 81, ал. 3 от ЗЗ и в националните рамкови договори. Този достъп на гражданите до медицинска помощ предполага и равнопоставеност при ползването й и не е поставено в зависимост и определяне от пола на лицето, което се нуждае от съответната медицинска помощ. В разпоредбите на чл. 52, ал.1 и ал. 3 от Конституцията се използва родовото понятие „гражданите“, а не мъж, респ. жена.

В случая след като А. отговаря на изискванията и критериите за лечение и за него се установява медицинска нужда от лечение, то неправилно е установено, че той не отговаря на критерий № 3. Утвърденото негово лечението с предписан лекарствен продукт следва да е еднакво с това на жените с карцином на гърдата, като задължително следва да бъде спазен принципът на равенство и достъпост на медицинската грижа, както и да не се допуска дискриминация по признак пол.

Директорът на РЗОК Пловдив е нарушил посочените норми от Конституцията, Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване, Закона за защита от дискриминация, Наредба № 11 от 17.10.2019 г. за приемане на фармако-терапевтично ръководство по медицинска онкология и самото ръководство в т. 5.7., а с това и целта на закона.

Съдът счита, че искането на ответника за установяване лечението на А. по клинични пътеки в периода 01.01.2024г. до 06.06.2024г. е неотносимо към правния спор. Съдът следва да извърши проверка за законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК. Съответствието на административния акт с материалния закон се преценява към момента на издаването му съгласно чл. 142, ал. 1 от АПК. В случая съдът установи, че не са били налице фактически и правни основания за отказ за утвърждаване на протокол за предписване на лекарствен продукт от група 1В/1С – 23706000090/02.11.2023г.

Съгласно чл. 142, ал. 2 от АПК установяването на нови факти от значение за делото след издаване на акта се преценява към момента на приключване на устните състезания. В случая новите факти са извършеното лечение на А. след 03.01.2024г. От справките на ответника се установява, че няма лечение между 01.01.2024г. и 03.01.2024г. – датата на отказа. Тези нови факти не променят изводите на съда и не могат да бъдат обосноват законосъобразност на отказа.

Поради гореизложеното и установеното нарушение на закона и неговата цел, оспореното решение следва да бъде отменено, като преписката по заявлението на А. А. А. с вх. № 16-237060000900 от 02.11.2023 г. бъде изпратена на директора на РЗОК Пловдив за произнасяне в съответствие с мотивите на решението, в 14-дневен срок, считано от получаването на преписката.

При този изход на спора на жалбоподателя се следват разноски в размер на 10 лв., представляващи внесена държавна такса.

На основание чл.38 от Закона за адвокатурата НЗОК (бюджета на органа) следва да бъде осъдена да заплати на процесуалния представител на жалбоподателя адвокатско възнаграждение за първа инстанция - сумата от 1400 лв., съобразно разпоредбата на чл.8 ал.3 от Наредба № 1/09.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения и съобразно частното производство по оспорване на Определение № 782/24.01.2024г. по настоящото адм.д. № 131/2024г. Частната жалба срещу него е оставена без разглеждане с Определение № 2013/21.02.2024г. по адм.д. № 1698/2024г. на ВАС. С Определение № 6062/17.05.2024г. по адм.д. № 3936/2024г. на ВАС, Петчленен състав, се оставя в сила Определение № 2013/21.02.2024г. по адм.д. № 1698/2024г. В мотивите е посочено, че въпросът за разноските в частното производство, подлежи на присъждане с крайния съдебен акт в първоинстанционното производство. С оглед на осъществената адвокатска защита срещу обжалване на определение по делото, съдът счита, че общият размер на определеното адвокатско възнаграждение от 1400 лева остойностява осъществената адвокатска защита. С Определение № 2013/21.02.2024г. по адм.д. № 1698/2024г. на ВАС са присъдени разноски в размер на 400 лева и тъй като същото е оставено в сила в цялост, то за тази инстанция има произнасяне и настоящият съд се съобразява с това.

Мотивиран от горното, Административен съд Пловдив, ХVІ състав