Решение № 900 от 26.5.2017 г. на Административен съд - Пловдив по дело № 525/2015 г.

Производството е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел първи от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

2. Образувано е по жалба на „ Медицински център (МЦ) С.Е. – Р.” ЕООД, ЕИК: •••, със седалище и адрес на управление •••, представлявано от управителя И.С., против Писмена покана изх. № 16-0693/10.02.2015 г. на Директора на РЗОК – Пловдив, с искане същата да бъде отменена като незаконосъобразна.

На първо място се твърди, че писмената покана е постановена при съществени нарушения на административнопроизводствените правила, тъй като в процедурата по извършване на проверката, МЦ не е бил надлежно представляван. Следващият аргумент на жалбоподателя за незаконосъобразност на оспорения административния акт е, че установеното от контролните органи превишаване на отпуснатите регулативни стандарти (РС), е свързано с извършени дейности на здравноосигурени лица, които са имали нужда от предоставяне на съответната здравна услуга и евентуалния отказ от предоставянето й би бил в противоречие с целта на закона и по-конкретно с разпоредбите на чл. 4, ал. 1 и чл. 5, т. 6 от ЗЗО. Сочи се, че е налице и противоречие с материалния закон, доколкото в случая сумите не са получени без правно основание, а въз основа на изпълнението на Индивидуален договор (ИД) № 160693/12.02.2014 г. На последно място се твърди, че е налице нарушение на чл. 76а ЗЗО във връзка с чл. 46, ал. 3 от ИД, тъй като към датата на издаване на Констативен протокол (КП) от 26.11.2014 г. и Протокола за неоснователно получени суми (ПНПС) от същата дата, общият брой СМД и стойност на МДД не са били изчерпани. Допълнителни съображения са изложени в писмена защита приложена по делото. Претендират се сторените в производството разноски.

3. Ответникът по жалбата – Директорът на РЗОК Пловдив, чрез процесуалния си представител, е на становище, че жалбата е неоснователна и като такава следва да бъде отхвърлена. Поддържа се, че оспореният административен акт е законосъобразен и съдържа фактическите и правни основания за неговото постановяване. Съображения в тази насока се излагат в писмена защита приложена по делото. Претендира се съответното юрисконсултско възнаграждение и сторените в производството разноски.

ІІ. За допустимостта:

4. Жалбата е подадена в рамките на предвидения за това срок и при наличието на правен интерес, поради което се явява ДОПУСТИМА.

ІІІ. За фактите:

5. Между страните по делото е сключен Договор № 160693/12.02.2014 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП). В същия е отразено, че се сключва на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков договор за 2014 г. В Раздел VІ от Договора са уредени отношенията между страните във връзка с условията и реда за контрол по изпълнението на договора и санкциите във връзка с неговото неизпълнение. В чл. 55, ал. 1 от същия е посочено, че този контрол се извършва по реда на глава десета от ЗЗО. Според чл. 57, ал. 1 в случаите, когато изпълнителят е получил от НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение на ЗЗО и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, се прилагат разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО.

На 16.06.2014 г. е сключено и Допълнително споразумение към Договор № 160693/12.02.2014 г. 6. Със Заповед № РД-13-2579 от 25.11.2014 г., издадена от Директора на РЗОК Пловдив, е възложено извършването на финансова проверка на изпълнителя на медицинска помощ МЦ “С.Е. – Р.” ЕООД, със задача контрол по изпълнението на назначените и заплатени брой специализирани медицински дейности (СМД) и стойност на медико-диагностичните дейности (МДД) по изпълнение на ИД № 160693/12.02.2014 г. за първо и второ тримесечие на 2014 г. 7. В хода на проверката е констатирано, че за първо тримесечие на 2014 г. определеният брой на регулативни стандарти (в Протокол № 1/12.02.2014 г. и допълнителните протоколи към него от 06.03.2014 г., от 18.03.2014 г., от 28.03.2014 г.), за:

• Направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ­НЗОК № 3) са в размер на 965 бр. Реализирано е допустимо превишение от 10 % в размер на 97 бр. и 15 % в размер на 145 бр., които следва да се компенсират в следващото тримесечие.

При това положение е прието, че общо определеният размер за първо тримесечие на 2014 г. за направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ-НЗОК № 3) на лечебното заведение възлиза на 1207 бр. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-­НЗОК № 3, за тип 1, 2 и 4 са констатирани в размер на 1442 бр. При тези данни е установено превишение на РС в размер на 235 бр. на обща стойност в размер на 4230 лв.;

• Направленията за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) са на стойност 16645, 61 лв. Реализирано е допустимо превишение от 10 % в размер на 1664, 56 лв. и 15 % в размер на 2496, 84 лв., които следва да се компенсират в следващото тримесечие.

При това положение е прието, че общо определеният размер за първо тримесечие на 2014 г. за направления за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) на лечебното заведение възлиза на 20807, 01 лв. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-­НЗОК № 4, за тип 1, 2, 4, 6, 7, 9 и 10 са констатирани в размер на 23789, 99 лв. При тези данни е установено превишение на РС на обща стойност в размер на 2982, 98 лв.

8. За второ тримесечие на 2014 г., в хода на проверката е констатирано, че определеният брой на регулативни стандарти (в Протокол № 2/31.03.2014 г. и допълнителните протоколи към него от 02.06.2014 г., от 17.06.2014 г., от 27.06.2014 г.), за:

• Направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ­НЗОК № 3) са в размер на 852 бр. Реализирано е допустимо превишение от 10 % в размер на 85 бр. и 15 % в размер на 128 бр., които следва да се компенсират в следващото тримесечие.

Лечебното заведение има за компенсация от предходно /първо/ тримесечие направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ­НЗОК № 3) в размер на /- 145/ броя.

При това положение е прието, че общо определеният размер за второ тримесечие на 2014 г. за направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ-НЗОК № 3) на лечебното заведение възлиза на 920 бр. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-­НЗОК № 3, за тип 1, 2 и 4 са констатирани в размер на 1202 бр. При тези данни е установено превишение на РС в размер на 282 бр. на обща стойност в размер на 5076 лв.;

• Направленията за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) са на стойност 15905, 83 лв. Реализирано е допустимо превишение от 10 % в размер на 1590, 58 лв. и 15 % в размер на 2385, 88 лв., които следва да се компенсират в следващото тримесечие.

Лечебното заведение има за компенсация от предходно /първо/ тримесечие направление за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) в размер на /-2496, 84/ лв.

При това положение е прието, че общо определеният размер за второ тримесечие на 2014 г. за направления за медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) на лечебното заведение възлиза на 17385, 45 лв. Общо издадените, изпълнени и заплатени направления от НЗОК за бл. МЗ-­НЗОК № 4, за тип 1, 2, 4, 6, 7, 9 и 10 са констатирани в размер на 18859, 51 лв. При тези данни е установено превишение на РС на обща стойност в размер на 1474, 06 лв.

9. Тези констатации са намерили отражение в Констативен протокол от 26.11.2014 г. В тази връзка на същата дата е съставен Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-13-2579/26.11.2014 г. И двата протокола са надлежно подписани от проверяващите и връчени на представляващ проверяваното дружество. От страна на „МЦ С.Е.” ЕООД е представено възражение (наименувано „ПРОТЕСТНО СТАНОВИЩЕ”) вх. № 29-00-148/02.12.2014 г. по описа на РЗОК - Пловдив, в което обаче не се съдържат доводи по съществото на констатациите за превишаване на регулативните стандарти (изрично е заявено, че не се оспорват конкретните суми), а са развити съображения относно причините за тези превишения и се настоява да се вземе предвид факта, че през „настоящото“ четвърто тримесечие на 2004 г. лечебното заведение има възможността да възстанови превишенията на РС направени през първо и второ тримесечие на 2014 г. Размерът на превишенията на РС не е оспорен и с жалбата, с която е сезиран съда. След като проверяваното лице не е възразило срещу констатациите от проверката, Директорът на РЗОК, действащ при условията на обвързана компетентност, е издал процесната писмена покана за доброволно плащане на сумата, съставляваща стойността на констатираното превишение на регулативните стандарти за първо и второ тримесечие на 2014 г. 10. В хода на съдебното производство са изготвени и приети по делото четири съдебно-счетоводни експертизи (ССЕ):

10.1. Съдебно-счетоводна експертиза вх. № 4168/08.03.2016 г. по описа на съда (л. 200), чието заключение е прието в заседание проведено на 16.03.2016 г. и е оспорено от жалбоподателя. Констатациите на вещото лице се свеждат до следното:

Първи въпрос: В таблица 1 на стр. 2 от ССЕ, вещото лице е посочило стойността на определените и окончателно възложени СМД и стойности на МДД за всяко тримесечие на 2014 г., въз основа на които е дало заключение, че утвърдените от НЗОК за РЗОК – Пловдив брой и стойности на СМД и МДД са изчерпани в края на всяко тримесечие на 2014 г. Втори въпрос: След извършена проверка в РЗОК – Пловдив, експертът е установил, че е извършено разпределение и преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД, в рамките на определените брой СМД и стойност на МДД на РЗОК за процесните тримесечия – първо и второ на 2014 г. (нагледно представено в таблица 2 от заключението).

Трети въпрос: Изпълнението на бюджета на РЗОК–Пловдив за 2014 г. по отношение на средствата, предвидени за СМД и МДД е изчерпан изцяло и няма дефицит или излишък. Данните са предоставени от РЗОК – Пловдив и нагледно са представени в таблица 3 от ССЕ.

Четвърти въпрос: Въз основа на отчета за изпълнението на бюджета на НЗОК към 31.12.2014 г. (таблица 5) е установено, че заплатените средства за СИМП през 2014 г. надхвърлят с 4 184 хил. лв. заложените в ЗБНЗОК 193 500 хил. лв. т.е. изпълнението е завършило с дефицит. В резултат на отчетените към 31.12.2014 г. разходи и трансфери – всичко в общ размер на 3 240 245 хил. лв., спрямо отчетените приходи и трансфери – всичко в общ размер на 3 171 486 хил. лв. отрицателното бюджетно салдо към 31.12.2014 г. е в размер на 68 759 хил. лв.

Пети въпрос: Дадено е заключение, че е изчерпан определения общ брой СМД и стойностите на МДД след разпределение и преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените брой СМД и стойност на МДД за първо и второ тримесечие на 2014 г. 10.2. Допълнителна съдебно-счетоводна експертиза вх. № 8100/05.05.2016 г. по описа на съда (л. 221), чието заключение е прието в заседание проведено на 18.10.2016 г. и отново е оспорено от жалбоподателя. Констатациите на вещото лице се свеждат до следното:

По въпроси 1, 2 и 3 (по основното заключение), експертът е посочил, че не може да предостави повече данни от тези посочени и приети в основното заключение.

Допълнителен въпрос: Извън първоначално, допълнително и окончателно разпределените РС има извършени и други плащания от РЗОК – Пловдив за лечебни заведения, които са превишили броя на СМД и стойност на МДД, посочени в табл. 1 от заключението. За сумите по превишенията в табл. 1 и изплатени от РЗОК - Пловдив, същата е предприела съответните процедури за възстановяване на платените от нея суми. Няма неусвоени средства след извършване на всички плащания. Изчерпан е определеният общ брой СМД и стойност на МДД, след разпределение и преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените средства в бюджетните сметки на РЗОК за съответното тримесечие и лечебните заведения, които са превишили определените им РС следва да възстановят дължимите от тях превишения.

Въпрос 4: След извършването на всички вътрешно компенсирани промени в бюджета по отношение на СМД и МДД, включително и след последното Решение № РД-НС-04-130 от 13.12.2014 г. на Надзорния съвет по § 7, не са останали неусвоени средства.

Въпрос 5: Изчерпан е определеният общ брой СМД и стойностите на МДД след разпределение и преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените брой СМД и стойност на МДД за първо и второ тримесечие на 2014 г., посочено в табл. 3 от заключението.

10.3. Съдебно-счетоводна експертиза вх. № 19837/01.12.2016 г. по описа на съда (л. 246), чието заключение е прието в заседание проведено на 12.12.2016 г., прието без заявени резерви от страните. Констатациите на вещото лице се свеждат до следното:

Въпрос 1:

Съгласно Заповед № РД 09-37/12.02.2014 г. на РЗОК – гр. Пловдив, разпределението на брой СМД и стойност на МДД за първо тримесечие на 2014 г. на РЗОК – Пловдив е, както следва: табл.1 СМД ( бл. МЗ-НЗОК № 3 ) ВСМД ( бл.МЗ-НЗОК № 3А ) МДД ( бл. МЗ-НЗОК № 4 ) Първоначално определени 15 4 367 бр. 30 422 бр. 1 834 065.00 лв. Допълнително определени 1000 бр. 250 бр. 64 148.44 лв. ОБЩО 155 367 бр. 30 672 бр. 1 898 213.40 лв.

СМД ( бл. МЗ-НЗОК № 3 ) ВСМД ( бл.МЗ-НЗОК № 3А ) МДД ( бл. МЗ-НЗОК № 4 ) Първоначално определени 15 4 367 бр. 30 422 бр. 1 834 065.00 лв.

Допълнително определени 1000 бр. 250 бр. 64 148.44 лв.

ОБЩО 155 367 бр. 30 672 бр. 1 898 213.40 лв.

За второ тримесечие на 2014 г. на РЗОК – Пловдив, съгласно същата заповед, разпределението е: табл.2 СМД ( бл. МЗ-НЗОК № 3 ) ВСМД ( бл.МЗ-НЗОК № 3А ) МДД ( бл. МЗ-НЗОК № 4 ) Първоначално определени 157 789 бр. 30 790 бр. 1 797 513 лв. Допълнително определени - - ОБЩО 157 789 бр. 30 790 бр. 1 797 513 лв.

157 789 бр. 30 790 бр. 1 797 513 лв.

Въпрос 2:

Тяхното разпределение за първо тримесечие е: табл.3 за период I - во тримесечие на 2014г. за РЗОК- Пловдив СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 ВСМД бл.МЗ-НЗОК № 3А МДД бл. МЗ-НЗОК № 4 Утвърдени от НЗОК Първоначално – 154 367 бр. Допълнително – 1 000 бр. Общо: 155 367 бр. Първоначално – 30 422 бр. Допълнително – 250 бр. Общо: 30 672 бр. Първоначално – 1 834 065.00 лв. Допълнително – 64 148.44 лв. Общо: 1 898 213.40 лв. Първоначално разпределени от РЗОК 147 443 бр. 2 8 762 бр. 1 773 000 лв. Допълнително разпределени от РЗОК /резерва + доп. опр-ните/ ПИМП – 6 739 бр. СИМП – 1 185 бр. Общо: 7924 бр. ПИМП – 70 бр. СИМП – 1840 бр. Общо: 1910 бр. ПИМП – 39 339 лв. СИМП – 73 422 лв. Общо: 112 761 лв. Общо разпределени от РЗОК 155 367 бр. 30 672 бр. 1 885 761 лв. /без сумата от ЯМР - 12 451.44 лв./ Остатък от утвърдените от НЗОК окончателно разпределени от РЗОК - - - за период I - во тримесечие на 2014г. за РЗОК- Пловдив бл. МЗ-НЗОК № 3 бл.МЗ-НЗОК № 3А бл. МЗ-НЗОК № 4 Утвърдени от НЗОК Първоначално – 154 367 бр. Допълнително – 1 000 бр. Общо: 155 367 бр. Първоначално – 30 422 бр. Допълнително – 250 бр. Общо: 30 672 бр. Първоначално – 1 834 065.00 лв.

Допълнително – 64 148.44 лв.

Общо: 1 898 213.40 лв.

Първоначално разпределени от РЗОК 147 443 бр. 2 8 762 бр. 1 773 000 лв.

Допълнително разпределени от РЗОК /резерва + доп. опр-ните/ ПИМП – 6 739 бр. СИМП – 1 185 бр. Общо: 7924 бр. ПИМП – 70 бр. СИМП – 1840 бр. Общо: 1910 бр. ПИМП – 39 339 лв.

СИМП – 73 422 лв.

Общо: 112 761 лв.

Общо разпределени от РЗОК 1 885 761 лв.

/без сумата от ЯМР - 12 451.44 лв./ Остатък от утвърдените от НЗОК окончателно разпределени от РЗОК За второ тримесечие на 2014 г. разпределението е, както следва: табл. 4 за период II - ро тримесечие на 2014г. за РЗОК- Пловдив СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 ВСМД бл.МЗ-НЗОК № 3А МДД бл. МЗ-НЗОК № 4 Утвърдени от НЗОК 157 789 бр. 30 790 бр. 1 797 513 лв. Първоначално разпределени от РЗОК 150 953 бр. 29 182 бр. 1 671 433 лв. Допълнително разпределени от РЗОК /резерва + доп. опр-ните/ ПИМП – 5 672 бр. СИМП – 1 164 бр. Общо: 6 836 бр. ПИМП – 510 бр. СИМП – 1 098 бр. Общо: 1 608 бр. ПИМП – 26 358 лв. СИМП – 90 722 лв. Общо: 126 080 лв. Общо разпределени от РЗОК 157 789 бр. 30 790 бр. 1 797 513 лв. Остатък от утвърдените от НЗОК окончателно разпределени от РЗОК - - за период II - ро тримесечие на 2014г. за РЗОК- Пловдив 150 953 бр. 29 182 бр. 1 671 433 лв.

ПИМП – 5 672 бр. СИМП – 1 164 бр. Общо: 6 836 бр. ПИМП – 510 бр. СИМП – 1 098 бр. Общо: 1 608 бр. ПИМП – 26 358 лв.

СИМП – 90 722 лв.

Общо: 126 080 лв.

За първо и второ тримесечие на 2014 г. няма неразпределен остатък от утвърдените от НЗОК окончателно възложени регулативни стандарти на РЗОК - Пловдив.

Въпрос 3 (Има ли неусвоен бюджет в края на първо и второ тримесечие на 2014 г. в бюджета на РЗОК – Пловдив, в частта по бланка МЗ-НЗОК № 3, бланка МЗ-НЗОК № 3А и бланка МЗ-НЗОК № 4, като под неусвоен бюджет вещото лице да има предвид разлика между определените от НЗОК на РЗОК – Пловдив за съответното тримесечие и изпълнените от изпълнителите на СМД и МДД стойност МДД и брой СМД): Вещото лице след запознаване с представените от РЗОК Пловдив Отчети на РЗОК Пловдив за първо и второ тримесечие на 2014 г. за ПИМП и СИМП по бл. МЗ-НЗОК № 3, бл. МЗ-НЗОК № 3А и бл. МЗ-НЗОК № 4 е установило, че има неусвоен бюджет /разлика между първоначално възложени и издадени, изпълнени и заплатени направления в РЗОК - Пловдив и др. РЗОК/, съгласно посочените данни в табл. 5 (за първо тримесечие на 2014 г.) и табл. 6 (за второ тримесечие на 2014 г.) от заключението. табл. 5 Първоначално възложени брой СМД кол.1 Издадени, изпълнени и заплатени направления направления в РЗОК и др. РЗОК кол.2 Разлика между разпределените и усвоените дейности по бл. 3, 3А и 4 /неусвоен бюджет/ /кол. 1 – кол.2/ бл. МЗ-НЗОК № 3 за ПИМП 131 813 бр. 129 756 бр. 2 057 бр. бл. МЗ-НЗОК № 3 за СИМП 26 413 бр. 27 097 бр. -684 бр. 28 общо: 1 373 бр. бл. МЗ-НЗОК № 3А за ПИМП 17 582 бр. 6 111 бр. 11 471 бр. бл. МЗ-НЗОК № 3А за СИМП 13 090 бр. 12 553 бр. 537 бр. общо: 12 008 бр. бл. МЗ-НЗОК № 4 за ПИМП 1 071 570 лв. 992 051 лв. 79 519 лв. бл. МЗ-НЗОК № 4 за СИМП 664 560 лв. 689 232 лв. -24 672 лв. общо: 54 847 лв.

Първоначално възложени брой СМД кол.1 Издадени, изпълнени и заплатени направления направления в РЗОК и др. РЗОК кол.2 Разлика между разпределените и усвоените дейности по бл. 3, 3А и 4 /неусвоен бюджет/ /кол. 1 – кол.2/ бл. МЗ-НЗОК № 3 за ПИМП 131 813 бр. 129 756 бр. 2 057 бр. бл. МЗ-НЗОК № 3 за СИМП 26 413 бр. 27 097 бр. -684 бр. общо: 1 373 бр. бл. МЗ-НЗОК № 3А за ПИМП 17 582 бр. 6 111 бр. 11 471 бр. бл. МЗ-НЗОК № 3А за СИМП 13 090 бр. 12 553 бр. 537 бр. общо: 12 008 бр. бл. МЗ-НЗОК № 4 за ПИМП 1 071 570 лв.

992 051 лв.

79 519 лв. бл. МЗ-НЗОК № 4 за СИМП 664 560 лв.

689 232 лв.

-24 672 лв. общо: 54 847 лв. табл.6 Първоначално възложени брой СМД кол.1 Издадени, изпълнени и заплатени направления направления в РЗОК и др. РЗОК кол.2 Разлика между разпределените и усвоените дейности по бл. 3, 3А и 4 /неусвоен бюджет/ /кол. 1 – кол.2/ бл. МЗ-НЗОК № 3 за ПИМП 135 045 бр. 129 695 бр. 5 350 бр. бл. МЗ-НЗОК № 3 за СИМП 25 603 бр. 25 975 бр. -372 бр. общо: 4 978 бр. бл. МЗ-НЗОК № 3А за ПИМП 18 129 бр. 7 261 бр. 10 868 бр. бл. МЗ-НЗОК № 3А за СИМП 12 661 бр. 12 095 бр. 566 бр. общо: 11 434 бр. бл. МЗ-НЗОК № 4 за ПИМП 1 015 114 лв. 935 382 лв. 79 732 лв. бл. МЗ-НЗОК № 4 за СИМП 607 648 лв. 639 410 лв. -31 762 лв. общо: 47 970 лв.

135 045 бр. 129 695 бр. 5 350 бр. 25 603 бр. 25 975 бр. -372 бр. общо: 4 978 бр. 18 129 бр. 7 261 бр. 10 868 бр. 12 661 бр. 12 095 бр. 566 бр. общо: 11 434 бр. 1 015 114 лв.

935 382 лв.

79 732 лв.

607 648 лв.

639 410 лв.

-31 762 лв. общо: 47 970 лв.

10.4. Съдебно-счетоводна експертиза вх. № 2813/14.02.2017 г. по описа на съда (л. 421), чието заключение е прието в заседание проведено на 22.02.2017 г. и е оспорено от страна на ответния административен орган, в частта относно отговора на въпрос 3 от ССЕ. Констатациите на вещото лице се свеждат до следното:

Въпрос 1 (Какъв е крайният определен размер на брой СМД по бл. МЗ НЗОК № 3 и стойност МДД по бл. МЗ НЗОК № 4 през трето и четвърто тримесечие на 2014 г. на МЦ „С.Е.-Р.“ ЕООД, като се посочат първоначално определените такива за тримесечието по тези бланки, а също така и допълнително отпуснатите бройки респективно суми до края на тримесечието?):

Крайният определен на МЦ „С.Е.-Р.“ ЕООД брой СМД по бл. МЗ НЗОК № 3 и стойност МДД по бл. МЗ НЗОК № 4 през трето тримесечие на 2014 г. е, както следва:

Бланка МЗ НЗОК № 3 - 1 073 броя Бланка МЗ НЗОК № 4 - 20 035, 07 лева Подробна справка за първоначално определените и допълнително отпуснати до края на тримесечието стойности за трето тримесечие на 2014 г. са показани в Таблица 1.1 Крайният определен на МЦ „С.Е.-Р.“ ЕООД брой СМД по бл. МЗ НЗОК № 3 и стойност МДД по бл. МЗ НЗОК № 4 през четвърто тримесечие на 2014 г. е, както следва:

Бланка МЗ НЗОК № 3 - 754 броя Бланка МЗ НЗОК № 4 - 10 980 лева Подробна справка за първоначално определените и допълнително отпуснати до края на тримесечието стойности за четвърто тримесечие на 2014 г. са показани в Таблица 1.2 Въпрос 2 (Колко са реално изпълнените стойности на назначените от представляваното от мен лечебно заведение брой СМД по бл. МЗ НЗОК № 3 и стойност МДД по бл. МЗ НЗОК № 4 през трето и четвърто тримесечие на 2014 г. от изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност?):

Изпълнени и заплатени бланка МЗ НЗОК № 3 /Таблица 2.1/:

• трето тримесечие на 2014 г. - 1 173 броя - четвърто тримесечие на 2014 г. - 1 062 броя Изпълнени и заплатени бланка МЗ НЗОК № 4 /Таблица 2.2/:

• трето тримесечие на 2014 г. - 19 343, 00 лева - четвърто тримесечие на 2014 г. - 13 872, 17 лева Въпрос 3 (Има ли неусвоена стойност специализирани медицински дейности /относно бл. МЗ НЗОК № 3/ и медико-диагностични дейности /относно бл. МЗ НЗОК № 4/, ведно с допустимото 10% разрешено надвишение през трето и четвърто тримесечие на 2014 г. от представляваното от мен лечебно заведение и ако да в каква стойност?):

През трето тримесечие на 2014 г. за МЦ „С.Е. Р.“ ЕООД се установява наличие на неусвоен брой специализирани медицински дейности /относно бл. МЗ НЗОК № 3/ ведно с допустимото 10% разрешено надвишение в размер на 7 броя.

През трето тримесечие на 2014 г. за МЦ „С.Е. Р.“ ЕООД се установява наличие на неусвоена стойност медико-диагностични дейности /относно бл. МЗ НЗОК № 4/, ведно с допустимото 10% разрешено надвишение в размер на 2 695, 61 лева.

ІV. За правото:

10. В случая, релевантните за разрешаването на административноправния въпрос факти и обстоятелства са установени от материално компетентни органи на РЗОК - Пловдив в хода на проверка осъществена по реда на глава втора, раздел Х от ЗЗО. В тази насока е необходимо да се посочи, че съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, в приложимата редакция, н епосредственият и предварителният контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК - финансови инспектори, лекари - контрольори, и лекари по дентална медицина - контрольори, въз основа на заповед на директора на РЗОК. От представената по делото Заповед № РД-13-2579 от 25.11.2014 г., се установява, че М.Т., С.Ч. и Х. Д. – финансови инспектори, сектор “СИМП”, които са извършили проверката, са надлежно овластени по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, именно от Директора на РЗОК - Пловдив. Определените със заповедта органи на районната здравноосигурителна каса, са издали горецитирания Протокол за неоснователно получени суми № РД-13-2579/26.11.2014 г., въз основа на който е издадена и оспорената Писмена покана от Директора на РЗОК – Пловдив, който в случая се явява компетентен орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО.

Самата покана е постановена в изискваната от закона форма съобразно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК. Не се констатират нарушения на процесуалните правила при осъществяване на действията от страна на органите на РЗОК.

Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК съдът преценява законосъобразността и обосноваността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалните и материалноправните разпоредби по издаването му. При извършената проверка, с оглед обхвата на посочената норма, следва да се приеме, че оспореният административен акт е не само валиден, но и законосъобразен. Ф актическите констатации на органите на РЗОК са истинни, а направените въз основа на тях правни изводи, са съответни на материалния закон. Не се констатират нарушения на процесуалния закон. Оспореният административен акт е постановен от надлежно снабден с правомощията за това материално компетентен административен орган. Властническото волеизявление е облечено в изискваната от закона форма. В пълнота е спазена целта, която преследва закона с издаването на актове от категорията на процесния такъв.

11. С оглед разрешаването на конкретния административноправен спор, е необходимо да се посочи следното:

С чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2014 г. (отм.), законодателят е възложил на НЗОК всяко тримесечие да определя броя на назначаваните от изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на назначаваните от тях МДД в съответствие с определените в бюджета годишни стойности на разходите за тези дейности. С ал. 2 на чл. 3 от ЗБНЗОК за 2014 г., законодателят е делегирал на Управителния съвет на НЗОК правомощието да утвърди реда, по който НЗОК ще определя броя на назначаваните СМД, респ. стойността на назначаваните МДД.

Това свое правомощие УС на НЗОК е изпълнил с приетите от него за съответната година "Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична медицинска помощ" (Решение № РД-НС-04-6 от 23.01.2014 г.), според които, в най-общ аспект, НЗОК определя за всяко календарно тримесечие на териториалните си поделения – РЗОК, регионални регулативни стандарти по елементи, подробно изброени в чл. 2 на тези правила, а от своя страна всяка РЗОК определя с протоколи към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ за всяко календарно тримесечие регулативни стандарти в рамките на определените й от НЗОК регионални регулативни стандарти. В Глава втора са посочени правилата за определяне на регулативните стандарти за брой и стойност на направленията за СМД и МДД, издавани от изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП).

С административната преписка по делото са представени всички протоколи, ведно с издадените към тях допълнителни протоколи, за определяне на регулативни стандарти на лечебното заведение - жалбоподател като изпълнител на СИМП за първо и второ тримесечие на 2014 г. Представени са и Договор № 160693/12.02.2014 г. и Допълнителните споразумения към него от 16.06.2014 г., сключени между лечебното заведение и НЗОК за оказване на СИМП през 2014 г. Според чл. 43 от договора, лечебното заведение може да назначава извършване на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове, определени от НЗОК, съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2014 г. (отм.), а според чл. 46, ал. 1 на този договор, лечебното заведение е длъжно да възстанови на НЗОК заплатените от нея средства за СМД и МДД, назначени от него извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране.

Според чл. 46, ал. 2 на Договор № 160693/12.02.2014 г. контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначените МДД се осъществява по реда на чл. 76а, и чл. 76б от ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя „Протокол за неоснователно получени суми” и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.

Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в приложимата редакция, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Според цитираната законова норма става ясно, че неоснователното получаване на суми може да бъде резултат на извършено нарушение на ЗЗО, но може и да не е резултат на нарушение. В последния случай се съставя протокол за неоснователно получени суми, а лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред Директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. (чл. 76а, ал. 2 ЗЗО). След изтичането на този срок - независимо дали е подадено или не е подадено възражение, Директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ – обект на проверката (чл. 76а, ал. 3 ЗЗО). Разбира се, ако изпълнителят е направил възражение, Директорът на РЗОК е длъжен да обсъди това възражение и в мотивите към издадената от него писмена покана следва да изложи съображения защо счита това възражение за неоснователно.

Тук именно следва да се констатира, че в конкретния случай Директорът на РЗОК – Пловдив е изпълнил това свое задължение, като в издадената от него писмена покана, изрично се е произнесъл по възражение от „Медицински център С.Е.” ЕООД с вх. № 29-00-148/02.12.2014 г. срещу процесния ПНПС, като е приел същото за неоснователно. В тази връзка Директорът на РЗОК – Пловдив е посочил, че при възлагане на регулативните стандарти за първо и второ тримесечие на 2014 г., стриктно са спазени разпоредбите на Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2014 г. 12. Как изложеното до тук се съотнася към конкретиката на настоящия казус? От фактическа страна по делото е безспорно установено, че “МЦ С.Е. - Р.” ЕООД е изпълнител по договор № 160693/12.02.2014 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, сключен с НЗОК. Съгласно клаузата на чл. 58 от този договор, същият се сключва за срока на действие на НРД за медицинските дейности за 2014 г. и е в сила до сключването на нов или до промяна на действащия Национален рамков договор /НРД/. Между страните са подписани три допълнителни двустранни протокола (освен основния Протокол № 1/12.02.2014 г.) за определяне на броя на СМД и стойност на МДД за първо тримесечие на 2014 г. и три допълнителни протокола (освен основния Протокол № 2/31.03.2014 г.) за второто тримесечие на 2014 г., с които същите последователно са увеличавани за трита вида бланки – МЗ-НЗОК № 3, МЗ-НЗОК № 3А и МЗ-НЗОК № 4, въз основа на подавани заявления от управителя на МЦ за определяне на допълнителни брой СМД и стойности на МДД.

С оглед събраните по делото доказателства и в частност справките, приложени към протокола за неоснователно получени суми, възпроизведени и в самата писмена покана, по несъмнен начин се установява, че общият размер на изразходваните средства, които следва да бъдат възстановени от лечебното заведение са 13763, 04 лв., от които за бл. МЗ-НЗОК № 3 – 4230 лв. за първо тримесечие и 5076 лв. за второ тримесечие, и за бл. МЗ-НЗОК № 4 – 2982, 98 лв. за първо тримесечие и 1474, 06 лв. за второ. Констатациите, които са направени при проверката, а именно стойностите на превишенията и самите превишения, не са спорни по делото.

При това положение, при безспорно установено превишение от страна на „МЦ С.Е. - Р." ЕООД като изпълнител на СИМП на договорения обем СМД и МДД, подлежащи на заплащане от бюджета на НЗОК, получените плащания на суми за медицински дейности над договорения обем се явяват без основание. Изпълнителят на специализирана извънболнична медицинска помощ е бил длъжен и е следвало да не назначава съответните дейности с бланки на НЗОК над определените с посочените протоколи брой на СМД и стойности на ММД и над разрешените надвишения, при отчитане на задължението за компенсиране.

Така назначените дейности са заявени за плащане и съответно са платени от РЗОК. Обстоятелствата, които са довели до допуснатото превишение в обема дейности, заплащани от НЗОК, е без значение, тъй като за възстановяване на недължимо платената сума е достатъчно да се установи само, че тя е платена без основание, а такова основание липсва, след като съответните дейности са назначени извън договорените параметри. В този смисъл дали изпълнителят на СИМП е действал виновно или при изключващи вината обстоятелства, е без значение, тъй като липсва правна норма, която да въздига неоснователно полученото плащане в добросъвестно получено и по този начин да изключва отговорността за връщането му.

Регламентираните със ЗЗО "регулативни стандарти" представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ, и имат характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените регулативни стандарти обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. Става въпрос за съблюдаване на финансовите параметри, определени със Закона за бюджета на НЗОК за 2014 г., за заплащане на специализираните медицински дейности и на медико-диагностичните дейности, както и за спазване на установените с индивидуалния договор между изпълнителя на медицинска помощ (ИМП) и НЗОК правила и рамки, в които може да назначава СМД и МДД за сметка на бюджета на НЗОК. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК, и ИМП, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК. Излизането извън рамките на определените регулативни стандарти трябва да бъде за сметка на ИМП, защото надвишава обема на медицинските дейности, които НЗОК е приела да финансира. (Така Решение № 11600 от 21.09.2012 г. по адм. д. № 6193/2012 на Върховния административен съд и др.) Изложеното до тук обосновава извода, че в случая е налице щета за НЗОК в размер общо на 13763, 04 лв., равняваща се на изплатените суми за превишението на броя на СМД и стойност на МДД по бланки обр. МЗ-НЗОК № 3, и МЗ-НЗОК № 4 за издадени и изплатени направления за СМД и МДД. Извършено е плащане от бюджета на НЗОК над определените брой на СМД и стойности на МДД за първо и второ тримесечие на 2014 г., поради което изплатените суми от НЗОК следва да бъдат възстановени съгласно чл. 46, ал. 1 от договора. След като жалбоподателят е назначил съответните дейности с бланки на НЗОК над определените с посочения протокол брой на СМД и стойности на ММД и над разрешените надвишения, при отчитане на задължението за компенсиране, изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови заплатените за това средства в бюджета на НЗОК.

13. Наведените в жалбата доводи за противоречие на оспорената покана с разпоредбите на чл. 4, ал. 1 (предвиждаща, че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса) и чл. 5, т. 6 ЗЗО (Задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципите на равнопоставеност при ползването на медицинска помощ), настоящият съдебен състав намира за неоснователно. В случая следва да бъде съобразено Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конституционно дело № 12/2006 г., с което Конституционният съд на РБ (КС) прие, че правото на достъп до медицинска помощ, регламентирано в чл. 52, ал. 1 от КРБ (според която гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон) не е неограничено, а следва да бъде съобразено с финансовите възможности на ЗЗО.

Както вече бе казано, с чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2014 г. е въведено задължение за НЗОК всяко тримесечие да определя към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ броя на назначаваните от тях специализирани медицински и медико-диагностични дейности (СМД и МДД) в съответствие с определените размери на парите за здравноосигурителни плащания.

По идентична разпоредба на Закона за бюджета на Нацио­нал­на­та здравноосигурителна каса за 2007 г., Конституционният съд на Репуб­лика България не възприе тълкуването, дадено с решение № 12098 от 04.12. 2006г. по адм. д. № 3696/2006г. на ВАС на РБ, 5-членен състав, ІІ-ра колегия и с Решение № 2 от 22.02.2007 г. по к. д. №12/2006 г. се произнесе в смисъл, че огра­ничителната норма не е противоконституционна.

Следователно Народното събрание със закон определя средствата, които могат да бъдат разходвани за специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико-диагностична дейност. Тези средст­ва се разпределят от НЗОК по региони, а от нейните териториални поде­ле­ния /РЗОК/ - по индивидуални и групови практики за първична извънболнична медицинска помощ.

В този аспект превишаването на определените нормативи води до пре­разход на лимитирани средства, което е щета за НЗОК и тази щета следва да бъде поправена от лицата, които са я причинили.

14. Все в тази насока следва да се посочи, че евентуално установени в края на съответната бюджетна година излишъци на средства в бюджета на НЗОК е ирелевантно обстоятелство и не води до незаконосъобразност на процесния административен акт.

Дори и да се приеме обратното, в конкретния случай такива излишъци не се установяват. В тази насока по делото са изслушани и приети ССЕ вх. № 4168/08.03.2016 г. (т. 10.1) и Допълнителна ССЕ вх. № 8100/05.05.2016 г. (т. 10.2) по описа на съда, които недвусмислено установяват, че бюджетът на РЗОК–Пловдив за 2014 г., по отношение на средствата предвидени за СМД и МДД, е изчерпан изцяло и няма дефицит или излишък. Все в тази насока изрично е констатирано, че е изчерпан определеният общ брой СМД и стойност на МДД, след разпределение и преразпределение на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД в рамките на определените средства в бюджетните сметки на РЗОК за съответното тримесечие на 2014 г. (в т.ч. първо и второ) и лечебните заведения, които са превишили определените им РС следва да възстановят дължимите от тях превишения.

Доказателства, които да подложат на съмнение констатациите на вещото лице в горния смисъл, не са ангажирани от страна на жалбоподателя.

Експертните изводи на вещите лица и по двете заключения, които съдът възприема като компетентни и обективно изготвени, въвеждащи в процеса с необходимата пълнота релевантните за разрешаване на настоящи административноправен въпрос факти и обстоятелства, кореспондиращи и с останалия доказателствен материал по делото, са категорични в тази насока и обосновават безсъмнения извод, че допуснатото превишение на регулативните стандарти е причинило щета на НЗОК.

Този извод не се променя и от останалите две ССЕ приети по делото с вх. № 19837/01.12.2016 г. (т. 10.3) и с вх. № 2813/14.02.2017 г. (т. 10.4.).

В тази връзка следва да се посочи, че установеният от експерта по ССЕ вх. № 19837/01.12.2016 г. „неусвоен бюджет“ за първо и второ тримесечие на 2014 г. е резултат от „разлика между първоначално възложени и издадени, изпълнени и заплатени направления в РЗОК - Пловдив и др. РЗОК“, т.е. от неусвоените брой/стойности за СМД и МДД за текущото тримесечие от ИМП, които обаче според чл. 9, ал. 4 от Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2014 г. отм. (Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД-НС-04-6/23.01.2014 г. на Надзорния съвет на НЗОК), вкл. съгласно чл. 44, ал. 3 от Договор № 160693/12.02.2014 г., могат да бъдат усвоени през следващото тримесечие. В този смисъл неусвоените от ИМП брой/стойности за СМД и МДД за съответното тримесечие, не могат да бъдат разглеждани като „неусвоен бюджет“.

Аналогично е положението и с констатациите на вещото лице по ССЕ вх. № 2813/14.02.2017 г., касаещи трето и четвърто тримесечие.

По отношение на това заключение следва да се констатира, че неусвоените от жалбоподателя брой/стойности за СМД и МДД за трето тримесечие (въпрос 3 от ССЕ), са установени от вещото лице, без да са приспаднати броя/стойностите за СМД и МДД, които следва да се компенсират от предходно (второ) тримесечие съгласно чл. 8, ал. 4 от Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2014 г. отм. (според който всяко тримесечие изпълнителите могат да превишават с 15 процента определените им брой/стойност за СМД и МДД, но са длъжни да компенсират надвишението през следващото тримесечие, като не се допуска превишение през четвърто тримесечие) и в този смисъл са некоректно изчислени. След приспадане на остатъците за компенсиране от второ тримесечие, се установява, че за трето тримесечие на 2014 г. няма неусвоени брой СМД (бл. МЗ-НЗОК № 3), а относно МДД, неусвоените стойности са в размер на 309, 74 лв. (2695, 61 лв., установени от вещото лице в табл.3.2 от ССЕ – 2385, 87 лв. представляващи 15 % превишение на определените стойности МДД от предходно тримесечие), които съгласно цитираните по-горе разпоредби на чл. 9, ал. 4 от Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2014 г. отм. и чл. 44, ал. 3 от Договор № 160693/12.02.2014 г., могат да бъдат усвоени през следващото тримесечие.

По изложените съображение коментираните експертизи (с вх. № 19837/01.12.2016 г. и с вх. № 2813/14.02.2017 г.) няма как да бъдат съобразени при постановяване на настоящия съдебен акт.

15. Неоснователно е и възражението на жалбоподателя, че „МЦ С.Е. - Р.“ ЕООД не е било надлежно представлявано от д-р И. П. в хода на обсъжданото административно производство. Достатъчно в тази насока е да се посочи, че по делото е представено пълномощно рег. № 4329/13.09.2011 г., с което управителят на „МЦ С.Е. - Р.“ ЕООД изрично е упълномощил д-р П. да представлява медицинския център пред „…НЗОК, в т.ч. РЗОК Пловдив…“ (л. 10). Доколкото в закона не е възведено специално изискване относно представителството на ИМП в хода на производство от категорията на процесното, то д-р П. се явява надлежно упълномощен да извършва правни действия от името на „МЦ С.Е. - Р.“ ЕООД пред РЗОК – Пловдив, включително и в настоящото административно производство.

16. Изложеното до тук налага извод за неоснователност на жалбата, поради което същата ще следва да бъде отхвърлена.

V. За разноските:

17. При посочения изход на спора, на основание чл. 143, ал. 4 от АПК, на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив се дължат извършените разноски по осъществената юрисконсултска защита и заплатения депозит за вещо лице. Те се констатират в размер на 225 лв. (75 лв. - депозит за вещо лице и 150 лв. – юрисконсултско възнаграждение, изчислено съгласно чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, във връзка с чл. 37, ал. 1 от ЗПП, във връзка с чл. 76, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 144 АПК).

Предвид горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Пловдивският административен съд, ІІ отделение, ХVІІ състав