Решение № 28358 от 29.12.2024 г. на Административен съд - София-град по дело № 3815/2024 г.

Производството е по реда на чл.145-178 от Административно- процесуалния кодекс ( АПК ), вр. чл. 59, ал.13 от Закона за здравното осигуряване ( ЗЗО ).

Образувано е по жалба от УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ “СОФИЯМЕД” ООД, ЕИК, със седалище и адрес на управление [населено място], представлявана от управителя д-р Й. П., чрез пълномощника- юрк. Джилджов, срещу Заповед РД №15-11/01.04.2024 година, издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса за частично прекратяване на Договор №22-3981/27.10.2023 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и/или извършване на клинични процедури с НЗОК- оказване на болнична помощ по КП № 252.2 „Роботизирана радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“ от Приложение № 17 на НРД за МД 2023-2025 г. Наведените и аргументирани в жалбата основания за оспорване са за допуснати съществени нарушения на адмиинстративнопроизводствените правила, противоречие с материалноправните норми и несъответствие с целта на закона- отменителни основания по чл.146, т.3-5 АПК.

Твърдените съществени нарушения на административно-производствените правила са аргументирани с доводи, че неправилно подаденото от УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ “СОФИЯМЕД” ООД (по-долу за краткост: СОФИЯМЕД или лечебното заведение ) възражение не е било разгледано по същество, защото обратно на приетото в административното производство, същото е било подадено в срок. Това е довело да необсъждането му, а оттук и до съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Неправилна била и правната квалификация на твърдяното от органа нарушение. Оспорва квалификацията на лицата, извършили проверката, като твърди, че в административното производство е било необходимо и извършването на експертиза-чл.49 от АПК. В тази връзка се твърди, че линеен ускорител ТruВеam STx, сериен № 5847 разполага с изцяло автоматизирана система. При нея чрез автоматизираното движение на масата, гентрито на апарата, колиматора и многолистният колиматор по време на което облъчването на тумора е непрестанно и се постигат 6 - степени на свобода на лечението без необходимост от препозиционирането на пациента. Възможността за комбиниране на облъчването с HiperArc и система за следене на облъчваната повърхност от тялото в реално време IDENTIFY™ осигурява максимална точност в позицията на пациента при автоматизирано облъчване. Възможност за 4D киловолтна верификация (4D СВСТ) и възможност за киловолтно 2D- и 3D изобразяване и проследяване на интракраниални и екстракраниални лезии чрез рентгенови снимки през интервал от 3 секунди дава възможност за насочване на терапевтичния лъч но време на облъчването с точност под 1 мм. Административният орган приел, че от представената техническа спецификация на линеен ускорител ТruВеam STX е видно, че системата не разполага с изискуемото роботизирано рамо с 6-степени на пространствено движение. Тази апаратура била от най-ново поколение и не само покривала и изискваният на КП № 252.2, но следвало и алгоритмите на КП да се коригират съобразно новите технологии. Твърди най-сетне, че с оспорената заповед грубо се нарушавали правата на лечебното заведение, тъй като вече за същото нарушение били санкционирани от управителя на НЗОК със Заповед № РД-25ЗС-175/07.03.2024 г. за налагане на санкция частично прекратяване на договор №22-3981/27.02.2020 година. И тази заповед и процесната са издадени въз основа на един и същ протокол. Заповед № РД-25ЗС-175/07.03.2024 г. на управителя на НЗОК също била съдебно оспорена.

В съдебно заседание пред Административен съд София-град, процесуалният представител на жалбоподателя- юрк. Д. поддържа жалбата и моли за уважаването й, както и за присъждане на направените по делото разноски. Подробни съображения за основателност на жалбата излага в депозираните по делото на 18.12.2024 година писмени бележки.

Процесуалният представител на ответника директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК )- юрк. М. оспорва жалбата и моли за отхвърлянето й. Заявява и искане за разноски. Съображения за неоснователност на жалбата излага в депозираните по делото на 13.12.2024 година писмени бележки.

Административен съд София- град, след като обсъди релевираните с жалбата основания и доводите на страните, прецени събраните по делото доказателства и служебно на основание чл. 168, ал. 1 вр. с чл. 146 от АПК провери изцяло законосъобразността на обжалвания акт, намира следното от фактическа и правна страна:

Жалбоподателят е лечебно заведение за болнична помощ по см. на чл. 9, ал. 1, т. 1, вр ал.2 от Закона за лечебните заведения, като има сключен индивидуален Договор с НЗОК № 22-3981/27.10.2023 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП ) и/или извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и/или извършване на клинични процедури с НЗОК ( л. 229- л. 331 по делото ). Договорът е в сила от 1 септември 2023 г., съгл. § 2 от ПЗР на същия. Сред посочените в договора КП от приложение №17, под №248, е КП 252.2 „Роботизирана радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“.

Със Заповед №РД-25-821/10.11.2023 година, изм. със Заповед №25-837/16.11.23 г. и Заповед № РД-25-860/29.11.23 г., трите на управителя на НЗОК (л.173-л.174 ) е наредено извършването на самостоятелна проверка със задача: Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съотв. с НРД за МД за 2020-2022 г. и НРД за МД за 2023-2025 г. Определени са срока за извършване на проверката и длъжностните лица, които да я извършат.

За резултатите от проверката е съставен Протокол №РД-25-860-1/15.12.2023 година, като по отношение на КП 252.2 (л.18- л.45 ), въз основа на техническата спецификация на линеен ускорител ТruВеam STX, представения списък на наличната лъчетерапевтична и дозиметрична апаратура и проверка на място е констатирано, че СОФИЯМЕД не разполага с роботизирана система за стереотактична радиохирургия - система линеен ускорител с роботизирано рамо с 6-степени на пространствено движение за извършване на стереотактична радиохирургия, оборудвана с колиматор с фиксирани апертури, колиматор с вериабилни апертури и/или многолистен колиматор за изпълнение на медицинските дейности по Приложение №17 към НРД за МД 2023-2025 г. За нарушени в протокола са посочени разпоредбите на чл.290, ал.1, чл.20, ал.1, т.2 и чл.20, ал.2 от НРД за МД 2023-2025 г. Направен е извод, че на основание чл.103, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 г. договорът с лечебното заведение следва да бъде прекратен частично по отношение на КП 252.22 „Роботизирана радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“, като сред нарушените норми, посочени по-горе се конкретизира чл.290, ал.1, като се посочва т.3 от същата алинея и е добавен чл.59в, т.2 от ЗЗО.

Между страните е безспорно, че препис от протокола е получен от лечебното заведение на 28.12.203 година. Страните не спорят, че срещу констатациите по него лечебното заведение е подало възражение до управителя на НЗОК (л.53- л.63; л.380-387 по делото, като второто съдържа и печати на НЗОК), както и че възражението не е разгледано от арбитражната комисия при СЗОК по същество (л.153-л.154 по делото), със съображения, че е просрочено-подадено е по пощата на 05.01.23 г., видно от пощенското клеймо ( четливо копие-на л. 503 по делото ), като срокът е изтекъл на 04.01.24 г. Спорът между тях е за датата на подаване на възражението. Въз основа на представените в съдебното производство от жалбоподателя доказателства, съдът приема, че вероятно възражението е било подадено в срок-на 03.01.24 г. Този извод се налага от сключения между лечебното заведение Договор за използване на услугите, предлагани от Български пощи (БП ) ЕАД ДР-798/04.10.23 г., от който е видно, че възложителят се задължава чрез ПС 1797 да извършва услуги, сред които и препоръчани доставки- се приемат чрез технологични автомобили на БП ЕАД и на адреса на СОФИЯМЕД; приемо-предавателен протокол за препоръчани писма, съдържащ клеймо на ПС 1797 с дата: 03.01.24 г. (л.46-л. 52 ), вкл. и писмо, подписано за гл. изп. директор на БП ЕАД, адресирано до друго дело- по адм. дело №3880/24 година на АССГ (л.483, гръб ).

Въз основа на протокола, като са възпроизведени същите фактически констатации и правни [жк], на основание чл.103, ал.1 от ЗЗО е издадената процесната Заповед РД №15-11/01.04.2024 година на директора на СЗОК за частично прекратяване на Договор №22-3981/27.10.2023 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и/или извършване на клинични процедури с НЗОК- оказване на болнична помощ по КП № 252.2 „Роботизирана радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“ от Приложение № 17 на НРД за МД 2023-2025 г. Въз основа на същия протокол и за същото от фактическа и правна страна нарушение е издадена и Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-175/07.03.2024 г. от управителя на НЗОК, с която е наложена санкция частично прекратяване по отношение на същата КП-252.2, но на предходен договор-223981 от 27.02.20 година, сключен със СОФИЯМЕД. Заповедта е била предмет на оспорване пред АССГ по адм. дело №4976/24 година, като постановеното по него решение и заповедта са отменени с окончателно Решение №13269/05.12.2024 г. на ВАС по адм. дело №8153/2024 г., VІ о.

След служебно извършена справка в ел. деловодна система на АССГ, настоящият състав установи, че за другите констатирани със същия протокол нарушения е издадена Заповед №РД-25-837/16.11.23 г. на управителя на НЗОК, която е предмет на оспорване по адм. дело №3880/24 година на АССГ, обявено за решаване на 16.12.24 г., като към настоящия момент по делото няма постановено решение.

За изясняване на спора от фактическа страна, съдът допусна извършването на СМЕ в 2-членен състав от специалист по медицинска физика и от специалист по лъчетерапия. Поради липса на постигнато между тях съгласие, вещите лица депозираха отделно изготвени писмени заключения. Видно от заключенията им и поясненията на самите вещите лица по време на изслушването им обаче (отразени в съдебния протокол ), всъщност заключенията не си противоречат. От тях се установява, че наличната в СОФИЯМЕД система не разполага с роботизирано рамо. Системата, с която лечебното заведение разполага, подробно описана в заключението на ВЛ доц. Л. Л. Т., дбф. - Ръководител катедра „Медицинска физика и Биофизика“, М.-Б. К.-МБК към Медицинския факултет на Медицинския университет-София, и лъчетерапевтичната апаратура-„роботизирана система за стереотактична радиохирургия- система с линеен ускорител с роботизирано рамо с 6-степени на пространствено движение за извършване на стереотактична радиохиругия, оборудвана с колиматор с фиксирани апертури, колиматор с вериабилни апертури и/или многолистен колиматор, описана в т.4а от КП 252 за КП 252.2 (л.547-л.548 по делото ) постигат един и същ клиничен резултат, имат еднакъв клиничен принос, но „уредите“ са различни. КП 252.2 е направена за технологията, като изисква роботизирано рамо, каквото в СОФИЯМЕД няма, а не спрямо резултата, който се постига с нея спрямо пациента. Обяснението за това, дадено от ВЛ проф. д-р В. М. П., дм, началник на Отделение по перкутанно лъчелечение в Клиника по лъчелечение при УСБАЛО „Проф. Иван Черноземски“ – ЕАД- София е, че роботизираните системи са много скъпи и в България за всяка една такава система 30 % от цената, която струва тази система, рефлектира при сключването на договор със сервизни фирми. Сервизните договори се сключват от лечебните заведения. Затова и заплащането по КП 252.2 е съобразено с тези 30 %. Със системата, която има лечебното заведение може да работи по КП 252.1 и да осъществява радиохирургия, изискваща наличието на най-високотехнологичен лъчетерапевтичен комплекс (описан в т.4а от КП 252 за КП 252.1 на л.547, бел. на съдията). Различната цена на линейните ускорители, предвидени в дейността, е обособила различно заплащане по КП т.252.1 и КП т.252.2. Казано с други думи, КП 252.2 се заплаща от касата на лечебните заведения значително по-скъпо от КП 252.1. Извън предмета на делото е въпросът дали КП следва да са свързани с резултата за пациента или с цената на конкретната технология. Това е и въпрос на договаряне при сключването на НРД за МД, а след като такъв е сключен той има характера на нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите, съгл. чл.4а от ЗЗО.

За пълнота следва да се посочи, че между ВЛ съществува и леко разминаване дали системата на жалбоподателя е автоматизирана или роботизирана, като според съда становището на ВЛ доц. Л. Л. Т. е обосновано и следва да се кредитира. Д. Т. сочи, че за него като учен между роботизирана и автоматизирана система няма разлика-когато се използва автоматизирана или роботизирана система не се налага включването на персонал по време или при извършването на терапията, т.е. тя е фокусирана единствено върху пациента. Същественото е обаче, както съдът вече посочи, че и според двете вещи лица наличната система в СОФИЯМЕД няма роботизирано рамо, изискуемо по КП 252.2 При тези фактически установявания, съдът обуславя следните правни изводи:

Преценката за допустимост на жалбата е осъществена с определението от з.з. на 07.05.24 година за насрочване на делото и не е налице изменение, което да налага повтарянето й от съда.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

Заповедта е издадена от компетентен орган и при спазване на изискването за форма, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, при спазване на материалноправните норми и в съответствие с целта на закона, по следните съображения.

Административното производство е започнало по заповед на управителя на НЗОК със задача със задача: Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съотв. с НРД за МД за 2020-2022 г. и НРД за МД за 2023-2025 г. Така упражненото правомощие е в съответствие с чл.72, ал.2 от ЗЗО, който предвижда, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК.

При провеждането на производството, според настоящия съдебен състав, не е допуснато съществено нарушение на административнопроизводтвените правила. В съответствие с трайната съдебна практика, съществени са само тези нарушения, които ако не са били допуснати, е вероятно органът да издаде акт с различно съдържание. Релевантните по случая факти са правилно изяснени. Те се потвърдиха изцяло в съдебното производство от извършената СМЕ. Не може да се счита за ограничено и правото на защита на лечебното заведение, поради неразглеждане на подаденото от него възражение. Действително в съотв. с фактическите установявания на съда, от ПС при БП ЕАД върху плика е вероятно да е било поставено пощенско клеймо с неправилна дата: 05.01.24 г., вместо вярната-03.01.24 г. Нормално е и арбитражната комисия да се довери на пощенското клеймо върху плика. Водещото според съда обаче е, че независимо от това, че преценката за спазването на срока е обективна и не се засяга от наличието или липсата на виновно поведение от страна арбитражната комисия, то в конкретния случай допуснатото нарушение не е съществено, защото както съдът вече посочи релевантните за упражненото правомощие факти в конкретния случай са правилно установени. АССГ, действащ като първоинстанционен съд, е съд по фактите и по правото и жалбоподателят разполага с всички процесуални способи да организира защитата си-и по фактите и по правото. Всички негови твърдения бяха проверени, вкл. посредством извършената СМЕ. Решение по същество от арбитражната комисия не е безусловно необходимо дори при подадено възражение- арг. от чл.75, ал.6 и чл.76, ал.1 ЗЗО. Отмяната на акта само на това основание, с оглед установяванията на съда в конкретния случай би било необоснован формализъм, който не е в интерес на правосъдието и на легитимния обществен интерес. Съдебния състав е запознат с формирана в обратен смисъл съдебна практика (Решение № 7143 от 28.06.2023 г. на ВАС по адм. д. № 11161/2022 г., VI о.; Решение № 13671 от 16.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3400/2024 г., VI о.; Решение № 8283 от 3.07.2024 г. на ВАС по адм. д. № 4662/2024 г., VI о.), но отдава приоритетно значение на конкретиката по случая.

В заповедта е посочено, че е издадена на основание чл.103, ал.1 от НРД за МД 2023-2025, поради нарушени изисквания на чл.290, ал.1, т.3, вр чл.20, ал.1, т.2 и ал.2 от НРД 2023-2025 и чл.59в, т.2 от ЗЗО.

Посочените норми гласят:

НРД за МД 2023-2025:

Чл.103.

(1) Договорът с ИМП се прекратява без предизвестие от страна на НЗОК, когато:

1. изпълнителят е прекратил дейността си за повече от 20 дни, без да е уведомена РЗОК;

2. изпълнителят не представи отчети за извършена дейност – повече от 3 последователни месеца;

3. в случай че изпълнителят не отговаря на условията за извършване на съответната дейност, установени в нормативен акт или НРД;

4. договорът е сключен в нарушение на нормативен акт или НРД.

Глава деветнадесета БОЛНИЧНА ПОМОЩ Раздел I Специални условия за сключване и изпълнение на договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури (…) Чл.290.

(1) Страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и КПр може да бъде лечебно заведение по чл. 15, което отговаря на общите условия по чл. 20, ал. 1, т. 1, букви „а“, „б“ и „в“, както и на следните специални условия: т.3 наличие в лечебното заведение на функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, посочени в приложения № 17, 18 и 19 на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства“ Чл. 20.

(1): Националната здравноосигурителна каса сключва договори с лечебни заведения и техни обединения и национални центрове по проблемите на общественото здраве, които:

2. отговарят на настоящите специални условия.

(2) Общите и специалните условия по ал. 1 следва да са налице през цялото време на действие на вече сключения договор.

ЗЗО: чл.59в Критерии за достъпност и качество на медицинската помощ са:

2. наличие на нормативно определената и технически изправна медицинска апаратура и техника на територията на съответното лечебното заведение.

Първо според съда, след като приложеното от органа основание-чл.103, ал.1 от НРД за МД 2023-2025 година предвижда възможност за прекратяване на договора изцяло, то инкорпорира и по-малкото по интензитет засягане на ИМП-за частично прекратяване само по отношение на дейността по конкретна КП. Обратното на това би било недопустимо.

Второ, по делото безспорно се установи, че СОФИЯМЕД не отговаря на условията за извършване на съответната дейност по КП 252.2, установени в НРД, което осъществява приложеното от органа основание по чл.103, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025 г. В лечебното заведение не функционира медицинска апаратура, посочена в приложение 17, КП 252.2 - -„роботизирана система за стереотактична радиохирургия- система с линеен ускорител с роботизирано рамо с 6-степени на пространствено движение за извършване на стереотактична радиохиругия, оборудвана с колиматор с фиксирани апертури, колиматор с вериабилни апертури и/или многолистен колиматор“. Конкретно СОФИЯМЕД не разполага с линеен ускорител с роботизирано рамо. Това изискване е специално по смисъла на чл.290, ал.1, т.3 от НРД и съгл. ал.2 от същия следва да е налице през цялото време на действие на вече сключения договор.

С оглед на изложеното съдът обуславя извод, че оспорената заповед е материално законосъобразна-осъществено и приложеното от органа основание по чл.103, ал.1, т.3 от ЗЗО за упражненото от него правомощие.

Действително хипотезата по чл. 103, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2023-2025 г. не предвижда издаване на заповед за налагане на санкции от управителя на НЗОК и е различна от хипотезата за частично прекратяване на ИД с издаване на заповед за налагане на санкции от управителя на НЗОК, при отчитане на дейност, която не е извършена и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО (Решение № 13269 от 5.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 8153/2024 г., VI о. ). В случая не се касае за налагане на санкция, а за пряко упражняване на правомощие по чл.103, ал.1, т.3 от НРД. Нито в протокола, въз основа на който е издадена заповедта, нито в оспорената пред съда заповед е обективирана воля за налагане на санкция за отчитане на дейност, която не е извършена и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации.

Приложената мярка е съответна и на целта на закона-насочена е към защита на легитимния обществен интерес. В съответствие с фактическите установявания на съда, няма никаква пречка лечебното заведение с наличната апаратура да работи по КП 252.1. По-високото заплащане по КП 252.2 е обвързано с разходи за апаратура, които лечебното заведение не е направило. КП 252.2 е обвързана с технология, която е по-скъпа, а не с медицински резултати. Да се позволи на ЛЗ да получава по-високото заплащане по КП 252.2 означава да се позволи неоснователно засягане на публичен ресурс, какъвто е бюджета на касата, формиран през данъците на частноправните субекти, от една страна, а от друга- да се наруши конкурентоспособността на останалите лечебни заведения чрез неоправдано създадено предимство за СОФИЯМЕД.

Поради липса на осъществено основание по чл.146, т.1-5 от АПК, неоснователната жалба следва да се отхвърли.

При този изход на спора и на основание чл.143, ал.3 от АПК, правото на разноски е възникнало за ответника.То е своевременно упражнено, като преди приключване на устните състезания е поискано присъждането на юрисконсултско възнаграждение и заплатения депозит за възнаграждение на ВЛ-500 лева. При съобразяване с обема и качеството на осъществената защита и проведеното по делото едно съдебно заседание, съдът определя юрисконсултско възнаграждение в размер на 150 лева- чл. 37, ал.1 от Закона за правната помощ, във връзка с чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.

Воден от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2, предл. 5-то от АПК, Административен съд София-град, Второ отделение, 23-ти състав