Решение № 3451 от 7.5.2024 г. на Административен съд - Бургас по дело № 2426/2023 г.

Производството е по реда на чл.76, ал.5 от ЗЗО, вр. с чл.145 от АПК.

Образувано е по повод жалба от „Индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ д-р Кремена Ж.“ ЕООД, [ЕИК], представлявано от д-р К. Ж., чрез адв.Д. Р. против Заповед за налагане на санкции №РД-25-1700/28.11.2023г., издадена от директора на РЗОК-Бургас.

Жалбоподателят твърди, че оспореният индивидуален административен акт е неправилен и незаконосъобразен, постановен в нарушение на материалния и процесуалния закон, поради което иска да бъде отменен.Претендира разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез упълномощен представител, поддържа жалбата. Ангажира доказателства и пледира за отмяна на заповедта. Посочва, че за едно и също нарушение жалбоподателят е наказан два пъти в хода на административно-наказателно производство с издаденото наказателно постановление и със санкцията предмет на разглеждане по настоящото дело, проверката е образуване преди подаване на жалбата от засегнатото лице, не са събрани доказателства за наличието на вина. Представя писмени бележки и списък с разноски.

Ответникът, чрез представител по пълномощие представя писмено становище, в което иска жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна. Сочи, че наличието на амбулаторни листи, приложени към протокола за проверка не води до извод за надлежно водeно досие, както и не споделя становището на жалбоподателя за маловажност на нарушението. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Съдът като съобрази събраните по делото доказателства, счита за установено от правна и фактическа страна следното:

По фактите:

Между НЗОК и „Индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ д-р Кремена Ж.“ ЕООД е сключен договор № 022099/10.02.2020г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ (л.6-16).

Със заповед № РД-25-1409/05.10.2023г. на директора на РЗОК (л.18), на основание чл.20, ал.1, т.2, чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2023-2025г., е разпоредено извършване на проверка на „ИППИМП д-р Кремена Ж.“ ЕООД, със задача – контрол относно условията и реда за оказване на ПИМП по програма детско здравеопазване съгласно НРД за МД 2020-2022г. Заповедта за проверка е връчена на управителя на 09.10.2023г. Заповедта е подписана от Н. А. –зам. директор на РЗОК-Бургас, съгласно заповед №РД-09-105/04.10.2023г., с която е оправомощена да замества титуляра за периода от 05.10.23г. -13.10.2023г. През посочения период титулярът на длъжността е бил в платен годишен отпуск, за което са представени доказателства /л.75/.

Проверката е възложена на д-р И. И. –контрольор в отдел ДКИМДПА и Ж. Г.- контрольор в отдел ДКИМДПА. По делото е представена Заповед за назначаване от 31.03.2021г. на Ж. И., от която е видно, че е с висше образование „Международен туризъм“, длъжността й е контрольор в РЗОК, „Специализирана администрация“, отдел „Договаряне, информационно осигуряване и контрол на медицинска и дентална помощ и аптеки“, сектор „Договаряне и контрол на медицинска и дентална помощ и аптеки“ и длъжностна характеристика/л.47/, в която в т.3.2 е посочена целта на длъжността –контрол по изпълнението на договорите, сключени с РЗОК, НЗОК и т.5.2.1 „преки задължения“- осъществява контрол за вида, обема и организацията на болничната/извънболничната помощ. По делото е представена и Заповед за назначаване от 31.03.2021г. на И. Д., от която е видно, че е с висше образование „Медицина“, длъжността й е контрольор в РЗОК, „Специализирана администрация“, отдел „Договаряне, информационно осигуряване и контрол на медицинска и дентална помощ и аптеки“, сектор „Договаряне и контрол на медицинска и дентална помощ и аптеки“ и длъжностна характеристика/л.84/, в която в т.3.2 е посочена целта на длъжността –контрол по изпълнението на договорите, сключени с РЗОК, НЗОК и т.5.2.1 „преки задължения“- осъществява контрол за вида, обема и организацията на болничната/извънболничната помощ, т.е. определените задължения на двамата служители са идентични.

В изпълнение на заповедта, на 09.10.2023г. определените контрольори извършили проверката, като изискали здравното досие на В. К., което не било представено, поради несъздаването и несъхраняването му, приложили амбулаторни листи хронологично по справка от НЗИС.

Депозирано е становище с вх.№29.05-809/10.10.2023г. от д-р К. Ж., в което посочва, че по повод на подадената жалба заявява, че е допусната техническа грешка и неволно е подадена информация на поставена ваксина до НЗИС. Имунизацията е многократно отлагана от бащата на детето с мотив, че детето е хремаво или има контакт с болен, но не е подписал отказа за поставяна на ваксина. Според жалбоподателката липсва мотив от нейна страна за отказ за поставяне на ваксината, тъй като при наличие на ваксини в кабинета, детето и умение за поставянето им от нея и медицинската сестра няма причини защо да бъде отказана манипулацията, отделно за бащата от декември 2022г. при тези обстоятелства е съществувала възможност да смени личния си лекар, което той не е направил. Сочи, че вероятната причина за подадената жалба е нейният отказ да издаде неправомерно болнични листи.

Резултатите от проверката контрольорите описали в нарочен протокол № 1289 от 18.10.2023г.(л.22).

В протокола проверяващите са посочили, че:

• изпълнителят не е създал и съхранил здравно досие на В. К., регистрирана в пациентската листа на д-р Желева от 23.06.2021г. до 22.06.23г., в което да приложи екземпляри на хартиен носител от амбулаторните листи, подписани от родител за удостоверяване на документираните прегледи и дейности от ОПЛ, отчетени от него в РЗОК –нарушение на чл.55, ал.2, т.2, 3 от ЗЗО и чл.142, т.1 от НРД за МД за 2020-2022г.

-по програма „Детско здравеопазване“ към НРД за МД за 2020-2022г. установили данни за отчетена, но неизвършена дейност относно изпълнението на имунизационния календар- не е реално извършена реимунизация против полиомиелит, дифтерия, тетанус и коклюш- нарушение на чл.59, ал.11, т.1, б.а от ЗЗО и чл.215 вр. с чл.136 и чл.179, т.2 от НРД за МД за 2020-2022г. и са приложени наличните в НЗИС 18бр. амбулаторни листи, разпечатани от месечните електронни отчети на изпълнителя и 1бр. амбулаторен лист, разпечатан от НЗИС, на които изрично е отбелязано, че не се съхраняват на хартиен носител в здравно досие.

С вх.№ 94-01-63 от 20.10.2023г. до директора на РЗОК-Бургас е постъпило уведомление от К. К., в което посочва че на 04.07.2023г. при посещение при ОПЛ, за реимунизация срещу дифтерия, тетанус, коклюш и полиомиелит на дъщеря му В., д-р А. установила, след справка в Здравната каса, че ваксината е поставена на 17.11.2022г. К. допълнително извършил справка в системата на Здравната каса и установил отбелязване, че ваксината е поставена. Твърди, че от септември 2022г. редовно е питал д-р Желева кога ще постави ваксината, но до юни 2023г. тя не се обадила, а задължителните ваксини станали две, затова решили да я сменят с по-отговорен личен лекар. Ваксинацията била заличена след като служители от РЗИ установили, че ваксината не е поставена.

Съставен е протокол за неоснователни получени суми № 322 от 24.10.2023г. за неоснователно платена сума по програма „Детско здравеопазване“ към НРД за МД за 2020-2022г. за отчетена, но неизвършена дейност относно изпълнението на имунизационния календар в размер на 10лв.

Служителите от РЗОК-Бургас, извършили проверката съставили доклад до директора на РЗОК-Бургас с предложение за налагане на санкции по констатираните нарушения.

Предмет на оспорване е Заповед за налагане на санкции №РД-25-1700/28.11.2023г., издадена от директора на РЗОК-Бургас, с която на основание чл.414, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. е наложена финансова неустойка в размер на 150лв. и на основание чл.421, ал.1, б.а от НРД за МД 2020-2022г. прекратяване на договора по пакет ПИМП частично по отношение на лекаря, неизвършил дейността д-р К. Г. Ж. за установено нарушение по т.2-нарушение на чл.59, ал.11, т.1 б.а, от ЗЗО, чл.99, ал.2, вр. с чл.179, ал.1, т.2 от НРД за МД 2020-2022г.

По делото в качеството на свидетел е разпитана А. Д. Б., която сочи, че не са представили документи на проверяващите, касаещи пациентът В. К., тъй като не били открити в архива. Посочва, че имунизацията не е извършена, а документът е изпратен погрешка в националната система, което означавало, че са имали уговорка с родителите на В. да се извърши имунизацията, но тъй като децата били с предимство предварително изготвяли необходимите документи, за да се избегне чакане на децата и струпване при болните пациенти. Явно детето не било доведено, а в края на работния ден всички листи се предавали автоматично в националната система след отговор на въпрос на системата предавате ли всичко. Посочва, че е допусната грешка като не е махнат изготвеният предварително лист. Същият ден са имали насрочени две имунизации –В. и Патрисия. При всяко посещение на бащата в кабинета е предупреждаван, че трябва да доведе детето за имунизация. Листите съставяла предварително, защото е имала уговорка. Амбулаторните листи не могли да открият, тъй като се извършвал ремонт в поликлиниката и се наложило 2-3 пъти да се местят папки с документи, които се съхранявали в коридора и много от амбулаторните листи изчезнали.

ПО ДОПУСТИМОСТТА НА ЖАЛБАТА Жалбата е подадена срещу индивидуален административен акт, от лице, чиито права и законни интереси са засегнати от издаването му. Връчен е на 30.11.2023г., видно от известие за доставяне/л.53/, а жалбата е подадена на 12.12.2023г. в законоустановения срок.

Разгледана по същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА.

В съответствие с изискванията на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът дължи извършване на цялостна проверка по чл. 146 от АПК на обжалвания административен акт относно валидността му, спазването на процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва законът с издаване на актове от категорията на процесния такъв.

При така направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора на РЗОК-Бургас заповед е постановена от компетентен орган, при спазване на формата и процесуалните правила.Оспорената заповед е издадена от компетентен административен орган по смисъла на чл.74, ал.5 от ЗЗО– директор на РЗОК Бургас, в кръга на предоставените му от закона правомощия, поради което не е налице основание за оспорване по чл.146, т.1 от АПК.

По основанието за оспорване по чл.146, т.2 от АПК следва да се прецени спазването на разпоредбата на чл.59, ал.2 от АПК, регламентираща изискванията към издавания в писмена форма административен акт. В т.4 на чл.59, ал.2 от АПК е посочено, че задължително се посочват правни и фактически основания за издаването на акта.

Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател и НЗОК е бил сключен договор за оказване на изънболнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО, които след приключване на проверката са съставили протокол. В 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3 на чл.74 ЗЗО не е постъпило възражение пред директора на РЗОК Бургас. Неоснователно е възражението на жалбоподателя относно участието в проверката на лица, които не притежават изискуемото образование. Според чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО, контролните органи по чл. 72, ал. 2 имат право: да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в. Съгласно чл. 441, ал. 3 от НРД за МД, длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО. В разглеждания случай, административният орган при формирането на състава на проверяващия екип, е определил две длъжностни лица - контрольори, едното от които не притежават медицинско образование. Само в този случай, когато се проверява съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в, проверката следва да се извършва само от лица с образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар). Разпоредбата на чл. 59в от ЗЗО определя изчерпателно критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, а именно: 1. обезпеченост на лечебното заведение по чл. 9 от Закона за лечебните заведения с медицински специалисти на основен трудов договор; 1а. спазване на изискването по чл. 59, ал. 10, освен в случаите по чл. 59, ал. 12 и 12а; 2. наличие на нормативно определената и технически изправна медицинска апаратура и техника на територията на съответното лечебното заведение; 3. осигуряване от лечебното заведение по чл. 9 от Закона за лечебните заведения на непрекъснато 24-часово изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния; 4. предоставяне на медицинска помощ в съответствие с утвърдените медицински стандарти и Правила за добра медицинска практика. В случая предмет на проверката е бил контролът по изпълнение на Договор № 022099/10.02.2020г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ (л.6-16), като при извършването й не са констатирани нарушения, свързани с достъпността и качеството на извършената медицинската помощ по критериите на чл. 59в. Проверката е с предмет контрол по изпълнение на цитирания договор за оказване на извънболнична медицинска помощ, а не с предмет осъществяване на контрол върху качеството на помощта. Съгласно чл. 73, ал. 1, т. 8 от ЗЗО, контролните органи по чл. 72, ал. 2 имат право да проверяват вида и обема на оказаната медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК. Тоест, доколкото в настоящия случай не е извършена проверка по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО, а такава по чл. 73, ал. 1, т. 8 от ЗЗО, следва да се приеме, че проверката е извършена от компетентни длъжностни лица в кръга на правомощията им по чл. 73, ал. 1, т. 8 от ЗЗО.

При издаването на заповедта не се констатират нарушения на формата, спазени процесуалните правила, поради което не е налице основание за оспорване по чл.146, т.2, 3 от АПК. Обжалваната заповед за налагане на санкции № №РД-25-1700/28.11.2023г., съдържа конкретни, ясно и точно формулирани мотиви относно приетите за установени факти и тяхната правна квалификация.

Жалбоподателят възразява, че видът на възложената проверка е „тематична“ и е по повод жалбата на бащата на В. К., която обаче е подадена по-късно. Видно от Заповед №РД-25-1409 от 05.10.2023г. проверката е „тематична“, като задачата е „контрол относно условията и реда за оказване на ПИМП по програма „Детско здравеопазване“ съгласно НРД за МД 2020-2022г.“ За извършването на такава проверка не е необходим нарочен сигнал, който да сезира административния орган, както и проверката не е извършена извън възложената задача, поради което не е допуснато нарушение на процесуалните правила.

Жалбоподателят възразява, че в хода на производството не се установява виновно поведение на д-р Желева. Съдът намира, че в настоящото производство е специално, поради което не се разглежда наличието или не на вина по смисъла на ЗАНН, тъй като санкционираното лице отговаря въз основа на договор и се свързва с последиците и предпоставките уредени в него.

По отношение на правилното приложение на материалния закон.

С административния акт е наложена санкция по т.1 в размер на 150 лева, изразяващо се в несъздаване и несъхраняване на здравно досие, в което следва да са приложени екземпляри на хартиен носител от издадените амбулаторни листи, подписани от родител за удостоверяване на документираните прегледи и дейности, отчетени от общопрактикуващия лекар, отчетени от него в РЗОК. Нарушенията са квалифицирани от органа всяко едно от тях по чл.55, ал.2, т.2, 3 от ЗЗО, чл.142, т.1 от НРД за МД 2020-2022 г. За осъществяване на медицинските дейности на основание чл. 53 от ЗЗО се приема чрез подписване между НЗОК и Българският лекарски съюз Национален рамков договор за медицинските дейности. НРД представлява подзаконов нормативен акт по приложението на ЗЗО, приема се ежегодно и редът за приемането му и съдържанието му са императивно разписани в ЗЗО. По посочените съображения изискванията и правилата по отношение на задълженията на общопрактикуващия лекар са регламентирани в НРД. Според чл.55, ал.2, т.2, 3 от ЗЗО националните рамкови договори съдържат условията и реда за оказване на помощта по отделните видове медицинска помощ по чл. 45 и условията и реда за оказване на помощта по т. 2; В чл. 142, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. е регламентирано, че общопрактикуващият лекар създава и съхранява здравно (медицинско) досие на пациентите, което съдържа: 1. амбулаторни листове от извършени от него прегледи и дейности. В настоящото производство е безспорно установено, че за пациентката В. К. не е създадено и съхранявано здравно досие на хартиен носител, каквото е изискването на посочената по-горе разпоредба от националния рамков договор.

Неизпълнението на императивно установеното задължение, касаещо условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, подлежи на санкциониране по чл.414, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. с финансова неустойка от 50лв. до 150лв., поради което неизпълнението е правилно квалифицирано и правилно е наложена съответстващата финансова неустойка в размер на 150лв.

По отношение на нарушението по т.2.

Безспорно е установено по делото и не се оспорва от жалбоподателката, че в качеството си на общопрактикуващ лекар не е поставила ваксина „Тераксим“ на В. К., като въпреки това дейността е отчетена към РЗОК и съответно е заплатена. В съдебно заседание е разпитана свидетелката А. Б., работеща като медицинска сестра при жалбоподателката която посочва, че е извършена техническа грешка при отразяване на извършена имунизация в системата на РЗОК, но дори и да се приеме, че това е така, съдът счита, че не може да се промени изводът, че е отчетена дейност, която не е извършена. Последиците от неизвършването на дейността и отчитането й са указани в разпоредбата на чл.421, ал.1, б.а от НРД за МД 2020-2022г., където е предвидено налагане на санкция „прекратяване на договора" от директора на РЗОК при отчитане на дейност, която не е извършена, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност. В същият смисъл е и разпоредбата на чл.59, ал.11, т.1 б.а, от ЗЗО, съгласно която директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност, като в този случай в съответствие с разпоредбата на чл.99, ал.2 от ЗЗО договорът с ИМП се прекратява без предизвестие.

При съобразяване на законовоопределените последици, административният орган правилно е наложил санкция „прекратяване на договор“.

Жалбоподателят възразява, че с налагането на санкцията по настоящата заповед и налагането на санкция с наказателно постановление № РД-05-22/ 21.08.2023г., влязло в сила на 14.09.2023г. е нарушен принципът, според който за едно нарушение не може да бъде наложено повече от едно наказание.

С Наказателно постановление № РД-05-22/ 21.08.2023г., издадено от Директор на РЗИ-Бургас е наложено наказание глоба на д-р К. Ж. в качеството й на общопрактикуващ лекар, за това че не е извършила задължителна по Имунизационния календар на Република България имунизация на В. К. срещу дифтерия, тетанус и коклюш с ваксина Тетраксим, която следва да се приложи в календарната година на навършване на 6-годишна възраст на детето, а именно до края на календарната 2022г. Нарушението е квалифицирано по чл.58, ал.1 и ал.2, т.1 от ЗЗ, вр. с чл.2, ал.1 и ал.2 и Приложение №1 от Наредба №1 ат 12.05.2005г. на имунизациите на Република България и на основание чл.229, ал.1 от ЗЗ е наложена глоба.

В чл.1 от ЗЗ са посочени обществените отношения, които урежда закона, а именно, свързани с опазване здравето на гражданите. В чл.1 от ЗЗО, въз основа на който е наложена санкцията по оспорената заповед, е посочено, че с него се урежда здравното осигуряване в Република България и свързаните с него обществени отношения, като здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане на стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори, т.е. със ЗЗО се регламентират различни обществени отношения, насочени към регулация и финансиране на здравни дейности. От фактическата обстановка в наказателното постановление се установява, че предмет на нарушението е неизвършването на ваксината, въпреки нейната задължителност, което е свързано със здравето на лицето, а от оспорената заповед –отчитане на дейност, въпреки неизвършването й, свързано с отчетността и финансирането на дейността. По изложените аргументи съдът счита, че не е нарушено правилото за едно деяние, лицето да е наказано два пъти, тъй като се касае за различни нарушения.

В разпоредбата на §1, т.4.1 от НРД за МД 2020-2022г. се съдържа изрично определение за „маловажен случай“ и подобно неизпълнение не е регламентирано в него.

Поради изложеното съдът намира, че и по т.2 от оспорената заповед се установява извършеното нарушение, както и че законосъобразно е определена наложената санкция. Съгласно чл.421, ал.1, б.а от НРД за МД 2020-2022г. е предвидено налагане на санкция „прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена.

Жалбата подадена против оспорената заповед на Директора на РЗОК – Бургас се явява неоснователна и следва да бъде отхвърлена.

При този изход на административния спор, в полза на ответника следва да бъдат присъдени разноски за възнаграждение на юрисконсулт на основание чл. 144 АПК във връзка с чл. 78 ал.8 ГПК, определено по реда на чл. 37 ЗПП. С оглед фактическата и правна сложност на делото и на основание чл. 24 от Наредбата за заплащането на правна помощ, съдът определя това възнаграждение в размер на 100, 00 лв.

Мотивиран от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас, двадесет и втори състав,