Решение № 296 от 11.12.2019 г. на Административен съд - Кърджали по дело № 259/2019 г.

Производството е по чл. 145 и сл. от АПК във вр. с чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване. Депозирана е жалба от Т.Д.Ч., действащ в качеството си на изпълнителен директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски “ АД •••, против Заповед за налагане на санкции № РД-21-161/17.06.2019 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Кърджали, в частите й по т. 10, т. 15, т. 16 и т. 17, с ко и то на основание чл. 402, ал. 3 и чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., е наложена финансова неустойка общо в размер на 800 лв., за извършени нарушения на мл. 272, ал. 1, т. 1 и чл. 286, т. 6, б.„б“ от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г., чл. 10, ал. 1, т. 1 от Индивидуалния договор във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от Закона за здравното осигуряване. Счита, че процесната заповед, в обжалваните й части, е незаконосъобразна, постановена при неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на административно производствените правила. В тази връзка сочи, че дейностите в описаните четири случая са действително и реално извършени, при спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018 г., както и че са спазени изискванията за хоспитализация и десхоспитализация на пациенти, които са заложени в лечебния алгоритъм на съответните клинични пътеки. Въвежда доводи, че в лечебното заведение са осигурени условия и ред за извършването, оказването, отчитането и контрола на извършените медико-диагностични дейности, които гарантират правата на пациента при достъпа и оказването на медицинската помощ, предмет на договора. Релевира възражения, че при извършване на проверката, въз основа на която е издадена процесната заповед административният орган е допуснал съществени нарушения на процесуалните правила, довели до опорочаване на цялото административно производство и налагат отмяна на административния акт, без съдът да се произнася по същество. Моли съда да постанови решение, с което да отмени Заповед за налагане на санкции № РД-21-161/17.06.2019 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Кърджали, в частите й по т. 10, т. 15, т. 16 и т. 17, като му присъди направените деловодни разноски. В съдебно заседание, не изпраща представител. Представена е молба от пълномощника адв. Н. М., в която сочи, че поддържа депозираната жалба по изложените в нея съображения. Ответникът – директор на РЗОК Кърджали, чрез процесуалния си представител - юк. С., оспорва жалбата и моли за отхвърлянето й като неоснователна. Сочи, че оспорената заповед е законосъобразна, тъй като съдържа всички изискуеми от закона реквизити, издадена е от компетентен орган, и в нея са посочени точно законовите разпоредби, нарушени виновно от страна на жалбоподателя. В представеното писмено становище излага подробни съображения, че по случаите, описани в т. 15, т. 16 и т. 17 от процесната заповед за налагане на санкции изпълнителят на болнична медицинска помощ /ИБМП/ не е спазил условията и реда за оказване на медицинска помощ, установени в НРД за медицинските дейности за 2018 година, което обстоятелство изцяло се потвърждавало и от заключението на вещото лице по назначената от съда експертиза. Относно нарушението, описано в т. 10 от заповедта релевира доводи, че ИБМП в нарушение на чл. 274, ал. 4 от НРД за медицинските дейности за 2018 година, е изискал заплащането на потребителска такса от лице, чието заболяване попада в „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 от ЗЗО“. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената жалба. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Съдът като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и поотделно, намира за установено от фактическа и правна страна следното: Със Заповед № РД-20-101/12.03.2019 г./ л. 24 от делото / на директора на РЗОК - Кърджали, е наредена пълна проверка на лечебното заведение за болнична медицинска помощ МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски “ АД, •••, по изпълнение на Договор № •••/••• г. В съответствие с цитираната заповед е извършена проверка на лечебното заведение, обхващаща периода от 01.02.2019 г. – 28.02.2019 г.; За констатираните нарушения при проверката, служителите на РЗОК – Кърджали са изготвили Доклад с изх. № •••/••• г., като резултатите от проверката са материализирани в Протокол № •••/••• г./ л. 18 – л. 21 /, в който, по отношение дейността на лечебното заведение за гореописания период, контрольори при РЗОК - Кърджали са констатирали нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация и нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, описани в т. 1.1 - т. 1.17; Предвид резултатите от извършената проверка и на основание чл. 74, ал. 5, чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3, т. 5 и т. 6б от Закона за здравното осигуряване, чл. 408, ал. 1, чл. 418, ал. 4, чл. 400, ал. 3 и чл. 402, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., директорът на РЗОК – Кърджали е издал Заповед за налагане на санкции № РД-21-161/17.06.2019 г./ л. 6 – л. 12 /, с която на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски “ АД, ••• е наложена финансова неустойка общо в размер на 3 400 лв., за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ и нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация, подробно описани в т. 1 – т. 17. При така установената фактическа обстановка, съдът намира, че процесната ж алба е подадена в срока по чл. 149, ал. 3 от АПК, от надлежна страна и при наличен правен интерес, в предвидената от закона писмена форма, срещу административен акт, който подлежи на оспорване, т.е. на съдебен контрол за законосъобразност, поради което се явява процесуално допустима. Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК. След извършване на проверката по чл. 168 от АПК съдът намира за установено, следното: Оспорената заповед е издадена от компетентен по място, материя и степен орган в предписаната от чл. 59, ал. 2 от АПК писмена форма, съдържащ фактически и правни основания за постановяването му и при спазване на административнопроизводствените правила. Заповедта съдържа всички необходими реквизити, съобразно изискванията на горецитираната разпоредба. В този смисъл, съдът приема, че атакуваната заповед е съобразена с изискванията на закона и поражда валидно правно действие. Оспореният акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК Кърджали, който по силата на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, разполага с правомощието да издава заповед за налагане на санкция. Предмет на настоящето производство са т. 10, т. 15, т. 16 и т. 17 от процесната Заповед за налагане на санкции № РД-21-161/17.06.2019 г., като в останалата й част заповедта не е оспорена от адресата. Съгласно разпоредбата на чл. 400, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2018 г./НРД за МД за 2018 г./, посочена като основание за налагане на санкциите за нарушенията, установени в т. 10, т. 15, т. 16 и т. 17 от заповедта, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, да налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Разгледана по същество жалбата се явява неоснователна, по следните съображения: В т. 10 от заповедта е прието, че е налице нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 274, ал. 4 от НРД МД за 2018 г. във вр. с чл. 37, ал. 4 от ЗЗО, изразяващо се в това, че при отчетен случай по КП № 163 „••••••“ с ИЗ № ••• на ЗОЛ Х. Р. Ю., с пролежани леглодни от ••• г. до ••• г. е извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ в ••• отделение, състоящо се в това, че независимо от факта, че пациентката е приета с •••, което попада в „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 от ЗЗО“, в случая Ю. е заплатила такса в размер на 11.60 лв. В нормата на чл. 37, ал. 1 от ЗЗО е въведено изискването за всяко посещение при лекаря или при лекаря по дентална медицина, както и за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10 дни годишно, лицата по чл. 33 да заплащат на лекаря, на лекаря по дентална медицина или на лечебното заведение суми, определени с постановление на Министерския съвет. В ал. 4 на цитираната разпоредба е въведено изключение от горното, като от заплащане на сумите по ал. 1 са освободени лица със заболявания, определени по списък към НРД, както и малолетни, непълнолетни и неработещи членове на семейството; ветерани от войните, военноинвалиди, военнопострадали; задържани под стража лица, задържани на основание чл. 72 от Закона за Министерството на вътрешните работи; задържани на основание чл. 125, ал. 1 от Закона за Държавна агенция "Национална сигурност или лишени от свобода; социално слаби, получаващи помощи по Правилника за прилагане на Закона за социално подпомагане; лица, настанени в домове по чл. 36, ал. 3, т. 1 от същия правилник; медицински специалисти. Съгласно чл. 274, ал. 4 от НРД МД за 2018 г. За оказаната БМП потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО не се заплаща от категориите лица по чл. 37, ал. 4 ЗЗО, както и от лицата със заболявания, посочени в приложение № 11 "Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО". Видно от приложеното ИЗ № •••на ЗОЛ Х. Р. Ю./ л. 100 – л. 108/, лицето е хоспитализирано по КП № 163 „••••••“, за което е заплатило потребителско такса в размер на 11.60 лв. по фактура № •••, съгласно приложеното копие от служебен бон. Х. Ю. е хоспитализирана с •••, което попада в „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 от ЗЗО“ – т. ••• по приложение № ••• към НРД. Предвид това и по силата на горецитираните разпоредби лицето е било освободено от заплащането на потребителска такса, респ. заплащането на такава е в нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, поради което настоящият състав приема, че описаното нарушение на чл. 274, ал. 4 от НРД МД за 2018 г. във вр. с чл. 37, ал. 4 от ЗЗО е доказано, поради което са били налице материалноправните предпоставки за налагане на санкция по чл. 400, ал. 3 от НРД за МД за 2018 г. и жалбата в тази й част следва да бъде отхвърлена като неоснователна и недоказана; В т. 15 и т. 16 от заповедта са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, а именно нарушение на чл. 272, ал. 1, т. 1 и чл. 286, т. 6, б.„а“ от НРД МД за 2018 г., чл. 10, ал. 1, т. 1 от Индивидуалния договор във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, при отчетени случаи по КП № 197 „••• ” с ИЗ № ••• на ЗОЛ З. М. Й. и ИЗ № ••• на ЗОЛ Н. Г. Б. Посочено е, че и в двата случая пациентите са бил приета без индикации за хоспитализация по процесната КП № 197. В тази връзка са изложени мотиви, че в приложената медицинска документация за лицата липсват данни за •••. От приложеното в ИЗ обективно състояние на здравно осигурените лица било видно, че не се споменава за ••• през целия период на хоспитализация. Съгласно чл. 272, ал. 1, т. 1 от НРД МД за 2018 г., за да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице индикациите за хоспитализация/лечение, включени КП, АПр и КПр. Видно от заключението на вещото лице К.А./ л. 206 – л. 207 /, ЗОЛ З. М. Й. е приета по КП № 197 „•••“ с •••. Никъде в медицинската документация не е описано •••, поради което не е имало индикации за хоспитализация по посочената КП. Пациентката Н. Г. Б. е била приета и лекувана също по КП № 197 „•••“ по повод на •••. От обективното състояние – •••, като в медицинската документация не се съдържат данни за индикации за хоспитализация по посочената КП. При разпита му в съдебно заседание вещото лице потвърждава заключението си и с категоричност заявява, че по отношение на посочените лица не е имало индикации за хоспитализация по 197 „•••”. Съгласно раздел ІІ. 1 от КП № 197, индикациите за хоспитализация по КП са диагностика и лечение при пациенти с всички форми на •••. Съдът, с оглед приложената медицинска документация и представеното от вещото лице д-р А. заключение, намира, че са налице описаните в т. 15 и т. 16 от заповедта нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ. ЗОЛ З. М. Й. и ЗОЛ Н. Г. Б. са приети за лечение без наличието на критерии за хоспитализация по КП, като видно от анамнезата в ИЗ по отношение на пациентите не са налице данни за •••, както и оплаквания от страна на пациентите, свързани с •••, като такива не са констатирани през целия период на лечение, поради което депозираната жалба против наложените в т. 15 и т. 16 от заповедта санкции се явява неоснователна, респ. налице е извършено нарушение по чл. 272, ал. 1, т. 1 от НРД МД за 2018 г. и наложената санкция се явява законосъобразна. Доказано се явява и описаното в оспорената т. 17 от заповедта нарушение на чл. 272, ал. 1, т. 1 и чл. 286, т. 6, б.„а“ от НРД МД за 2018 г., чл. 10, ал. 1, т. 1 от Индивидуалния договор във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, при отчетен случай по КП № 158 „•••” с ИЗ № ••• на ЗОЛ Е. А. С., изразяващо се това, че пациентката е била приета без индикации за хоспитализация по процесната КП № 158. В тази връзка са изложени съображения, че ЗОЛ е следвало да бъде хоспитализирано и лекувано съгласно алгоритмите на КП № 194 „•••“, тъй като при постъпването в лечебното заведение лицето е било с ••• и в приложения към ИЗ •••. От заключението на К.А./ л. 206 – л. 207 /, се установява, че ЗОЛ Е. А. С. е приета и лекувано по КП № 158 „•••”. От представената анамнеза били видни •••. •••, поради което липсвали индикации за хоспитализация по отчетената пътека. Вещото лице счита, че описаната ••• дейност е следвало да бъде отчетена по КП № 194. Съгласно раздел ІІ. 1 от КП № 158, индикациите за хоспитализация по КП са •••. В конкретния случай по отношение на ЗОЛ Е. А. С., съобразно състоянието и при приемането/описано в документацията в ИЗ/ - •••, съответства на описаните в раздел ІІ. 1 от КП № 194, индикациите за хоспитализация по КП, а именно •••, което е изцяло кореспондира и с извършената ••• процедура на лицето, изразяващо се в •••. Предвид горното и с оглед заключението на вещото лице, съдът приема за доказано описаното в т. 17 от заповедта нарушение на чл. 272, ал. 1, т. 1 от НРД МД за 2018 г., изразяващо се в липса на индикации за хоспитализация на ЗОЛ по КП № 158, поради което наложената санкция се явява законосъобразна, а депозираната жалба неоснователна. По изложените съображения, съдът намира, че не са налице основанията по чл. 146 от АПК за отмяна на Заповед за налагане на санкции № РД-21-161/17.06.2019 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Кърджали, по отношение на оспорената й части по т. 10, т. 15, т. 16 и т. 17, поради което жалбата следва да се отхвърли, като неоснователна. При този изход на делото и своевременно въведеното искане за присъждане на разноски, в полза на ответника се следват разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв., определени съгласно чл. 78, ал. 8 ГПК (Изм. – ДВ, бр. 8 от 2017 г.), вр. с чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ. Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2, пр. последно от АПК, съдът