Решение № 4157 от 2.12.2024 г. на Административен съд - Плевен по дело № 299/2024 г.

Производството е по реда на чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето. Образувано е по жалба с вх. № 1818/26.03.2024 г. подадена от непълнолетната А. К. Ц. с [ЕГН] от [населено място], [улица], със съгласието на родителите майка Р. Х. Ц. [ЕГН], [населено място] [улица] и баща К. К. Ц. с [ЕГН], със съдебен адрес [населено място], обл. Плевен, [улица], против Експертно решение № 90298/18/26.02.2024 г. на Национална експертна лекарска комисия, специализиран състав по нервни, очни болести и ССЗ, в състав председател д-р Н. Щ., членове д-р В. Р., д-р Е. К. – К., с което е потвърдено ЕР на ТЕЛК Първи състав при УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД [населено място] № 93067/246/21.12.2023 г. по всички поводи. Към жалбата административният орган е приложил копие от административната преписка. Оспорващата моли съда да отмени атакуваното решение като неправилно и незаконосъобразно. Навежда доводи, че при извършване на експертизата от НЕЛК и ТЕЛК не са взети предвид представените доказателства за поставена генетична диагноза, нито факта, че заболяването на жалбоподателката е генетично вродено, прогресивно и измененията са невъзвратими. В открито съдебно заседание се явяват жалбоподателката А. К. Ц., със съгласието на майка й Р. Х. Ц., поддържа се жалбата. Претендират се сторените разноски. Ответната страна, Национална експертна лекарска комисия, специализиран състав по нервни, очни болести и ССЗ, в състав председател д-р Н. Щ., членове д-р В. Р., д-р Е. К. – К., не се представлява. Заинтересованите лица ТЕЛК – Първи състав към „УМБАЛ д-р Г. Странски“ ЕАД – Плевен, ТП на НОИ [населено място], РД „Социално подпомагане” [населено място], Агенция за хора с увреждания с адрес [населено място], [улица]106, редовно призовани, не се представляват. Съдът, след като прецени законосъобразността на обжалвания индивидуален административен акт с оглед разпоредбата на чл. 168, ал.1 във вр. с чл.146 от АПК, и доводите на оспорващия, след преценка поотделно и в тяхната съвкупност на събраните по делото доказателства, намира за установено следното: Със Заявление № 152023092527809/25.09.2023 г. е поискано освидетелстване за трайно намалена работоспособност вид и степен на увреждане на А. К. Ц. (лист 145). Към заявлението е приложена медицинска документация – амбулаторни листи (лист 108-127, 152, лист 158 - 173) за прегледи и изследвания от 2015 г. до датата на подаване на заявлението, епикриза от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД (лист 95, 157) и генетична консултация от Лаборатория по геномна диагностика при катедра Медицинска химия и биохимия, Медицински факултет на МУ – София (лист 97 - 107, 154). Посочена е водеща диагноза Фонова ретинопатия и ретинални съдови изменения и придружаващо заболяване Миопатия. Въз основа на представените документи ТЕЛК – Първи състав при УМБАЛ „Д-Р Георги Странски“ [населено място] е извършила експертиза на неработоспособността и с ЕР №93067/246/21.12.2023 г. (лист 132) е определила 17 % вид и степен на увреждане на лицето А. К. Ц. с дата на инвалидизиране 18.09.2023 г. поради общо заболяване с водеща диагноза Фонова ретинопатия и ретинални съдови изменения, и придружаващи заболявания Миопатия, Астигматизъм, Диверегентен конкомитентен страбизъм и Дегенератива миопатия. В решението се посочва, че е приложено „генетично изследване“, но няма изложени мотиви относно резултата от представеното генетично изследване. Определени са проценти ВСУ – 15 % за стеснено периферно зрение двустранно и 10 % за дивергентен стабизъм, като е посочено, че за запазена зрителна острота с оптична корекция не се следва определяне на % вид и степен на увреждане. Не е обсъдено представеното генетично изследване и неговите резултати – дали попада в обхвата на Част 9, раздел 11, точка 2 от Приложение №1 към чл. 63, ал.1 от НМЕ и няма изрично произнасяне за това дали се следва ВСУ или не, както това е направено относно запазената зрителна острота с оптична корекция. От изложеното в генетичната консултация се установява, че при жалбоподателката е открит хемизиготен патогенен вариант на гена RPGR, който е причината за високостепенна миопатия и дегенерация на ретината. В процесното ЕР на ТЕЛК не са посочени специалностите на членовете на комисията – кои и колко от тях са със специалност очни болести и медицинска генетика. Няма доказателства ТЕЛК да е изискала да се представи допълнително медицинска документация за конкретни изследвания на освидетелстваното лице. С жалба от 30.01.2024 г. А. Ц., със съгласието на майка си Р. Ц., е оспорила постановеното експертно решение пред НЕЛК. В жалбата се твърди, че при освидетелстването ТЕЛК не е взела предвид представеното генетично изследване и данните от представените медицински документи от 2013 г. до 2023 г., показващи, че уврежданията на лицето прогресират. С ЕР № 90298/18/26.02.2024 г. НЕЛК – Специализиран състав по нервни, очни болести и сърдечно-съдови заболявания е потвърдила оспореното ЕР на ТЕЛК изцяло. В мотивите на решението, въпреки представените множество амбулаторни листове за проведени прегледи, изследвания и терапия за времето от 2015 г. до 2023 г., е посочено, че в МЕД няма приложени обективни изследвания и медицинска документация за периодични прегледи от офталмолог, с отразени степен, стадий, наблюдение и лечение на очно заболяване. Посочено е, че е приложено копие от ангио ОСТ с лошо качество и не е приложен Кугел периметър. Повторен е изводът на ТЕЛК относно определената оценка ВСУ – 15 % за стеснено зрително поле и 10 % за дивергентен стабизъм без очила, и изрично е посочено, че не се следва оценка ВСУ за запазена зрителна острота на двете очи. Представеното генетично изследване изобщо не е коментирано, нито липсата на изискване за допълнителни изследвания от ТЕЛК или представяне на четливи копия от представените нечетливи документи. Постановеното ЕР е обжалвано по настоящото дело с твърдения, че НЕЛК не е взела предвид наличието на вродена патогенна генетична мутация, която е причина за уврежданията на жалбоподателката, както и данните по представените медицински документи, че уврежданията на Ц. прогресират от 2016 г. до подаване на заявлението за освидетелстване през 2023 г. Жалбоподателката иска съдът да отмени ЕР на НЕЛК и преписката да се върне за ново произнасяне. В хода на съдебното дирене са представени и приети като доказателства медицински документи, съдържащи се в медицинското експертно досие на жалбоподателката при постановяването на ЕР на ТЕЛК и обжалваното ЕР на НЕЛК (лист 85-177). В настоящия случай се твърди, че ТЕЛК и НЕЛК не са се произнесли по наличието на вродена генетична аномалия – хемизиготен патогенен вариант на гена RPGR, който е причина за високостепенна миопатия и дегенерация на ретината, дали попада в обхвата на Част 9, раздел 11, точка 2 от Приложение №1 към чл. 63, ал.1 от НМЕ и дали се следва определяне на % ВСУ. Актовете на експертиза на работоспособността, включително и експертните решения на ТЕЛК и на НЕЛК, имат двояк характер - от една страна те са експертно заключение за здравословното състояние, респ. за работоспособността на освидетелстваното лице, а от друга страна са индивидуални административни актове, въз основа на които за това лице възникват определени права (отпуск за временна неработоспособност, трудоустрояване, обезщетения, пенсиониране и т. н.). Въпросите, свързани с диагностициране на заболяванията, включително с оглед конкретните симптоми, резултати от прегледи, изследвания и т. н., несъмнено представляват въпроси от областта на медицината, за които се изискват специални познания. Но експертните решения на ТЕЛК и на НЕЛК представляват и индивидуални административни актове, при издаването на които следва да се спазват разпоредбите на приложимите процесуални и материални норми от законовите и подзаконовите нормативни актове – Административно-процесуалния кодекс, Закон за здравето, Наредба за медицинската експертиза, Правилник за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи. Редът и условията за извършване на експертиза на трайно намалената работоспособност са установени в чл. 101 – чл. 113 от ЗЗдр., ПУОРОМЕРКМЕ и Наредбата за медицинската експертиза. Съгласно приложимите норми на чл. 45, ал. 1-5 от ПУОРОМЕРКМЕ при обжалване на експертни решения на ТЕЛК, НЕЛК се произнася по поводите, посочени в жалбата, като има възможност да отмени обжалваното ЕР и да върне на ТЕЛК за ново произнасяне, или да отмени и да постанови ново ЕР. В действащата към 26.02.2024 г. редакция на разпоредбата на чл. 39, ал. 2, т. 1, б. „а“ и "б" (изм. – ДВ, бр. 55 от 2014 г., бр. 62 от 2018 г., в сила от 27.07.2018 г., бр. 23 от 2024 г. в сила от 21.06.2024 г.) ПУОРОМЕРКМЕ е предвидено лекарите в ТЕЛК при необходимост да извършват клиничен преглед и/или да назначат изследвания или консултации със специалисти, когато необходимите за нуждите на експертизата резултати от изследвания и консултации не са налични в медицинската документация при личния лекар и/или лекуващия лекар; или когато наличните в медицинската документация при личния лекар и/или лекуващия лекар резултати от изследвания и консултации не са достатъчни за диагностичното и функционално изясняване на състоянието на пациента. Съгласно специалната норма на чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, и при необходимост – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. Правилността на експертното решение е обусловено от законосъобразното приложение на разпоредбите на Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 НМЕ, по реда на което се извършва преценка на установеното увреждане, стадият на неговото развитие и причиненият от същото функционален дефицит, както и съобразяването на процента ТНР със степента на установения функционален дефицит. При наличие на множество увреждания, посочени като отправни точки в Приложение № 1 процентът на трайно намалена работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методика за прилагане на отправните точки за оценка на ТНР в проценти, съгласно Приложение № 2. От своя страна НЕЛК, при ревизиране на ЕР на ТЕЛК, в случай че констатира пропуск при изпълнението на това правомощие на ТЕЛК по чл. 39, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ, който е довел до непълнота на медицинската документация и от там до липса на произнасяне по всички заболявания или до неправилно определен процент на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане, може да го отмени и да издаде ново решение или да го отмени изцяло или отчасти и да го върне за ново освидетелстване на лицето с указание за отстраняване на допуснатите грешки и пропуски в решението (чл.51, т.2 и т.3 от ПУОРОМЕРКМЕ). При заболявания, по които ТЕЛК не се е произнесла и са съществували към момента на постановяване на експертното решение, НЕЛК отменя и връща експертното решение на ТЕЛК за ново произнасяне (чл. 45, ал.2 от ПУОРОМЕРКМЕ), освен в случаите, когато решението вече е връщано по този ред (чл. 51, ал.2 от ПУОРОМЕРКМЕ). От събраните по делото писмени доказателства се установява, че пред ТЕЛК – Първи състав при УМБАЛ „Д-Р Георги Странски“ ЕАД [населено място] е представена медицинска документация, съдържаща копия от изследвания и резултати от генетична консултация (лист 154), в които има данни, че освидетелстваното лице има наследствена патогенна (т.е. причиняваща заболяване) генетична мутация. В ЕР на ТЕЛК – Първи състав не са изложени мотиви дали се следва или не се следва определяне на % ВСУ и за генетична аномалия по Част 9, раздел 11 от Приложение №1 към чл. 63, ал.1 от НМЕ. Не са изискани и никакви допълнителни изследвания и консултации по реда на чл. 39, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ. Член 39, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ кореспондира с разпоредбата на чл.9 от АПК, регламентираща служебното начало в производството по издаване на административни актове – органът е задължен да събира всички необходими доказателства и когато няма искане от заинтересованите лица, и да оказва процесуално съдействие на лицата за законосъобразно и справедливо решаване на въпроса. При обжалване по административен ред на постановеното ЕР от ТЕЛК – Първи състав, НЕЛК е обсъдила представените с МЕД документи, като е посочила, че в МЕД не е приложена медицинска документация за периодични прегледи от офталмолог, въпреки приложените множество амбулаторни листове за прегледи от лекар с код специалност 15 - Очни болести, и резултати от изследвания за периода от 2015 г. до 2023 г. Не е посочено какъв вид друга документация от прегледи е необходима с оглед разпоредбата на чл. 39, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ. Посочено е, че зрителната острота е необходимо да се изследва с най-добра оптична корекция, че не е приложен Кугел периметър и че има приложено копие с лошо качество на ангио ОСТ. Нито ТЕЛК, нито НЕЛК не са изискали от освидетелстваното лице да представи допълнително конкретна медицинска документация от консултации и изследвания, нито са изискани четливи копия на представени в МЕД документи. Нито ТЕЛК, нито НЕЛК не са коментирали в своите ЕР представения резултат от генетично изследване, в който се посочва, че при А. Ц. е налице вродена генетична аномалия – хемизиготен патогенен вариант на гена RPGR, който е причина за високостепенна миопатия и дегенерация на ретината. Въпреки, че е установила явната непълнота на медицинската документация, представена пред ТЕЛК, без данни при това положение ТЕЛК да е изпълнил задължението си по чл. 39, ал.2, б. “а“ и б.“ б“ от ПУОРОМЕРКМЕ, и при липса на произнасяне по едно от заболяванията, за което има данни в представените документи, НЕЛК не е отменила решението и не го е върнала за ново произнасяне с указания по чл.51, ал.1, т.3 във вр. с чл. 39, ал.2, т.1, б. “в“ от ПУОРОМЕРКМЕ за отстраняване на допуснатите грешки и пропуски в решението и за извършването на допълнителни изследвания и консултации, както и с указания за извършване на контролни медицински изследвания, а се е произнесла по същество, като е потвърдила изцяло обжалваното ЕР на ТЕЛК. Безспорно е по делото, че обжалваният индивидуален административен акт е издаден от компетентен административен орган в писмена форма. Но ЕР на НЕЛК е издадено при съществено нарушение на производствените правила. При констатираната непълнота на медицинската документация е следвало решението бъде отменено и да бъде върнато на ТЕЛК за отстраняване на допуснатите грешки и пропуски – да се изискат четливи копия от медицинската документация, за извършването на конкретни допълнителни изследвания и консултации, за извършване на контролни медицински изследвания (евентуално за прилагане на Кугел периметър) и други необходими действия по отстраняване на допуснатите процесуални грешки, довели до непълнота на преписката. На следващо място не е направено произнасяне по едно от заболяванията, за което са налице данни в МЕД – нито ТЕЛК, нито НЕЛК са коментирали дали генетичното изследване доказва, че лицето има наследствена генетична аномалия, за която се следва определяне на % ВСУ или не попада в обхвата на Приложение №1 към чл. 63, ал.1 от НМЕ. Въз основа на изложеното съдът счита, че оспореният акт е издаден от компетентен орган, в изискваната от закона форма, но при издаването му са допуснати нарушения на административно-производствените правила, довели до произнасяне на НЕЛК въз основа на непълна преписка и без произнасяне по едно от заболяванията, поради което изводът, че обжалваното ЕР на ТЕЛК е законосъобразно, е неправилен. Постановеното ЕР на НЕЛК е незаконосъобразно. Следва на осн. чл. 172, ал. 2 от АПК да бъде отменено оспореното ЕР на НЕЛК и преписката да бъде върната на органа за ново произнасяне при спазване на дадените от съда указания по тълкуването и прилагането на закона. По делото е направено искане за възстановяване на деловодни разноски, които се явяват основателни за сумата от 10 лв. за внесена държавна такса. Воден от горното, Плевенски административен съд, десети административен състав,