Решение № 10600 от 26.3.2025 г. на Административен съд - София-град по дело № 1129/2025 г.

Производството е по реда на чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) във вр. с чл.145-178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение „Света Богородица“ ЕООД против заповед за налагане на санкции № РД-12-10/09.01.2025г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК). Ответникът чрез процесуалния си представител оспорва жалбата като неоснователна. След като обсъди доводите на страните и приетите по делото доказателства, съдът в настоящия състав приема следното от фактическа и правна страна. Жалбата е допустима, като подадена в законоустановения за това срок от лице, което има правен интерес от оспорването. Разгледана по същество, тя е отчасти основателна. Със заповед № РД-18-1468/05.11.2024 г. на директора на СЗОК (л.12 от делото) е възложена тематична, извънпланова проверка по изпълнение на представения договор № 22-2462/26.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) от лечебното заведение – жалбоподател (л.134-160). Установените от проверката обстоятелства са изложени в представения протокол № РД-18-1468-1/11.11.2024г. (л.35-61). В него е направена констатация за нарушения, както следва. При проверката на история на заболяването (ИЗ) № 373 на здравноосигуреното лице (ЗОЛ) С. С., хоспитализиран на 27.02.2024г. и дехоспитализиран на 29.02.2024г. по KП № 147 „Оперативни процедури върху мъжка полова система“ било установено, че в направлението за хоспитализация и в епикризата е отбелязано „Злокачествено новообразувание на простата“. Заболяването е включено в Приложение № 11 към НРД „Списък на заболяванията, при които здравноосигурените лица са освободени от заплащане на потребителска такса по чл.37, ал.1 от ЗЗО“. Към ИЗ е приложен документ, от който е видно, че пациентът е заплатил сума в размер на 11.60лв. - за 2 дни болничен престой по 5.80лв. Същите констатации са направени при проверката на ИЗ № 377 на ЗОЛ Б. Б., ИЗ № 741 на ЗОЛ Г. М. и ИЗ № 911 на ЗОЛ В. Г.. При проверката на ИЗ № 941 на ЗОЛ Г. Ц., хоспитализиран на 27.05.2024г. и дехоспитализиран на 29.05.2024г. по КП №152 „Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни мехури” било установено, че в Направление за хоспитализация и в епикризата било отбелязано „Пикочен мехур, с неуточнена локализация“. Заболяването е включено в горепосоченото Приложение № 11. Към ИЗ е приложен документ, от който е видно, че пациентът е заплатил сума в размер на 11.60лв. - за 2 дни болничен престой по 5.80лв. За тези пет ИЗ е отбелязано в протокола от проверката, че са в нарушение на чл.306, ал.4 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2/01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (НРД) и чл.37, ал.1 и ал.4 от ЗЗО. При проверката на ИЗ № 328 на ЗОЛ Ц. А., хоспитализиран на 20.02.2024г. и дехоспитализиран на 22.02.2024г. по КП № 147 „Оперативни процедури върху мъжка полова система” било установено, че описаното в направлението за хоспитализация придружаващо заболяване - „Неинсулинозависим захарен диабет, без усложнения“' не е отразено в епикризата. В нея липсват наименованието на КП и придружаващите заболявания. Същата констатация е отразена за ИЗ № 537 на ЗОЛ Д. Д., хоспитализирана на 21.03.2024г. и дехоспитализирана на 23.03.2024г. по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища”. За тези две ИЗ е отбелязано в протокола от проверката, че са в нарушение на изискването на чл.322, ал.3, т.2 и т.3 от НРД. Подаденото от лечебното заведение възражение било разгледано от Арбитражната комисия по медицински дейности. Видно от приложения в преписката протокол № 24 (л.104-108), на свое заседание, проведено на 03.12.2024г., тази комисия приела с четири гласа „за“ и два „против“, че възражението е основателно относно ИЗ №№ 373, 377, 741 и 911. Относно ИЗ № 941 на ЗОЛ Г. Ц. комисията единодушно приела, че възражението е неоснователно. Относно ИЗ №№ 328 и 537 трима от членовете на комисията гласували „за“ основателност на възраженията и трима – „против“. В този случай не е налице прието решение и директорът на РЗОК може да наложи санкциите, като издаде мотивирана заповед, съгласно чл.76, ал.3 ЗЗО. Като възприел изцяло констатациите, изложени в протокол № РД-18-1468-1/11.11.2024г., издателят на оспорения акт приел, че са налице нарушения съответно на чл.306, ал.4 от НРД и чл.37, ал.1 и ал.4 от ЗЗО – за петте ИЗ №№ 373, 377, 741, 911 и 941 и на чл.322, ал.3, т.2 и т.3 от НРД – за двете ИЗ №№ 328 и 537. В мотивите на заповедта (л.26-28) не са изрично обсъдени горепосочените решения на Арбитражната комисия, но следва да се приеме, че при издаването й тези решения са съобразени, тъй като са наложени санкции само за нарушенията по ИЗ № 941, 328 и 537. За всяко от тях е определена финансова неустойка в размер на по 400 лв., на основание чл.457, ал.3 от НРД. В производството пред съда не бяха установени обстоятелства, годни да обосноват изводи, различни от формираните от административния орган. Видно от ИЗ № 941 (л.89), в него е било отбелязано заболяване с МКБ 10 С67-9. Съгласно раздел ХV от Приложение № 11 към НРД, всички пациенти със злокачествени новообразувания в интервала на кодове С00 – С97 се освобождават от потребителска такса по чл.37, ал.1 от ЗЗО. Заплащането на такава от този пациент е изрично отбелязано в представената декларация от 29.05.2024г. (л.93). Следователно, налице е нарушение на чл.306, ал.4 от НРД, която гласи, че: „За оказаната БМП потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО не се заплаща от категориите лица по чл. 37, ал. 4 ЗЗО, както и от лицата със заболявания, посочени в приложение № 11 "Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО". Видно от медицинската документация към ИЗ №№ 328 и 537 (л.95-102), в епикризите на двете ЗОЛ не са отразени придружаващите заболявания и КП, по която е проведено лечение. Съгласно чл.322, ал.3, т.2 и т.3 от НРД, епикризата съдържа окончателна диагноза, заболяване с код по МКБ 10 и номер на КП – наименование; придружаващите заболявания с изписано наименование на диагнозата с код по МКБ 10. Не може да се приеме, че тези изисквания имат само технически или препоръчителен характер. Съгласно чл.46, ал.1 от Закона за нормативните актове (ЗНА), разпоредбите им следва да се тълкуват с оглед тяхната цел и в по начин, който най-много съответства на други разпоредби. Предназначението на епикризата е да послужи както при бъдещо лечение на същия пациент, като информира в пълнота медицинските специалисти за всички обстоятелства, релевантни за преценката на състоянието му и по този начин обоснове възможно най-правилно решение, така и да информира самия пациент изчерпателно относно състоянието на неговото здраве и приложеното лечение. Това му право е изрично прогласено в чл.28б, ал.1 от Закона за здравето и изискванията към медицинската документация следва да бъдат тълкувани и прилагани съобразно него. Изчерпателност на информацията е необходима и с оглед отчетността на дейностите, заплащани с публични средства. Ето защо, липсата на посочените реквизити съставлява нарушение, подлежащо на санкция. За определянето на размера на последната над минимума, установен в чл.457, ал.3 от НРД, в процесната заповед не са изложени мотиви. Съгласно посочената разпоредба, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. В случая е несъмнено установено извършването на три такива нарушения. Поради това и при липсата на мотиви относно индивидуализацията на санкциите, последните следва да бъдат редуцирани до минималния предвиден размер. По изложените съображения и като прецени законосъобразността на оспорения акт на основание чл.168, ал.1 АПК, съдът в настоящия състав намира, че заповедта е издадено от компетентен орган в установената форма. При това не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, тъй като съществени са само тези, които, ако не биха били допуснати, изходът от производството би бил различен. Не бяха установени по делото такива обстоятелства. Във връзка с доводите на жалбоподателя следва да се отбележи, че непосочването на специалността на членовете на Арбитражната комисия не може да бъде счетено за съществено процесуално нарушение, доколкото не се установиха в производството пред съда обстоятелства, годни да обосноват извод за липса на описаните нарушения. Не е такова нарушение и твърдяното несъответствие на действията на проверяващия с предмета, възложен му със заповед № РД-18-1468/05.11.2024 г. на директора на СЗОК, определенията по т.25-27 от § 1 на Допълнителните разпоредби (ДР) на ЗЗО и представената Инструкция № РД-16-46/03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2-8 от ЗЗО. Инструкцията съгласно чл.7, ал.3 ЗНА е нормативен акт, с който висшестоящ орган дава указания до подчинени нему органи относно прилагане на нормативен акт, който той е издал или чието изпълнение трябва да осигури. Следователно, неин адресат е само проверяващият, както и на заповедта за възлагане на проверката. Доколко този адресат е изпълнил служебните си задължения, е въпрос на преценка на висшестоящия орган. Ако извършеното не съответства на тези служебни задължения, това може да бъде релевантно за преценката относно законосъобразността на оспорения акт само, ако има за резултат съществено нарушение на административнопроизводствените правила, което в случая не е налице. Що се отнася до законовите определения за внезапен, последващ и контрол преди заплащане на оказаната медицинска/ дентална помощ, дадени в т.25-27 от § 1 на ДР на ЗЗО, то естеството на тези определения не предпоставя извод за липса на нарушения. По изложените по-горе съображения, процесната заповед е в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. С оглед изхода на делото и на основание чл.143, ал.3 АПК разноските остават за жалбоподателя така, както са направени и следва да бъде уважено искането на ответника за юрисконсултско възнаграждение. Размера на последното съдът определя на 100 лeва, съобразно чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, издадена на основание чл.37, ал.1 от Закона за правната помощ. Сумата е дължима на Националната здравноосигурителна каса, която е юридическо лице, съгласно чл.6, ал.1 ЗЗО и от чиято структура СЗОК е част – чл.6, ал.2 ЗЗО. Така мотивиран и на основание чл.172, ал.2 АПК съдът