РЕШЕНИЕ

№ 1377

гр. В., 17.12.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – В., IX СЪСТАВ ГО, в публично заседание на четвърти декември през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Камелия Василева при участието на секретаря Димитричка Д. Г.а като разгледа докладваното от Камелия Василева Гражданско дело № 20253100100155 по описа за 2025 година Предявени са в обективно кумулативно съединения искове от А. Й. П. срещу С. И. С. и АПДП – ИП СИ ДЕНТ ЕООД, както следва: с правно основание чл. 45 ЗЗД за осъждането на С. И. С. да заплати на А. Й. П. сумата от 50 000 лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди, изразяващи се в болки, страдания и неудобства, причинени следствие поставени неправилно и в нарушение на медицинските стандарти зъбни импланти на 19.02.2020г., ведно със законната лихва, считано от 19.02.2020г. до окончателното изплащане. С правно основание чл.55, ал.1, пр.3 ЗЗД за осъждане на АПДП – ИП СИ ДЕНТ ЕООД да заплати на А. Й. П. сумата от 6 600 лева, представляваща дължима сума, изплатена от ищцата по развален договор за изпълнение на медицинска услуга от 19.02.2020г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на иска 27.01.2025г. до окончателното изплащане.

В исковата молба се излага, че ответникът С. С. е лекар по дентална медицина и едноличен собственик и управител на АПДПИП „Си дент“ЕООД. Твърди се, че в началото на месец февруари 2020г. ищцата сключила със С. в качеството му на представляващ ответното дружество устен договор за извършване на медицинска услуга- поставяне на зъбнопротезни импланти срещу сумата от 6600 лева. Сумата била заплатена чрез банковата сметка на съпруга на ищцата П.Я.П. по банковата сметка на ответното дружество на 18.02.2020г. На 19.02.2020г. ответникът С. С. поставил на ищцата зъбнопротезни импланти на липсващи на горната й челюст зъби 16, 14, 12, 22, 24 и 26. След два дни около тях била изградена мостова конструкция. След два дни от поставянето ищцата започнала да изпитва чести болки в горната челюст, започнали да се оформят джобове около зъбнопротезните импланти и да се съдържа храна в тях, появило се кървене на лигавицата в областта на имплантите, ищцата усещала подвижност в мостовата конструкция и зъбопротезните импланти. Недееднократно посещавала ответника С., който е успокоявал, че това са нормални неща и й предписвал антибиотик за прием – клиндамицин и вода за уста. Въпреки това състоянието й не се подобрявало. Чувствала почти постоянни умерени до силни болки в горната челюст двустранно, постоянна тежест в областта на синусите, имала често гноене на венците. Имала постоянна лоша миризма от устата. Започнала да изпитва затруднения да се храни почти до невъзможност. Изпитвала затруднения при говор. Започнали епизоди на затрудняване при дишането й през носа, за което започнала да приема Вентулин. Наложило се да ползва инхалатор и капки, които да й помагат за дишането през носа. Започнала да хърка по време на сън. Непрекъснато отделяла храчки и секрети от носа. Във връзка с това започнала да посещава медицински специалисти и си правила микробиологични изследвания. Това състояние продължавало години наред, поради което решила да посети за консултация други лекари по дентална медицина. На 24.06.2024г. посетила АИПСИДПОХ „Д.Р. Н.И.“ ЕООД в гр.Р., където била констатирана подвижност на мостовата конструкция и зъбопротезните импланти, наличие на джобове, данни за възпаление, болка и кървене при сондиране в областта на поставените импланти, образни данни за загуба на кост около тях, образни данни за комуникация на зъбопротезния имплант в областта на зъб 24 с носната кухина и образни данни за комуникация на зъбопротезния имплант в областта на зъб 26 с горночелюстния синус и хипертрофия на лигавицата на този синус. Това състояние било определено като перимплантит и хроничен максиларен синуит. Била посъветвана максимално бързо да посето болнично заведение за отстраняване на мостовата конструкция и зъбопротезните импланти и провеждане на съответно лечение, тъй като са поставени неправилно и в нарушение на медицинските стандарти. На 18.09.2024г. ищцата постъпила за лечение в Отделение по лицево-челюстна хирургия при УМБАЛ Медика гр.Р., където й била извършена операция, при която под пълна упойка били отстранени мостовата конструкция и зъбопротезните импланти. Била затворена комуникацията между максиларния синус и оралната мукоза чрез аугментация с остеокоднуктивен материал. Впоследствие след операцията до заздравяването ищцата не можела да се храни продължително време нормално, била без горни зъби. Не излизала от дома си и избягвала контактите с други хора, срамувала се да говори, за да не види, че няма горни зъби.

Твърди се, че договорът за медицинска услуга като носещ белезите на договор за изработка е развален от ищеца в хипотезата на чл.256, ал.2 ЗЗД, тъй като отклонението от поръчката и недостатъците са били токова съществени, че работата е била негодна и безполезна. Сочи, че разваля сключения договор с подаване на настоящата искова молба, поради което претендира връщане на платената по него сума в размер на 6600 лева.

В срока по чл.131 ГПК ответниците са депозирали отговор на исковата молба, в който е изразено становище за неоснователност на предявените искове.

Не се оспорва наличието на правоотношение между страните по повод поставяне на зъбни импланти преди 5 години.

Излага се, че в дейността на А. се използва кортико- базалната имплантология като към момента няма изготвен медицински стандарт за нея, но същата била научно потвърдена макар и да се предлагала от ограничен брой специалисти в страната. Тя се извършвала по Протокол, издаден от МФИ, М.Г.. При първо посещение и консултация пациентът се запознавал с метода и възможните рискове, разясняват се разликите между конвенционалните импланти и иновативния метод, предлаган от А.. След запознаване с изследванията и снимките диагностични данни на ищцата и заявените нейни предпочитания, било преценено от д-р С., че имплантите с кортико-базална опора са подходящи за нея. Препоръчал на ищцата и поставянето на частична долна протеза, което било наложително, тъй като при липса на такава се натоварвали имплантите, които следвало да се поставят на горната челюст. Твърди се, че липсата на долна протеза в този случай била предпоставка за по-голям натиск върху имплантите, което било предпоставка за евентуалното им разклащане във времето. Въпреки това предупреждение ищцата не пожелала да й бъде изработена частична долна протеза.

След преглед и консултация по заданието на ищцата на 12.02.2020г. страните съгласували план за лечение, който се състоял във възстановяване на горна челюст с компресивни зъбни импланти за незабавно натоварване и мостова конструкция от BioHPP+композит. В същия ден ищцата изразила в писмен вид информираното си съгласие с условията за провеждане на лечението. Изрично потвърдила знанието и разбирането на незадължителния за здравето й характер на процедурата, целта на същата – подобряване на функцията на зъбите и състоянието на устната кухина, рисковете за здравето с оглед особеностите на организма и на начина на живот и/или на хранене. Последиците от процедурата- болки, кървене, възпаление, подвижност били коментирани с ищцата като възможни такива и след съгласието й да носи риска интервенцията била проведена.

Твърди се, че ищцата приела работата без забележки. След поставянето на имплантите отново й били разяснени нуждата и важността от правилната лична устна хигиена, както и за редовните посещения за контролни прегледи. Както писмено с подписване на декларацията за информирано съгласие, така и устно ищцата била предупредена, че при настъпване на проблем възможно в най-кратък срок следва задължително да се свърже с лекуващия стоматолог. Ищцата предварително дала съгласието си, че при възникване на проблем след лечението платената от нея сума не се възстановява. Излага се, че ответниците не могат да носят отговорност за поведението на пациент, който не съблюдава препоръките, който не приема предписаните му медикаменти или провежда лечение при различен специалист, който няма знания и практика по кортико-базална имплантология. За напълно погрешно се сочи с конвенционална медицинска методика да се оценят състоянието и последствията от поставяне на кортико-базални импланти с незабавно натоварване и способите за лечение на евентуално регистрирани проблеми.

Оспорват се твърденията, че ищцата е посещавала ответника след интервенцията. Имало едно единствено посещение от нея на 17.09.2021г. – година и половина след поставяне на имплантите и едва тогава тя била заявила оплаквания. За състоянието й бил назначен антибиотик и след този момент не била посещавала ответника, което водело до извод за успешно лечение.

Оспорват се твърденията договореният план за лечение да е бил изпълнен неправилно от д-р С.. Твърди се, че поставянето на имплантите е било изпълнено в съответствие с Протокола на МФИ.

Оспорват се изводите на посетения от ищцата орален хирург като се твърди, че същият не е квалифициран по кортико-базална имплантология. Сочи се, че имплантолози и хирурзи, които работят по класически методи и не са запознати със спецификата за поставяне на базални импланти могат да внесат съмнения в пациента за правилността на този начин на изпълнение, тъй като има разлика в поставянето на конвенционалните импланти.

В съответствие с Протокола на МФИ имплантите, които са с полирана повърхност могат да се закрепват за кортикалната кост на пода на горночелюстния синус, като върхът им може да навлиза в него. Този метод бил използван и за ищцата.

Излага се, че възпалителните процеси около имплантите и тяхното разклащане могат да бъдат предизвикани от лоша устна хигиена, бруксизъм, употреба на много твърди храни. Поради тези причини, независещи от стоматолога, за лечението не можело да бъде дадена гаранция. Липсата на дъвкателни зъби на долната челюст също увеличавало риска от разклащане на имплантите. Сочи се, че преценката за настъпили проблеми и техния вид е следвало да бъде извършено от имплантолога, който е поставил имплантите.

Излага се, че е налице договор за изработка, който е изпълнен от лице с нужната квалификация и в съответствие с всички утвърдени методи за работа. Твърди се, че не налице лошо изпълнение, нито противоправно поведение. Било налице приемане на работата. В срока по чл.265, ал.3 ЗЗД не били предявени претенции за изпълнението или отклонение в заданието. С поведението си ищцата поставила в невъзможност д-р С. да проследи лечението в поддържащата му фаза и да реагира адекватно при нужда.

Оспорва се А. да дължи връщане на платената по договора цена.

Сочи се, че действията на д-р С. не са противоправни, не са виновно извършени, нито са в причинна връзка с негативните преживявания на ищцата. Твърди се, че несъблюдаването на препоръките на лекуващия стоматолог е довело до твърдения резултат – болки и страдания. В условията на евентуалност се оспорва размера на претендираното обезщетение за неимуществени вреди като неадекватно с оглед справедливостта и съпричиняването.

Направено е искане за привличане в процеса на трето лице-помагач на двамата ответници, на основание чл.219, ал.1 от ГПК - ДЗИ „Общо застраховане“ ЕАД, със седалище и адрес на управление: гр.••• във връзка със сключен застрахователен договор – „Професионална отговорност на лица упражняващи медицинска професия“.

Съдът, след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, заедно и поотделно, и по вътрешно убеждение, съобразно чл.235 от ГПК, приема за установено от фактическа страна:

По делото е прието за безспорно, че през месец февруари 2020г. ищцата е била в договорни отношения с ответника д-р С. С. и „АПДПИП Си Дент“ ЕООД по повод извършването на дентални услуги, свързани с поставяне на импланти. Съгласно представения по делото документ, наименован „План за лечение“, подписан двустранно за пациент и дентален лекар на 12.02.2020г., е следвало да бъде извършено възстановяване на горна челюст с компресивни зъбни импланти за незабавно натоварване и мостова конструкция BioHPP+ композит с цена на лечението 6000 лева.

Съгласно банково извлечение от „ПИБ“АД от сметката на П.Я.П. на 18.02.2020г. е извършен банков превод по сметката на АЛДПИП Си Дент ЕООД на сумата от 6 600 лева с посочено основание – лечение със зъбни импланти.

Съгласно издадената Епикриза от Отделение по Лицево-челюстна хирургия при УМБАЛ“Медика Р.“ООД А. П. е приета в болничното заведение на 18.09.2024г. и е била изписана на 21.09.2024г. по КП №137- Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с голям обем и сложност. Приета по спешност при снета анамнеза: с оплаквания от почти постоянни умерени до силни и много силни болки в горната челюст двустранно, постоянна тежест в областта на двата максиларни синуса, често гноене от венците и изтичане на зловонен гноевиден секрет в гърлото, лоша миризма от устата, затруднено до невъзможно хранене и затруднен говор, чести епизоди на затруднено дишане, които се купират в Вентолин, като състоянието датира от 2020г., когато на горната челюст са поставени 6 дентални импланта; на няколко седмици с цел овладяване на оплакванията се лекува с Клиндамицин след проведени изследвания са констатирани данни за хроничен максиларен синуит двустранно, който вдясно е придтенен, а вляво тампонира напълно максиларния синус. Поставена е окончателна диагноза – Атрофия алвеоларис. Извършена е оперативна интервенция – инсерция на синтетичен имплантат на лицева кост, като при извършването й в областта на дисталния участък на горна челюст вдясно е установена комуникация между максиларния синус и оралната мукоза и от раната се е евакуирал гноевиден секрет.

Съгласно заключението на проведената първоначална СМЕ, изготвена от д-р Д. С. съгласно рентгенографските изследвания на ищцата от 12.02.2020г. и 26.02.2020г. и интероралните снимки от 24.02.2020г. същата с страдала от плакиндуциран възпалителен процес на пародонта. Имплатологичното лечение е осъществено без лечение на възпалителния процес, което е противопоказания за провеждането му. Наличието на такива възпалителни процеси са предпоставка за ранни постоперативни възпаления и за развитие на периимплатит, тъй като плакиндуцираните възпаления на пародонта и периимплатитът имат обща етиология. Позиционираните импланти в области 14, 24 и 26 навлизат в максиларния синус, което е в грубо нарушение на хирургични протокол за поставяне на импланти и е в разрез с нормите на денталната имплантология, тъй като осъществената комуникация между устната кухина и максиларния синус води до изменения в синусната лигавица и до възпалителни процеси като хроничен максиларен синуит и до пълна обструкция на максиларния синус. Кортико –базалният имплатат представлява интраосален винтов имплатат като поставянето му се подчинява на установените в денталната имплантология протоколи. Липсата на частична долна протеза не може да доведе до разклащане на поставените импланти и възпаление. При изслушване на заключението в съдебно заседание вещото лице изразява становище, че техниката на поставяне на импланти от вида на процесните е ужасна травматична техника, преминаване през големи анатомични обекти. Посочва, че имплантите от поставения на ищцата вида се изработват от титан алуминиево ванадиева сплав, която е токсична, тъй като ванадият, когато се свързва с течностите в организма образува ванадиев оксид, който се натрупва в паренхимните органи и трови организма. Сочи, че тази сплав се отхвърля в цял свят вкл. и в Б.. При наличие на възпаление, което не е пролекувано, имплантите не могат да се остеоинтегрират. При комуникация на импланта с максиларния синус инфекцията навлиза в него, той се възпалява, процесът хронифицира и може да се стигне до обструкция- синусът се пълни с гнойна течност и тази гной няма откъде да излезе. Пациентите изпитват жестока тежест в главата, може да се получи кървене или изтичане на гной от носа и затруднено дишане, което е при всички положения, защото въздуха няма как да циркулира в синуса, тъй като в него има гной. Сочи, че за да се работи по специалността ДИ лекарят следва да има понятие от материалознание, орална хирургия, парандотология, протектика, а ответникът е изкарал само курсове.

Съгласно заключението на проведената повторна СМЕ, изготвена от д-р А. Л.- с квалификация по кортико-базална имплантология, няма достатъчно данни по делото, за да се направи заключение относно правилността на поставяне на имплантите. Установено е развитие на ляво-странен максиларен синузит вследствие на деизинтеграция на импланта в областта на 26. Такъв имплант трябва да се премахне, за да се възстанови синуса. Процесните импланти са TPG UNO имплатни и не са кортико-базални импланти, а компресивни винтове с полирана повърхност.

При липсата на долна частична протеза при невъзстановени основни дъвкателни зъби е възможно пациентът да развие „ патологичен преден дъвкателен навик“ т.е. да започне да ползва и предните зъби за дъвчене, при което е възможно имплантите в горната челюст да бъдат претоварени – да се развие патологичен процес на остеолиза, което да доведе до разклащане на имплантите и възпаление. Заболяванията на ищцата – ХОББ у хипертония не са противопоказни за лечение с дентални импланти и нямат непосредствено отношение към развитието и прогнозата на импланто – протетичното лечение. При изслушване на заключението на вещото лице в съдебно заседание същото излага, че при поставянето на имплантите от вида на процесните е препоръчително да се фиксират в кортикалисите и е допустимо да навлизат до 2.3 мм в носната кухина респ. в кухината на синуса и това е търсен резултат. Около импланти с полирана повърхност не се развива периимплатит. Такива импланти могат да се използват навсякъде и няма забрана за това. Материалът, от който са направени е Титан 5- сплав от титан, алуминий и ванадий. Такава сплав се използва в медицината – в Травматологията, Ортопедията. За поставянето на този вид импланти не се изисква специфично образование в сферата на кортикобазалната им0латнология. Сочи, че познава д-р С. и че през годините той се явявал на различни курсове вкл. и на курсове, водени от самия него. От изследването на скенер през 2023г. се вижда голяма костна рана следствие стапяне на костта и се наблюдава, че имплантът е в синуса. При такова патологично изменение е абсолютно имплантът да мигрира в синуса.

Когато костта е здрава около импланта, такива имланти не предизвикват проблеми. Няма метод, който да установи, че организмът ще отхвърли импланта. Преди поставянето на импланта трябва да се направи орална хигиена, ако има зъби, които ще остават. В случая пациентката е имала зъби в долната челюст, които са оставени и при това положение се препоръчва да се направи почистване на зъбен камък, на плака, за да се намали бактериалното натоварване. Вероятната причина за мигриране на импланта е стапянето на костта.

Стапянето на костта е патологично състояние като мнението на вещото лице, че това се е случило следствие на претоварване и първопричината е механичен проблем. При това състояние намалява минералното състояние на костта и тя става уязвима на инфекции като инфекцията е вторична. Първо е остеолизата следствие на натоварването и след това се наблюдава инфекция.

Съгласно заключението на проведената по делото тройна СМЕ поставените през месец февруари 2020г. на ищцата дентални импланти не съответстват на утвърдените медицински стандарти и практики. От фотоснимките от 24.02.2020г. преди започване на денталното лечение се наблюдава активно парадонтално възпаление и усложнения от него: наличие на липсващи съби, рецесии, протрудиране на горни налични фронтални зъби. Няма доказателства за проведена хигиенна фаза за елиминиране на възпалението с цел избягване на усложнение при лечение с дентални импланти, което изисква минимум 1.5 месеца. Това се наблюдава и при ОПГ, направено на 12.02.2020г. чрез напреднала хоризонтална костна резорбция на всички налични зъби в горна и долна челюст. Поставени са два вида дентални импланти: BECES 4 броя и GPR 2 броя и двата на фирма Ihde Dental AG. Тези импланти се класифицират като едночастови, интеросални, компресивни. Спецификата им е, че частта в костта и частта за задържане на протетичната конструкция е монолитна/ една цяла/, което не се препоръчва в съвремнната ДИ. Задържането им става отново в кортикалната кост, като другият вид двучастови импланти ангажират спонгиозната кост. Кортико-базалните импланти разчитат предимно на компресия в костта с последваща остеоинтеграция. При класическите двучастови импланти, имплантът се поставя в костта спрямо правила, при които, когато обемът на костта не е достатъчен за правилна биологична и протетична позиция, се прилагат методи за постигане на такива от използване на определен размер дентален имплант до извършване на аугемантационна процедура като в края на лечението имлантът не трябва да комуникира с анатомични области. При кортико-базалните импланти липсва възможност за контрол на оперативното поле и заздравяването му спрямо методите на поставяне на двучастовите импланти. Посочено е, че сплавта, от която се изработени процесните импланти е Ti-6 Al-4V, която в научната литература се показва като токсична поради отделящите се ванадиеви съединения и увреждането на паренхимите органи в организма. Имедиантното натоварване се избягва, тъй като това води до забавяне на остеоинтеграцията и ако не се стигне до добра кортикална ретенция, а по данни от делото протетичната конструкция е сложена два дни след поставянето на денталните импланти. Изложено е, че категорично не се позволява при поставянето на импланти засягането на анатомични структури като в дадения случай се наблюдава засягането на горночелюстните синуси двустранно и усложнение от това като се наблюдава прогресия на синузита от приложените параклинични изследвания от 26.02.2020г. и 14.09.2021г. Поставената мостова конструкция е изцяло циментирана върху имплантите, което трябва да се избягва поради риск от възпаление на периимплантните тъкани, ако количеството цимент остане неотстранено. Няма оперативен протокол, описващ информация за поставяне на имплантите, няма информация за спазени асептика и антисептика. Към февруари 2020г. ищцата е имала заболявания есенциална хипертония и ХОББ като данните за затруднено дишане може да се дължат на тях. Засягането на левия максиларен синус от имплант, поставен в област 26 и съществуването на комуникация между синуснат и устната кухина е неанатомично и това води до възпаление на максиларния синус в тази област и наблюдаваните усложнения от това: болка, изтичане на секрет, тежест в областта на синусите, усилваща се при навеждане на тялото напред. И двата вида импланти са произведени с препоръка за използване при протезиране с цяла протетична конструкция /мост/, което е спазено от лекуващия лекар. И двата вида импланти са пригодени за незабавно натоварване, което е спазено от лекуващия лекар. Позволено е поставянето на имплантите в областта на анатомичните кухини до 1-2 мм, но без засягане на покривни мембрани, което не е спазено от лекуващия лекар. При засягане на мембраната трябва да се извършат медицински мерки за овладяване и лечение на усложнението. При кортико- базалните импланти с проникване в анатомичните кухини се изисква предварително елиминиране на пародонталната синусна /носна кухина и да доведе до усложнения. Изисква се добра стабилност в кортикалната кост като в противен случай при минимална пенетрация в Шнайдеровата мембрана, покриваща пода на синусната кухина, води до микро движения на импланта, водещи до хронична механична травма, водеща до възпаление и мукозна реакция. По –голямото проникване в синусната кухина води до намален мукозен клирънс в синуса и води до нарушаване на нормалната му вентилация. Кортико – базалните импланти се дефинират с предимно кортикално, механично задържане в костта, но е известно, че кортикалната кост е най-слабо представена в областта на горна челюст. При ищцата се наблюдава ситално неограничено, двустранно обеззъбяване в долната челюст – липсва дъвкателния център, което автоматично води до отпадане на функцията му и прехвърлянето му към предните зъби, които не са анатомично пригодени за това. Така става претоварване при дъвкателната дейност само на предните зъби и по този механизъм се претоварват естествените зъби в долната челюст и на имплантите поставени в предната област на горната челюст, но от ОПГ от 14.09.2021г. не се наблюдават проблеми върху всички от тях. Костната резорбция, водеща до разклащане поради намалено задържане на дистално поставените импланти в горната челюст, не се дължи на липсата на частична протези в долната челюст, тъй като при тях няма функционално натоварване. Не е възможно възпалението / плака, кървене/ да е свързано с липсата на поставена долна частична протеза, тъй като то се дължи на плакретенция върху протетичната конструкция или задържано количество неостранен цимент след циментиране на протетичната конструкция.

При данни от извършения преглед на 24.06.2021г. от д-р Н.И. е установено експонираност на денталните импланти, което категорично води до плакретенция.

При изслушване на заключението в открито съдебно заседание вещите лица добавят, че в Б. все още няма медицински стандарт за поставяне на дентални импланти като на този етап всеки лекар по дентална медицина има правото да поставя дентален имплант след като мине конкретни курсовепо Дентална импантология. Преди поставянето на имплант трябва да бъдат изпълнени условията за имплантиране. Мястото трябва да е чисто, защото може да се получи възпаление. Преминава се през така наречената хигиенна фаза, която представлява елиминиране на всеки биофилм чрез почистване на зъбния камък с ултразвуков апарат, след това снемане на парадонталния статус. При установяване на проблем се прави дебригман – дълбоко почистване със специални парадонтални пирети. След като се обработят по този начин съответните коренови повърхности и се екстрахират нерационалните за лечение зъбни и се премахнат всички негативни фактори, се изчаква месец и половина, който срок е необходим на епителната и съединителната тъкан да се регенирират и тогава вече се преминава към корективната фаза за поставяне на дентални импланти и други дентални манипулации. Акко имплантите преминат през шнайдеровата мемебрана на синуса те попадат директно в кухината затова трябва имплантът да е ансолютно стерилен. Ако той е преминал през едно възпалено поле, той отваря мембрана и вкарва бактериите и предизвиква възпаление на максиларния синус. Без протеза на долната челюст горните импланти няма как да се натоварят.

Ответната страна е ангажирала гласни доказателства чрез разпита на свидетелите СВ.Д.М. - на длъжност Здравен асистент при ответника от 10 години и П.В. И., който е в работни отношение с ответника като зъботехник. Свидетелката М. е виждала ищцата един път през 2021г., когато дошла на преглед при д-р С.. По време на поставянето на имлантите през 2020г. била в майчински. Приемала телефонните разговори с пациентите вкл. провеждала такива и с ищцата. Сочи, че д-р С. и обърнал много внимание, изписал й антибиотик и се разбрали, ако не се повлияе от него, тя отново да му се обади и да посети клиниката. Посъветвал я, ако антибиотикът не повлияе, ако тя желае имплантите да се премахнат. Уговорили се да се видят отново за преглед след като свърши антибиотика. След този преглед тя не се обадила.

Свидетелят И. сочи, че е изработил зъбните импланти на ищцата, за което му било платено. За случая му припомнил д-р С.. След изработването не било съобщено да има някакъв проблем с конструкцията и зъбите. Когато имало оплакване, имплантите се сваляли, слагали се временни протези, за да заздравее костта за шест или осем месеца. След това се правела нова рентгенова снимка, поставяли се нови импланти, правела се нова протезна конструкция за тяхна сметка.

Ищцата е ангажирала гласни доказателства чрез разпита на П.Я.П.- неин съпруг и К.П.П.- неин син. Свидетелят П.П. излага, че преди пет, шест години съпругата му решила да си направи горно протезиране и отишла на преглед при д-р С., където я закарал свидетелят. Излязла от лекарския кабинет с извадени горни зъби и с три или четири щифта, които стърчали. След два дни отново я закарал на преглед. Споделила, че не й е комфортно, че й хлопат, че не са уплътнени. Поставили й зъбите на място и оттогава започнали проблемите й. Имала постоянни възпаления и болки, приемала антибиотици. Идвали на място до кабинета, консултирали се с Д.Р.а по телефона. Първо той я посъветвал да започне антибиотик, след това да си купи специална четка за зъби, а след това да използва зъбен душ. Използвала и кислородна вода, но нищо не помагало. Докато приемала антибиотик се чувствала облекчена и след десет дни от спирането му всичко започвало отначало. Оправяла се за малко по-малко от месец и отново започвали тези болки и задух. Започнала да се дави, да не може да диша. На събиране за К. се почувствала толкова зле, че се наложило да извикат СП. Били й инжекция и й казали, че трябва да влезе в болница. Отишли в СПК, там я стабилизирали и я изписали. Това продължило две години, когато тя потърсила други стоматолози, които й обяснили, че това не е правилно. Казали й, че е проблем синуса и че възпаленията са от там и я посъветвали да премахне имплантите. Махнала ги и в момента била по-добре. Преди това му споделяла, че има проблеми с дъвченето, с храненето, защото не съвпадали имплантите, че са по-големи, че се движат, като стиснела челюстта усещала нещо, което слиза надолу в гърлото. Този секрет, който изтичал в гърлото продължавал до момента, в който започнела прием на антибиотик. Казала, че чувства пълен дискомофт и болка. Всички стоматолози, с които се консултирала й казали, че това, което е поставено не е правилно. Свидетелят К.П. излага, че майка му започнала да си прави зъбите преди пет, шест години при въпросния зъболекар. Известно време след това тя започнала да получава задух, възпаления, алергии, имала проблеми с храненето и болки в зъбите. Това се случило около половин година след поставяне на имплантите и продължило до тяхното премахване. Оплакванията й със задуха били постоянни при вървене, при качване на стълби, при хранене.

Представена е медицинска документация от ищцата – амбулаторни листи от извършени прегледи, от която се установява, че в периода 2021г. – 2024г. същата периодично е посещавала медицински специалисти с оплаквания от задух, затруднено дишане и храчки. В периода съгласно медицинската документация от личния лекар ищцата е била диагностицирана и с придружаващи заболявания – Есенциална хипертония и Хронична обстротуктивна белодробна болест.

Предедвид така установеното от фактическа обстановка, съдът прави следните изводи от правна страна:

Медицинската дейност включително и денталната такава е строго специфична и следва да се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии, въз основа на утвърдени медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика, съобразно чл.79, ал.1 и чл.80 от Закона за здравето.

Съответствието на предприетите действия от съответния медицински специалист и лечението с установените в тези стандарти правила е критерият, който води до извод дали при оказаната медицинска помощ е допуснато противоправно поведение, което да е в причинна връзка с настъпилия вредоносен резултат. Само при несъмнено доказано несъответствие в този смисъл може да се приеме, че е налице първият от изискуемите елементи от фактическия състав на деликтната отговорност по смисъла на чл.45 ЗЗД и при доказаност и на претърпени вреди за деликвента ще възникне задължение за тяхната обезвреда.

В практиката под понятието „лекарска грешка“ се разбира всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекар при извършване на медицински дейности / изследвания, консултации, лечение, интервенции и др./, което е в противоречие с утвърдените в медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти по чл.6, ал.1 ЗЛЗ и Правилата за добрата медицинска практика, с основните принципи на правото на медицинска помощ като своевременност, качество, достатъчност, в резултат, на което е причинено увреждане.

По делото безспорно се установява, че ищцата е посетила ответника д-р С. С. през месец февруари 2020г. за извършване на дентална медицинска услуга- поставяне на зъбнопротезни импланти в горна челюст с позиции 16, 14, 12, 22, 24, за което заплатила сумата от 6600 лева, преведена от банковата сметка на съпруга й П.П.. Съгласно показанията на последния първото й посещение при д-р С. било на 12.02.2020г. и още тогава горните зъби, на мястото, на които следвало да се поставят, импланти били екстрахирани и на тяхно място били поставени щифтове. След няколко дни била поставена и мостовата конструкция. В период няколко дни след поставянето на тази мостова конструкция ищцата започнала да изпитва силен дискомфорт, болки, задух, имала невъзможност за хранене. По тази причина провела телефонни консултация със същия лекар и го посетила като й бил изписан антибиотик. Това се потвърждава и от свидетелката СВ.Д.М. - на длъжност Здравен асистент при ответника, която присъствала на прегледа. Съобразно разказаното от П.П. ищцата приемала периодично антибиотик, в който период оплакванията й отшумявали, но 10 дни след спиране на антибиотичното лечение отново започвали. Периодично поддържала телефонен контакт с д-р С.. Провела консулт с други специалисти, които й казали, че имплантите са неправилно поставени. Така през 2024г. се наложило те да бъдат отстранени, което било осъществено в Клиника на дентална хирургия в УМБАЛ“Медика Р.“АД. Поставена е диагноза: Атрофия алвеоларис като по време на оперативната интервенция по отстраняване на имплантите е установена инсерция на импланта в лицевата кост, комуникация между максиларния синус и оралната мукоза в областта на дисталния участък на горна челюст вдясно като от раната се е евакуирал гноевиден секрет.

Съгласно заключението на повторната и тройната СМЕ на ищцата са поставени едночастови интраосални импланти на винтове с полирана повърхност. Методът на поставянето им допуска те да навлизат в синуса с 1-2 мм, каквото навлизане се установява да е налице съобразно представените рентгенографски и томографски снимки.

Доколкото в денталната практика се допуска и е прието, съгласно посоченото от всички вещи лица, импланти да се поставят от всеки дентален лекар, преминал съответни курсове, каквито е преминал и д-р С., и при липса на законови правила и стандарти, касаещи денталната имплантология, то съдът приема, че ответникът е разполагал с необходимата квалификация за извършване на процесните манипулации и интервенции.

Както заключението по първоначалната, така и заключението по тройната СМЕ с категоричност установяват, че още при първото посещение при д-р С. ищцата е била с активен възпалителен процес - активно парадонтално възпаление и усложнения от него като не е проведена хигиенна фаза за елиминиране на възпалението и лечение на последното с цел избягване на усложнение при лечение с дентални импланти. Това е способствало за преминаване на възпалението чрез импланта в максиларния синус, което е станало и причина за настъпилото усложнение - максиларен синузит, наложило премахване на имплантите в последствие. Лечението и хигиенната фаза следва да продължат около месец и половина, което не е спазено, тъй като от свидетелските показания на П.П. се установява, че винтовете са положени в зъбаната кост непосредствено след изваждане на зъбите още при първото посещение на ищцата при Д.Р.а. На следващо място макар и техниката да е допустима и да се прилага, тъй като не е забранена, по – голямото проникване в синусната кухина от импланта води до намален мукозен клирънс в синуса и води до нарушаване на нормалната му вентилация, което също способства за възпаления. В тази връзка не е спазено изискването да не се засягат покривни мембрани като е засегната така наречена шнайдерова мембрана, което изисква да се извършат медицински мерки за овладяване и лечение на усложнението. И двете заключения категорично сочат, че не е възможно възпалението да е свързано с липсата на поставена долна частична протеза. Мнението на специалистите по тройната СМЕ е, че възпалението се дължи и на плакретенция върху протетичната конструкция - задържано количество неотстранен цимент след циментиране на протетичната конструкция. Четиримата лекари по единичната и тройната СМЕ са единодушни, че сплавта, от която са изработени процесните импланти съдържа ванадий, който е токсичен поради отделящите се ванадиеви съединения и уврежда паренхимите органи в организма, което било посочено в медицинската литература, въпреки че употребата им в Б. не е забранена.

Същевременно заключението по повторната СМЕ, изготвена от д-р А. Л. – специалист по кортико-базална имплантология е, че възпалението и миграцията на имплантите в синуса се дължи на претоварването им с оглед липсата на дъвкателни зъби в долна челюст. Липсва обсъждане на състоянието на пациента и имало ли е наличие на възпалителен процес в началото на поставяне на имплантите при наличие на обективни данни за него, обективирани в снимков материал, приложен по делото. В тази връзка съдът не кредитира изводите на вещото лице А. Л. като същевременно са налице и предпоставки за съмнения относно неговата безпристрастност и обективност с оглед на изявленията му, че д-р С. е провеждал курсове при него, както и доказателства по делото – сертификати за проведени обучения, подписани от д-р А. Л.. Напълно и в цялост се кредитират от съда заключенията по първоначалната и тройната СМЕ, които всеобхватно въз основа на представената по делото медицинска документация в цялост, последователно и безпротиворечиво извеждат съответните обосновани изводи, кореспондиращи както със състоянието на ищцата към началото на протетичното лечение, последвалите оплаквания, така и с причините за настъпилото усложнение. В тази връзка следва да се отбележи по възраженията на ответника, че липсата на практическа дейност на четиримата лекари по поставяне на импланти от вида на процесните, не води до заключение за липсва на специални знания в областта, предвид че и четиримата са специалисти по ДИ, която като част от денталната медицина включва изучаване и познаване на приложения от д-р С. метод – незабавно натоварване с едночастови интраосални импланти, както и всички други приложими такива в областта на имлантологията.

От една страна дейността по поставяне на интраосални импланти е вид оперативна интервенция съгласно Раздел II, т.18 от Наредба №50/26.11.2010г. за утвърждаване на медицинския стандарт „Орална хирургия“, от друга поставянето на мостова конструкция е от областта на протетичното дентално лечение.

Изводите на специалистите по първоначалната и тройната СМЕ мотивират съда да приеме, че е налице нарушение от страна на ответника в качеството му на дентален лекар на утвърдените медицински практики и стандарти при приложеното оперативно и протетично лечение.

На първо място същият не е констатирал наличния възпалителен процес или при констатирането му не е пристъпил към предприемане на мерки за лечение и отстраняване преди поставяне на имплантите, което е способствало до проникване на възпалението чрез съответните винтове за имплантите в максиларния синус в нарушение на Правилата за добрата медицинска практика, издадени от Министъра на здравеопазването, обн. в ДВ бр.41 от 08.05.2020г., изразяващо се в неадекватно оценяване на състоянието на пациента, базирано на медицинската му история и клинична картина и параклинични изследвания, подсигуряване изпълнението на клиничните протоколи, специалните правила за добра медицинска практика по протетична дентална медицина в раздел Г от правилата – профилактика на заболяванията, анализ и оценка на патологичните промени в пародонта и др.; изготвяне на протетичен лечебен план, преминаващ през следните фази: подготовка на устната кухина за протетично лечение, определяне на вида на протезната конструкция и др. Не са спазени правилата за клиничен диагностичен преглед и клиничен преглед за оценка на оперативния риск, съобразно Наредба №50/26.11.2010г. за утвърждаване на медицинския стандарт „Орална хирургия“.

На следващо място, макар и да липсват специално утвърдени медицински стандарти в тази област специалистите по първоначалната и тройната СМЕ сочат, че добрата медицинска практика не допуска навлизане на импланта през големи анатомични органи като д-р С. е допуснал навлизането му през шнайдеровата мембрана, което пречи на синуса да се вентилира, изполвал е импланти от сплав, съдържаща ванадий, която не е препоръчително да се използва, макар и да не е забранена в Б. и е допуснал наличието на задържано количество неотстранен цимент след циментиране на протетичната конструкция. Правилата, макар и необективирани в съответни утвърдени законови стандарти и/или правила следва се познават от всеки лекар по дентална медицина и да се спазват с оглед полагане на максимална, професионална и качествена грижа за пациента и оказване на безопасна дентална помощ, в съответствие с чл.2, ал.2 от КПЕ на лекарите по дентална медицина, каквато дължима грижа и помощ в случая се установява да не е налице.

Всичко изложено обосновава извод за наличие на противоправно поведение на лекуващия ищцата дентален лекар, което от своя страна е довело до настъпили усложнения в здравословното й състояние – максиларен синуит и наложителна интервенция по премахване на поставените импланти с цел пролекуване на възпалението в синуса.

От събраните гласни доказателства чрез разпита на съпруга и сина на ищцата се установява, че в периода 2020г. – 2024г. от поставяне до премахване на имплантите ищцата е търпяла болки, страдания, значителен дискомфорт. Изпитвала е задух, имала е невъзможност за хранене. Периодично е приемала антибиотик, който в периода на приема е облекчавал състоянието и след преустановянето му симптомите отново се появявали. Възраженията на ответника, че ищцата не е съблюдавала препоръките му за орална хигиена и да приема предписаните й медикаменти са несъстоятелни. Съпругът на ищцата сочи, че ищцата е посетила д-р С. във връзка с оплакванията си като й е било назначено антибиотично лечение. Впоследствие е поддържала телефонен контакт с него. Синът на ищцата К.П. сочи, че по препоръка на лекаря е закупила специална четка за зъби, зъбен душ. Фактът, че ищцата не е посетила отново лекаря при положение, че дадените от него съвети и препоръки не са довели до облекчаване и подобряване на състоянието й, а е потърсила други специалисти, не следва се вменява в нейна виновна отговорност, нито да води извод до съпричиняване на вредоносния резултат, който е възникнал непосредствено след извършване на денталната процедура без да е провокиран или способстван от самата нея.

Съобразно разпоредбата на чл. 52 ЗЗД размерът на обезщетението за неимуществени вреди трябва да е съобразен с обществения критерий за справедливост. Неимуществените вреди нямат парична оценка, поради което обезщетението за тях се определя по вътрешно убеждение от съда. Изхождайки и от указанията, дадени в ППВС № 4/1964 год., обезщетението следва да е съразмерно с вредите и да отговаря, както на конкретните данни по делото, така и на обществените представи за справедливост. То трябва да удовлетворява изискването за справедливост и при съпоставянето му с други случаи по аналогични казуси, но с различни по степен на тежестта им вреди, така че доколкото е възможно за по-тежките случаи да се присъди по-високо обезщетение, а за по-леките – по-ниско. При телесни увреждания обстоятелства, които следва да се съобразят са: характерът на увреждането, начинът на причиняването му, проведеното лечение, продължителността на възстановителния процес, интензитета на претърпените болки и страдания, произтичащите от тях неудобства в битов и социален план, възрастта на пострадалия, прогнозата за отражението на уврежданията върху физическото и психическото му здраве за в бъдеще и пр. Съдът следва да вземе под внимание всички обстоятелства, които обуславят тези вреди, и в мотивите към решението да посочи конкретно релевантните обстоятелства, както и значението им за неимуществените вреди./ в този смисъл Решение №544/17.09.2024г. по дело №3789/2022г. по описа на ВКС/.

С оглед продължителността и интензитета на претърпените от ищцата значителни болки и страдания, поставянето й в зависимост от антибиотично лечение, траен дискомфорт в период на четири години, всички несъмнено влияещи на емоционалния й спектър в негативен план, съдът намира, че в конкретния случай сумата, която би възмездила доказаните от ищцата неимуществени вреди възлиза в размер на заявената сума от 50 000 лева, ведно със законната лихва, считано от датата на увреждането 19.12.2020г. – началната дата на увреждането до окончателното изплащане.

По предявения иск с правно основание чл.55, ал.1, пр.3 ЗЗД срещу АПДП – ИП СИ ДЕНТ ЕООД:

Основателността на иска по чл.55, ал.1, пр.3 ЗЗД се обуславя от наличието на две кумулативни предпоставки, включени във фактически състав на неоснователното обогатяване: придобиване на имуществена полза в патримониума на едно лице за сметка на друго и отпадане на основанието за това придобиване.

Не се спори от страните, че на 18.02.2020г. ответното дружеството е получило по банков път сумата от 6600 лева, представляваща стойност на уговореното между ищцата и д-р С. лечение със зъбни импланти.

В исковата молба е обективирано изявление за разваляне на възникналото правоотношение, носещо белезите на договор за изработка и предоставяне на дентална услуга.

Правото на разваляне на двустранен договор по реда на чл. 87, ал. 1 или ал. 2 ЗЗД принадлежи на изправната страна и е обусловено от виновно неизпълнение на поето договорно задължение на насрещната страна.

По делото е установено, за което вече са изложени мотиви във връзка с иска по чл.45 ЗЗД, че предоставените услуги са извършени некачествено в нарушение на правилата и стандартите, утвърдени в медицинската наука и практика, следствие на което е възникнало усложнение, довело до премахване на имплантите и свързаната с тях мостова конструкция. Налице е некачествено изпълнение на поетото задължение за предоставяне на дентална услуга, водещо до безполезност на извършеното с оглед премахването на имплантите и липсата на възможност същите да бъдат използвани по предназначение.

Изявлението за разваляне е произвело своето действие с достигането до адресата при връчване на исковата молба.

Гореизложеното установява наличието на всички елементи от фактическия състав на предявения иск с правно основание чл. 55, ал.1, пр. 3 от ЗЗД, поради и което поради отпадане на основанието, въз основа на която е платена сумата от страна на ищцата ответното дружество, получило сумата дължи връщането й в цялост.

С оглед на всичко изложено предявените искове са основателни и следва да се уважат в цялост.

По разноските:

С оглед изхода на делото в полза на ищцата се следват разноски, на основание чл.78, ал.1 ГПК, както следва: 2264 лева за заплатена ДТ; 2 500 лева за заплатени депозит за експертиза и 4400 лева за заплатено адвокатско възнаграждение. Сумата следва да се разпредели между двамата ответници съобразно цената на иска срещу всеки от тях, както следва: 7934 лева за С. С. и 1230 лева за Си Дент ЕООД.

В списъка по чл.80 ГПК ищцата е включила и сумата от 50 лева, посочена като заплатена такса към МУ. Липсват разяснения в каква връзка е разходвана тази сума, с оглед следващата се преценка дали представлява по естеството си разноски по водене на делото, както и липсва приложен разходно- оправдателен документ за заплащането й, поради и което не следва да се присъжда.

По изложените съображения съдът: