Решение № 4454 от 9.12.2025 г. на Районен съд - Варна по дело № 4539/2025 г.

Производството по делото е с правно основание чл. 427 КЗ във вр. с чл.86 ЗЗД. Образувано по повод предявен от ищеца Г. Ю. Г. с ЕГН ••••••••••, с постоянен адрес: гр. Р., ул. „Д." № ••, съдебен адресат: чрез: адв. Т. С. - АК - гр. В., с адв. № •••, адрес на кантората: гр. В., бул. „В. В." № ••, ет. •, ап. • срещу ответника „Д. З." АД с •••, със седалище и адрес на управление: гр. С., бул. „К. А. Д." №••, осъдителен иск с правно основание чл.427 КЗ във вр. с чл. 86 от ЗЗД, за ОСЪЖДАНЕ НА ОТВЕТНИКА ДА ЗАПЛАТИ НА ИЩЕЦА, както следва:

• сумата в размер на 2200, 00лв., представляваща застрахователно обезщетение, дължимо по застрахователен договор № 0210240068000794/25.06.2024 г. за „Медицинска застраховка" относно: избор на екип, извършена на 21.10.2024 г. операция поради девиация на носна преграда, консулт с анестезиолог, консулт с кардиолог и медицински и превързочни материали, която сума е платена от ищцовата страна по фактура № 726/22.10.2024 г., издадена от „МБАЛ В." ЕООД, ведно със законната лихва върху главницата, считано от 22.10.2024г. до окончателното изплащане на сумата.

Претендират се с исковата молба и направените по делото съдебно-деловодни разноски и адвокатски хонорар.

Ищецът основава исковата си претенция на следните фактически твърдения, обективирани в обстоятелствената част на исковата молба: Според изнесеното, между „Д. З." АД с ЕИК ••• и „Д. Т. - Б." ЕООД с ЕИК •••, е бил сключен валиден застрахователен договор №0210240068000794 от 25.06.2024г. за „Медицинска застраховка" за корпоративни клиенти, по силата на който служителите на дружеството са били застраховани лица, при заплащане на застрахователна премия от работодателя, при лимит на отговорност за едно лице в размер от 11 000 лв. По този договор застрахователят е приел да осигури покритие за медицински разходи, настъпили вследствие на реализиране на посочени рискове и съгласно посочени медицински услуги и стоки. При желание, на служителите е предоставена възможност да включат като застраховани лица и членове на своето семейство, при същите преференциални условия. В този случай, застрахователните премии са за сметка на съответния служител.

Според изнесеното, Т. П. Г. е била дългогодишен служител на „Д. Т. - Б." ЕООД и попадала в кръга от застраховани лица. Считано от месец юли 2019 г. до настоящия момент, при ежегодно подновяване на полицата, без прекъсване, застраховано лице е и нейният съпруг - Г. Ю. Г., за което Т. Г. заплащала застрахователна премия, която възлизала на 52 лв. месечно.

Съобразно Приложение № 4 към застрахователен договор №0210240068000794 от 25.06.2024 г., здравни пакети за корпоративни клиенти, група застраховани лица „членове семейство", с лимит за едно лице, включено в групата в размер на 11 000 лв., застраховката покривала рискове, свързани с множество дейности в сферата на здравеопазването, в различни области на медицината, както и: болнична помощ в опция луксозна; лечение в стационарни отделения на болнични лечебни заведения, включително и 'В „УНГ" и „Хирургия", както и ендоскопски изследвания и хирургични операции, включително лапароскопски и артроскопски с малък, среден и голям обем на сложност и анестезия.

Според изнесеното, Г. Г. е работил като учител практическо обучение в Професионална гимназия по електротехника и електроника „А. А." - гр. Р.. Той започнал да има оплаквания, свързани с поемането на въздух, трудности при дишане, изпитвал задух при елементарни движения, въпреки, че като цяло нямал съществени здравословни проблеми. В тази връзка, на 09.09.2024г., Г. е провел медицински преглед при доц. д-р Г. И. в „Многопрофилна болница за активно лечение Варна". Същият му е бил препоръчан като УНГ специалист. Доц. И. е извършил риноскопия и установил данни за девиация на носната преграда и данни за удължена увула. Ищецът е бил диагностициран със заболяване: Девиация на носната преграда, код по МКБ - ••• - болест на дихателната система. Оплакванията на Г. му пречели да функционира нормално, да работи, да спортува, да се грижи пълноценно за двете си малки деца и най-вече да спи нормално. В този смисъл, последвалата планирана оперативна интервенция е била наложителна за повишаване качеството на живот на ищеца и на неговото семейство. Междувременно се появил и оток на лигавицата на носа, който допълнително препятствал притока на въздух. Лекуващият лекар установил затруднено носно дишане поради находката - девиация на носната преграда и като УНГ специалист насочил пациента за планово оперативно лечение.

Видно от Епикриза ИЗ № 192/2024г. Г. Г. е постъпил в „МБАЛ В." ЕООД на 21.10.2024г. и в същия ден му е била извършена операция. Съгласно извадка от оперативния протокол: , Друга септогишстика. Под обща анестезия се е извършила хидравлична дисекция с разтвор на пидокаин с адреналин; отпрепарирал се мукоприхондриум и мукопериост до септалния дефект; септопластика; поставили се трансмукосептални сутури; субмукозна електокоагулация на носни конхи; поставили се назални сплинтове с дихателни канали; не се налагало тампонада; превръзка". Г. е бил изписан на 22.10.2024г. с подобрение и без настъпили усложнения. За извършените медицински дейности и услуги, ищецът е заплатил на болницата, в която е бил хоспитализиран, сумата от общо 2200 лв. и му е била издадена фактура №726/22.10.2024г., която включвала: избор на екип - 900 лв., девиация на носна преграда - 1000 лв., консулт с анестезиолог - 100 лв., консулт с кардиолог - 100 лв. и медицински и превързочни материали - 100 лв.

Във връзка с действащата медицинска застраховка, по която ищецът има качеството застраховано лице, лекуващият лекар се сочи, че е издал служебна бележка за застрахователя от 22.10.2024г., в която разяснил, че девиация на носната преграда е ендоскопска операция, която се налагала поради затруднения в дишането. Сочи се, че тя е функционална, а не естетична операция и е била наложителна, за да може пациента да диша нормално. Издаден е бил и болничен лист, ищецът е ползвал отпуск за временна неработоспособност за период от 32 дни.

Предвид сключената медицинска застраховка, със срок на валидност от 04.07.2024 г. до 03.07.2025 г., на 30.10.2024 г. Г. Г. е депозирал при „Д. З." АД застрахователна претенция № 211875082 за изплащане на застрахователно обезщетение по полица № 0210240068000794, а именно за възстановяване на заплатената сума от 2200 лв.

Застрахователят постановил трикратен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение, с мотив, че е налице изключен от покритието на полицата застрахователен риск. Идентични писма са били изпратени на ищеца на 12.11.2024г. и след представяне на допълнителни доказателства по щетата - на 14.11.2024г. и на 20.03.2025г. Това становище ответникът обосновал с разпоредбата на т. 16.20 от Общите условия на Медицинската застраховка, съгласно която застрахователят не дължи финансовото обезпечаване на разходите за здравни услуги и/или стоки, свързани с провеждано лечение, попадащо в обхвата на лицево -челюстната хирургия, освен в случаите, когато увреждането на здравето е настъпило вследствие на злополука.

Отказът се счита за неправилен и незаконосъобразен, което обосновава правния интерес на ищеца от предявяване на настоящия иск.

Желае се задължението да бъде заплатено по следната банкова сметка: с титуляр ищеца Г. Ю. Г.: •••, BIC: •••, "Ю. Б." АД.

Ответното дружество „Д. З." АД с •••, със седалище и адрес на управление: гр. С., бул. „К. А. Д." №••, в срока по чл. 131 от ГПК, е депозирало отговор на исковата молба, в който изразява следното становище:

Оспорило е изцяло предявения иск, както по основание, така и по размер. Оспорило е изложеното в исковата молба, както и приложените от ищеца писмени доказателства, с твърдение, че представените от ищеца здравни пакети в Приложение №4, не са единствения документ, който съставлява договор за застраховка в неговата цялост.

Наред с изложеното, е посочило, че представените към исковата молба здравни пакети и тези, съставляващи Приложение №4 (за членове семейство), не са идентични, и е отправило искане съдът да установи това обстоятелство. Навело е твърдение, че Договорът за Групова Медицинска застраховка „з." се състои от: Полица, Общи условия по Медицинска застраховка, Приложение - здравни пакети (за членове на семейство - в конкретния казус), декларация и др. документи, неразделна част от него.

При изложеното отетното дружество е отправило искане, съдът да задължи ищеца, да представи всички документи, които в цялост формират договора за медицинска застраховка, в случай че желае да се позове на този договор. Посочило е, че въз основа на онлайн - претенция, от 30.10.2024 г. за плащане, са билзаявени от ищеца разходи по пакет „болнична помощ", като при застрахователя е образувана претенция под №211875082. Видно от представените медицински документи, ищецът е постъпил на 21.10.2024 г. в МБАЛ „В." ЕООД, с оплаквания, свързани със затруднено нощно дишане от години, както е записано в Епикриза, ИЗ №192/2024 по КП. Няма други, отразени в документа, факти и обстоятелства за достигане до състоянието, предопределило оперативна намеса. Проведено е било оперативно лечение - септопластика, без усложнения, след което ищецът е бил изписан на 22.10.2024г Ответното дружество е посочило, че предвид, че представените документи към претенцията удостоверяващи, че са заплатени услуги, свързани с провеждане на хирургично лечение от обхвата на лицевочелюстна хирургия, ответното дружество е отказало да изплати обезщетения на основание т.16 във връзка с т.16.20 от Общите условия на Медицинска застраховка, които са неразделна част от застрахователния договор, т.к. независимо от покритите рискове и избраните от Застраховащия форми на обезпечаване, договорът не покривал и застрахователят не е дължал финансово обезпечаване на разходите за здравни услуги и/или стоки, свързани с провеждано лечение, попадащо в обхвата на лицево- челюстната хирургия, освен когато увреждането на здравето е настъпило вследствие злополука (какъвто този случай не е). Посочило е, че съгласно Списък на оперативните процедури в областта на лицевочелюстната хирургия (изм. Изцяло - ДВ, бр.91 от 201 Ог.), съставляващ Приложение №1 към т.2 от Наредба №23 от 18.11.2002г., „Септопластика"-та е посочена в т.42 от Ill-та група операции" - „операции със среден обем и сложност", която Застрахователят изрично е изключил от покритието по полицата (договора за застраховка).

В условие на евентуалност ответникът е посочил, че исковете са неоснователни, защото съгласно т.16.12. от изключените рискове не се покриват и не подлежат на обезщетяване „диагностика, лечение и проследяване на хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравословния статус, които Застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор, вкл. здравни, свързани с лечение на хронични заболявания, във връзка с т.16.12.3. от ОУ В условие на евентуалност, ответната страна е оспорила исковете по размер, с оглед размера на осъществените и претендирани за възстановяване разходи за болнична помощ, тяхната относимост към конкретните опции и лимити в пакетите - с покрития за „членове семейство". Относно искането за присъждане на лихви, счита този иск за неоснователен и подлежащ на отхвърляне. Относно искането за присъждане на разноски, счита същото за неоснователно, тъй като не са дали повод за завеждане на настоящото съдебно производство, предвид правилността на взетото от Застрахователя решение да откаже плащане на обезщетение.

При гореизложеното, намира исковете за неоснователни и недоказани, вкл. и по своя размер, и моли съдът да ги отхвърли изцяло спрямо застрахователя, ведно с всички законови последици.

В с.з., всяка от страните поддържа становищата си, изложени в исковата молба и в отговора.

Съдът, като взе предвид исканията и доводите на страните, събраните по делото доказателства и съобрази разпоредбите на закона, намира за установено от фактическа и правна страна следното:

Доказателствената тежест в гражданския процес се разпределя съобразно правилото на чл. 154 от ГПК, като всяка страна в процеса носи тежестта да докаже положителните твърдения за факти, от които извлича благоприятни за себе си правни последици и на които основава исканията и възраженията си.

В процесния случай, тежест на ищцовата страна е да установи, следните правнорелевантни факти, а именно: наличието на валиден застрахователен договор между „Д. Т. Б." ЕООД и Д. З. АД; факта, момента и вида на възникналото застрахователно събитие, покрит риск по застрахователния договор; реално настъпилата вреда, покрит риск, както и нейния вид; причинна връзка между настъпилото застрахователно събитие и настъпилата вреда; стойност на настъпилите вреди.

В тежест на ответника по делото от своя страна е да установи наведените от него положителни твърдения за факти, от които черпи благоприятни за себе правни последици: наличието на обстоятелства, изключващи, респ. погасяващи дължимостта на претендираната сума, в случай че ищеца докаже нейната дължимост.

С оглед съвпадащите изявления на страните, по делото е прието за безспорно установено и ненуждаещо се от доказване в отношенията между страните по делото, на основание чл. 146, ал. 1, т. 4 от ГПК, както следва:

1/ че между „Д. Т. Б." ЕООД и Д. З. АД има подписан Договор - Полица №0210240068000794, сключен на 25.06.2024г. за Групова Медицинска застраховка „з.";

2/ че като член на семейството на застрахован служител, ищецът Г. Ю. Г. също се явява застраховано лице с конкретната полица.

Съобразно разпоредбата на чл. 427, ал. 1 КЗ, с договора за медицинска застраховка застрахователят се задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване или вследствие на злополука, или други договорени здравни стоки и услуги, включително свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице или временна загуба на доход вследствие на заболяване или злополука, както и комбинация от изброените покрития.

Видно от амбулаторен лист №337/09.09.2024г., издаден от доц. д-р Г. И. е приета кото основна диагноза: Девиация на носната преграда. Анамнеза: Анамнезата е снета по данни на пациента. Касае се за мъж с оплаквания свързани с затруднено носно дишане от години. След консулт с УНГ специалист, насочен за планово оперативно лечение. Обективно състояние: Риноскопия-данни за девиация на носната преграда....“ Видно от епикриза на ИЗ № 192/2024 издадена от МБАЛ „В.“, ищецът е постъпил на 21.10.2024г. 08.12ч., изписан на 22.10.2024г. Окончателна диагноза: Девиация на носната преграда. Придружаващи заболявания: Артериална хиперТ.я. Анамнеза: Анамнезата е снета по данни на пациента. Касае се за мъж с оплаквания свързани с затруднено носно дишане от години. След консулт с УНГ специалист, насочен за планово оперативно лечение. Алергии- не съобщава. Придружаващи заболявания- редки епизоди на повишено АН, не провежда медикаментозна терапия. Обективно състояние: Добро общо състояние. Афебрилен. Ало- и автопсихически ориентиран. Кожа и лигавици видими- б.о. Без увеличени шийни лимфни възли, Риноскопия- данни за девиация на носната преграда. Фарингоскопия б.о. Изследвания: WBC 7.2 RBC 4.31 MCV99.5 МСН 32.4 МСНС 325.5 Hgb 140 Htc0.43 PLT166 Време на кървене 120сек Време на съсирвано 300 сек Глюкоза 4.87. Терапия: Преглед, хоспитализация, оперативно лечение, наблюдение, вливания. Ход на заболяването: Благоприятен. Консултативни прегледи: Анестезиолог и кардиолог - без противопоказания за оперативно лечение под ОИА. Настъпили усложнения; Няма. Операция; Дата: 21/10/24. Извадка от опертивен протокол: Друга септопластика. Под обща анестезия се извърши хидравлична дисекция с разтвор на лидоакин с адреналин; Отпрепарира се мукоприхондриум и мукопериост до септичния дефект; септопластика; поставиха се трансмукосептални сутури; субмукозна електокоагулация иа носии конхи; поставиха се назални сплинтове с дихателни канали; не се налага тампонада; превръзка; Постоперативен статус: Гладък постоперативен период, възстанови прием на храна и течност същия ден след операцията; без оплаквания; афебрилен; в добро общо състояние.Изход от заболяването; С подобрение...“ Ищецът Г. е бил изписан на 22.10.2024г., с подобрение и без настъпили усложнения.

За извършените медицински дейности и услуги, ищецът е заплатил на болницата, в която е бил хоспитализиран, сумата от общо 2200 лв., за която сума му е издадена фактура № 726/22.10.2024г., която включва: избор на екип - 900 лв., девиация на носна преграда - 1000 лв., консулт с анестезиолог – 100 лв., консулт с кардиолог - 100 лв. и медицински и превързочни материали - 100 лв.

Във връзка с действащата медицинска застраховка, по която ищецът има качеството застраховано лице, лекуващият лекар издал служебна бележка за застрахователя от 22.10.2024г., в която разяснява, че девиация на носната преграда е ендоскопска операция, която се налага поради затруднения в дишането. Посочил е, че тя е функционална, а не естетична операция и е наложителна, за да може пациента да диша нормално. Издаден е бил и болничен лист. ищецът е ползвал отпуск за временна неработоспособност за период от 32 дни.

Предвид сключената медицинска застраховка, със срок на валидност от 04.07.2024г. до 03.07.2025г„ на 30.10.2024г., ищецът Г. Г. е депозирал при „Д. З.“ АД застрахователна претенция № 211875082 за изплащане на застрахователно обезщетение по полица № 0210240068000794, а именно за възстановяване на заплатената сума от 2200 лв. Получил отказ.

Съгласно заключението на експерта по СМЕ, което съда кредитира като компетентно дадено, ясно и обосновано, на въпроса: Какви медицински дейности са извършени на ищеца за периода от 21.10.2024г. до 22.10.2024г.? Необходими ли са били за нормалното му функциониране и за повишаване на качеството му на живот? Лекуван ли е правилно?, вещото лице сочи следното: В конкретния случай Г. е приел извършването на такава оперативна интервенция и на 21.10. 2024г. операцията е извършена в отделение по УНГ на 21.10. 2024г. операцията е извършена под обща анестезия /упойка/, в отделение по УНГ. При операцията най-общо е извършена корекция на носната преграда и е възстановено напълно носното дишане и с двете ноздри. Несъмнено тази операция подобрява качеството на живот на пациента.

На въпроса: Извършените услуги, описани във Фактура N ° 726/22.10.2024г„ свързани с провеждане на хирургично лечение, в обхвата на коя медицинска специалност попадат и от кой медицински стандарт се регулират?, се сочи: Посочените във фактура с №726/22.10.2024г дейности са пряко свързани с проведеното хирургическо лечение. Както бе посочено по-горе този тип оперативни интервенции обичайно се извършват от специалисти по УНГ и се регулират от стандарта включен в Наредба № 10 от 4 ноември 2016 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ушно-носно- гърлени болести“. Следва да се посочи че този тип операции е възможно да се извършват и от специалисти лекари със специалност лицево челюстна хирургия и са включени и в техния стандарт. Практически тези специалисти обичайно извършват такива операции като елемент от хирургически операции свързани с тежки лицеви травми.

Представен Договор - Полица №0210240068000794 за Групова Медицинска застраховка „з.", сключен на 25.06.2024г. между „Д. Т. Б." ЕООД и Д. З. АД, удостоверява, че служителите на дружеството са били застраховани лица, при заплащане на застрахователна премия от работодателя, при лимит на отговорност за едно лице в размер от 11 000 лв. При желание, на служителите е била предоставена възможност да включат като застраховани лица и членове на своето семейство, при същите преференциални условия. В този случай, застрахователните премии са за били сметка на съответния служител. Съпругата на ищеца Т. П. Г. е била дългогодишен служител на „Д. Т. - Б." ЕООД и е попадала в кръга от застраховани лица. Установява се от материалите по делото, че от месец юли 2019 г. до настоящия момент, при ежегодно подновяване на полицата, без прекъсване, застраховано лице е и нейният съпруг - ищеца Г. Ю. Г., за което Т. Г. е заплащала застрахователна премия, която възлизала на 52 лв. месечно.

Видно от приложените към застрахователния договор ЗДРАВНИ ПАКЕТИ ЗА КОРПОРАТИВНИ КЛИЕНТИ ГРУПА ЗАСТРАХОВАНИ ЛИЦА и "членове семейство", в Приложение №4 са включени следните услуги: Болнична помощ в опция Луксозна; Лечение в следните стационарни отделения на болнични лечебни заведения: сред които – Хирургия.

При изложеното, съдът намира, че са налице законовите предпоставки на чл. 427, ал. 1 КЗ, за ангажиране отговорността на застрахователя да изплати следващото се застрахователно обезщетение.

Това задължение пряко произтича и от чл.3 на сключения ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР № 0210240068000794, съгласно която разпоредба ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ покрива необходимите, обичайните и разумните разходи на застрахованите лица, извършени в периода на застрахователното покритие за уговорените с този договор здравни услуги и/или стоки, както и за уговорените други услуги и/или стоки, свързани със здравното обслужване на застрахованите лица, произтичащи от заболяване или вследствие на злополука.

Ответникът обосновава с разпоредбата на т. 16.20 от Общите условия на Медицинската застраховка, съгласно която застрахователят не дължи финансовото обезпечаване на разходите за здравни услуги и/или стоки, свързани с провеждано лечение, попадащо в обхвата на лицево - челюстната хирургия, освен в случаите, когато увреждането на здравето е настъпило следствие на злополука.

При наличие на индивидуално договорени вида на застрахователно покритие, застрахователна сума и начин на плащане, съдът намира, че разпоредбата на т. 16.20 от Общите условия на Медицинската застраховка, се явява неравноправна клауза, поради което не може да е основание за отказ за изплащане на следващото се застрахователно обезщетение.

Както бе посочено по-горе, видно от приложените към застрахователния договор ЗДРАВНИ ПАКЕТИ ЗА КОРПОРАТИВНИ КЛИЕНТИ ГРУПА ЗАСТРАХОВАНИ ЛИЦА и "членове семейство", в Приложение №4 са включени следните услуги: Болнична помощ в опция Луксозна; Лечение в следните стационарни отделения на болнични лечебни заведения: сред които – Хирургия. Последното няма конкретизация „лечение, попадащо в обхвата на лицево - челюстната хирургия“.

Задължението за изплащане на претендираното застрахователно обезщетение не само е пряко договорено в чл.3 на сключения ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР № 021024006800079, то е предвидено и в закона изрично/чл.427 КЗ/, а с разпоредбата на т. 16.20 от Общите условия на Медицинската застраховка се предвижда лимит на отговорността на застрахователя, като тази разпоредба се явява неравноправна, както бе отбелязано по-горе, по смисъла на чл. 143 ЗЗП, като уговорена във вреда на застрахования, съответно неотговаряща на изискването за добросъвестност и водеща до значително неравновесие между правата и задълженията на доставчика и потребителя.

При изложеното исковата претенция, ведно с претендираната законна лихва на основание чл.86 ЗЗД, следва да бъде уважена в цялост.

По разноските: С оглед изхода от спора, в полза на ищцовата страна се селдват сторените разноски в общ размер 438.00лв., формирани като сбор от: заплатена д.такса 88лв. и заплатен депозит за СМЕ 350.00лв.

Мотивиран от изложеното, ВРС