Решение № 9046 от 16.3.2025 г. на Административен съд - София-град по дело № 6607/2023 г.

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс ( АПК ), във вр. с чл.39, ал.5 от Наредба №2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане ( Наредба №2 от 27.03.2019 г. ).

Образувано е на 11.07.2023 година по жалба с вх. К № Е113-01-833/06.07.2023 г. по регистъра на НЗОК, подадена от К. М. Т., в качеството й на родител и законен представител на малолетното дете Л. П. Т. срещу Заповед № РД-Е113-01-1281/23.06.2023 година на вр.и.д. управител на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за отказ за одобряване заплащането на заявените медицински услуги по Заявление с вх. № Е113-01-833/22.05.2023 г., подадено от жалбоподателката.

Наведените с уточняващата молба с вх. №10634/18.03.24 г. на АССГ от назначения на жалбоподателя по чл.25, ал.1 от Закона за правна помощ (ЗПП) процесуален представител - адв. К. основания за оспорване са за нарушение на установената форма, поради липса на мотиви; допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, поради неизясняване и несъобразяване с релевантните по случая факти, неспазване на разпоредбата на чл.28, ал.1, чл.27, чл.37, чл.39, ал.3 и др. от Наредба №2 от 27.03.2019 г. С писмения отговор по жалбата, заведен в АССГ с вх. №14086/10.04.2024 г., процесуалният представител на ответника- юрк. М. оспорва основателността жалбата. Поддържа, че в случая не е налице изключението по чл.7, ал.1, т.1 от Наредба №2 от 27.03.2019 г. и не отсъстват отрицателните предпоставки по чл.9 от с.н. Лечението можело да бъде проведено в страната и било в обхвата на медицинската помощ по чл.45, ал.1, т.1-14 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Касаело се за рутинна операция по изваждане на вложени медицински изделия, които били вложени в лечебно заведение (ЛЗ) в [държава], което се явявало по-трудната и съществена част от лечението и следвало да бъде спазен принципът лечението по отношение на тях да продължи в същото лечебно заведение. Обратно на доводите на жалбоподателя не се касаело за продължаващо лечение по смисъла на чл.37 от Наредба №2 от 27.03.2019 г., тъй като не ставало въпрос за различни медицински услуги. Заявителят в административното и жалбоподател в съдебното производство е кандидатствал за одобряване на заплащането на медицински и други услуги, а именно: контролен преглед и смяна на протеза в Офтолмологична болница „Жул Гонен“, Лозана, [държава], с цел изработването на естетическа протеза на лявото око и преглед без анестизия, т.е. касаело се за друга медицинска услуга, за което било подадено заявлението. Това била различна услуга от вече одобрената и извършена такава за оперативно лечение. Неоснователни били всички формални оплаквания за незаконосъобразност на оспорената заповед, вкл. и във връзка с външните експерти, тъй като същите са от одобрения от управителя на НЗОК списък, включващ всички членове на експертните съвети по медицинските специалности, назначени с посочените в отговора заповеди.

В съдебно заседание пред Административен съд София-град, процесуалният представител на жалбоподателя- адв. К. поддържа жалбата и моли за уважаването й, като оспорената заповед бъде отменена. Съображения за незаконосъобразност на заповедта излага в депозираните, в определения за това от съда срок, писмени бележки.

Процесуалният представител на ответника- юрк. М. моли за отхвърлянето на жалбата по съображенията, изложени в депозирания писмен отговор.

Преценката за допустимост на жалбата е осъществена с постановеното в з.з. на 20.03.2024 г. определение за насрочване на делото в открито с.з. и не е налице изменение на обстоятелствата, което да налага повтарянето й от съда.

Административен съд София- град, след като обсъди релевираните с жалбата основания, доводите на страните и събраните по делото доказателства, и служебно на основание чл.168, ал.1 от АПК провери изцяло законосъобразността на обжалвания акт, намира следното от фактическа и правна страна:

По делото е безспорно между страните, а е видно от приложените в преписката документи, че на детето Л. П. Т., род. на 19.07.2012 г., в [държава] е била поставена диагноза: Едностранен ретинобластом от Група Е, ляво око. В тази връзка са издадени две заповеди. С първата-заповед №РДЕ113-01-912/ 29.11.219 г. е дадено предварително одобрение и е издаден формуляр S2 за Офталмологична болница „Жюл Гонин“, Лозана, Щвейцария, където е извършена операция-отстраняване на туморни образования чрез енуклеация ( оперативно отстраняване ) на лявото око през месец септември 2019 г. С втората- Заповед № РД-Е113-01-479 от 15.04.21 г. (Протокол № Е113-06-2119 от 26.05.23 г., л.51-53 по делото ) e дадено разрешение за издаване на формуляр за планово лечение извън държавата членка по пребиваване за очна протеза и извършване на преглед под обща анестезия в същата болница за периода от 27.04.21 г. до 29.04.21 г., като е издаден формуляр S2, с изх.№ Е112-06-07-/20.04.2021 г. Видно от приложените доказателства- удостоверение от Д. Ш.- Месанс, ектопротезист в Офталмологична болница „Жюл Гонин“ и епикриза от проф. Ф. М., Онкологична служба, Очна педиатрична онкология в същата болница, след осъществената там през м. септември 2019 г. операция, (л.46-л.50 ), на 27.04.21 г. на детето е бил осъществен преглед, като е констатирано благоприятно развитие на онкологичното заболяване, без податки на засягане на другото око. Конформаторът в лявата орбита е добре поставен, с отлична подвижност на конюнктивата и без конюктивална дехиспенция, но протезата е прекалено малка, за което е насрочен преглед при протезиста Д. Ш.-М. за нова по-голяма адаптирация. Последният е сменил протезата на детето на 28.04.21 г., като е посочил, че за доброто развитие по отношение на протезата и в отфталмологичен план, вероятно ще е необходимо детето отново да бъде прегледано следващата година или след две години. Следователно невярно е твърдението в писмения отговор, че медицинското изделие към 2023 г. е било поставено в ЛЗ в [държава].

Административното производство по издаването на процесната заповед е започнало с подаването на Заявление с вх. № Е113-01-833/22.05.2023 г. от К. М. Т., законен представител ( майка ) на детето Л. П. Т. за одобряване на заплащането на медицински и други услуги-преглед и смяна на протеза, както и транспорт, престой, придружител за детето и преводач в същата болница в [държава].

Специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба №2 от 27.03.2019 г. (Комисията), създадена със Заповед № РД-18-80/27.04.2023 г. на управителя на НЗОК, изм. със заповеди от 10.05.23 г., 16.05.23 г. и 16.08.23 г. ( всички приети по делото ) е разгледала заявлението, видно от съдържащите се в преписката Протокол № El 13-06-2119/26.05.2023 г., Протокол № Е113- 06-2201/01.06.2023 г., Протокол № Е113-06-2297/08.06.2023 г., Протокол № Е113-06- 2448/16.06.2023 г. и Протокол № Е113-06-2536/23.06.2023 г. В протоколите и в мотивите на завършващия производството и оспорен пред съда акт са описани и е възпроизведено буквално съдържанието събраните документи, доклади, становища и заключения и мотивираното предложение по чл.38 от Наредба №2, които се свеждат до това, че:

• Контролен преглед без анестезия (ОСТ. периметрия. ВОН) може да се извърши и в Р [държава] (Детско очно отделение на УМБАЛ „Александровска“ ЕАД-София), както и изработването на естетическа протеза на лявото око - Очна оптика и корекция, [населено място], [улица]“;

• Проследяването би трябвало да може да се извърши и в [държава], във всяко очно отделение с 3-то ниво на компетентност и възможност за извършване на образни изследвания (КАТ и МРТ): Очна клиника, УМБАЛ „Александровска“ЕАД - София, Очна клиника, УМБАЛ „Св. Г.“ЕАД - Пловдив, СБОБАЛ - Варна, при положение, че през септември 2019 г. е осъществено радикално премахване на тумора чрез енуклеация, като не са открити данни за екстериоризация на процеса и засягане на другото око или други органи. По отношение на очното протезиране, следвало първо да се изчерпат възможностите в [държава] - „Очна оптика и корекция“ ЕООД, [улица], София: МЦ Трансстрой, ул.‘‘Клокотница“ 29, [населено място].“ (Доклад от доц. д-р М. А.);

• И. В. за провеждане на лечението в [държава]. Препоръчва се изработване на протеза в [държава], [улица], Лаборатория за очно протезиране (Доклад от д-р И. Ш.);

• Заявената медицинска услуга - изработване и поставяне на очна протеза не може да се осъществи по Наредба № 2 от 27 март 2019 г. ( писмо от 14.06.2023 г. УМБАЛ „Александровска“ ЕАД- София );

• Изработването и поставяне на очна протеза не може да се осъществи в Клиника по очни болести в УМБАЛ „Св. Г.“ ЕАД-Пловдив ( писмо от 16.06.2023 г от изп. директор на болницата- проф. д-р К. Д. );

• Нецелесъобразно е да се използва обществения ресурс на НЗОК, за пътуване в чужбина и изработване на продукт с естетични функции, при условие, че в [държава] има утвърдена лаборатория за изработване на такива протези с над 40 годишен опит. Детето да бъде насочено за изработване на протеза в [държава], София, [улица]Лаборатория за очно протезиране, където би могла да се ползва социална програма по линия на Министерство на труда и социалната политика/Агенция за хората с увреждане.“ (експертно становище от д-р И. Ш. );

• отговор по отправено в административното производство запитване от Очна болница „Жюл Гонин“, съгласно който на детето ще бъде извършен „преглед без анестезия“. Тук съдът обаче сочи, че видно от проведената електронна кореспонденция със секретариата на проф. Мюние (л. 81 по делото), се касае до извършване на оценка за състоянието на детето под упойка-„under narcosis“, както е посочено и в заявлението. Впоследствие от секретариата на проф. Мюние е потвърдено, че се касае до манипулация без анестезия. Прегледът на детето обаче е бил под упойка (макар да не се касае за обща анестизия, освен това този преглед е бил неразривно свързан с изработването и поставянето на очна протеза, така както е процедирано и на 27- и 28 април при осъществения преглед на детето и сменената тогава протеза.

Въз основа на тези данни са обусловени изводи, че в случая заявената медицинска услуга - извършване на преглед без анестезия попада в хипотезата на чл. 9, т. 1, във връзка с чл. 6, т. 4 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г., съгласно които не се заплаща за лечение на заболявалия, които могат да бъдат извършени своевременно в [държава], както и лечение на заболявания, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване и/или се заплащат от НЗОК на отделно основание, в това число и случаите, когато е заявено извършването им в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или Конфедерация [държава]. Заявената медицинска услуга може да бъде извършена своевременно в лечебни заведения в Р. [държава]. Прегледът без анестезия попада в обхвата на задължителното здравно осигуряване и не са налице условията на чл. 7, ал. 1, т. 1 предложение първо от Наредбата. Заявената медицинска услуга - изработване и поставяне на очна протеза може да бъде своевременно извършена в лечебни заведения на територията на [държава] и по отношение на нея не са налице условията на чл. 7, ал. 1, т. 4 от Наредбата за одобряване на заплащането на изработването и поставянето на очната протеза, тъй като медицинското изделие може да бъде осигурено своевременно в посочените в страната лаборатории.

По тези съображения и на основание чл. 9, т. 1, във връзка с чл. 6, т. 4, чл. 7, ал.1, т.1 предл. първо и чл. 7, ал. 1, т. 4 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. с оспорената пред съда заповед е постановен отказ по заявлението.

В съдебното производство са събрани допълнителни (извън адм. преписка) доказателства. В тази връзка в представената от процесуалния представител на жалбоподателя електронната кореспонденция с протезиста Д. М. в Офталмологична болница „Жюл Гонин“ (л.174-л.181), която не се оспорва от ответника, се сочи, че изработваните от него протези са чрез силиконов отпечатък за всеки пациент, което му позволява вярно възпроизвеждане на орбиталната кухина, поради което всяка една протеза е уникална. Цветът на ириса се рисува ръчно с пигменти, което също води до уникалност на всяка протеза. За детето е важна не само естетиката, но и комфорта. Затова една „моделна протеза“, която не е изработена по поръчка няма да даде същия комфорт в кухината. При поставяне на по-ниско качествена протеза рядко могат да възникнат здравословни проблеми. Възможни са обаче проблеми с орбитата, ако протезата е лошо адаптирана, което води до птозис на горния клепач. Със сигурност една по-некачествена протеза ще създаде психологически проблеми за детето.

От Лаборатория за очно протезиране“, с адрес [населено място], [улица]- „Очна оптика и корекция“ АД по искане на защитата на жалбоподателя няколкократно е изисквана информация по следните въпроси: от какви материали са изработваните от дружеството очни протези; какъв е механизмът на изработка на очни протези; дружеството разполага ли с капацитета и възможностите за изработване на индивидуални очни протези, в това число чрез вземане на отпечатък от орбиталната кухина на пациента; изработват ли очните протези, така че да бъде съобразена орбиталната кухина на всеки един от пациентите; каква е стойността за изработването на индивидуална очна протеза на дете на 11-12 годишна възраст. В получените отговори не се сочат конкретните материали, а това, че се закупуват със съответни сертификати за качество; не се сочи механизмът на изработването им, а това, че съответстват на съгласуваната с МЗ спецификация; по отношение на капацитета на дружеството е посочено, че в него работят оптик-техник, химик със средно специално образование, химик с висше образование и научна степен доктор по химия и помощен персонал. За изработването на протезата се взема отпечатък от очната кухина и същите са индивидуални. Цената за изработване е 600 лева. С писмото от 25.06.24 г. изрично се отказва да се посочат видовете материали, които се използват, защото това представлявало описание на технологията, изработена от проф. З., която технология е собственост на дружеството. В писмото 4.07.24 година се сочи допълнително, че се използват материали от „фирма Контамак - Англия“ и че изработват протези за деца на възраст над един месец.

Видно от приетото по делото заключение на вещото лице (ВЛ) по извършената съдебно-медицинска експертиза и поясненията на ВЛ при изслушването му в о.с.з., поставянето на протеза в орбитната кухина е изключително важно след отстраняване на очния було (независимо от причината за отстраняване) при деца. Целта, на първо място, е компенсиране на растежа на съответната орбитна кухина, която бива стимулирана да расте правилно и да не се стига до плагиоцефалия (лицева асиметрия) посредством такъв тип протеза. Не без значение е и козметичният резултат, който е също важна част от завършването на процеса. В случая наличната протеза на пациента Л. Т. (поставена в [държава]) е с възможно максимално близък естетичен вид до дясното око. При извършения от ВЛ преглед на детето същото е установило, че поставената в момента протеза е много близка до окото и е направена изключително добре. Съществуват множество и различни видове протези, които се поставят от специализирани в тази област лица (изработване, напасване, комфорт и т.и.), като всеки специалист работи с предпочитани за него материали с доказан ефект в неговата практика. Затова според ВЛ би трябвало да няма риск от влошаване на здравословното състояние на пациента, дори и при промяна на една протеза с друга, ако тя бъде адекватно изработена, напасната и проследена във времето. Със сигурност има разлика между различните видове протези (материали), в частност-тези, които се поставят в чужбина, и у нас. Това е по предпочитание на съответния специалист и най- вече опитът, които той/тя има в ежедневната си практика. Различните материали за изработването водят до един и същ резултат, а именно изработване на протеза. Всички протези, които биват поставяни на пациентите трябва да имат съответно сертификат за качество и да бъдат одобрени за разпространение и поставяне в съответната държава. Не съществува особено значение какви са материалите за очната протеза, стига те да притежават сертификат за качество и да имат нужните разрешителни за ползване. Секрецията на орбитата кухина е резултат от неправилна отливка, недобро напасване и проследяване, което може да се случи при всеки един вид протеза, независимо от „качеството“ на материалите. Възможно е да възникне птоза на клепач, но причината няма да бъде материалът, от който е изработена дадена протеза, а отново начинът на напасване, недобра отливка на орбитната кухина и ненавременното проследяване на пациента. При наличие на такива проблеми се прави съответната ревизия и се изготвя наново протеза, за да се избегнат проблеми с растежа на орбитната кухина и други усложнения от всякакъв характер. Всяка една протеза, която се поставя трябва да бъде изготвена и нарисувана ръчно или посредством специализирана апаратура, съобразявайки се с естетичните нужди на пациента. В съответствие с твърденията в писмената защита на жалбоподателя и след като сам извърши справка на интернет страницата на „Очна оптика и корекция“- [интернет адрес]каталог/индивидуална-очна-протеза-и- очна люспа, съдът обаче констатира, че самото дружество е посочило, че използва „пълен набор от готови изкуствени ириси, състоящ се от 18 различни цвята, подредени под номера“, поради което обуславя извод, че дружеството не прилага ръчно рисуване с пигменти на ириса, което би доближило протезата максимално до цвета на ириса на окото на детето. Подобно обстоятелство не се сочи и в писмата получени от дружеството по повод изисканата от съда информация.

ВЛ сочи още, че качеството на материалите за изработване на протезата нямат отношение към повишената секреция и влошаване на състоянието, стига протезата да бъде одобрена и сертифицирана от съответните институции за разпространение и употреба. Тук отново и става въпрос за начина на вземане на мерки, последваща отливка, изработване и напасване на очната протеза в орбитата кухина. От значение е редовното проследяване и при наличие на проблем с дадена протеза- навременната реакция. Възможно е да се извърши целият процес от първичната консултация със специалист протезист до отливане, напасване и проследяване на пациента Л. Т. на територията на РБ в „Очна оптика и корекция АД“, както и в Център „МЕДИ-ВЕГА“, [населено място]. По отношение на второто, ВЛ се позовава на информация в интернет, с посочен телефон, на който позвънил и разговарял с управителя. В о.с.з. пояснява, че Център „МЕДИ-ВЕГА“ е ЕТ „МЕДИ-ВЕГА - Е. БАЛКАНСКИ“. Ключовото, според ВЛ, е вземането на точни размери за изготвянето и последващото напасване, а не материалът от който се изготвя дадена протеза, което според него може да бъде извършено в посочените в заключението локации. Това били фирми с близо 30-40 годишен опит в областта. Последното съдът приема за необосновано по отношение най-малкото на ЕТ „МЕДИ-ВЕГА - Е. БАЛКАНСКИ“, защото след извършена справка в ТР приложена на хартиен носител по делото, се установява, че същото е с вписан предмет на дейност: „пpoизвoдcтво, пpepaбoткa, oбpaбoткa и пoкупкa нa cтоки или други вещи c цeл пpoдaжбa, създаване на магазини за продажба на стоки, пpeвозна, хотелиерска, туристическа, рекламна, комисионна, складова и ресторантьорска дейност и предоставянето на др. услуги, търговско представителство и посредничество, външонотърговска и вътрешнотърговска дейност и извършването на дейности и услуги, незабранени от закона. ВЛ само е позвънило на обявения в интернет телефон и е разговаряло с управителя, без самото ВЛ да се позовава на друга събрана от него достоверна информация.

При тези фактически установявания, съдът обуславя следните правни изводи:

Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган- управителя на НЗОК. Компетентността на органа произтича от чл.39, ал.1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., вр. с чл. 19, ал. 7, т. 2 ЗЗО.

Спазена е и външно предвидената в закона форма, доколкото решението съдържа фактически и правни основания за издаването му, макар и да е основателно оплакването на жалбоподателя, че мотивите буквално възпроизвеждат получените писма, становища и доклади, без да е осъществен самостоятелен анализ. Този порок, според съда, не е съществен до степен, че да обуслови отмяната на акта само на това основание.

Оспореният акт обаче е издаден при осъществяването на основанието по чл.146, т.3 от АПК, което е довело и материалната му незаконосъобразност-чл.146, т.4 от АПК, по следните съображения:

По делото се установи, че на детето Л. П. Т. във връзка с поставената й в [държава] диагноза: Едностранен ретинобластом от Група Е, ляво око са издадени две заповеди по реда на Наредба №2 от 27.03.2019 г. С първата е дадено предварително одобрение и е издаден формуляр S2 за Офталмологична болница „Жюл Гонин“, Лозана, Щвейцария, където е извършена операция-отстраняване на туморни образования чрез енуклеация на лявото око през месец септември 2019 г. С втората e дадено разрешение за издаване на формуляр за очна протеза и извършване на преглед под обща анестезия в същата болница за периода от 27.04.21 г. до 29.04.21 г. На 27.04.21 г. на детето е бил осъществен преглед, а на 28.04.21 г. е сменена протезата, като е посочено, че за доброто развитие по отношение на протезата и в отфталмологичен план, вероятно ще е необходимо детето отново да бъде прегледано следващата година или след две години. Това обстоятелство не е било обсъдено и изяснено при издаването на процесната заповед, а е било дължимо с оглед разпоредбата на чл.37 от Наредба №2/27.03.2019 г., която предвижда, че „При необходимост от контролен преглед, повторно или продължително лечение на пациент, лечението на който е заплатено по реда на настоящата наредба, се подава заявление по общия ред. Заявлението може да бъде разгледано от НЗОК, без да бъде предоставяно на външен експерт.“ На второ място, разпоредбата на чл.28, ал.1 от с.н., в приложената от ответника процедура, изисква становище от най-малко двама външни експерти от списъка по чл.14, ал.1 съобразно профила на заболяването, исканото лечение и квалификацията на експертите. В случая са изискани становища от доц. д-р М. А.-специалист очни болести, очна хирургия и от д-р И. Ш. -специалист очни блести. За нито един от двамата няма данни да има специализация по педиатрия или детската офталмология, дори и да се приеме, че същите са включени в списъка по чл.14, ал.1 от Наредба №2/27.03.2019 г., макар и същият да не приложен в преписката и да не е общодостъпен.

Докладът на д-р И. Ш. съдържа само едно предложение относно конкретно лечебно заведение в [държава], което може да извърши според него услугата на пациента и това е Лаборатория за очно протезиране, ул. „Клокотница 22, [държава]. Не е съобразено обстоятелството, че се касае за 10 годишно дете (към момента на представяне на доклада на д-р Ш.) и не е изследван въпросът за това разполага ли „лаборатория за очно протезиране, ул. „Клокотница 22, [държава]“, с капацитет да изработи и постави очна протеза на дете и какви са нейните опит и постигани в практиката резултати.

На следващо място, нарушена е и разпоредбата чл. 46, ал. 3 от Наредбата, съгласно който комисиите могат да предложат медицинските услуги да се предоставят от лечебно заведение в чужбина по оферта на заявителя, на външния експерт/профилната комисия или друга в зависимост от нейната медицинска целесъобразност, ефективност и ефикасност като Националната здравноосигурителна каса може да заплати за най-разходоефективната услуга от услугите с необходимата медицинска целесъобразност, ефективност и ефикасност. В случая, не е било извършено изследване на въпроса за това каква е стойността на заявените медицински услуги от посочената от външните експерти „Лаборатория за очно протезиране, ул. „Клокотница 22, [държава]“. Действително от офертата на болницата в [държава] и писмото от „Очна оптика и корекция АД“ в съдебното производство може да се направи извод за цената на изработването на протезата, но това не е достатъчно да се съпоставят услугите с необходимата медицинска целесъобразност, ефективност и ефикасност.

Мотивите на органа са и вътрешно противоречиви-органът се е позовал на обстоятелството, че медицинската услуга „преглед под анестезия“ може да бъде предоставена в [държава], като едновременно с това сочи обаче, че в [държава] може да бъде извършен преглед без анестезия. По отношение на заявената медицинска услуга - изработване и поставяне на очна протеза, отново е посочено, че може да бъде извършено в [държава]. Не са установени фактите обаче, които да обуславят тези изводи по категоричен начин през призмата на необходимата медицинска целесъобразност, ефективност и ефикасност. Видно от приетите писмени доказателства и приложени по преписката, предложеното от проф. Мюние лечение на детето включва преглед под упойка (under narcosis), която няма да бъде обща/пълна, предвид вкл. по-късно изпратеното писмо, но не променя факта, че упойка ще бъде, а е била приложена. В този смисъл необоснован се явява и изводът на органа, че процесният преглед попада в обхвата на задължителното здравно осигуряване и не са налице условията по чл. 7, ал. 1, т. 1 от Наредбата. Необосновани са и изводите на управителя на НЗОК, че заявените медицински услуги могат да бъдат извършени в [държава]. Тези изводи на органа се основават на становищата на външните експерти/специалисти, които обаче не са детски офталмолози, не сочат ясно в докладите дали е налице медицинско заведение, което е специализирано в областта на детското очно протезиране, нито е изследван въпросът дали една такава очна протеза се финансира от НЗОК в рамките на лечение в страната по клинична пътека, съответно коя е тя. В този смисъл остава и неясно защо административният орган приема, че НЗОК би поела разходите за очна протеза на детето в [държава], без да сочи клинична пътека.

Най-сетне по-делото се установи, че изработената и поставена към момента очна протеза на детето е максимално близка до дясното око. Вещото лице сочи в заключението, че всяка една протеза трябва да бъде изготвена и нарисувана ръчно или посредством специализирана апаратура, съобразявайки се с естетичните нужди на пациента. Установи се и това, че посоченото от органа дружество „Очна оптика и корекции“ АД разполага с предварително закупени ириси от 18 цвята, което неминуемо няма да постигне сходството, което се постига чрез ръчно рисуваните с пигменти ириси в болницата в [държава]. Не може да не бъде отчетено и обстоятелството, че се касае за дете на прага на пубертета, като вън от всяко разумно съмнение всяка по-голяма разлика между дясното око и поставената протеза в лявата орбитална кухина би натоварила допълнително неговата психика, като създава обоснован риск от увреждането й.

Неизясняването на всички релевантни по случая факти е нарушило общите изисквания на чл. 35 и чл. 36 от АПК, задължаващи административният орган да събере и оцени всички относими доказателства и въз основа на тях да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая. Неспазването на административнопроизводствените правила по чл. 35 и чл. 36 от АПК е съществено и води до нарушаване на принципа по чл. 7 от АПК. Доказването в административния процес е дейност по издирване и установяване на правнозначимите факти – тоест на фактите, които биха допринесли за изясняването и правилното решаване на спора. Разпоредбата на чл. 35 от АПК е една от импликациите на принципа за участие за страните, както и за постигане на обективната истина. Нормата на чл. 35 от АПК създава насрещно задължение на административния орган да приеме и разгледа обясненията и възраженията на заинтересованите лица. Тази превантивна защита се намира в пряка връзка с разпоредбите на чл. 34 от АПК и се явява тяхно логическо продължение, както и във връзка с принципа на истинност, установен в разпоредбата на чл. 7 АПК. Не на последно място, значение има и фактът, че пълното изясняване на фактическата обстановка има определящо значение за конкретното право на засегнатия адресат от акта да получи адекватно и съответстващо на заболяването му лечение и медицинска грижа (Решение № 7661 от 20.06.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3124/2024 г., VI о.) Допуснатите съществени нарушения на административнопроизводствените правила обуславят осъществяването на отменителното основание по чл.146, т.3 от АПК. След отмяната на акта преписката следва да се изпрати на органа за ново произнасяне след пълното и обективно установяване на релевантите по случая факти, и при стриктно спазване на разписаната в Наредба №2/27.03.2019 г. процедура. Освен това при новото произнасяне органът следва да съобрази и следните принципни положения:

Съгласно чл. 82, ал. 1а от ЗЗО „Извън медицинските услуги по ал. 1 българските граждани имат право на заплащане за медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за Финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, или които не могат да бъдат осигурени в страната, след предварително одобрение“. Разпоредбата на чл. 82, ал. 3 от ЗЗО предвижда, че в случаите по ал. 1а лицата до 18-годишна възраст имат право на медицинска помощ извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, която включва и заплащане със средства от държавния бюджет на медицински изделия, високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, диетични храни за специални медицински цели, лекарствени продукти, които не са включени в списъка по чл. 262, ал. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. Лечението за онкологични и онкохемагологични заболявания, започнало преди навършване на 18-годишна възраст, продължава да се заплаща и след навършването на тази възраст до приключението на лечението.“ Правото на здравно осигуряване е изрично гарантирано като основно право в чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Съгласно конституционната разпоредба правото на здравно осигуряване гарантира на гражданите право на достъпна медицинска помощ и на безплатно медицинско обслужване при условия и ред, установени в закон. Правото на здравни грижи (на медицинско обслужване) е изрично прокламирано като основно човешко право във Всеобщата декларация за правата на човека на Организацията на обединените нации, чл. 25, § 1, в Международния пакт за икономически, политически и културни права, чл. 12, в Конвенцията за правата на детето, по които [държава] е страна и които са част от вътрешното право при условията на чл. 5, ал. 4 от Конституцията.

Основното човешко право на здравеопазване значи право на всеки на достъп до най-високия достижим стандарт на здравеопазване, тъй като опазването на здравето на гражданите е национален приоритет и се гарантира от държавата чрез прилагане на принципите, inter alia, на равнопоставеност и осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ - чл. 2, ал. 1, т. 1 и 2 ЗЗ. Принципът на равнопоставеност гарантира възможност за ползване на здравни грижи от всички граждани на справедлива основа. Принципът на достъпност гарантира наличността и възможността за използване на здравната помощ там и тогава, където и когато е необходима. Принципът на качествена здравна помощ гарантира на нуждаещите се здравна помощ, която е медицински най-подходящата в техния случай.

Следва да съобрази най-сетне, но не и на последно място, най-добрия интерес на детето. Съгласно чл. 3, т.3 и 9 от Закона за закрила на детето, закрилата на детето се основава на принципите за осигуряване най-добрия интерес на детето и грижа в съответствие с неговите потребности.

С оглед изхода на спора и като съобрази, че жалбоподателката е освободена с постановеното по делото Определение №7343/30.08.2023 г. от заплащането на държавна такса и разноски, ответникът следва да бъде осъден да заплати по смета на АССГ сумата от 300 лева, заплатено от бюджета на съда възнаграждение на вещото лице.

Воден от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2, чл.173, ал.2 и чл.143, ал.1 АПК, Административен съд София-град, Второ отделение, 23-ти състав