Решение № 962 от 24.3.2025 г. на Административен съд - Велико Търново по дело № 788/2024 г.

Производство по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето/ЗЗдр./.

Образувано е по Жалба на В. И. И. от •••, действаща чрез упълномощения адвокат.

Оспорва се Експертно решение № 92305 от заседание №101 от 12.09.2024г. на НЕЛК- специализиран състав по Вътрешни болести, Белодробни и Сърдечно-съдови заболявания, с което частично е отменено ЕР на ТЕЛК при МОБАЛ д-р Стефан Черкезов и е определен ТНР 35%, като е потвърдено по останалите поводи.

Жалбоподателят излага конкретни съображения, че оспореното ЕР на НЕЛК е процесуално и материално незаконосъобразно. Не са извършени необходимите прегледи и изследвания на лицето, които да изяснят действителния й здравен статус. Неправилно е приложен чл.62 от НМЕ. Пренебрегнати са факти при налични медицински документи. Хематологичното заболяване не е излекувано и трябва да фигурира при оценка на ТНР. Жалбоподателката иска от съда да отмени ЕР на НЕЛК и да върне преписката за ново разглеждане.

В о.с.з. жалбоподателката се явява лично и се представлява от упълномощения адвокат. Същият ангажира медицинска експертиза и въз основа на резултата от нея пледира за основателност на жалбата. Представя писмена защита. Претендира разноски.

Ответникът по жалбата – Националната експертна лекарска комисия /НЕЛК/ гр. София, не се представлява в о.с.з., но ангажира писмено становище по спора, чрез упълномощения юрисконсулт. Счита жалбата за неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Определя ЕР на НЕЛК като адм. акт, издаден от компетентен орган в кръга на правомощията му. Претендира, че процесното Решение е обосновано с приложените документи в МЕДосие на лицето. Оспорва СМЕ, приета по делото. Счита, че правилно е определен процент на ТНР и срок на инвалидността. ПП на ответника претендира за присъждане на разноски по делото.

Конституираните заинтересовани страни, а именно: ТЕЛК - Общи заболявания при МОБАЛ „д-р Стефан Черкезов“ гр. В. Търново; ТП на НОИ гр. Велико Търново; РД „Социално подпомагане“ гр. В. Търново; Агенция за хората с увреждания гр. София не се представляват в о.с.з. и не ангажират становище по жалбата.

Настоящият състав на АСВТ намира депозираната жалба за допустима, макар оспореното ЕР на НЕЛК да съдържа определен процент ТНР и срок на инвалидността. Това се дължи на обстоятелството, че специалният закон/в случая това са ЗЗдр.-вж. чл.112, ал.1, т.4, чл.63, ал.1, т.4 от Правилника за МЕ/ сочат, че само ЕР на НЕЛК подлежат на съдебно обжалване, но при това не поставят ограничения кои измежду тях. Поради това и доколкото действието на общия закон/АПК/е изключено, то се следва изводът, че всички решения на НЕЛК подлежат на съдебен контрол. Предвид това, съдът приема, че оспорването е направено от лице с правен интерес, т.к. върху неговата правна сфера пряко въздейства ЕР на НЕЛК, като спорът е дали посоченият в него процент ТНР е правилно определен.

Жалбата е депозирана в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, доколкото видно от материалите по делото ЕР е връчено чрез лицензиран пощенски оператор на 24.09.2024г./вж. известие за доставка на стр. 17 от делото/, а жалбата е депозирана чрез пощенски оператор на 08.10.2024г. От външна страна отговаря на изискванията на чл. 150 и чл. 151 от АПК. Насочена е против индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен контрол. Оспорването е съществено пред родово и местно компетентния съд, съгласно чл.112, ал.1, т.4 от ЗЗдр. Предвид посоченото, оспорването е процесуално допустимо.

Разгледана по същество жалбата е ОСНОВАТЕЛНА, поради следните съображения:

Съдът указа на оспорващия, че следва да докаже твърденията си в жалбата за сочените положителни факти, а на ответника - да докаже фактическите основания, посочени в оспореното ЕР както и спазване на процедурата по издаването му и определяне на ТНР на лицето, съобразно предпоставките по приложимата НМЕ.

От страна на НЕЛК по делото е представено заверено копие от пълната административна преписка, в т.ч. МЕДосие на лицето в оригинал. В хода на съдебното следствие посочените писмени доказателства не са оспорени. Не са ангажирани други писмени доказателства. Не са четени нарочни определения за безспорни между страните факти или служебно известни такива на съда. По искане на жалбоподателката е назначена съдебно-медицинска експертиза. Заключението на ВЛ по същата е прието по делото и съдът го кредитира с доверие. Ще бъде обсъдено по-долу. Разпитан е и един свидетел.

Съдът взе предвид становищата на страните, обсъди приетите доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, като при това намери за установено от фактическа страна следното:

1.Видно от МЕД на лицето, през 2024г. по повод преосвидетелстване ТЕЛК при МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ издава ЕР № 92514 от заседание № 142 от 24.07.2024г. На В. И. е определена 82% процента ТНР за три години. За дата на инвалидизиране е посочена 21.03.2011г. Същото ЕР е основано на водеща диагноза D 47.3 – ••• – Н 34.1 – •••. Посочени са противопоказни условия на труд.

2. Посоченото ЕР № 92514 на ТЕЛК е обжалвано от Медицинската комисия при ТП на НОИ-Велико Търново. Съображенията са, че ••• заболяване е с над 10г. давност, а тромбоцитите са 398g/l.

3. По обжалването е постановено Експертно решение № 92305 от заседание №101 от 12.09.2024г. на НЕЛК- специализиран състав по Вътрешни болести, Белодробни и Сърдечно-съдови заболявания. С това Решение НЕЛК отменя частично ЕР на ТЕЛК, като определя ТНР 35% за 3г. и потвърждава същото по останалите поводи.

3.1. НЕЛК извършва освидетелстването по документи, а мотивите за отмяна са тези посочени от МК на НОИ. Заболяването ••• е с 10г. давност, а тромбоцитите не са високи. НЕЛК намира оценката на ТЕЛК за неаргументирана, т.к. в Етапната епикриза на хематолога липсват данни за рецидив и поради това не определя %ТНР за това заболяване, на основание Част девета, Раздел 17, т.1.1.1. Позовава се на правомощието си по чл.51, ал.1, т.2 от Правилника за медицинската експертиза/ПУОРОМЕРКМЕ/, за да отмени решението на ТЕЛК в съответната част и да постанови такова по същество в същата част. Поради това водеща диагноза остава тази, свързана с проблемите със зрението и оценка 35%ТНР, свързана само с тази диагноза.

4. Така постановеното Експертно решение № 92305 от 12.09.2024г. на НЕЛК е предмет на настоящото производство.

5. В хода на съдебното следствие е прието заключението на ВЛ хематолог. Съдът кредитира същото с доверие като обективно и компетентно, дадено под страх от наказателна отговорност и кореспондиращо с писмените доказателства в МЕД.

5.1. След запознаване с медицинските документи и извършен преглед на В. И., ВЛ прави следните констатации и изводи:

Заболяването ••• е нелечимо, тъй като се дължи на генетична мутация, която няма как да изчезне, затова се води и хронично заболяване. Медицината провежда мероприятия с цел да ограничи развитието му и да се избегне превръщането му в ••• или •••. Статистически по-голям е рискът за човек, който страда от това заболяване да получи ••• или •••. Това са двете чести усложнения на заболяването.

Ремисията в ••• се определя като клинична, хематологична и молекулярна. За да се докаже молекулярна ремисия, трябва на пациентката да се направи трепанобиопсия да се извади хистология от костен мозък и да се направи т. нар. фиш. Много сложно изследване, за да се докаже дали пациентът е в молекулярна ремисия, т.е. излекуван. ВЛ счита, че клиничната и хематологичната ремисия са налице, въз основа на кръвното изследване. Практически заболяването се води неактивно, но рискът от него си стои във всеки един момент. Поради това няма основание да бъде изключено от преценката на здравния статус на И.. Освен това, ВЛ смята, че на И. следва да се извърша някои допълнителни генетични изследвания, т.к. подозира и друго отклонение в кръвната й картина, поради което препаратът Хидрея не е подходящ за нея.

В случая от лабораторния анализ на кръвта няма данни за пролиферация на този клон-тромбоцити, който да експанзира всичко останало. Полученото от жалбоподателката увреждане на ••• е свързано с основното заболяване, защото е в период, когато не е провеждано лечение и това е усложнение типично за това заболяване – •••. Независимо от бройка на тромбоцитите, винаги когато има някакъв съдов тромботичен процес, това повишава риска. Това е усложнение на заболяването, но не е прогресия на самото заболяване. Няма доказана морфологично от костен мозък ремисия. Това е понятие различно от клинична ремисия, която твърди ответника. Но простото измерване на тромбоцитите не дава отговор на този въпрос. Трябва да се проследи за наличие на др. симптоми, да няма прогресия на заболяването и др., а тук има отразено ••• при прегледа с ехограф. Има и данни за •••, които според ВЛ са свързани с това заболяване. ВЛ настоява, че заболяването следва да се включи в оценката на работоспособността, т.к. все пак това е неопластично заболяване.

6. Разпитан като свидетел, мъжът с когото В. И. живее на семейни начала потвърждава, че същата много често посещава болнични заведения. Има ••• Потвърждава, че през 2020г. като спряла лекарствата за около 3м. е получила •••.

7. Самата жалбоподателка дава обяснения, че се чувства зле, посещава често лекари и сочи документи, че е достигала стойности на тромбоцити над 1000.

При така установените факти съдът направи следните изводи от правна страна:

Приложим процесуален закон при издаване и обжалване на акта е АПК/обн. ДВ бр.30 от 2006г./, а материален такъв са Законът за здравето/обн. ДВ бр.70 от 2004г./, Наредба за медицинската експертиза/обн. ДВ бр.51 от 2017г./, както и Правилник за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи/ПУОРОМЕРКМЕ или за краткост Правилника за МЕ/, обнародван ДВ бр.34 от 2010г. Всички те са съобразени от съда в съответната редакция, действаща към момента на осъществяване на правнозначимите факти.

По силата на чл. 112, ал. 1, т. 4 от специалният ЗЗдр., приложими в настоящото производство са разпоредбите на АПК, уреждащи оспорването пред съд на индивидуални административни актове. В тази връзка ЕР на НЕЛК е годен предмет на съдебен контрол. Съдът дължи цялостна проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на основание чл. 168, ал.1, във връзка с чл. 146 от АПК. Съгласно разпоредбата на чл. 146 от АПК, съдът преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен за това орган, в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му, съобразен ли е с целта, която преследва закона. Съгласно ал. 2 на чл. 168 от АПК, съдът обявява нищожността на акта, дори и да липсва искане за това. Провеждайки такава проверка съдът установи следното:

Оспореното Решение на НЕЛК е постановено от законен състав на колективния административен орган. Специализирания състав по вътрешни, белодробни и сърдечно-съдови заболявания е съобразен с водещата диагноза на лицето, която е ••• и попада в категория „Вътрешни болести“. Специалността вътрешни болести обхваща профилактиката, разпознаването, лечението и рехабилитацията на заболяванията на множество органи и системи, вклч. както в случая става въпрос за •••, свързана със същото. Става въпрос за водеща диагноза с код по МКБ D47.3 - •••. Този въпрос не се оспорва от жалбоподателката. Съдът счита, че е спазена нормата на чл.49, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ. НЕЛК е упражнила правомощието си по чл.51, ал.1, т.2 от Правилника за МЕ. Поради тези съображения съдът прие, че не е налице отменително основание по чл.146, т.1 от АПК, а оспореното Решение на НЕЛК е валиден административен акт, издаден от компетентен по материя, време и степен колективен АО, осъществяващ медицинска експертиза.

Решението на НЕЛК е постановена в писмена форма и съдържа всички законово изискуеми реквизити. Посочена е дата на инвалидността, определен е процент на ТНР, срока на действие на ЕР, както и противопоказаните условия на труд. В ЕР са посочени медицинските факти, обосновали приетото от административния орган решение, както и епикризите и изследванията, с които същите са установени. Прието е наличие на първични медицински документи, описващи състояние на трайна неработоспособност. Описание на данните от анамнезата, обективния статус, предписаното лечение и установените диагнози. С оглед на това съдът прие, че не са налице нарушения на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК. Дали посочените фактически основания обуславят направените от НЕЛК правни изводи е въпрос по същество, който ще бъде обсъден по-долу в настоящото. Съдът намери, че съгласно чл.49, ал.1 от Правилника за МЕ е постановено мотивирано ЕР на НЕЛК и не е налице основание на отмяна на акта в условията на чл. 146, т. 2 от АПК, поради нарушения на формата на акта.

По въпроса дали са допуснати съществени нарушения на процесуални правила при издаване на оспореното понастоящем ЕР на НЕЛК №92305/12.09.2024г. съдът прие следното:

Съгласно чл.50, ал.1 от Правилника на МЕ, Националната експертна лекарска комисия се произнася въз основа на медицинската и друга документация, както и въз основа на информацията в електронните здравни записи на лицата в Националната здравноинформационна система./ДВ бр.23 от 2024г./. Аналогична е промяната и в чл.62 от НМЕ - Видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система/ДВ бр. 23 от 2024г., в сила от 21.06.2024г./. Изключенията, свързани с необходимостта от клиничен преглед са посочени лимитативно в чл.40, ал.2 от Правилника за МЕ. Предвид това е безспорно, че настоящият не попада сред тях. В случая обаче, стои въпросът дали наличната медицинска документация е необходимата за оценка на действителното здравословно състояние на освидетелстваното лице и съответно ТНР. Краткият отговор е категорично „не“. Наличните медицински документи са обсъдени едностранчиво, незадълбочено и не са дадени указания на лицето да представи допълнително такива. От наличната медицинска документация са обсъдени тези, свързани със слепотата на дясното око и включеното в етапна епикриза от хематолог стойности на тромбоцитите 398, 0. Поради над 10г. давност на заболяването същото е снето от водещата диагноза и е представено като придружаващо без определяне на процент ТНР, свързан с него.

Въпросите, свързани с диагностициране на заболяванията, включително с оглед конкретните симптоми, резултати от прегледи, изследвания и т. н., несъмнено представляват въпроси от областта на медицината, за които се изискват специални познания. С помощта на ВЛ съдът установи, че за изясняване на степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган са необходими допълнителни генетични изследвания/относно кръвотворенето/ за доуточняване на диагнозата и лечението, както и да се има предвид, че настъпилия съдов инцидент в окото е обстоятелство, което определя протичането на заболяването като високо рисково. Пренебрегнати са данните от ехографското изследване, което сочи •••. Изобщо не са коментирани данните за чести •••/вж. ЕЕ от личния лекар/ поради •••, нито •••. Данните за •••. Всичко това в очите на съда е част от здравния статус на лицето, който очевидно и за неспециалист не му позволява много добро качество на живот след 10г. на пълна ремисия. Становището на ответника на л.166 от делото съдът не споделя, а позоваване на такова в проф.д-р Г. –П. е без правно значение, т.к. не е прието по делото по предвидения процесуален ред.

Предвид установеното съдът прие, че от НЕЛК са допуснати съществени процесуални нарушения при събиране и обсъждане на доказателствата. Наличните медицински документи са достатъчни, за да се направи друг извод относно степента на увреждане на здравето на лицето и да потвърдят, че ••• следва да е основното заболяване, т.к. това е ••• заболяване, а пациентката предвид настъпилата ••• е високо рискова. Налице са съществени процесуални нарушения при обсъждане на доказателствата. В нарушение на чл.35 от АПК, АО е издал ИАА без да са изяснят действителните факти от значение за случая. В нарушение на принципите на истинност и безпристрастност, ответникът е кредитирал само доказателствата, обслужващи тезата на МК при НОИ, която е оспорила решението на ТЕЛК. В нарушение на изискването на чл.62 от НМЕ, НЕЛК не е определила функционалния дефицит на увредения орган според наличните документи. ••• (ЕТ) е заболяване на •••, характеризиращо се със •••. Тази ••• може да доведе до повишен риск от образуване на•••. Големият брой нефункционални тромбоцити, циркулиращи в кръвния поток, може да доведе до кървене, докато големият брой нормални тромбоцити повишава риска от образуване на кръвни съсиреци. Кървене и нарушения в микроциркулацията. Когато в най-малките съдове започнат да се образуват кръвни съсиреци, доставката на кръв към засегнатата тъкан ще стане ограничена. Това е забележимо по ••• и е съпроводено с •••. Данни за такива страдания на жалбоподателката са налице по делото, но са игнорирани и не са интерпретирани добросъвестно. Вместо това предвид давността на заболяването и стойността на тромбоцитите се твърди 10г. ремисия. Предвид изложеното съдът прие, че е налице отменително основание по чл.146, т.3 от АПК.

Актовете на органите на медицинската експертиза имат двояка природа. Съдържат експертното заключение относно здравословното състояние и работоспособността на лицето и освен това са индивидуални административни актове, с които се установяват субективни права на отпуск, обезщетения по ДОО, пенсия и др. социални плащания.

Съдебният контрол за материална законосъобразност на оспореното ЕР като административен акт, обхваща преценката налице ли са сочените от компетентния адм.орган релевантни юридически факти, изложени като мотиви в акта и доколко същите се субсумират в нормата, възприета като правно основание за неговото издаване, съответно - следват ли се разпоредените с акта правни последици.

От фактическа страна оспореният акт е основан на обстоятелството, че заболяването ЕТ при В. И. е с над 10г. давност и е постигната ремисия, поради което не се следва определяне на процент ТНР след 10г., предвид ч.9, Р.17, т.1.1.3. от Приложение №1 към чл.63, ал.1 от НМЕ. Съдебният състав счита, че тази констатация е невярна, а правният извод неправилен. Изтъкнатите по-горе в настоящото съществени процесуални нарушения са обусловили и неправилното приложение на материалния закон, а именно:

В случая не е налице пълна 10г. ремисия, поради което се следва определяне на процент ТНР за •••. Действително заболяването е с 14г. давност. Диагностицирано е през 2010г. за пръв път, но през 2020г. е налице усложнение – •••, което е довело до •••. Тази проява е типично усложнение в пряка връзка с основното заболяване/ЕТ/. Поради това и предвид придружаващите страдания, описани по-горе, съдът не намира при освидетелстване на лицето пред НЕЛК/12.09.2024г./ да е налице пълна и непрекъсната 10г. ремисия на основното заболяване, т.е. без рецидив на заболяването. Съгласно чл.63, ал.1 от НМЕ, установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно Приложение № 1. Отправните точки за оценка на намалената работоспособност в проценти не изчерпват всички възможни страдания и техните комбинации. Те имат указателен характер и по тях трябва да работят органите на експертизата на работоспособността, като упражняват правомощията си по разумен начин и добросъвестно. Поради това настоящият случай следва да бъде приравнен на отправната точка по Част IX, Раздел XVII, т.1.1.1. и да се определи 75% ТНР за заболяването ЕТ – диагноза Д 47.3., т.к. е видно едно хронично протичащо заболяване, с усложнения/макар и без прогресия в по-тежка форма/, което има нужда да се лекува адекватно, след допълнителни генетични и/или др. изследвания. Този подход има своето основание в нормата на чл.63, ал.2 от НМЕ, която предписва, че когато установеното увреждане не е посочено като отправна точка в приложение № 1, но обуславя значителен функционален дефицит, за критерий се взема най-близката по съдържание точка, като в експертното решение се вписва "във връзка с точка..." и се прави подробна обосновка. Макар да са изтекли 10г. заболяването е хронично и активно. Предвид това диагнозата ••• следва да запази статута си на водеща диагноза/основно заболяване/, а ••• на съпътстващо увреждане, оценено при приложението на чл.63, ал.3 от НМЕ по Приложение №2 към същата разпоредба.

Дори хипотетично да се допусне наличието на клинична ремисия, о отново по изложените съображения за настъпили усложнения и активни страдания се следва приравняване поне към отправна точка по Част IX, Раздел XVII, т.1.1.3 от Приложение №1 като се следват 50% ТНР за ЕТ. Предвид изложените мотиви АСВТ в настоящия състав намира, че определените с оспореното ЕР на НЕЛК 35% ТНР за водещата диагноза – ••• в случая на В. И. са неправилно определени, т.к. страданията на лицето не съответстват на тази оценка. Поради се установи и материална незаконосъобразност на оспореното ЕР на НЕЛК.

Предвид обстоятелството, че обжалваният административен акт има характер и на медицинско заключение, същото следва да е постановено при вярно отразяване на здравословното състояние на освидетелстваното лице към момента на освидетелстването. Събраните по делото доказателства са индиция, че в случая това не е сторено. Изложеното мотивира съда да приеме, че обжалваното решението на НЕЛК се явява постановено в противоречие и в нарушение на чл. 62 от НМЕ, която изисква степента на трайно намалената работоспособност да се определя въз основа на задълбочен анализ на данните от наличната медицинска документация, даващи представа за реалното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит. Допуснатото нарушение на законовите изисквания, уреждащи процедурата по извършване на експертиза на работоспособността, се е отразило върху съдържанието на волеизявлението на органа, обективирано в обжалваното решение и следва да бъде квалифицирано като съществено такова, представляващо основание за отмяна на оспорения акт, като незаконосъобразен.

Преписката следва да се върне на НЕЛК, в съответствие с правилото на чл. 173, ал. 2 от АПК, за ново произнасяне при съобразяване на указанията по тълкуването и приложението на закона, дадени с настоящото решение, като след като се анализира задълбочено и обективно документацията, налична в медицинското експертно досие, а при необходимост да се укаже на освидетелстваното лице да представи нови такива, да се направи нова оценка на здравословното състояние на В. И. към датата на освидетелстването, да се определи общ процент на трайно намалена работоспособност съобразно отправните точки по приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 НМЕ, както и Методика за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти, представляваща приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 НМЕ.

При този изход на делото разноски се следват на жалбоподателя. Доказани са такива в размер на 10лв. за ДТ и 740, 82лв. за СМЕ.

Воден от посочените мотиви, на основание чл. 172, ал.2, предложение 2-ро, във вр. с чл.173, ал.2 от АПК и чл.143, ал.1 от АПК, настоящият състав на Административен съд Велико Търново