Решение № 4120 от 29.10.2024 г. на Административен съд - Пазарджик по дело № 757/2024 г.

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 128, ал. 1, т. 3 АПК. Образувано е по искова молба на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, със седалище гр. Пещера, представлявано от доктор С. Г. А., подадена чрез процесуален представител адвокат П. Ш., срещу Национална здравноосигурителна каса, за неизпълнение на административен договор № 021372/24.10.2023 г., с цена на иска 4 840, 88 лв., от която 4 751, 69 лв. главница, 89, 19 лв. законна лихва от 14.05.2024 г. до датата на предявяване на исковата молба, ведно със законната лихва, считано от 02.07.2024 г. до окончателното заплащане на сумата. Посочено е, че между страните е налице сключен Договор № 021372/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК. През м. април 2024 г. НЗОК отказала да заплати случай на лечебното заведение, документиран с ИЗ № 4558/2024 г. по КП № 0146 с аргумент, че е сгрешен ЕГН на пациента в електронното направление от личния лекар. В исковата молба се твърди, че лечебното заведение няма задължение да извършва справка по ЕГН на всеки пациент, като след извършена проверка в електронната система на НЗОК за проверка на личен лекар е установено, че д-р Р. Г. е личен лекар на пациента, който е бил хоспитализиран в МБАЛ Бургасмед. Счита, че няма допуснати нарушения от страна на лечебното заведение. Ответникът – Националната здравноосигурителна каса, в представен писмен отговор чрез П. Д., служител с юридическа правоспособност, изразява становище за неоснователност и недоказаност на исковата претенция. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Представителят на Окръжна прокуратура-Пазарджик дава заключение за неоснователност на исковата претенция. Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав, като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, съобрази доводите на страните, приема за установено следното: С ИЗ № 4558/2024 г. на 04.04.2024 г. в МБАЛ Бургасмед е приет по спешност пациент М. М. Х. с [ЕГН] с издадено направление за хоспитализация от общопрактикуващ лекар д-р Р. Г.. Пациентът е опериран и е изписан на 06.04.2024 г. Със Заповед № РД-25-682/13.05.024 г. директорът на РЗОК-Бургас е наредил да бъде извършена проверка на МБАЛ Бургасмед по изпълнение на индивидуален договор № 021372/24.10.2023 г. за БМП, за което е назначил комисия. В Протокол № 635/27.05.2024 г. комисията е посочила, че по ИЗ № 4558 на М. М. Х. по КП № 146 е сгрешен ЕГН на пациента в електронното направление от личния лекар, като подаденото [ЕГН] не съществува. Установено е, че пациентът е с [ЕГН]. Посочено е, че съгласно чл. 350, ал. 7 от НРД при оказване на БМП на малолетно лице лечебното заведение събира в клиентската част на информационната система по т. 6 трите имена и ЕГН на лицето, както и данните от документа по ал. 1 на лицето, което може да изразява информирано съгласие за осъществяване на медицински дейности, съгласно изискванията на ЗЗ. Във връзка с установеното е прието, че ИЗ № 4558 не следва да бъде заплатено на ЛЗ. Срещу констатацията в протокола е подадено възражение от МБАЛ Бургасмед, като в писмо от 14.06.2024 г. директорът на РЗОК-Бургас е посочил, че същото е оставено без разглеждане, тъй като за оспорения случай не се предвижда налагане на санкция. От ответника са представени: 4 бр. разпечатки от информационната система на НЗОК за отхвърлено плащане поради грешка в ЕГН на лицето и разпечатка от системата на НАП за проверка на здравноосигурителния статус на ЗЗОЛ. При така установеното, Административен съд-Пазарджик обуславя следните правни изводи: Съгласно на чл. 45а, ал. 4, изр. първо от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори. Съгласно ал. 1 на чл. 45а ЗЗО административният договор с физически или юридически лица по чл. 45 се сключва, изменя и прекратява съгласно закона, националните рамкови договори и анексите към тях, приети по реда на ЗЗО, а за договорите за лекарствените продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната - с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека, в съответствие с условията и реда по чл. 45, ал. 17. Съгласно чл. 19ж, ал. 1 АПК споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд. В случая са предявени обективно съединени искове за изпълнение на парично задължение по сключен административен договор между ищеца и НЗОК. На основание чл. 128, ал. 1, т. 3 АПК и чл. 45а, ал. 1 ЗЗО, същите са подсъдни на Административен съд-Пазарджик и подлежат на разглеждане по реда на чл. 19ж, ал. 2 АПК. Исковете са допустими, но неоснователни. Ищецът твърди, че лечебното заведение е изправната страна по индивидуалния договор, сключен с НЗОК, оказало е съответната медицинска помощ по КП № 146 на пациент в уговорения обем и по ред, предвиден в сключения между страните договор и приложимото законодателство, но стойността на извършеното лечение не е заплатено от НЗОК. От събраните по делото доказателства се установи по безспорен и категоричен начин, че пациентът с ИЗ № 4558/2024 г. е приет за лечение на 04.04.2024 г. в отделение по Урология, с предварително издадено направление от общопрактикуващ лекар, опериран е и е изписан на 06.04.2024 г. Спор по изпълнението на лечебно-диагностичния алгоритъм и процедурите за завършеност на КП № 146 между страните няма, а се свежда до това дали лечебното заведение е длъжно да извършва справка по ЕГН на всеки пациент. Съгласно чл. 50 ЗЗО, при ползване на медицинската помощ осигурените лица са длъжни да представят документ за самоличност, а изпълнителите на медицинска и дентална помощ да извършат проверка на здравноосигурителния статус на лицата съгласно данни на Националната агенция за приходите. Според чл. 305, ал. 7 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2/01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023–2025 г. (НРД), при оказване на БМП на малолетно лице лечебното заведение – изпълнител на БМП, събира в клиентската част на информационната система по ал. 6 трите имена и единния граждански номер на лицето, както и данните от документа по ал. 1 на лицето, което може да изразява информирано съгласие за осъществяване на медицински дейности, съгласно изискванията на ЗЗ. Съгласно чл. 45, ал. 1, т. 7 от Договор № 021372/24.10.2023 г. възложителят заплаща на изпълнителя за случаи по КП/АПр/КПр ако изпълнителят е изпълнил изискванията на чл. 305 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. От анализа на цитираните разпоредби се налага извод, че изпълнителят на медицинската помощ, в случая МБАЛ Бургасмед, е длъжен при постъпване на всеки един пациент в лечебното заведение да извършва проверка за здравноосигурителния му статус съгласно данни на Националната агенция за приходите. Независимо, че в случая се касае за малолетно дете, което е здравноосигурено по силата на закона и е насочено с направление за хоспитализация от личния лекар, то това не освобождава изпълнителя на медицинска помощ да изпълни законовото си задължение да извърши проверка в масивите на НАП. Към исковата молба е приложена справка от интернет страницата на НЗОК „Проверка на личен лекар“, от която е видно, че личният лекар на пациент с [ЕГН] е д-р Р. Г., която е издала и направлението за хоспитализация. Тази справка обаче дава единствено информация, кой е личният лекар на пациент с такъв ЕГН, но не и данни за самия пациент. Както бе посочено чл. 50 ЗЗО изисква проверка в информационната система на НАП като в конкретния случай такава не е извършена. От представените от ответника доказателства по делото се установи, че месечното известие на МБАЛ Бургасмед за периода от 01.04.2024 г. до 30.04.2024 г. за Дейност (КП и КПр и АПр) е със статус на файла „6-успешна проверка без грешки“, като плащането по ИЗ № 4558/2024 г. е отхвърлено с отбелязване, че ЕГН на ЗЗОЛ не е намерено в ГРАО. Представена е и разпечатка от информационната система на Националната агенция за приходите за здравноосигурителен и пенсионен статус на ЗЗОЛ, от която е видно, че „няма данни за лице с такъв ЕГН/ЛНЧ/SSN (2151111240)“. Съгласно чл. 52, ал. 15 от индивидуалния договор, съответно чл. 405, ал. 15 от НРД, не се разрешават корекции на ежедневно подадени файлове, приети и „успешно обработени“ в електронната система на НЗОК. Проверката на здравноосигурителния статус на пациента не попада и в изключенията за грешки, които подлежат на корекция съгласно чл. 52, ал. 7 от договора. В случая няма спор, че проверка на лицето в информационната система на НАП не е извършено, което се потвърждава и от посоченото в исковата молба, че „Лечебното заведение няма задължение да извършва справка по ЕГН на всеки пациент“. Доколкото с подписването на договора с НЗОК „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД се е задължило да осъществява дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, ЗБНЗОК за 2023 г., подзаконовите нормативни атове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика и НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. (чл. 1, ал. 3 от договора), то неизпълнението на чл. 50 ЗЗО се явява нарушение на закона. С оглед гореизложеното не е налице неизпълнение на задължение за плащане от страна на възложителя по договора, поради което исковата претенция се явява неоснователна и недоказана и следва да бъде отхвърлена. При този изход на спора и своевременно предявеното от процесуалния представител на ответника искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, ищецът следва да бъде осъден да заплати на НЗОК сумата от 100 (сто) лв., представляваща юрисконсултско възнаграждение в определен от съда размер на основание чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ. Водим от гореизложеното, Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав