Решение № 3483 от 4.11.2024 г. на Административен съд - Благоевград по дело № 601/2024 г.

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно- процесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по жалба на Г. К. М., с [ЕГН], с адрес: [населено място], [улица]срещу Решение № РД-Е126-71/ 16.03.2024г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, в частта му по т. 2, с която е частично отказано възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК на оспорващия за разликата над разпоредената за изплащане сума по т. 1 от акта - 464. 25 лв. /левова равностойност на 237. 37 евро/, до размера на общата заявена за изплащане сума, в размер на 1 182 евро, за получена и заплатена от него необходима медицинска помощ по време на престоя му на територията на Република Италия във връзка с прилагане на чл. 25, б. “б“, параграф 5 от Регламент /ЕО/ 987/ 2009 и получен отговор със структуриран електронен документ СЕД S068 от S_BUC_06 с локален номер на случая R 1427512/ 08.03.2024г. и международен номер на случая b88fe2367d454d2bbdfldd42d5326fdb от институцията по мястото на оказване на помощта. В жалбата се посочва, че при престой на оспорващия, по време на ски ваканция в Република Италия, през м.01.2024г., във връзка с инцидент по време на каране на ски, се е наложило спешното му приемане в болница в [населено място], Република Италия – в Специализирана частна клиника по Травматология и ортопедия. Оспорващият е бил в болничното заведение в периода 28.01.2024г.- 04.02.2024г. с диагноза: “Усукано дясно коляно с лезия на медиалната колатерална връзка от 2-ра степен“. Във връзка със станалия инцидент и престоя на Мешенлиев в болничното заведение, са сторени от него разходи за: ортопедичен преглед; рентген на дясно коляно; артроцентеза; колянна скоба; патерици; помощ на ски пистите и транспорт с линейка по спешност, в общ размер на 1 182 евро. Разходите по проведените медицински процедури за времето на престоя били заплатени с банкова карта, като били издадени за това и съответните други документи. След завръщането си в България, оспорващият депозирал пред НЗОК, заявление за възстановяване на заплатените за лечението разходи, представяйки всички необходими документи, включително и издадената от лечебното заведение фактура за стойността на извършените медицински услуги на стойност – 1 182 евро. По заявлението, Управителят на НЗОК се произнесъл, като разпоредил частично възстановяване на разходите в размер на 237.37 евро /464. 25 лв./, а за разликата над тази сума до пълния претендиран размер, от 1 182 евро, претенцията била отхвърлена. Иска се съдът да отмени оспореното решение, в оспорената му част по т. 2 досежно отхвърлената претенция, и да му се заплатят пълните разходи за платените медицински услуги. В съдебно заседание, оспорващият не се явява. В писмено становище поддържа жалбата. Ответникът - Управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, редовно призован, не изпраща представител в съдебно заседание. В депозиран по делото отговор, чрез проц. представител – юрисконсулт М., жалбата се намира за неоснователна, по подробно изложени в същия съображения. По делото са събрани писмени доказателства. Съдът, въз основа на събраните доказателства, преценени поотделно и в тяхната съвкупност, ведно с доводите и възраженията на страните, намира за установено от фактическа страна следното: С. З. вх. № 94-09-438/ 13.02.2024г. по описа на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - [населено място], вх. № Е126-01-44/ 19.02.2024г. по описа на ЦУ на НЗОК, оспорващият Г. М. е поискал възстановяване на заплатените разходи за оказана и заплатена от него медицинска помощ по време на престоя му в страна - членка на Е. - Република Италия. Посочено е в заявлението, че стойността на лечението възлиза на 1 182 евро, както и че периодът на престой в медицинско заведение, е от 28.01.2024г. до 04.02.2024г. Във връзка със станалия инцидент по време на каране на ски, му били извършени в специализирана клиника в [населено място]: ортопедичен преглед, рентген на дясно коляно, артроцентеза /пункция на колянна става/, поставяне на колянна скоба, ползване на патерици; оказване на помощ на ски пистите и транспорт с линейка по спешност. Към подаденото заявление са приложени: Медицински документ /амбулаторен картон, лист/ за осъществените медицински процедури в болничното заведение; Фактура- калкулация на стойността на извършените на Мешенлиев медицински процедури; К. бон за платени 1 182 евро по издадената фактура; Удостоверение за банкова сметка /л. 18- 29 от адм. д. № 4122/ 2024г. по описа на А./. В заявлението, в графа 3.5 заявителят е посочил, че желае разходите да бъдат възстановени по цени на осигурителната институция по място на получаване на помощта, като това е отбелязано с поставяне на съответния знак, т.е. искано е за възстановяване на направените разходи по реда на чл. 25, б. “Б“, § 5 от Регламент (ЕО) № 987/ 2009. Не е спорно, че в хода на образуваното административно производство, е извършена проверка на здравноосигурителния статус на оспорващия, по време на получаване на медицинска помощ, която е установила наличие на непрекъснати здравноосигурителни права, за което обстоятелство към преписката е приложен документ ДОК 05-01-03 вх. № Е126-02-5/ 27.02.2024г. /л. 17 от адм. д. № 4122/ 2024г. по описа на А./. В съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от Допълнителните разпоредби /ДР/ на Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и избраната от заявителя база за възстановяване на разходите /цени на чужда институция/, е изпратено Запитване за ставките за възстановяване - престой със структуриран електронен документ /СЕД/ S068 от S_BUC_06 с локален номер на случая R 1427512/ 08.03.2024г. и международен номер на случая b88fe2367d454d2bbdfldd42d5326fdb чрез системата за електронния обмен на социалноосигурителна информация /EESSI/ към органа за връзка, по смисъла на чл. 1, параграф 2, буква “б“ от Регламент № 987/2009 - Ministero della salute DGPROGS ufficio 8 в Република Италия за ставки на институцията по място на оказване на помощта. Постъпил е отговор със структуриран електронен документ СЕД S068 от S_BUC_06 с локален номер на случая R 1427512/ 08.03.2024г. и международен номер на случая b88fe2367d454d2bbdfldd42d5326fdb от институцията по място на оказване на помощта ATS OF MOUNTAINAS, според който покриваната от местната здравноосигурителна система сума за посочените медицински услуги и подлежаща на възстановяване по реда на регламентите за координация на системите за социална сигурност, възлиза на 237.37 евро. С Решение № РД-Е126-71/ 16.03.2024г., издадено на основание чл. 25, буква Б, параграф 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 г. за установяване на процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност (Регламент № 987/2009), чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО и чл. 19, ал. 1 от Вътрешните правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, буква Б, параграф 5-9, чл. 26, буква Б, параграф 6-7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, Директива 2011/24/Е. на Е. П. и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, и по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване № РД-16-41/ 28.07.2021г., изм. и доп. с Вътрешни правила № РД-16-11/10.03.2022г. и РД-16-67/01.12.2022г. /Вътрешните правила/, Управителят на Националната здравноосигурителна каса, е разпоредил да бъдат възстановени на заявителя Мешенлиев разходи от бюджета на НЗОК в размер на 464.25 лв., съставляващи левова равностойност на 237.37 евро, за получена и заплатена от лицето необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Република Италия. С решението е отказано частично възстановяване на разходи за заплатена необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Република Италия, за разликата от разрешените за възстановяване средства по т. 1 /464. 25 лв./ до размера на общата претендирана сума за възстановяване от 1 182 евро във връзка с прилагане на чл. 25, буква “Б“, параграф 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009 и получен отговор със структуриран електронен документ СЕД S068 от S_BUC_06 с локален номер на случая R 1427512/ 08.03.2024г. и международен номер на случая b88fe2367d454d2bbdfldd42d5326fdb от институцията по място на оказване на помощта. За да постанови своя акт, административният орган се е позовал на получения отговор от компетентната институция в Република Италия, /съобразно който покриваната от местната здравноосигурителна система сума за посочените от лицето медицински услуги и подлежаща на възстановяване по реда на регламентите за координация на системите за социална сигурност възлиза на 237. 37 евро/, както и на чл. 19, ал. 1 от Вътрешните правила /л. 32- 34 от адм. д. № 4122/ 2024г. по описа на А./. Решението е съобщено на адресата, с писмо с обратна разписка, получено лично на 28.03.2024г., съобразно приложеното по делото Известие за доставяне /л. 40 от адм. д. № 4122/ 2024 г. по описа на А./, а жалбата против него е депозирана директно в съда, като е подадена чрез лицензирана куриерска служба на 10.04.2024г., и въз основа на нея, е образувано настоящото съдебно производство /изпратено по местна подсъдност от А. на Административен съд – гр. Благоевград/. Издаването на решението е предшествано от изготвени в хода на административното производство, в съответствие с разписаното в чл. 18 от Вътрешните правила, докладни записки, съдържащи се на л. 14, 15 и 30 от адм. д. № 4122/ 2024 г. по описа на А./. Въз основа на така установената фактическа обстановка, и в рамките на съдебната проверка, съгласно чл. 168 във връзка с чл. 146 от АПК, съдът достигна до следните правни изводи: Жалбата е подадена в законоустановения 14- дневен срок от активно легитимирано лице - адресат на оспорения индивидуален административен акт, за което същият е неблагоприятен, обстоятелство, обуславящо правен интерес от подаване на жалба, съответно процесуалната допустимост. Разгледана по същество, жалбата се явява неоснователна, като съображения за това са следните. Ползването на социалните и здравните права, придобити на територията на една държава членка на Е., при престой или пребиваване на територията на друга държава членка се извършва в съответствие с принципите, гарантиращи социалната защита на гражданите при тяхното свободно движение в рамките на Е.. Тези въпроси са уредени с общоприложими в целия Е. правни актове - регламенти за координация на системите за социална сигурност на държавите членки. НЗОК е публична институция, която по закон осъществява задължителното здравно осигуряване в Република България, т.е. осъществява дейността по разходване на средствата за задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности. Същата възстановява на правоимащите лица разходите за медицинска помощ, извършени в друга държава членка по реда на чл. 25, буква Б, § 5-9 от Регламент (ЕО) № 987/2009 или Директива 2011/24/Е., транспонирана в Наредба № 5/ 21.03.2014г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, съответно на утвърдените със заповед на управителя на НЗОК Вътрешни правила. В случая оспореното в настоящото съдебно производство решение на Управителя на НЗОК е издадено от компетентен орган по смисъла на чл. 19, ал. 7 от ЗЗО, в предписаната писмена форма и представлява мотивиран административен акт, съдържащ изложение на фактическите обстоятелства, които правилно са отнесени към хипотезата на чл. 19, ал. 1, вр. чл. 25, буква Б, § 5-9, чл. 26, буква Б, § 6-7 от Регламент (ЕО) № 987/2009. В хода на административното производство е спазен редът по чл. 25, буква Б, § 5-9 от Регламент (ЕО) № 987/2009г., както и утвърдените от Управителя на НЗОК Вътрешни правила № РД-16-41/ 28.07.2021г., изм. и доп. с Вътрешни правила № РД-16-11/ 10.03.2022г. и РД-16-67/ 01.12.2022г. От събраните по делото писмени доказателства се установява, че оспорващият е лице с непрекъснати здравноосигурителни права по време на получаване на медицинската помощ в Република Италия за периода 28.01.2024 г.– 04.02.2024 г., както и че такава е оказана – проведени са били по спешност в Специализирана клиника по Травматология и ортопедия - в [населено място]: ортопедичен преглед, рентген на дясно коляно, артроцентеза /пункция на колянна става/, поставяне на колянна скоба, ползване на патерици; оказване на помощ на ски писти и транспорт с линейка. Следователно, на лицето е оказана необходима медицинска помощ при временния му престой в друга държава- членка на Е.. Спорен по делото е въпросът дали на заявителя следва да бъдат възстановени изцяло заплатените от него разходи за оказаната медицинска помощ до пълния поискан размер от 1 182 евро, или такива се следват до определения в т. 1 от оспореното решение размер от 237.37 евро, посочена в получения отговор от компетентната институция в Република Италия, като покривана от местната здравноосигурителна система сума, за сочените от лицето медицински услуги и подлежаща на възстановяване по реда на регламентите за координация на системите за социална сигурност. С оглед приложимата нормативна уредба и писмените доказателства по делото съдът намира, че законосъобразно с решението по т. 2 от оспорения акт, органът е отказал възстановяване на заплатените от Мешенлиев разходи за оказаната му медицинска помощ над сумата от 237.37 евро, посочена в отговора на компетентната институция в Република Италия като покривана от местната здравноосигурителна система сума за оказаните на лицето медицински услуги. По силата на чл. 25, (Б), § 6 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г., когато иска възстановяване на суми от НЗОК, лицето има възможност да избере или да се съгласи да му бъдат признати суми по цени на медицинска помощ, прилагани съгласно българското законодателство, или да иска възстановяване по цени на осигурителната институция по място на оказване на помощта /според регламентацията на чл. 25, (Б), § 5 от Регламент (ЕО) № 987/2009 година/. Във втората от посочените алтернативно уредени възможности за определяне размера на подлежащите на възстановяване суми, разходите се възстановяват, съгласно ставките за възстановяване, прилагани от институцията по мястото на престой, т.е. само в рамките на ставките, установени в италианското законодателство за този вид медицинска помощ. Както се посочи по- горе, в графа 3.5 на подаденото от оспорващия заявление по образец същият собственоръчно е посочил, че желае разходите да бъдат възстановени по цени на осигурителната институция по място на получаване на помощта. В тази графа на заявлението е допълнен следният текст: “запознат съм с условието, че възстановяването на разходите ще бъде извършено след получаване в НЗОК на информация от тази институция за сумите, които тя би платила за оказаната ми помощ“. В този смисъл неоснователно се явява искането на оспорващия за възстановяване на пълния размер на извършените от него разходи, тъй като по силата на приложимата нормативна уредба, НЗОК е длъжна да възстанови единствено разходи съобразно отговора от италианската компетентна институция. В този смисъл е и практиката на Върховния административен съд /ВАС/ на Република България по подобни казуси– напр. Решение № 4579/ 13.05.2022г. пост. по адм. д. № 10562/ 2021г. по описа на ВАС и др. За установяване размера на претенцията административният орган ползва европейската информационна платформа “Електронен обмен на данни за социалната сигурност“ /Electronic Exchange of Social Security Information – EESSI/, която въвежда обмен на данни по електронен път между националните осигурителни институции съгласно изискванията на чл. 78 от Основния регламент и чл. 4 от Регламента по прилагане. Размерът на сумата за лечението, която следва да се заплати на заявителя, ако се покрива от ставките на институцията по престой, се формира съобразно отговора на институцията по оказване на медицинската услуга. В конкретния казус в съответствие с нормативноопределената процедура съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета за координация на системите за социална сигурност и Регламент № 987/2009, както и с оглед избраната от Мешенлиев база за възстановяване на разходите /цени на чужда институция/, чрез EESSI органът е изпратил запитване СЕД S068 от S_BUC_06 с локален номер на случая R 1427512/ 08.03.2024г. и международен номер на случая b88fe2367d454d2bbdfldd42d5326fdb към органа за връзка по смисъла на чл. 1, параграф 2, буква “б“ от Регламент № 987/2009, а именно към Ministero della salute DGPROGS ufficio 8 в Република Италия, относно ставките на институцията по място на оказване на помощта. В отговор на запитването е постъпил отговор със структуриран електронен документ СЕД S068 от S_BUC_06 с локален номер на случая R 1427512/ 08.03.2024г. и международен номер на случая b88fe2367d454d2bbdfldd42d5326fdb от съответната институция по място на оказване на помощта ATS OF MOUNTAINAS, според който сумата, която е покривана от местната здравноосигурителна система за посочените медицински услуги и е подлежаща на възстановяване по реда на регламентите за координация на системите за социална сигурност, възлиза на 237.37 евро. При това положение следва да се приеме, че в случая Управителят на НЗОК законосъобразно е определил като сума за възстановяване посочената в т. 1 от процесния административен акт такава, според отговора на осигурителната институция по мястото на лечение. В този смисъл, жалбата против акта в частта му по т. 2, с която е отказано възстановяване на разходите над тази сума до пълния предявен размер, се явява неоснователна. Искане за присъждане на разноски не е сторено от ответника, поради което и съдът не присъжда такива. По изложените съображения, съдът намира, че оспореното решение, в атакуваната му част, е законосъобразно и не е налице което и да е от отменителните основания по чл. 146 от АПК, поради което подадената жалба е неоснователна, и следва да бъде отхвърлена. По изложените съображения, и на основание чл. 172, ал. 2, пр. посл. от АПК, съдът