Решение № 1194 от 30.6.2023 г. на Районен съд - Пловдив по дело № 4987/2022 г.

Производството е по чл.59 и сл. от ЗАНН. Обжалвано е Наказателно постановление /НП/ № НП-65/05.07.2022г. на Изпълнителен директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ /ИАМН/ гр. София, с което на д-р С. Д. П., ЕГН ••••••••••, с адрес г......, на длъжност „лекар ординатор“ (Отделение по урология) към „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Каспела“ („У.К.“) ЕООД, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, район „Западен“, ул. „София“ № 64, е наложено административно наказание глоба в размер на 100 лв. на основание чл.229 ал.1 от Закона за здравето /ЗЗ/ за нарушение на чл.86 ал.1 т.3 вр. чл.81 ал.1 от ЗЗ. Жалбоподателят, по съображения изложени в жалбата си, които се поддържат и в съдебно заседание от процесуалния му представител адв. М., моли съда да отмени процесното НП като необосновано и незаконосъобразно. Претендира разноски. Въззиваемата страна, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Ц., моли съда да потвърди обжалваното НП като правилно и законосъобразно и да се присъдят разноски за юрисконсултско възнаграждение. Направено е и възражение за намаляване разноските на другата страна за адвокатско възнаграждение до размера на минималното възнаграждение по Наредба № 1/2004г. на Висшия адвокатски съвет за минималния размер на адвокатски възнаграждения. Съдът, като прецени събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено следното от фактическа и правна страна: Жалбата е подадена в преклузивния 14-дневен срок за обжалване, изхожда от надлежна страна, при наличие на правен интерес, поради което е допустима. Разгледана по същество същата е основателна. От фактическа страна съдът установи следното: В ИАМН било получено писмо с peг. № 96-00-173/11.02.2022г. препратено от Министерство на здравеопазването, във връзка с медийна публикация, по повод на което била извършена проверка на място в лечебното заведение „У. К.“ ЕООД гр. Пловдив. В хода на последната било установено следното: „У. К.“ ЕООД осъществявало дейност съгласно издадено Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-274/29.02.2016г. на основание чл.46 ал.2 вр. чл.50 ал.2 от Закона за лечебните заведения от Министерство на здравеопазването. В лечебното заведение била разкрита и функционирала „Клиника по урология“ с III-то ниво на компетентност в съответствие с утвърдения медицински стандарт „Урология“. Пациентката Г.В.Я., на 70 години, на 06.01.2022г. в 16: 12ч. била транспортирана от екип на ЦСМП - Пловдив до Спешно отделение /СО/ към „У. К.“ ЕООД с работна диагноза: „Бъбречна криза“. След преглед в СО и консултация с уролог пациентката била хоспитализирана по спешност в Клиника по урология на лечебното заведение с приемна диагноза „Хидронефроза вляво”. При приемането в Клиниката по урология пациентката била в незадоволително общо състояние, адекватна, афебрилна, с везикуларно дишане, ритмична сърдечна дейност и артериално налягане 70/40 mmHg. Изготвен бил диагностично-лечебен план. Проведените изследвания били с данни за възпалителен процес, промени в бъбречната и чернодробната функции и за „Хидронефроза в ляво гр. 4, Пионефрозис синистре, Калкулус ренис синистре.“ Пациентката била консултирана с кардиолог и й била назначена терапия: антибиотик, обезболяващи, водно-солеви разтвори, кортикостероид. Консултирана била и с анестезиолог и била обсъдена на лекарски колегиум за оперативно лечение - нефректомия след овладяване на хемодинамичните показатели. В следващите часове пациентката останала в тежко общо състояние, на продължаваща реанимационна терапия, поставена под мониторен контрол. В 21: 30ч. поради влошаване на общото състояние бил назначен Допамин на перфузор. В следващите часове състоянието на пациентката Г.Я. започнало да се влошава като в 03: 30ч. на 07.01.2022г. настъпила анурия и към терапията й бил добавен Фурантрил; в 04: 00ч. била назначена 1 ампула Фурантрил и.в. и била намалена перфузията с Допамин на 6 мл/ч.: в 04: 40ч. по повод загуба на съзнание и контакт, остър срив на хемоднинамиката, кислородна сатурация 50% и ЕКГ данни за брадикардия, били назначени Адреналин и Атропин. Започната била КПР в пълен обем и бил повикан екип па ОАИЛ. Въпреки проведените реанимационни мероприятия, в 05: 30ч. бил регистриран летален изход. Поставена била окончателна диагноза „Други и неуточнени хидронефрози”. От предоставените становища проверяващите приели, че след 19: 30ч. на 06.01.2022г. пациентката Г.В.Я. в Клиниката по урология към „У. К.“ ЕООД не е била под медицинско наблюдение и контрол от профилен специалист. Дежурният по график, от 19: 30ч. на 06.01.2022г. до 07: 30ч. на 07.01.2022г. уролог в Клиниката - д-р С. Д. П., специалист по Урология (Свидетелство за призната специалност Peг. № 021657/26.02.2018г.) поради ангажимент от 20: 00ч. на 06.01.2022г. в Ковид отделение на лечебното заведение с друг пациент, възложил по телефон на дежурен лекар от Ортопедична клиника лекарския контрол на пациентката и съгласувал допълнения и изменения в терапията съобразно съобщаваната му информация за състоянието й. До 04: 00ч. на 07.01.2022г. в Клиниката по урология не е имало друг уролог с необходимата квалификация и компетентност за справяне с проблема. От предоставените амбулаторни листове за извършените консултативни прегледи контролните органи констатирали, че жалбоподателят е прегледал пациентка в Ковид структурата на лечебното заведение в 01: 30ч. и в 04: 40ч. на 07.01.2022г. Пореди гореизложеното, свидетелят Г. Д. Д. на длъжност „държавен инспектор“ към ИАМН приел, че дежурният лекар в Клиниката по урология д-р С. Д. П. не е предприел своевременни действия за предоставяне на интензивни грижи на пациентката Г.В.Я., с което е извършил нарушение на чл.86 ал.1 т.3 от ЗЗ, а именно, че „като пациент всеки има право на: т.3. „достъпна и качествена здравна помощ“ вр. чл.81 ал.1 „Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване“ и ал.2 „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“ от ЗЗ, за което съставил Акт за установяване на административно нарушение /АУАН/ с бл. № А-88/01.06.2022г. Срещу акта били депозирани писмени възражения, в които жалбоподателят посочил, че на пациентката Г.Я. са били предоставени всички адекватни грижи, като тя не е била в състояние да бъде оперирана, а единствено поставена в реанимация, а през това време той е трябвало да се отзове по спешност в Ковид отделение за пациент с нужда от физическа манипулация. Възраженията му обаче били приети за неоснователни от административнонаказващия орган, който въз основа на така съставения акт издал процесното НП. При разпита си актосъставителят Г. Д. заявява, че поддържа акта, който е съставил и констатациите в него, като от показанията му става ясно, че обективните стандарти в урологията не са били нарушени от жалбоподателя, а е бил нарушен Законът за здравето, тъй като пациентката Г.Я. не е била наблюдавана постоянно от д-р С. П., а от други специалисти, тъй като последният е трябвало да се отзове по спешност в Ковид отделение. Сочи, че предприетото лечение е било адвекватно, както и че пациентката не е била годна за оперативна интервенция поради усложненото и здравословно състояние, както и че д-р С. П. е бил неколкократно уведомяван за състоянието на пациентката и е предписвал необходимото лечение на свои колеги, но не е бил лично при нея, тъй като е бил в този момент в Ковид отделение, за което му бил съставен и процесният акт. Съдът кредитира показанията на свидетеля като обективни и кореспондиращи с приложените в административната преписка писмени доказателства, надлежно приобщени към доказателствения материал - Заповед № РД-01-47/29.03.2022г., Трудов договор № 255/25.10.2011г. и свидетелство за призната специалност на С. Д. П., амбулаторни листи на А.П.В.-Х., История на заболяването № 386 на Г.В.Я. и приложените към същото изследвания и резултати; Констативен протокол № 161/11.03.2022г. По делото беше назначена и изготвена и съдебномедицинска експертиза. От заключението на последната се установява, че към момента на приемането на пациентката Г.В.Я. в „У. К.“ ЕООД състоянието й е било „незадовлително“ според д-р С. Вълканов и „увредено“ според д-р И. И.ов (анестезиолог), както и консултацията й с кардиолог. Пациентката е била с АХ на терапия Диронорм 10/5 мг - 1 т. дн, като липсват други установени придружаващи заболявания освен известната от анамнезата бъбречно-каменна болест, която е била с давност и не е било провеждано лечение. Според вещото лице състоянието на пациентката с голяма вероятност се е дължало на обострения възпалителен процес и вероятен сепсис и системния възпалителен отговор. За последния е в подкрепа установеният висок прокалцитонин - 71.56. От експертното заключение става ясно, че операция в обем на нефректомия не е можело да се извърши без участието на анестезиолог, който е бил компетентният специалист от екипа по отношение на анестезията, а в случая той е дал заключение, че за конкретния момент оперативна интервенция е била невъзможна, тъй като състоянието на пациентката е било силно увредено. При пациентката е било уместно приложеното консервативно начално лечение за стабилизиране на състоянието й. Започнатото антибиотично лечение и допълнителното поддържащо лечение са били започнати своевременно. Предписаните медикаменти са били част от стандартния подход и са отговаряли на състоянието на пациентката. Според експертизата при пациентката са били спазени основните принципи в лечението на сепсиса. Единствено не е било предприето оперативно лечението понеже към момента на приема състоянието е преценено от анестезиологична гледна точка като „...за момента невъзможна оперативна интервенция до подобрение на състоянието“. Съдът приема заключението на вещото лице като обективно и компетентно изготвено, с необходимите професионални знания и опит. Досежно възражението, че доц. д-р П. А., специалист по урология, лекар уролог в Клиника по урология на УМБАЛ „Свети Г.“ – гр. Пловдив не фигурира в одобрения списък за специалистите, изготвящи съдебномедицински експертизи съдът съобрази следното: правният статут на вещите лица и преводачи е уреден с нормите на чл.395-403 от Закон за съдебната власт /ЗСВ/. Съгласно чл.398 ал.1 от ЗСВ за всеки съдебен район на окръжен и на административен съд се съставят списъци на специалистите, утвърдени за вещи лица и преводачи. На основание чл.401 ал.3 от НПК, министърът на правосъдието обнародва списък на специалистите, утвърдени за вещи лица от комисията по чл.401 ал.1 от ЗСВ при окръжните и административните съдилища. Вярно е, че доц. д-р П. А. не фигурира в него, но следва да се посочи, че назначаването от съда на специалист не е обвързано със задължително включване на последния в горецитирания списък. В такава насока е съдържанието на чл.396 ал.2 от ЗСВ, съгласно която разпоредба при необходимост за вещо лице и преводач може да се назначи и специалист, който не е включен в съответния списък. При така установената фактическа обстановка съдът намира следното от правна страна: В производството беше установено от представените писмени и депозирани гласни доказателства, че д-р С. П. е предприел своевременни действия за предоставяне на интензивни грижи на пациентката Г.Я., противно на твърденията в обжалваното НП. От заключението на вещото лице, изготвило съдебномедицинската експертиза, се установява, че състоянието на пациентката е било силно увредено и не е била годна за оперативна интервенция, а единствено за реанимационни манипулации до нейното подобряване, за които не е било необходимо постоянното присъствие на жалбоподателя, като последният не е наблюдавал пациентка не поради лекарска немърливост и небрежност, а тъй като е бил повикан по спешност при друг пациент, при който са били наложащи неотложни физически манипулации, което се доказва от приложените по долото амбулаторни листи на пациентката А.П.В.-Х.. Въпреки това жалбоподателят е назначил адекватно лечение, което се потвърждава и от експертното заключение, в което се сочи, че е било уместно приложеното консервативно начално лечение за стабилизиране на състоянието на Г.Я., а антибиотично лечение и допълнителното поддържащо лечение са били започнати своевременно, като предписаните медикаменти са били част от стандартния подход и са отговаряли на състоянието на пациентката, което се потвърждава и от показанията на самия актосъставител, който заявява, че от жалбоподателя не са били нарушени стандарти в урологията. Докато д-р С. П. е бил по спешност в Ковид отделението той е поддържал връзка с други специалисти, които са се грижили по това време за болната, което също се потвърждава както от експертизата, така и показанията на св. Д., което пък съгласно Наредба № 5/06.06.2018г. за утвърждаване на медицински стандарт „Урология“, раздел V, 4.4.1 е напълно позволено, а именно пациентката е можело да бъде наблюдавана както от специалист по Урология, така и от лекари от други специалности, а дори и от такива без специалност и по този начин не е била оставена без наблюдение и качествена здравна помощ. Посоченото налага и извода за недоказаност спрямо пациентката Гина Янков да не са били осъществени дължимите грижи от страна на жалбоподателя. Отделно от горното съдът намери, че НП страда и от съществени пороци, касаещи задължителното му съдържание, поради което е незаконосъобразно и следва да бъде отменено. В АУАН и НП като обстоятелства по извършване на нарушението е посочено, че д-р С. П. не е предприел своевременни действия за предоставяне на интензивни грижи на пациентката Г.Я., с което е извършил нарушение на чл.86 ал.1 т.3 от ЗЗ, а именно, че „като пациент всеки има право на: т.3. „достъпна и качествена здравна помощ“ вр. чл.81 ал.1 „Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване“ и ал.2 „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“ от ЗЗ. Посочената като нарушена разпоредба установява принципите, които следва да се спазват при осъществяване на медицинска помощ на пациента, но същата не вменява конкретни задължения за лицата, предоставящи медицинска помощ, а очертава само правната рамка, в която следва да се вместват конкретните задължения, гарантиращи правата на пациентите в пълен обем. Доколкото в медицинската наука и практика е възможно да съществуват различни, а понякога и противоположни схващания по едни и същи въпроси, в ЗЗ е посочено, че следва да се съобразяват медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.6 ал.1 от Закона за лечебните заведения и Правила за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5 т.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина - чл.80 от ЗЗ. Спазването на регламентираните в чл.81 ал.1 и чл.86 ал.1 от ЗЗ принципи, макар и задължително и основополагащо при урегулиране на обществените отношения, свързани със здравето на българските граждани, сами по себе си не могат да очертаят състав на административно нарушение. За да се приемат за нарушение и основание за административнонаказателна отговорност следва извършените от дееца действия да са в противоречие с медицински стандарти или правила за добра медицинска практика, които вменяват конкретни задължения, чието изпълнение представлява съблюдаване и спазване на принципите, които следва да се спазват при осъществяване на медицинска помощ на пациента. Това означава, че в АУАН и НП освен задължителното посочване на съставомерните факти и приложимата норма от ЗЗ при бланкетните и препращащите норми, каквито са чл.229 ал.1 от ЗЗ и чл.86 ал.1 т.3 от ЗЗ вр. чл.81 ал.1 от ЗЗ следва да се посочат и нарушените конкретни разпоредби в медицинските стандарти или правилата за добра медицинска практика. Когато такова посочване не е налице, е допуснато съществено процесуално нарушение. В този смисъл е константната съдебна практика на административните съдилища /Решение № 302/5.02.2020г. на Административен съд - Пловдив по к.а.н.д. № 3892/2019г./. Тези медицински стандарти и правила за добра медицинска практика не могат да бъдат заместени от посочените в АУАН и НП твърдения, че нарушителят е следвало да извърши определени действия, които той не бил извършил. В обжалваното НП липсва посочване на нормите от утвърден стандарт или правило на добра медицинска практика, които не са спазени от д-р С. П.. Като се е позовал на обща норма, която не регламентира правила, а съдържа само общ принцип, и не е посочил съставомерни признаци на специални норми, административнонаказващият орган е нарушил правото на защита на нарушителя, което от своя страна е самостоятелно основание за отмяна на НП като незаконосъобразно само на процесуално основание. Липсата на такива конкретно посочени норми в утвърден медицински стандарт или на правило за добра медицинска практика, които са нарушени от жалбоподателя, в АУАН и атакуваното НП, затруднява и съдебния контрол. По тези съображения съдът намира, че наказателното постановление следва да бъде отменено изцяло като незаконосъобразно. Съгласно чл.63д ал.1 от ЗАНН в производствата пред районен и административен съд, както и в касационното производство, страните имат право на разноски по реда на АПК. С оглед изхода на делото, право на разноски има жалбоподателят. Последният, чрез своя пълномощник, е поискал своевременно присъждане на разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 500 лв., представени са и писмени доказателства за това – договор за правна помощ и съдействие. По делото е направено възражение за прекомерност от въззиваемата страна. Съдът намира, че действително делото не се характеризира с фактическа и правна сложност, предвид което адвокатското възнаграждение следва да бъде намалено до предвидения минимум. Този минимум следва да бъде съобразен с датата на сключване на договора за правна защита, като към този момент чл.18 ал.2 вр. чл.7 ал.2 т.1 от Наредбата за минималните размери на адвокатските възнаграждения предвижда минимален размер – 400 лв. при интерес до 1000 лв. /който в случая е 100 лв./. Предвид горното въззиваемата страна ИАМН гр. София следва да бъде осъдена да заплати на д-р С. Д. П., ЕГН •••••••••• сумата от 400 лв., представляваща направените от последния разноски по делото за адвокатско възнаграждение. Що се отнася до претенцията на процесуалния представител на жалбоподателя за заплащане на пътни разходи, съгласно чл.2 ал.8 от Наредба № 1/9.07.2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения, то доказателства за такива не бяха представени, поради което съдът не следва да се произнася по нея. Юридическото лице, в чиято структура е издателят на процесното НП, каквото в случая се явява ИАМН гр. София, следва да се осъди освен за адвокатски хонорар и за разноските по делото за възнаграждение на вещо лице, а именно за сумата в размер на 200 лв., платени от жалбоподателя, в която връзка е и приложената по делото вносна бележка. По изложените мотиви съдът