Решение № 662 от 25.4.2024 г. на Административен съд - Видин по дело № 282/2023 г.

Производството е по реда на чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето във вр. с чл. 145 и сл. от АПК. Депозирана е жалба от З. Д. К. от гр.Видин, чрез процесуалния й представител - адв. П. К. против Експертно решение № 92380/03.11.2023 г. на Национална експертна лекарска комисия гр. София с което се отменя и връща Експертно решение № 92678 от зас. № 144 на 26.06.2023 г., издадено от ТЕЛК към МБАЛ "Св.П." Видин за ново освидетелстване. Счита, че решението е неправилно и незаконосъобразно. Излага съображения, решението е постановено в противоречие с чл.62 и чл.68, ал.2 и ал.3 от НМЕ. Експертното решение на ТЕЛК е подкрепено с достатъчно документи в МЕД на лицето. Не са налице грешки и пропуски в решението, за да е необходимо отмяна и връщане за ново освидетелстване. Сочи, че допълнителни изследвания в психиатрична клиника е невъзможно да бъдат извършени, поради възрастта и тежкото състояние на лицето и липсата на подходяща клиника в района. В заключение сочи, че оспореното Експертно решение № 92380/03.11.2023 г. на Национална експертна лекарска комисия гр. София е постановено в противоречие с материалноправни и процесуалноправни разпоредби и не съответствало на целта на закона. Моли съда да постанови решение, с което да отмени като отмени Експертно решение № 92380/03.11.2023 г. на Национална експертна лекарска комисия гр. София. В съдебно заседание подържа жалбата, чрез адвокат пълномощник. От пълномощника адв. К. е постъпила писмена защита, в която излага аналогични с въведените в жалбата съображения за незаконосъобразност, немотивираност и необоснованост на оспореното решение. Претендира разноски по реда на чл.38 от ЗА. Ответникът по жалбата, редовно призован не изпраща представител. От юрисконсулт Карамитрев е постъпило писмо с вх. № 844/2024 г., съдържащо в становище по оспорването. Изложени са доводи, че депозираната жалба е неоснователна, респективно, процесното експертно решение на НЕЛК е законосъобразно и мотивирано, като постановено от надлежен административен орган, в пределите на неговите правомощия, при спазване на материалния закон и процесуалните правила. По същество релевира твърдения за законосъобразност на оспореното решение на НЕЛК. Претендира разноски. Моли съда да отхвърли жалбата, като неоснователна и недоказана. Релевира възражения за прекомерност на заплатеното адвокатско възнаграждение. Заинтересованите страни - ТП на НОИ – Видин, ТЕЛК към МБАЛ "Св.П." Видин, Агенция за хората с увреждания гр. София и Регионална дирекция "Социално подпомагане" гр. Видин, не вземат становище по жалбата. В съдебно заседание, редовно призовани, не изпращат представители. Съдът като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и поотделно, намира за установено от фактическа и правна страна следното: З. К. е експертизирана за първи път с Експертно решение № 2369/22.10.02 г.. Освидетелстването на жалбоподателката е било вследствие на Захарна болест. В. З. К. е преосвидетелствана многократно с водеща диагноза: "Захарна болест". Общо заболяване: Захарен диабет, Вторично изчерпани разлрези с КДС. Състояние след холицестектомия. Постоперативен хипотиреодизъм.Артериална хипертония II стадий.Хипертонично сърце.СН О. Спондилоза. Последният ТЕЛК е с определени 78.20 процента ВСУ. На 15.06.2023 г. З. К. е депозирала заявление-декларация с рег. № 052023061568788, за преосвидетелстване, поради влошено здравословно състояние. С Експертно решение № 92678 от зас. № 144 на 26.06.2023 г., издадено от ТЕЛК към МБАЛ "Св.П." Видин на жалбоподателката е определена 100% трайно намалена работоспособност с чужда помощ, пожизнено. Решението е връчено на адресата на 27.06.2023 г. Така постановеното решение е обжалвано от пред НЕЛК в срока по чл. 112, ал. 1, т. 3 от ЗЗ - вх. № 016638 от 26.06.2023 г., като в жалбата е посочено изрично, че решението се обжалва изцяло. Жалбата е подадена от НОИ. С Експертно решение № 923800 от зас. № 158, проведено на 03.11.2023 г. на НЕЛК гр. София - специализиран състав по Психични, Вътрешни и ССЗ при НЕЛК /л. 1 от М./, е отменено и върнато за ново освидетелстване Експертно решение № 92678 от зас. № 144 на 26.06.2023 г., издадено от ТЕЛК към МБАЛ "Св.П." Видин. НЕЛК по Психични, вътрешни и СС болести е приела, че: В ЕР е отразено, че е определена оценка по ч.2, р.1, т.2.3.1 от Наредбата за медицинската експертиза – НМЕ/31.01.23 година за психично заболяване: Съдова деменция, неуточнена – без каквито и да било мотиви. Освен това медицинската документация в МЕД по отношение на психичното заболяване е недостатъчна и неинформативна. Представен е единствен амб.л. от психиатър от 12.06.23 година с Диагноза: Съдова деменция, неуточнена. Доуточняване: Съдова деменция с поведенчески психични симптоми. Липсва първична медицинска документацията за начало на психичното заболяване, не са представени никакви епикризи за проведено стационарно лечение в психиатрична клиника, както и Етапни епикризи и други амб.листове за проследяване на психичното състояние на лицето приз годините. Отразените анамнестични данни и обективно състояние не са подкрепени от каквото и да било психологично изследване. Не е установено налице ли е органично мозъчна промяна на личността и в каква степен. Не е посочен ИК на лицето и MMSE-изследване, обективиращо степентта на вписаната неуточнена съдова деменция, т.е. определената оценка по ч.2, р.1, т.2.3.1 от НМЕ/2023 е необоснована. Прието е, че е необходимо лицето да проведе нова консултация със специалист-психиатър и да се проведе прецизно психологическо изследване с определяне степента на органично-мозъчната промяна на личността. При необходимост да се проведе стационарно уточняване в Психиатрична клиника. В МЕД са налични данни за артериална хипетрония. От приложените в МЕД документи е видно, че лицето е с установен захарен диабет тип 2 от 1994 година. НЕЛК констатирал, че липсват данни за налични усложнения и за наличието на ДПНП. Като при следващо явяване ТЕЛК следва да изиска консултация с невролог, както и ЕМГ на долни крайници. В МЕД има данни, че лицето е с автоимунен тиреоид на Хашимото-хипотиреоидна фаза от дълги години. НЕЛК по нервни, очни и ССЗ: В МЕД е приета и Диагноза ЗД с ДПНП. Няма неврологична консултация, ЕМГ, без които не може да се определи съществуването на ДПНП. НЕЛК отменя и връща ЕР на ТЕЛК за провеждането им. НЕЛК по хирургични, ортопедични и ССЗ: Няма описан подробен ангиологичен статус и ДСГ на долните крайници, при лице със Захарен диабет, обективизиращи наличиеили липса на Диабетна макроангиопатия на долните крайници. На основание чл.51, т.3 на ПУОРОМЕРКМЕ/2010 година, НЕЛК е отменила и върнала ЕР на ТЕЛК за ново освидетелстване, поради съществени нарушения на изискванията на чл.62 на НМЕ. Следва да се осъществи консултация със съдов хирург – подробен ангиологичен статус и УЗ Доплер на долните крайници с ABI. В Заключение в ЕР на НЕЛК сочи, че ЕР на ТЕЛК следва да се отмени и върне за ново освидетелстване като се съобрази с дадените указания от Специализираните състави на НЕЛК. По делото е назначена и изслушана психиатрична експертиза на лицето, след преглед на място. Вещото лице е дало следното заключение: Психичен статус: Дезориентирана ауто и алопсихично. Емоционално инконтинетна, плачлива с дисфорично отреагиране. Мисловен процес забавен по темп, неиформативен с конфабулации Субектна за ВПР/ слухови и зрителни халюцинации. Памет и интелект по органичен тип - деменция. От настоящият преглед не се отчита съществена промяна, жена в сенилна възраст с изразени когнитивни функции. Л. З. Д. К., страда от Съдова деменция - неуточнено соматичните заболявания НЗЗД, с неврологични усложнения, Предсъдно междене. От изследването с амб. лист от 12.06.2023г. на Д. К. се установява, че лицето З. Д. К. страда от съдова деменция. Същото заболяване се установява и от психиатричен преглед от вещото лице Д. К. проведен на 25.03.2024г., като сочи, че описаните в амбулаторният лист симптоматика и лечение са достатъчни за диагностика и терапевтично повлияване. Допълнителните изследвания биха могли да се изпълнят в ПО към МБАЛ св. П. Видин поради признаването му като учебна база за специализация и подготовка отговаряща на критериите на НМЕ. Здравословното състояние на лицето З. Д. К. затруднява изпълнението на предписаните изследвания в пълния им обем. Що се касае до пълната изискуемост на надлежната документация по НМЕ касаещи експертната дейност на ТЕЛК и НЕЛК не е взел становище, поради изискуемостта от допълнителна квалификация и познания на НМЕ, които не са в правомощията му на лекар – психиатър. Съдът кредитира изготвената експертиза, доколкото може да се позове на нея, тъй като тя не дава отговор на въпросите касаещи приложените на НМЕ. При така установената фактическа обстановка, съдът намира, че процесната жалба е подадена в срока по чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето, от надлежна страна и при наличен правен интерес, в предвидената от закона писмена форма, срещу административен акт, който подлежи на оспорване, т. е. на съдебен контрол за законосъобразност, поради което се явява процесуално допустима. Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК. След извършване на проверката по чл. 168 от АПК съдът намира за установено, следното: Оспореното решение е издадено от компетентен по място, материя и степен орган, съгласно чл. 103, ал. 4 от ЗЗ във вр. с чл. 3, ал. 1 от НМЕ и в предписаната писмена форма. Правилата за организация на работата на НЕЛК са регламентирани в Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ), приет с ПМС № 83 от 26.04.2010 г. Съгласно чл. 43, т. 1 от правилника специализираните състави на НЕЛК разглеждат и се произнасят по обжалваните решения на ТЕЛК, въз основа на медицинската документация към момента на постановяване на обжалваното решение. Оспореното решение е издадено от компетентен орган по смисъла на чл. 112, ал. 1, т. 3 във вр. с чл. 103, ал. 4 от Закона за здравето, от специализиран състав, определен съобразно приетата за водеща диагноза, съобразно чл. 49, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ. Експертното решение на НЕЛК е постановено в производство по обжалване на решение на ТЕЛК, съобразно разпоредбата на чл. 112, ал. 1, т. 3 от ЗЗ, при спазване на установената от закона писмена форма. В мотивите на оспореното експертно решение на НЕЛК е посочено, че то се издава по документи на основание чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ. Решението е правилно, законосъобразно и е съобразено с материалния закон. Съгласно чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ, Националната експертна лекарска комисия се произнася въз основа на медицинската и друга документация. А съгласно чл. 51 от ПУОРОМЕРКМЕ, Националната експертна лекарска комисия може: 1. да потвърди решението на ТЕЛК; 2. да го отмени и да издаде ново решение; 3. да го отмени изцяло или отчасти и да го върне за ново освидетелстване на лицето с указание за отстраняване на допуснатите грешки и пропуски в решението. В случая е явно, че специализираният състав на НЕЛК е издал решение при наличието на третата хипотеза на чл. 51, т. 3 от ПУОРОМЕРКМЕ, тъй като е установил допуснати пропуски и грешки в решението на ТЕЛК, отменил го е изцяло и го е върнал за ново освидетелстване с указание при новото освидетелстване да се приложат обективни изследвания за психологично изследване. Да се установи налице ли е органично мозъчна промяна на личността и в каква степен. Да се посочи ИК на лицето и MMSE-изследване, обективиращо степента на вписаната неуточнена съдова деменция, да се направи неврологична консултация, ЕМГ, без които не може да се определи съществуването на ДПНП, да се направи нова консултация със специалист-психиатър и да се проведе прецизно психологическо изследване с определяне степента на органично-мозъчната промяна на личността. При необходимост да се проведе стационарно уточняване в Психиатрична клиника. Състоянието на освидетелстваното лице е преценено въз основа на медицинските документи, налични към началната дата на преосвидетелстване – амбулаторния лист от 12.06.2023 г., въз основа на който е издадено решението на ТЕЛК. Видно от мотивите на оспореното решение констатациите на НЕЛК са, че ТЕЛК се е произнесла без налична и достатъчна, т. е. без необходимата медицинска документация. В решението на НЕЛК е посочено, че в МЕД (медицинското досие) не са приложени обективни изследвания, медицински документи вкл. и психологическо изследване с определяне степента на органично-мозъчната промяна на личността. Констатациите за липсата на допълнителни изследвания не са оспорени от жалбоподателя. По делото не се представят доказателства за представени пред ТЕЛК допълнителни медицински документи, освен съдържащия се в МЕД амбулаторен лист от психиатър от 12.06.23 година, касаещи водещата диагноза и определената оценка по НМЕ - ч.2, р.1, т.2.3.1. Съгласно разпоредбата на чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, и при необходимост - въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. Цитираната норма определя рамката на задължението на колективния административен орган, т. е. ТЕЛК, който преди постановяване на своя акт, следва да извърши посочените действия, с оглед получаване на информация за функционалното състояние, както на заболелия орган, така и на организма като цяло, преди и с цел определяне степента на ТНР. Разпоредбата задължава лекарската комисия да извърши задълбочен анализ на състоянието на пациента като изиска набор от изследвания - медицинска документация, за да достигне до обективна информация за здравето и увреждането на организма като цяло, а не само на заболелия орган. Правомощията на ТЕЛК за изясняване на обективното състояние на пациента за подробно регламентирани в чл. 39, ал. 1 и ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ. В МЕД на жалбоподателката, представено по делото и въз основа на което е издадено отмененото решение на ТЕЛК, няма представени други документи, освен един амбулаторен лист от 12.06.2023 г., за извършени клинични изследвания, които да установяват степента на заболяването, което е прието за водеща диагноза и е определено като 2.3.1. тежки – 80 % (липса на критичност и необходимост от частичен контрол на поведението), с пожизнен срок, с чужда помощ, съгласно НМЕ, част 2, раздел 2. НЕЛК в мотивите си твърди, че липсва първична медицинска документацията за начало на психичното заболяване, не са представени никакви епикризи за проведено стационарно лечение в психиатрична клиника, както и Етапни епикризи и други амб.листове за проследяване на психичното състояние на лицето приз годините. Отразените анамнестични данни и обективно състояние не са подкрепени от каквото и да било психологично изследване. Не е установено налице ли е органично мозъчна промяна на личността и в каква степен. Не е посочен ИК на лицето и MMSE-изследване, обективиращо степентта на вписаната неуточнена съдова деменция, т.е. определената оценка по ч.2, р.1, т.2.3.1 от НМЕ/2023 е необоснована. Затова преценката на НЕЛК, че са налице предпоставките за връщане за ново освидетелстване, е правилна. По тези съображения настоящият състав на съда намира, че не е налице хипотезата на чл. 45, ал. 3 от ПУОРОМЕРКМЕ, при която НЕЛК е длъжна да се произнесе по същество като издаде ново решение, понеже в случая жалбоподателката не е представила необходимата медицинска документация за извършени изследвания, които да са достатъчни за диагностичното и функционално изясняване на състоянието й, а е представила единствено един амбулаторен лист от един преглед. Неоснователно е възражението в жалбата, че НЕЛК е следвало да процедира по реда на чл. 51, т. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ като отмени решението на ТЕЛК и издаде ново решение по същество. Явно е, че в случая, поради установени непълноти в решението на ТЕЛК и амбулаторния лист, последният не е достатъчен за диагностичното и функционално изясняване на състоянието на жалбоподателката, според експертното становище на ответника. Нормата на чл. 45, ал. 3 от ПУОРОМЕРКМЕ задължава НЕЛК да се произнесе по същество само при наличие на цялата медицинска документация, а в случая, както бе посочено по-горе, липсват данни от извършени изследвания, актуални към датата на постановяване на отмененото решение на ТЕЛК. В тази връзка съдът намира за неоснователни оплакванията и претенциите за произнасяне на НЕЛК свръх – петитум, както и, че е налице нарушение по чл. 113 от ЗЗ. Според жалбоподателката НЕЛК е следвало да се произнесе само по отношение на необоснованата оценка по повода ч.2, р.1, т.2.3.1 от НМЕ/2023, тъй като НОИ е обжалвала само това. АС Видин не споделя тези доводи, видно от МЕД на лицето жалбата е бланкетна и в нея се обжалва решението на ТЕЛК изцяло. Вярно е, че на следващия лист от МЕД е налично решение на медицинска комисия на НОИ, в което на последния ред е записано, че разглежданото решение на ТЕЛК следва да се обжалва: „необоснована оценка ч.2, р.1, т.2.3.1 от НМЕ“, но това решение не задължава ответника по никакъв начин. Сезирането на НЕЛК е със жалбата на ТП на НОИ, а в нея няма такива уточнения. Възражението на процесуални представител на жалбоподателката, че майка й неможе да се яви на преглед, тъй като е в много лошо здравословно състояние и са предписани множество прегледи и изследвания също е неоснователно. Не се спори по делото, а и от изготвената експертиза се доказва, че състоянието на жалбоподателката е тежко и диагнозата на З. К. се потвърждава, но са необходими документи /освидетелстването е по документи/, за да може да се постанови решение, с което да се определи ВСУ на лицето, което да е обосновано и доказано, съгласно критериите въведени в НМЕ. При определяне на трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане териториалната експертна лекарска комисия се произнася въз основа на наличната медицинска и друга документация, включително информацията в електронните здравни записи на лицата в Националната здравноинформационна система, без да се извършва клиничен преглед. По изключение за нуждите на експертизата на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане териториалнитe експертни лекарски комисии извършват клиничен преглед в следните случаи: когато лицата поради медицински показания не са в състояние да се снабдят с необходимата медицинска документация, те се освидетелстват/преосвидетелстват въз основа на преглед на място (в дома, в болнично или в друго заведение). По отношение на твърдението за липса на психиатрична клиника в близост, следва да се вземе предвид отразеното в експертизата на вещото лице, че ПО на МБАЛ „Св.П.“ е акредитирано да извършва такива прегледи. По тези съображения съдът приема, че оспореното решение е постановено в съответствие с материалния закон, тъй както НЕЛК се е произнесла въз основа на наличната медицинска документация, съобразно чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ и съобразно правомощието си по чл. 51, т. 3 от същия нормативен акт като е отменила изцяло решението и го е върнала на ТЕЛК за ново освидетелстване на лицето, поради допуснати пропуски и грешки в решението. При връщането са дадени указания, с които ТЕЛК следва да се съобрази. Предвид установената липса на актуални изследвания и медицинска документация, както и непредставената такава от К., основателно специализирания състав на НЕЛК е върнал решението за ново освидетелстване, като изрично е указал (описано по-горе) какви изследвания да бъдат направени. В този смисъл неоснователно е изискването от страна на жалбоподателя за произнасяне на НЕЛК с промяна на процента ТНР без да са изпълнени съответните изследвания. При гореизложените съображения настоящият съдебен състав намира, че Експертно решение № 92380/03.11.2023 г. на Национална експертна лекарска комисия гр. София е постановено от компетентен орган, в предвидената форма и при липса на допуснати съществени процесуални нарушения. Постановеното решение е в съответствие с материалния закон. Така, жалбата на З. К., като неоснователна следва да бъде отхвърлена. При този изход на спора основателна е претенцията за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, заявено с становището по делото. Същото съдът определя на 100 лева, съгласно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ. Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК във връзка с чл. 112, ал. 1, т. 4 от ЗЗ, Административен съд – Видин, ІІ състав