Решение № 1142 от 29.3.2024 г. на Административен съд - Стара Загора по дело № 103/2024 г.

Производството е с правно основание чл.145 и сл. от Административно- процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл.76, ал.5 (предишна ал. 3 – ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 1.01.2019 г.) от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и чл.159, ал.1 от Национален рамков договор за денталните дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз 2023-2025г /НРД за ДД 2023-2025г/. Образувано е по жалба от лечебно заведение /ЛЗ/ „Групова практика за първична дентална помощ д-р М. Г. и д-р К. Костов“ ООД със седалище и адрес на управление гр. Казанлък, ул. Стара планина“ № 12 против Заповед № РД-19-11/04.01.2024 г., издадена от директора на РЗОК Стара Загора, с която е наложена санкция „Прекратяване на договор № 241712/06.10.2023 г., сключен между НЗОК и лечебното заведение“ частично – по отношение на д-р К. П. К.. В жалбата се съдържат оплаквания за незаконосъобразност на заповедта като издадена в противоречие с процесуалните правила и при неправилно приложение на относимите материалноправни разпоредби. Според жалбоподателя не е известна причината за прекратяване на договора по отношение на д-р К. с оглед отразяванията в протокола за неоснователно получени суми от 08.12.2023г. Твърди, че наложената санкция не кореспондира с установената фактическа обстановка при проверката, която обосновава наличие на нарушение, за което следва да бъде наложена финансова неустойка. Поддържа, че в заповедта няма данни за предходни нарушения, поради което установеното нарушение представлява основание за налагане на финансова санкция. В представени писмени бележки се позовава на съдебна практика и обосновава, че в случая нарушението е извършено по отношение на ЗОЛ на възраст над 18 години и само за тази дейност Директорът на РЗОК – Ст. Загора евентуално е бил в правото си да прекрати договора като санкция. В противен случай счита, че би се стигнало до цялостно прекратяване на договора, което е възможно само в хипотезата на повторно нарушение на основание чл. 159, ал. 2 от НРД ДД 2023-2025 г. По изложените съображения е направено искане за отмяна на заповедта и присъждане на разноските по делото. Ответникът по жалбата - Директор на РЗОК Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото юрисконсулт Попчева оспорва жалбата като неоснователна. Обосновава, че в оспорената заповед са посочени фактически и правни основания, като фактическата обстановка е правилно правно квалифицирана. С оглед установеното отчитане на дейност, която не е извършена от изпълнителя на дентална помощ д-р К., е приложена санкция „частично прекратяване на договора“ по отношение на този лекар в съответствие с чл.59, ал.13 във връзка с ал.11, т.1, б.“а“ от ЗЗО и и чл.159, ал.1 от НРД за ДД за 2023-2025г. и чл.49 от ИД № 241712/06.10.2023г. във вр. с чл.70, ал.1 от НРД за ДД за 2023-2025г. Обосновава, че тази санкция няма за правна последица прекратяване на сключения договор между „Групова практика за първична дентална помощ д-р М. Г. и д-р К. К.“ ООД и НЗОК. Моли Заповед за налагане на санкции № РД-19-11/04.01.2024г. на Директора на РЗОК Стара Загора да бъде оставена в сила и да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение. От събраните по делото доказателства съдът установи следната фактическа обстановка: Между НЗОК и „Групова практика за първична дентална помощ д-р М. Г. и д-р К. К“ ООД гр. Казанлък е сключен договор № 241712/ 06.10.2023г за оказване на първична извънболнична дентална помощ по пакети за срока на действие на НРД за ДД за 2023-2025г и е в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него /чл. 48 от договора/. Договорът е сключен с двама изпълнители - д-р Костов и д-р Г.. Със Заповед № РД-18-1041/26.10.2023 год. на Директора на РЗОК Стара Загора, изменена със Заповед № РД-18-1175/ 14.11.2023г, на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2, ал.3 и ал.10 от ЗЗО и чл.11 от Инструкция №РД-16-46/03.07.2023 год. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, чл.137, ал.3 от НРД за ДД за 2023-2025 год. и §6 от ПЗР на НДР за ДД за 2023-2025 г. е наредено да бъде извършена извънпланова, тематична по жалба, първичина, самостоятелна проверка от 26.10.2023 г. до 15.12.2023 г вкл. на изпълнител на дентална помощ „Групова практика за първична дентална помощ д-р М. Г. и д-р К. К.“ ООД, представлявано от д-р М. Г. и д-р К. К.. Със заповедта са определени длъжностните лица, които да извършат проверката на въпросите, поставени в постъпили в РЗОК жалби с вх.№ 94-01-68/ 20.09.2023г от Ж. Н. и № 94-00-103/ 25.10.2023г от Н. Ч.. За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № 1478/ 08.12.2023 г., връчен на 11.12.2023 г. Съгласно протокола, при извършената проверка на документацията, изискани становища от изпълнителите на ДД и представено становище на експерт РК на БЗС Стара Загора д-р Сиврева, е установено: С. П. № 1478/ 08.12.2023 г. не са депозирани възражения. Издаден е протокол за неоснователно получени суми № Р-1480 от 08.12.2023г в общ размер 215.62лв, които да се възстановят от ЛЗ на основание чл.76 „б“ ал.1 от ЗЗО. В този протокол са възпроизведени фактическите констатации и правни квалификации от Протокол № 1478/ 08.12.2023 г. С оспорената в настоящото съдебно производство Заповед за налагане на санкции № РД-19-11/04.01.2024 год. на Директора на РЗОК Стара Загора, е прекратен частично по отношение на лекаря по дентална медицина д-р К. К. сключеният между НЗОК и лечебното заведение-жалбоподател договор № 241712/06.10.20123 г, на основание чл.59, ал.11, т.1, предложение първо, буква „а” във връзка с чл.59, ал.13, предложение първо от ЗЗО и чл.159, ал.1 от НРД за ДД за 2023-2025г и чл.49 от индивидуален договор № 241712/06.10.2023г. В мотивите на заповедта са възприети изцяло фактическите констатации от Протокол № 1478/ 08.12.2023 г относно документиране и отчитане с амбулаторен лист № 232782008А56 от 25.09.2023г с код 101 и три дейности с код 301 на зъби с код 16, 25 и 26 с диагноза „Caries secunda“, за които е установено, че не са извършени от д-р К. Като прецени допустимостта на жалбата, наведените в нея основания за оспорване и извърши цялостна проверка на законосъобразността на административния акт с оглед разпоредбата на чл.168 от АПК съдът направи следните правни изводи: Жалбата е подадена от надлежна страна, за която оспореният акт е неблагоприятен, в законоустановения 14-дневен срок от съобщаването й и е процесуално допустима. Разгледана по същество, се явява неоснователна. Заповед за налагане на санкции № РД-19-11/ 04.01.2024 г. е издадена от материално и териториално компетентен орган по смисъла на чл. 59, ал.11 от ЗЗО, а именно Директорът на РЗОК Стара Загора. Постановена е в писмена форма и съдържа мотиви от фактическо и правно естество. В нея са изложени подробно както възприетата от административния орган фактическа обстановка, така и изводите му за правната квалификация на извършеното нарушение и следващата се за него санкция. При провеждане на административното производство не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, регламентирани в АПК, ЗЗО и Инструкция № РД-16-46/03.07.2023 год. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2-8 вкл. от ЗЗО. Съобразно Инструкцията и разпоредбите на чл.74, ал.3 и ал.4 от ЗЗО в хода на проверката длъжностните лица са съставили протокол, връчили са копие от него на проверяваното дружество и са му предоставили 7-дневен срок за писмено становище. Съгласно чл. 72, ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. В случая със Заповед № РД–18–1041/26.10.2023г на Директора на РЗОК е разпоредено проверката да се осъществи от посочените длъжностни лица от РЗОК Стара Загора - контрольори. С оглед на това съдът приема, че проверката е извършена от компетентни лица по смисъла на чл. 72, ал.2 от ЗЗО. Разпоредбата на чл.59, ал.11, т.1, пр.1, б. “а“ от ЗЗО, посочена като правно основание за издаване на заповедта, регламентира, че директорът на съответната РЗОК налага санкция "прекратяване на договора" прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД, при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО, от изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност. Аналогична е нормата на чл. 159, ал.1 от НДР за ДД за 2023-2025т. В ал. 2 от цитирания текст на НРД е предвидено при повторно извършване на нарушението по ал. 1 договорът с изпълнителя да се прекратява изцяло. В чл.59, ал.13 от ЗЗО нормативно е предвидено управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, да прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Систематичното тълкуване на горните текстове налага извод, че ал. 13 на чл. 59 ЗЗО препраща съответно към ал. 11, т. 1 и ал. 11, т. 2 на чл. 59 ЗЗО, а не преурежда установените в тях санкции. Изложеното означава, че Директорът на РЗОК няма право на преценка коя санкция да наложи, ако е установено нарушение по чл.11, т.1 от ЗЗО, както в конкретния случай. Установените при проверката и посочени в обжалваната заповед фактически обстоятелства, представляващи основание за нейното издаване, а именно отчитане пред НЗОК от ЛЗ „Групова практика за първична дентална помощ д-р М. Г. и д-р К. К.“ ООД гр. Казанлък на дейност по амбулаторен лист № 232782008А56 от 25.09.2023г, която реално не е извършена, се установяват от събраните по преписката писмени доказателства и не се оспорват от жалбоподателя в хода на съдебното дирене. Представеният амбулаторен лист, декларацията на и становището на КПЕ на БЗС Стара Загора кореспондират помежду си. Протоколът за извършената проверка по своята правна същност е официален удостоверителен документ, който се ползва с материална доказателствена сила. Нарушението нито е квалифицирано от административния орган, нито обективно представлява деяние по смисъла на чл.155, ал.1 от НРД за ДД 2023-2025г - представяне на неверни данни в отчетите, изискуеми по договора. Т. ще е налице при несъответствие между електронните регистри и информацията за извършените дейности, отразени в издадените амбулаторни листи, а в случая отразените в амбулаторните листи дейности въобще не са извършени. Т. деяние безспорно е с по-висок интензитет и логично за него е предвидена по-тежка санкция от финансовата. При тези факти административният орган правилно е постановил прекратяване на договор № 241712/ 06.10.2023г, сключен с ЛЗ „Групова практика за първична дентална помощ д-р М. Г. и д-р К. К.“ ООД гр. Казанлък, частично – само по отношение на конкретния специалист д-р К., извършил нарушението. Понеже изпълнителят на първичната извънболнична дентална помощ по договора е ЛЗ, в което дейност осъществяват двама лекари, при частичното му прекратяване спрямо д-р Костов юридическото лице „Групова практика за първична дентална помощ д-р М. Г. и д-р К. К.“ ООД гр. Казанлък може да продължи изпълнението на договора с НЗОК чрез втория лекар или чрез други лекари. Следователно неоснователно се поддържа от жалбоподателя, че се е стигнало до цялостно прекратяване на договора без да е налице повторно извършено нарушение. Не се споделя наведеното в жалбата оплакване, че не е известна причината за частичното прекратяване на договора с оглед отразяванията в протокола за неоснователно получени суми № Р-1480 от 08.12.2023г. Оспорената заповед е базирана само на един от амбулаторните листове - предмет на проверката, а именно АЛ № 232782008А56/25.09.2023г. с който са отчетени дейности, които не са извършени. В протокола за неоснователно получени е посочено, че само той е издаден по време на действащия между ЛЗ и НЗОК договор № 241712/ 06.10.2023г., поради което единствено той може да бъде обект на санкция. По отношение на останалите констатирани нарушения не би могла да се приложи санкцията чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО поради изтичане на срока на договора, по време на действието на който са били извършени. По тези съображения настоящият съдебен състав намира, че Заповедта е законосъобразна – санкцията съответства на посоченото правно основание по чл.59, ал.11, т.1, предл.1, б.“а“ във връзка с чл.59, ал.13, предл.1 от ЗЗО и чл.159, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2023-2025 г., на заложения смисъл в цитираните в административния акт норми и на целта на закона да не се ощетява публичния финансов ресурс и да не се нарушават правата на здравноосигурените лица. При този изход на спора и с оглед направеното искане за присъждане на разноски жалбоподателят следва да бъде осъден да заплати на юрисконсултско възнаграждение в размер на 100лв на основание чл.143, ал.3 от АПК, вр. с във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ, вр. чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ. Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2 от АПК, съдът