Решение № 25 от 29.3.2023 г. на Административен съд - Силистра по дело № 187/2022 г.

Производството е по реда на чл.145 и следващите от АПК, във връзка с чл.112 ал.1 т.4 от Закона за здравето (ЗЗ) и във връзка с чл.63 ал.1 т.4 ПУОРОМЕРКМЕ. Съдът като обсъди изложените в жалбата доводи, след преценка на доказателствата по делото и становищата на страните, съобразно разпоредбата на чл.168 ал.1, вр. с чл.146 АПК, прие следното: Жалбата е процесуално допустима като подадена срещу контролен административен акт, съгласно чл.112 ал.1 т.4 ЗЗ, в отклонение от чл.145 ал.2 АПК; при наличие на правен интерес от оспорването, в законоустановения срок. Разгледана по същество е неоснователна. Предмет на съдебния контрол за законосъобразност е Експертно решение № 90780 от зас.№86 от 26.10.2022г. на Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК), Специализиран състав по Хирургични, Ортопедични и Сърдечно-съдови болести, с което е потвърдено в частта му за оценката на трайно намалената работоспособност и, отменено относно срока на определения % ТНР, Експертно решение №91689/04.05.2022г. на ТЕЛК при „МБАЛ-Силистра“АД гр.Силистра. Оспорва се главния решаващ извод на специализирания състав на НЕЛК, формиран съобразно водещата диагноза ( арг.чл.49 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ ), което предвид конкретиката на делото, сочи на пълно обжалване на процесното ЕР.Централният спорен въпрос е детерминиран с жалбата и се свежда до следното - правилно ли е променена водещата диагноза (диагнози за други заболявания няма в МЕД на оспорващата) от „злокачествено новообразувание на млечната жлеза, мамила, ареола “ с код по МКБ С50.0, приемана от ТЕЛК-Силистра в приложените ЕР в МЕД от 19.06. 2019г.; 20.07.2016г.; 03.09.2013г.; 02.09.2010г. и 23.10.2008г., в „ интрадуктален карцином in situ “ с код по МКБ D 05.1, което е предопределило и приложимата отправна точка за определяне на степента на ТНР от Приложение №1 към чл.63 ал.1 НМЕ. От Медицинско-експертното досие (МЕД) на М. М.Х., приложено в оригинал на задната корица на делото, се установява, че със Заявление-декларация (л.18) вх.№192022033118802/31.03.2022г. на РКМЕ гр.Силистра, отправено до ТЕЛК при „МБАЛ-Силистра“АД, жалбоподателката е поискала да бъде преосвидетелствана по повод изтичане на срока на последното експертно решение, с което е представила освен Производствена характеристика още и Медицинско направление за ТЕЛК от 31.03.2022г., издадено от общопрактикуващ /личен лекар и Медицински протокол на ЛКК към „Комплексен онкологичен център-Русе“ЕООД от 25.03.2022г. (л.21-л.22).Видно от последния е, че определената диагноза за водещото заболяване от лекарите специалисти е „ Интрадуктален карцином in situ “ с код по МКБ D 05.1. Личният лекар на оспорващата е записал в Медицинското направление за ТЕЛК старата диагноза с код С50.0, но е посочил още, че след оперативното отстраняване на лявата гърда на освидетелстваната, е проведена антихормонална терапия (без лъче - и химиотерапия, каквито се прилагат при инвазивните злокачествени заболявания); без данни за прогресия; Дуктален карцином ин ситу без мета в лимфни възли. Отразил е и общото ѝ състояние посочвайки, че крайниците са без оттоци. От Епикриза, издадена от Хирургично отделение на Междуобластен диспансер за онкологични заболявания със стационар „д-р М. М.“ЕООД гр.Варна, се установява, че на оспорващата на 11.03.2008г., под обща анестезия е извършена радикална мастектомия по Пейти (според обяснението в СМЕ „ мастектомия “ означава отстраняване на цялата млечна жлеза), с лимфна дисекция на трите нива лимфни възли.Следоперативният период е преминал гладко, като на 18.03.2008г. пациентката е изписана с окончателна диагноза: “Са гландуле маме синистра. TisN0MxG2 “.В същата епикриза, издадена по История на заболяване на М. М.Х. с №1357, е описан и Хистологичен резултат №1604-14/17.03.2008г., съдържащ освен описание и резултатите от изследвания материал и Хистологична диагноза: „ Дуктален ин ситу карцином II степен на злокачественост на фона на аденоза TisN0 MxG2 “. Впоследствие са били издадени пет ЕР на ТЕЛК-Силистра, определящи съответен процент ТНР на жалбоподателката, вкл. последните три (2013г.-2019г.) по 50%, като неизменно водещата диагноза е била: “Карцинома гландуле маме синистра TisN0MxG2 “ Злокачествено новообразувание на млечната жлеза с код по МКБ С50. С процесното по делото ЕР на НЕЛК, потвърждаващо по основния повод (степен на ТНР) решението на ТЕЛК-Силистра, е вписана друга водеща диагноза, съобразно посоченото в Медицински протокол на ЛКК към КОЦ гр.Русе, възприета изцяло в процесното пред ответника ЕР, постановено въз основа на медицинската документация, по аргумент от чл.50 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ.Това именно се счита от оспорващата за неправилно и очертава конфликтния момент в процеса. За неговото изясняване са необходими специални медицински познания, поради което е приета Съдебно-медицинска експертиза, по чиито заключения жалбоподателката частично възразява, но не я е оспорила по съответния ред.Настоящият състав я кредитира като професионално изготвена и отговаряща на поставените ѝ задачи, от значение за правилното решаване на спора. На стр.6 от СМЕ (л.79) изрично е обсъдено обстоятелството, че „ Дуктален in situ “ е неинвазивен рак, при който са открити анормални клетки в лигавицата на канала на жлезата и нетипичните клетки не са се разпространили извън каналите в околната тъкан на гърдата.Това е много ранен рак, който е и много лечим. Вещото лице заключава, че процесните две ЕР на органите на медицинската експертиза са основани на законодателните промени, извършени с ДВ, бр.59/2021г. в НМЕ, които са приложими в случая, защото с ДВ, бр.10/31. 01.2023г. релевантните разпоредби са отново изменени, по начин такъв, че изцяло е отменена „забележка“ към раздел Х II част 8 НМЕ, на която се позовава жалбоподателката.Съдържанието на т.7, относима към процесния случай, не е променено. Въпросната „забележка“, която е била част от действащото право до 31.03.2023г. е пред-виждала, че всички онкологични заболявания с код „С“ по МКБ, без данни за рецидив и дисеминация, при давност надвишаваща 5 години от хистологичната верификация, се оценяват с 50% (не включва карциноми „ин ситу “- код D по МКБ). Или, нормотворецът изрично е изключил от съдържанието на въпросната „забележка“ несъмнено установения вид карцином ( in situ II степен на злокачественост) от Хистологичната диагноза, която е определяща и непроменима за процесното заболяване. Вещото лице д-р А.Х. на 18.01.2023г. е прегледала жалбоподателката и е възприела оплакванията ѝ за известен дефицит във функциите на лявата ръка, за което обаче, не са правени изследвания и липсва подкрепяща ги медицинска документация. Според СМЕ, към момента на освидетелстването на оспорващата, както и към момента на прегледа ѝ от вещото лице, същата не е онкологично болна, за каквото заболяване ѝ е определян процент ТНР (водещата диагноза винаги е била в корелация с такова заболяване при отсъствие на каквито и да е други съпътстващи болести).В съдебно заседание вещото лице поддържа, че оплакванията на оспорващата са свързани евентуално с последици от операцията на гърдата, а не с онкологичната болест. Самият вид карцином, съгласно хистологичното изследване, а то е непроменяемата основа за определяне на процесното заболяване, е in situ, което е наложило промяната на кода по МКБ от „С“ на “ D “.Настоящите оплаквания на жалбоподателката може и да обосноват някакъв процент на НТР, но той ще е във връзка не с онкологичното ѝ заболяване, датирано през 2008 година, а с евентуално сегашните дефицити, за които са нужни изцяло нови изследвания, в друг ракурс поставени, извън онкологията. С жалба вх.№005630/20.05.2022г., постъпила в НЕЛК гр.София, е поискана цялостна отмяна на решението на ТЕЛК гр.Силистра, като сезираната НЕЛК е изискала от РЗИ-Силистра, Регионална картотека на медицинските експертизи (РКМЕ), с изх. №8541/23.05.22г. (л.6 МЕД), Медицинското досие на освидетелстваната жалбоподателка, ведно с оспорено решение на Териториална експертна лекарска комисия при „МБАЛ-Силистра“АД. Съставът на НЕЛК е приел, че е редовно и допустимо сезиран съгласно чл.112 ал.1 т.3 ЗЗ и е образувал процесното производство, в рамките на което е постановил оспорения акт. Уведомил е заинтересованите лица и М.Х. изрично, че същото ще бъде разгледано на 26.08.2022г., видно от документите, намиращи се на л.37-л.39 от делото.Освидетелстваната е била уведомена още и за това, че производството пред НЕЛК, на основание чл.50 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ, ще бъде проведено и приключено по документи. Експертното решение №90780/26.10. 22г. на НЕЛК е съобщено на оспорващата на 08.11.2022г. (известие за доставяне на л.32), а жалбата е подадена чрез пощенски оператор на 18.11.2022г., видно от пощенското клеймо на приложения на л.23 плик. Относно компетентността на колективния специализиран медицински орган, са изискани служебно Заповедите на директора на НЕЛК, с които са определени профила и броя на специализираните състави, съгласно регламентацията от чл.18 ал.2 ПУОРОМЕРКМЕ. Видно от същите е, че ответникът се е произнесъл чрез специализиран състав на НЕЛК, определен в хипотезата на чл.49 ал.1 от същия правилник, като в така конституираните състави не е включен специалист онколог поради липса в Приложение №1 към чл.63 ал.1 НМЕ, на такава специализирана част. Онкологичните заболявания, в различните им степени на злокачественост, са включени към различните части, в зависимост от засегнатия орган, вкл. към част осма „Хирургични заболявания“ от Приложение №1 към чл.63 ал.1 НМЕ.Доколкото експертните решения на НЕЛК са с двуяк характер- от една страна имат значението на контролно произнасяне от по-горестоящ административен орган, а от друга, са акт на орган на медицинската експертиза, то очевидно в случая оспореното ЕР на НЕЛК е издадено от компетентен орган. Спазени са процесуалните изисквания от чл.43-чл.53 ПУОРОМЕРКМЕ, както вече бе обсъдено.За образуваното производство пред НЕЛК и неговото развитие са били уведомявани всички заинтересовани страни, съгласно регламентацията от чл. 112 ал.1 ЗЗ, респ.чл.63 ал.1 и ал.4 ПУОРОМЕРКМЕ, изрично и жалбоподателката, като по този начин им е било гарантирано правото на защита. Според чл.4 ПУОРОМ ЕРКМЕ, експертизата се извършва само по предварително уточнени заболявания и стадия на тяхното развитие, отразени в медицинската документация.В МЕД на жалбоподателката липсва установяване на каквото и да е друго заболяване извън онкологичното. Нещо повече, в ЕР на ТЕЛК-Силистра е обсъждана липса на оттоци по крайниците на освидетелстваната, в раздел „Обективно локален статус“. Придружаващи заболявания няма отразени в нито едно ЕР на ТЕЛК-Силистра в периода от 2008г. до 2022г. включително, което изцяло ирелевира възражението за приложимост на чл.45 ал.2, вр. с чл.51 т.3 ПУОРОМЕРКМЕ.Същите (предходните решения на ТЕЛК) не са били обжалвани, като не е приложена и медицинска документация в потвърждение на оплакванията на освидетелстваното лице за нарушения във функциите на ляв горен крайник, прилежащ към мястото на оперативната интервенция. В Медицинския протокол на ЛКК при КОЦ-Русе от 25.03.2022г. и Медицинско направление за ТЕЛК от 31.03.2022г., представени по повод преосвидетелстването на жалбоподателката през 2022 година, освен диагноза за водещо заболяване „ Интрадуктален карцином „ in situ “ D 05.1“, не е регистрирана друга диагноза и следователно, не е налице хипотезата „заболявания, по които ТЕЛК не се е произнесла и са съществували към момента на постановяване на ЕР“, в контекста на чл.45 ал.2 ПУОР ОМЕРКМЕ. При това положение, с оглед установената липса на каквато и да е следа за друго заболяване/увреждане в медицинската документация на освидетелстваното лице, и двата органа на медицинската експертиза са нямали задължението от чл.62 НМЕ да снемат подробна клинична анамнеза и да назначават допълнителни изследвания, щом не е била налице предпоставката от същата разпоредба „при необходимост“, иманентно свързана с данни в медицински документи за други съпътстващи заболявания.Ето защо, като неоснователни следва да бъдат отклонени възраженията на жалбоподателката за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила при постановяване на оспореното ЕР на НЕЛК.Спазена е и нормативно определената форма за акт от вида на процесния, съгласно регулацията от чл.49 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ, тъй като същият е ясно мотивиран. Спорният въпрос в процеса се намира на терена на приложението на материалния закон и се свежда до преодоляване на различните диагнози поставяни преди процесното по делото произнасяне от органите на медицинската експертиза и оспорената. При първоначалното освидетелстване и последващите преосвидетелствания на жалбоподателката, съставът на ТЕЛК-Силистра е приемал за водеща диагноза „Злокачествено новообразувание на млечната жлеза с код С.50“. В Медицински протокол на ЛКК към КОЦ гр.Русе от 25.03.2022г.(л.21-л.22 от МЕД) и Медицинско направление за ТЕЛК от 31.03.2022г., е вписан хистологичен резултат „ Дуктален карцином „ in situ “ без М в лимфни възли“.Регистрирана е диагноза за водещо заболяване „ Интрадуктален карцином „ in situ “ D 05.1“, каквато правилно е вписана и в процесното пред НЕЛК решение на ТЕЛК-Силистра.При това положение законосъобразно е определен и код по МКБ „ D “, предвид особеността на клетките при карцинома „ in situ “- изменени, но недостигнали стадия на типичните характеристики на инвазивен карцином (съгласно СМЕ).В Наредбата за медицинската експертиза също са разграничени злокачествените заболявания „ in situ “ от инвазивните злокачествени новообразувания (С), като първите са обособени в отделна група, с отделна кодова диагноза „ D “, поради което и същите са с различна отправна точка за оценка на ТНР в част 8, раздел Х II, т.7, с краен срок - една година след оперативната интервенция, с която е реализирано санирането на организма.След изтичането на този срок, НМЕ не предвижда за това увреждане да бъде определян процент на ТНР. Ето защо, както основателно възразява ответният орган, в случая е неприложима „забележка“ от раздел Х II на част 8 от НМЕ, в относимата ѝ редакция към ДВ, бр. 59/21г. Същата е релевантна за случаи извън стадия „ in situ “ и поради липса в МЕД на експертизираната на хистологично верифицирана диагноза за друг стадий на онкологичното заболяване, то явна е нейната неотносимост към настоящия случай. Некоректно (от медицинска гледна точка), според ответника, било вписването в ЕР на ТЕЛК-Силистра, в периода от 2008г. до 2019г. включително, на диагноза С50.0 „Злокачествено новообразувание на млечната жлеза, мамила, ареола “, въпреки безспорния и определящ Хистологичен резултат с диагноза „Карцинома гландуле маме син. TisN0M0 “, която съответства на диагноза по Международната класификация на болестите D 05.1 „ Интрадуктален карцином „ in situ “.Следователно, правилно е приложен материалният закон, обратно на основното възражение в жалбата. При тези установявания, настоящият състав приема от правна страна следното: Оспореното ЕР на НЕЛК е постановено от компетентен орган, съгласно разпоредба та на чл.49 ал.1, вр. с чл.43 ПУОРОМЕРКМЕ - специализиран състав по хирургични, ортопедични и сърдечно-съдови болести, определен с оглед на водещата диагноза. НЕЛК е компетентният орган по чл.112 ал.1 т.3 ЗЗ, който действа освен като по-горе стоящ административен орган и като експертен такъв по спорните медицински въпроси, поставени за разрешаване пред него. Релевираният акт е в предписаната от закона форма ( арг.чл.49 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ и чл.59 АПК ), като съдържа всички посочени в чл.61 ал.1 и ал.2 НМЕ реквизити. Решението е постановено при липса на допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила, като то самото и преписката, в тяхното единство, съдържат фактите, обосновали произнасянето на ответния орган.Ето защо, не са налице основания за отмяна на оспореното експертно решение на НЕЛК по смисъла на чл.146 т.1, т.2 и т.3 АПК. Поначало въпросите, свързани с диагностициране на заболяванията, вкл. с оглед на конкретните симптоми, резултати от прегледи, изследвания и т.н., представляват въпроси от областта на медицината, за които се изискват специални знания, с каквито съдът не разполага и за чието изясняване е необходима експертиза. Предвид заключението на неоспорената СМЕ, че крайният (нулев) процент ТНР на експертизираното лице е вярно определен, с оглед на извода на вещото лице, че жалбоподателката не е онкологично болна, настоящото оспорване е неоснователно. Съгласно чл.101 ал.7 ЗЗ принципите и критериите на медицинската експертиза, редът за установяване степента на трайно намалена работоспособност, се определят с наредба на Министерския съвет, която именно е Наредбата за медицинската експертиза, съгласно чийто чл.3 ал.2 експертизата на ТНР, на вида и степента на увреждане на лицата, се осъществява от ТЕЛК и НЕЛК, като относимите материално-правни разпоредби и административнопроизводствени правила са регламентирани в глава Четвърта „Експертиза на трайно намалената работоспособност и на вида и степента на увреждане“ от НМЕ. В контекста на така издирената приложима правна рамка, обжалваното решение е постановено в съответствие с материалните разпоредби. Според регулацията от чл.62 НМЕ видът и степента на увреждането/степента на ТНР се определят въз основа на представената медицинска документация, обективираща степента на увреждане и функционалния дефицит на заболелия орган и/или система, а при необходимост и въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания.Определящо за правилността на експертното решение е законосъобразното приложение на разпоредбите на Приложение №1 към чл.63 ал.1 НМЕ, по реда на което се извършва преценка на установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният от същото функционален дефицит, както и съобразяването на процента ТНР със степента на установения функционален дефицит. Спорният въпрос по делото- каква е водещата диагноза на жалбоподателката (друга няма поставяна освен „водеща“) и какъв е кодът ѝ по МКБ, попадащ в група „С“, където са включени карциномните заболявания, или в обособената група с отделен код „ D “, където се разглеждат като последователни морфологични изменения между дисплазия и инвазивен рак, следва да получи отговор съответен на приетото (водеща диагноза) в оспореното ЕР на НЕЛК, респ. на ТЕЛК-Силистра. По горната причина и националният законодател в НМЕ е диференцирал онкологичните болести, като е отделил злокачествените заболявания in situ ( D ) от инвазивните злокачествени заболявания (С), поставяйки ги в отделна отправна точка за оценка на ТНР в част Осма, раздел XII т.7 - 50% за една година след санирането. След изтичането на тази една година не е предвидено да бъде определян процент на трайно намалена работоспособност, поради което за конкретния случай е ирелевантна коментираната в жалбата „забележка“ (отм.ДВ, бр.10/23г.) в раздел XII на част 8 от НМЕ, в приложимата ѝ редакция към правнозначимия момент съгласно чл.142 ал.1 АПК.Не се установяват различия между изводите на приетото в съдебното производство експертно заключение на д-р А.Х. - хирург и оценката на работоспособността в административното производство ( контролно по своя характер ), проведено от НЕЛК, което води до извод, че не са нарушени материално-правните разпоредби при постановяване на оспорения акт.Следователно, атакуваното ЕР на НЕЛК е постановено от компетентен орган по чл.103 ал.4 ЗЗ, в предвидената от закона форма и съдържание, в законен състав по хирургични, ортопедични и сърдечно-съдови болести на НЕЛК, определен съгласно водещата диагноза - чл.49 ал.1 ПУОРОМЕРКМЕ, след анализ на представената медицинска документация, по реда на чл.50 ал.1 от с.пр., при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, в съответствие с материалния закон, като е съобразено и с нормативната цел. (Вж.Решение № 6740/07. 07.22г., адм.д.№3380/22г.; Решение№1461/29.01.20г., адм.д.№5699/19г.; Решение №5755/13.05.21г., адм.д.№2877/ 21г. и други на Шесто отделение на ВАС). Предвид изложеното, настоящият състав на АС-Силистра намира оспорването за неоснователно по отношение на оценката по част Осма, раздел XII, т.7 от Приложение №1 към чл.63 ал.1 НМЕ, обуславящо ТНР от 0%, както правилно са се произнесли органите на медицинската експертиза с релевираните в процеса решения. Своевременно жалбоподателката е поискала присъждане на разноски, каквито с оглед изхода на делото и съобразно чл.143 ал.1 АПК, не ѝ се дължат, воден от което и на основание чл.172 ал.2 пр.”последно” от АПК, Административният съд гр.Силистра