Решение № 773 от 18.8.2023 г. на Районен съд - Стара Загора по дело № 3293/2022 г.

Предявени са искове от М. Е. Й. от гр. Стара Загора против.......... – чл. 448 ал. 7, вр. с чл. 441 от КЗ и чл. 409 от КЗ. Ищцата твърди, че от 11.02.2010г. и към подаване на исковата молба работи в Окръжен следствен отдел в ОП - Стара Загора, като „Следовател“. За последния месец преди настъпване на застрахователното събитие – месец 05.2021г. - ищцата получила брутно трудово възнаграждение в размер на 5712, 97лв. Като........... гр. Стара Загора ищцата била застрахована по групова застраховка с полица №...... сключена с ответното застрахователно дружество. Съгласно договор за обществена поръчка №...... ответникът приел да носи риска по групова застраховка „Злополука“ на общо 15300, 5 действащи магистрати, за определените в договора рискове и да заплаща застрахователно обезщетение при настъпването на застрахователно събитие. Договорът влязъл в сила от датата на неговото сключване с покритие от 36 месеца, с начало от 00, 00ч. на 01.01.2021г. до 24, 00ч. на 31.12.2023г. Видно от раздел II от гореописания договор /Покрити рискове, застрахователна сума и застрахователно плащане/, като допълнително покритие в т. 3 за временна загуба на работоспособност, вследствие на заболяване, бил определен размерът на индивидуалната застрахователна сума за всеки застрахован, съобразно брутното месечно трудово възнаграждение, който бил в размер на 30% от брутния размер на дневното трудово възнаграждение на лицето, изчислен на база на брутното месечно възнаграждение за последния изцяло отработен месец, предхождащ този, в който възникнало основанието за изплащане на обезщетението, в което се включвало основното трудово възнаграждение, възнаграждението за придобит трудов стаж и професионален опит и възнаграждения, имащи постоянен характер на лицето, за всеки ден в неработоспособност над осмия ден до 90 ден. Съгласно т. 4 от допълнителното покритие, на всяко застраховано лице се изплащало или реално се възстановявали и извършените медицински разходи в резултат на заболяването, включително импланти, до размера на 3000лв. с ДДС. Съгласно т. 5 от допълнителното покритие, на всяко застраховано лице се изплащали и дневни пари за болничен престой в общ размер на 1200 лв. или в размер на 20 лв. за всеки ден болничен престой, но не повече от 30 дни при еднократен престой и не повече от 60 дни за периода на застраховката. Съгласно чл. 33 ал. 5 от същия договор, ответникът се задължил да изплати застрахователното обезщетение на застрахованото лице в срок от 15 работни дни от датата, на която били представени заявление с приложените към него доказателства за установяване на застрахователното събитие и размера на щетата. През лятото на 2020г. ищцата започнала да изпитва след физическо натоварване болки и ограничени движения в поясната и седалищната област, ирадиращи към слабините и десния крак и посетила невролог, който видно от амб. лист № 402/12.06.2020г. установил палпаторна болезненост в т.н. Вале за десен крак, лесег+ в дясно на 50 гр. СНР-живи, симетрични без патологични, сетивност несмутена, походка анталгична. На 30.07.2020г. ищцата била насочена от личния си лекар за извършване на рентгенография на дясна ТБС, като при извършеното на 31.07.2020г. рентгенологично изследванене не били установени никакви патологични находки и била насочена отново за преглед при невролог. На 04.08.2020г. ищцата посетила невролог, който видно от амб. лист № 1032/04.08.2020г. установил палпаротна болка параветребрално на ниво L1 1 вдясно, патрик пол /+/ в дясно, боне слабо пол., леко затруднена дорзална флексия на дясното ходило, хипестезия по S1 дерматом в дясно, палпаторна болка в десния ингв. канал., като насочил ищцата на консултация с ортопед. На 17.08.2020г. ищцата посетила ортопед, който видно от амб. лист № 740/17.08.2020г. установил -палпаторна болка в дясната ингвинална област, пълна и неболезнена флексия в дясната ТБС. Дефицит в абдукцията и ротаторните движения. Предписана била терапия с флостерон мускулно. На 23.12.2020г. отново ищцата посетила невролог, който видно от амб. лист № 3826/23.12.2020г. установил отр. вертебрален синдром спазъм на паравертебралната мускулатура, снижен коленен рефлекс и ахилова арефлексия, хитестезия л5 вдясно. На 08.01.2021г. ищцата посетила ортопед, за което имало издаден амбулаторен лист № 28/08.01.2021г. от д-р Христов, в който било установено, че тя се оплаквала от болки и затруднено движение в ДТБС и дясно коляно. След извършена на същата дата рентгенография на таз, от която било установено, че са налице данни за аваскуларна некроза на дясна ТБС /за което представили резултати от рентгенологично изследване от МЦ „...........“ ЕООД Стара Загора/, за първи път й била поставена диагноза некроза на ДТБС и предложена терапия алопластика. На 11.06.2021г., видно от амб. лист № 576/11.06.2021г. бил извършен преглед от ортопед, който установил, че ищцата се оплаквала от болки в дясната ТБС и лумбалният отдел на гръбнака, лекувана с НСПВ с частичен успех, установено било, че страда от палпаторна болка в ясна ингвинална област, пълна и неболезнена флексия в дясна ТБС, дефицит в абдукцията и ротаторните движения. На рьо графията се виждал участък на асептична некроза, нарушена конгурентността на главата и вторична коксартроза. Било препоръчано ендопротезиране. Видно от резултат от рентгенологично изследване от 08.01.2021г. била извършена рентгенография на таза, от която се установявало, че ищцата има данни за аваскуларна некроза на дясната ТБС, за първи път й поставили диагноза друга първична коксартроза. В изпълнение на лекарските предписания, ищцата на 21.06.2021г. постъпила за лечение в Ортопедичен комплекс, Клиника по ортопедия и травматология в УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД - гр.Стара Загора, за оперативно лечение, с диагноза първична коксертроза декстра, лекувана консервативно без задоволителен ефект. С нарушена походка, активни и пасивни движения на дясна ТБС били ограничени и болезнени в крайната си фаза. Изпитвала спонтанна и палпаторна болка, която се засилвала след натоварване. Съгласно оперативен протокол № 270/24.06.2021г. на Й. била извършена тотална смяна на тазобедрената става. Ищцата била изписана с подобрение на 28.06.2021г., за което има издадена епикриза ИЗ № 11243. Общо ищцата пролежала в болничното заведение 7 дни, за периода от 21.06.2021г. до 28.06.2021г. Лекувала се у дома, като ползвала болнични общо в размер на 65 дни. Видно от справка за изплатени парични обезщетения и помощи от ДОО чрез НОИ, се установявало, че ищцата ползвала болнични за периода от 21.06.2021г. до 29.07.2021г., съгласно болничен лист № Е20210293717, за което същата получила обезщетение в размер на 585, 37 лв., заплатено на 06.07.2021г., и 2341, 46лв., заплатено на 03.08.2021г.; за периода от 29.07.2021г. до 28.08.21г., съгласно болничен лист № Е20210437864, за което получила обезщетение в размер на 2575, 61 лв., заплатено на 09.09.2021г.; за периода от 28.08.2021г. до 27.09.21г., съгласно болничен лист № Е202111961052, за което получила обезщетение в размер на 234, 15лв., заплатено на 14.09.2021 г. и 1873, 17лв., заплатено на 28.09.2021г., за което като доказателства представя горните болнични листове. Видно от Експертно решение № 93238 от 217/18.11.2021г. изд. от ТЕЛК ищцата била с определена трайна нетрудоспособност в размер на 50 % пожизнено, за заболяване първична коксартроза двустранна, по повод на болки и ограничения на движенията на дясна ТБС, довели до нарушаване на походката, като било извършено ендопротизиране на ставата. Във връзка с назначеното оперативно лечение, ищцата извършила разходи за закупуване на ставна протеза за тазобедрена става в размер на 4620лв., за което й била издадена данъчна фактура...... от УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД - гр.Стара Загора. На 18.06.2021 г. ищцата уведомила ответното застрахователно дружество за възникналото застрахователно събитие и извършената й операция на дясна ТБС. Претендирала да й бъде определено застрахователно обезщетение за временна загуба на трудоспособност от общо заболяване и медицинските разходи за пълно ендопротезиране и болничното пролежаване. Към заявлението представила болничните листове, служебни бележки - 2бр., издадена епикриза ИЗ 11243, както и оригинални фактури. На 04.02.2022г. ищцата уведомила ответното застрахователно дружество за настъпилата трайна загуба на работоспособност в размер на 50%, като претендирала да й бъде определено и изплатено застрахователно обезщетение, в случай, че не й било изплатено такова за настъпилата временната нетрудоспособност. С писмо изх. № 2-1462/01.11.2021г. ответното застрахователно дружество отговорило на ищцата, по нейната молба за изплащане на обезщетение за временна загуба на работоспособност, дневни пари за болничен престой, възстановяване на извършени медицински разходи по групова застраховка „Злополука и заболяване“, полица №.....г., сключена с ВСС, че не били налице основания за изплащане на застрахователно обезщетение, тъй като обезщетение се изплащало, когато заболяването било диагностицирано за първи път в срока на застраховката, който действал от 00, 00ч. на 01.01.2021г. до 24.00ч. на 31.12.2023г. Също така, съгласно т.10.11 на раздел V. „Изключени рискове“ от ОУ по застраховка „Злополука и заболяване“, „Застрахователните рискове по тези ОУ, както и последиците от тях, не се покриват в случаите, когато събитието е причинена или е резултат на: съществуващи преди договора състояния или заболявания, включително хронични заболявания, както всякакви други заболявания, диагностицирани преди сключването на договора“. Според ответното застрахователно дружество застрахователно обезщетение не се дължало, тъй като болките и дискомфорта в дясна ТБС на ищцата били с давност от години, провеждано било консервативно лечение без задоволителен ефект, поради което се пристъпило и към оперативно лечение. В случая се касаело за лечение на заболяване, което датирало от преди срока на застрахователния договор, поради което отхвърлили претенцията изцяло. Видно от справка за извършените прегледи на ищцата, издадена от РЗОК Стара Загора, за период от 5 години назад, се установявало, че я диагностицирали със заболяване аваскуларна асептична некроза на дясна ТБС и гонартроза, за първи път на 08.01.2021г., когато била насочена за оперативно лечение, алопластика и ендопротезиране. Преди месец януари 2021г. ищцата въпреки, че имала оплаквания и болки, била лекувана за увреждания на междупрешлените дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб и др., същата не била извършвала лечение на горното заболяване, тъй като не била диагностицирана за подобно заболяване, ето защо счита, че заболяването датирало от 08.01.2021г., когато за първи го диагностицирали и предложили лечение за него. Това породило правен интерес за ищцата да заведе настоящото дело за определяне и изплащане на застрахователно обезщетение по групова застраховка „Злополука и заболяване“, полица №.....г., сключена с ВСС, съобразно разпоредбата на чл. 411 от КЗ и Договор за обществена поръчка №...... сключен с ответника „Животозастрахователен институт“ АД, отговорен за заплащане на договореното застрахователно обезщетение за настъпилото заболяване в общ размер от 7580, 53лв., представляващо сбора от дължимите обезщетения, съгласно чл. 7, допълнително покритие - т. 3, т. 4 и т. 5 от групова застраховка по полица №...... сключена с ответното застрахователно дружество, съгласно Договор за обществена поръчка №........ На основание чл. 409 от КЗ, моли съда да присъди и дължимата законна лихва върху претендираното обезщетение, считано от 18.06.2021 г. - датата на предявяване на застрахователна претенция пред ответното застрахователно дружество до окончателното изплащане на сумите. Моли съда да постанови решение, с което да осъди ответника да заплати на ищцата /след изменение на исковете в съдебно заседание/ следните суми: -5713, 20 лева, представляваща обезщетение по чл.7, допълнително покритие, т.3 по Договор за обществена поръчка №......... за временна загуба на работоспособност, вследствие на заболяване, което представлява 30% от брутния размер на дневното трудово възнаграждение на лицето, изчислено на база на брутното месечно възнаграждение за последния изцяло отработен месец, предхождащ този, в който е възникнало основанието за изплащане на обезщетението, в което се включва основното трудово възнаграждение, възнаграждението за придобит трудов стаж и професионален опит и възнаграждения имащи постоянен характер на лицето, за всеки ден в неработоспособност над 8-мия ден до 90 ден, ведно със законната лихва върху сумата, считано от 08.10.2021г. – датата на уведомяване за претенцията на ищцата до застрахователното дружество до датата на окончателното изплащане на сумата; -3000 лева, представляваща обезщетение по чл.7, допълнително покритие, т.4 от Договор за обществена поръчка №......... за извършени медицински разходи за закупуване на ставна протеза за тазобедрена става в размер на 4620 лева, по данъчна фактура...... от УМБАЛ „Проф.д-р Ст.Киркович“ АД гр. Стара Загора, ведно със законната лихва върху сумата, считано от 08.10.2021г. – датата на уведомяване за претенцията на ищцата до застрахователното дружество до датата на окончателното изплащане на сумата; -140 лева, представляваща обезщетение по чл.7, допълнително покритие, т.5 от Договор за обществена поръчка № BCC13165/16.09.2021г. за дневни пари за болничен престой за 7 дни, за периода от 21.06.2021г. до 28.06.2021г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от 08.10.2021г. – датата на уведомяване на претенцията на ищцата до датата на окончателното изплащане на сумата. Претендира разноски. В срока по чл. 131 от ГПК е постъпил отговор от ответника. Не се оспорва че: Ищцата, в качеството й на служител на ОП - Стара Загора, е застраховано лице по силата на застрахователен договор №.........., сключен въз основа на Договор за обществена поръчка с възложителя ВСС с №........ и „Животозастрахователен институт” АД, с валидност от 01.01.2021г. до 31.12.2023г.; Застрахователният договор покрива риска Временна неработоспособност в следствие на заболяване; Възстановяване на суми за медицински разходи с лимит до 3000 лв.; Застрахованото лице изпитвало болки и ограничени движения от лятото на 2020г., както и че ищцата е посещавала съответните медицински специалисти и болнични и диагностични заведения, в т.ч. извършвани прегледи, консултации, изследвания и оперативни интервенции. Оспорва изцяло предявените искове - по основание и по размер, като счита същите за недължими, тъй като липсвало основание /както по договора за обществена поръчка №...... така и по застрахователна полица №.......... и общите условия по нея за Злополука и заболяване/, за изплащане на застрахователно обезщетение, поради следните основания: В нито един от представените по застрахователната преписка медицински документи /амбулаторни листове за преглед, епикризи, болнични листове и справка от РЗОК/, както и по представените документи в съдебната преписка, не било налице твърдяната диагноза “Аваскуларна некроза на дясна ТБС”. Единственият документ, в който имало отразена информация относно това, бил Резултат за рентгенологично изследване от 08.01.2021г. от “МЦ...........” ЕООД, гр. Стара Загора, в който се споменавало, че от проведеното изследване имало резултат за “Рьо данни за аваскуларна некроза на дясна ТБС”. Във всеки от издадените медицински документи /амбулаторни листове за преглед, епикризи, болнични листове и справка от РЗОК/, основната диагноза била “Коксартроза”. Съгласно медицинската литература и практика заболяването “Коксартроза” представлявало хронично заболяване на опорно- двигателния апарат, като характерните изменения започвали от хрущялите, като по- късно засягали костите и капсуло-връзковия апарат на ставата. Най-честата причина за възникване на коксартрозата била вродената дисплазия на тазобедрената става. Освен нея, като причини за появата можело да се включат и други: 1/ ревматоиден артрит - автоимунно заболяване, при което синовиалната мембрана била възпалена, задебелена, произвеждала твърде много ставна течност, увреждал се ставният хрущял, което водело до болка и скованост; 2/ остеоартрит - при това заболяване ставният хрущял покриващ костните краища се износвал и костните повърхности се триели една в друга причинявайки болка и скованост; 3/ аваскуларна некроза /разтройство в кръвообращението на бедрената глава/ след счупвания, изкълчвания, нарушен метаболизъм и др. С други думи, цитираната “диагноза” - Аваскуларна некроза на ТБС, явяваща се находка след проведено изследване, предхождаща основната диагноза “Коксартроза” заболяване, което било причина и за настъпване на “Коксартроза”, а бидейки причина за Коксартроза, нямало как да е настъпило след диагностициране на основната причина за извършената оперативна интервенция, макар и да нямало данни от преди 2021 г. за подобна находка - аваскуларна некроза на ТБС; Липсвала поставена диагноза “аваскуларна некроза на дясна ТБС”. Заболяването, поради което назначили оперативната интервенция, било “Коксартроза”, отразено включително в Епикризата от операцията с ИЗ № 11243/21.06.2021г., което диагностицирали за първи път, видно от представената справка от РЗОК с амбулаторен лист №002676/30.07.2020г. на д-р Надежда Стоянова, като диагнозата била потвърдена с амбулаторен лист №000740/17.08.2020 г. на д-р Митко Георгиев /стр. 3 от Справка на РЗОК/. Като извършил съответната проверка на приложената медицинска документация и на основание цитираната разпоредба т.10.11 от Раздел V от Общите условия за “Злополука и заболяване” към застрахователна полица №.........., сключен въз основа на Договор за обществена поръчка с възложителя ВСС с №........ и “Животозастрахователен институт” АД, с валидност от 01.01.2021г. до 31.12.2023г., отказал изплащане на застрахователно обезщетение поради липса на основание за такова, тъй като “...Застрахователните рискове и последиците от тях не се покриват в случаите, когато събитието е причинено или е резултат от съществуващи преди договора състояния или заболявания, включително и хронични заболявания, диагностицирани преди сключване на договора....”. В тази връзка, следвало да се има предвид, че договорът за обществена поръчка от 16.09.2021г., въз основа на който е издадена застрахователната полица, бил с ретроактивно покритие за събития и заболявания, настъпили от и след датата 01.01.2021г. В този смисъл и предвид представената медицинска документация, с данни за поставената диагноза “Коксартроза” от 2020г., което било преди 01.01.2021г., застрахователят мотивирано отказал изплащане на застрахователно обезщетение, поради непокрит по застрахователния договор и общите условия към него застрахователен риск, или липсвало каквото и да е основание за изплащане на застрахователно обезщетение за: временна неработоспособност, за възстановяване на медицински разходи, както и за изплащане на обезщетение за болничен престой. От тук следвала и пълна неоснователност на предявения иск. Тъй като липсвало основание за изплащане на застрахователно обезщетение, съответно оспорва и претендираната законна лихва по всяка от претенциите за изплащане на застрахователно обезщетение, съответно присъждане на суми по настоящото съдебно производство. Искът за лихви бил акцесорен и неоснователността на главния иск водело до неоснователност на иска за лихви. Възразява срещу искането за присъждане на разноски в полза на ищеца по аргумент от разпоредбата на чл.78, ал.2 ГПК, тъй като съгласно Реш. №1841/1995г., ВКС, IV г.о., такива се присъждали само в размер на действително платената сума съгласно представен по делото документ за това, а не съобразно уговореното като сума в договора за правна помощ /в случай, че е представен такъв в утвърдения от Висш адвокатски съвет образец, за който съдебната практика приема да има последици на разписка/. Нормата на чл.78, ал.1 от ГПК изрично свързвала отговорността за разноски с обстоятелството, че такива били заплатени, като в настоящият случай не ангажирали доказателства за изплащане на суми за образуване и водене на настоящето съдебно производство. Прави възражение за прекомерност на претендираното адвокатско възнаграждение, вкл. и в случай, че се претендира в минималния размер по Наредба за минималните размери на адвокатските възнаграждения, поради липса на фактическа и правна сложност на делото, вкл. предвид становището на ответника. Претендира разноски. В съдебно заседание ищцата чрез пълномощника си моли да се уважат исковете, съгласно направеното изменение, претендира разноски, представя писмена защита. Ответникът чрез пълномощника си моли да се отхвърлят исковете, като недоказани по основание. Претендира разноски за депозит за вещо лице. Съдът, като прецени събраните по делото доказателства и становищата на страните, намира за установено следното: Прието е за безспорно и ненуждаещо се от доказване по делото, че ищцата, в качеството й на служител на ОП - Стара Загора, е застраховано лице по силата на застрахователен договор №.........., сключен въз основа на Договор за обществена поръчка с възложителя ВСС с №......... и ответника, с валидност от 01.01.2021г. до 31.12.2023г.; че застрахователният договор покрива риска временна неработоспособност в следствие на заболяване; възстановяване на суми за медицински разходи с лимит до 3000 лв. /същото се установява и от приетите писмени доказателства/. Разпоредбата на чл. 441, ал. 1 от КЗ сочи, че с един договор за застраховка "Живот" /групова застраховка/ застраховащият може да застрахова две или повече лица, чийто брой е определен или определяем, и които са включени в списък по определени критерии. В този случай не е необходимо договорът да съдържа имената и адресите на застрахованите лица, ако те са определени по друг недвусмислен начин, включително чрез посочване на определено тяхно качество. Съгласно чл. 441, ал. 2 от КЗ в случаите, когато работодател сключва групова застраховка, застраховани лица са неговите служители и/или работници, чиито живот, здраве, телесна цялост и работоспособност са предмет на застраховката. От представения по делото Договор за обществена поръчка №........ /л. 24-43 по делото/, е видно, че ответното застрахователно дружество е приело да носи риска по групова застраховка „Злополука“ на общо 15300, 5 действащи и предстоящи за назначаване застраховани лица: съдии, прокурори и следователи, младши съдии, младши прокурори и младши следователи, кандидати за младши съдии, младши прокурори и младши следователи, съдебни помощници и прокурорски помощници, членове на ВСС, инспектори в Инспектората към ВСС, служители на Националния институт на правосъдието, държавни съдебни изпълнители, съдии по вписванията и съдебни служители, за определените в договора рискове, в това число и да заплаща застрахователно обезщетение при настъпване на застрахователно събитие. Договорът влиза в сила от датата на неговото сключване, а периодът на застрахователно покритие, през който изпълнителят покрива застрахователните рискове, е 36 месеца, с начало 01.01.2021г. и край 31.12.2023г. Съгласно раздел II, чл. 7 от горепосочения договор /Покрити рискове, застрахователна сума и застрахователно плащане/, като допълнително покритие в т. 3 за временна загуба на работоспособност, вследствие на заболяване, е определен размерът на индивидуалната застрахователна сума за всеки застрахован - 30% от брутния размер на дневното трудово възнаграждение на лицето, изчислен на база на брутното месечно възнаграждение за последния изцяло отработен месец, предхождащ този, в който възникнало основанието за изплащане на обезщетението, в което се включвало основното трудово възнаграждение, възнаграждението за придобит трудов стаж и професионален опит и възнагражденията, имащи постоянен характер на лицето, за всеки ден в неработоспособност над 8-мия ден до 90-тия ден. Съгласно т. 4 от допълнителното покритие, на застрахованото лице се изплащат или възстановяват реално извършените медицински разходи в резултат на заболяване, включително импланти, до размера на 3000лв. с ДДС. Съгласно т. 5 от допълнителното покритие, на застрахованото лице се изплащат обезщетение за дневни пари за болничен престой в размер на 20 лв. за всеки ден болничен престой в резултат на заболяване, но не повече от 30 дни при еднократен престой и не повече от 60 дни за периода на застраховката до 1200 лв. Съгласно чл. 33 ал. 5 от договора, изпълнителят - ответното застрахователно дружество, се задължава да изплаща застрахователните плащания на застрахованите лица в срок до 15 работни дни от датата, на която са представени поисканите доказателства за установяване на застрахователното събитие и на размера на плащането. Съгласно чл. 448, ал. 7 от КЗ при настъпване на застрахователно събитие право на пряк иск към застрахователя има само лицето, което има право да получи застрахователната сума. Тъй като ищцата е правоимащо лице, то тя се явява лице, което има право да предяви пряк иск срещу застрахователя, както е в случая. От приложеното като доказателство по делото „Уведомление-претенция“ /л. 80- 81 по делото/ е видно, че ищцата е предявила пред ответното дружество претенция за изплащане на застрахователно обезщетение по груповата застраховка. С писмо изх.№2-1462/01.11.2021г. /л. 115 по делото/ ответното застрахователно дружество е отговорило на ищцата, че обезщетение се изплаща, когато заболяването е диагностицирано за първи път в срока на застраховката, който действа от 00: 00 часа на 01.01.2021г. до 24: 00 часа на 31.12.2023г. Съгласно т.10.11 на раздел V. „Изключени рискове“ по застраховка „Злополука“ и „Заболяване“, „Застрахователните рискове по тези ОУ, както и последиците от тях, не се покриват в случаите, когато събитието е причинено или е в резултат на: съществуващи преди договора състояния или заболявания, включително хронични заболявания, както и всякакви други заболявания, диагностицирани преди сключването на договора“. Посочено е, че от приложените към претенцията документи, в частност епикриза ИЗ № 11243 от проведено стационарно лечение в УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД за периода от 21.06.2021г. до 28.06.2021г. било видно, че болките и дискомфорта в дясната тазобедрена става са с давност от години, провеждано е консервативно лечение без задоволителен ефект, поради което, се пристъпва към оперативно лечение. В случая, се касаело за лечение на заболяване, което датирало преди срока на договора, поради което, претенцията не можела да бъде удовлетворена. С оглед на така аргументирания отказ на застрахователя за изплащане на застрахователно обезщетение за временна неработоспособност, за възстановяване на медицински разходи и изплащане на болничен престой, а и предвид факта, че това е основният правен спор по делото, следва да се даде отговор на въпроса, дали е установено заболяване на ищцата, довело до ендопротезиране, временна неработоспособност, медицински разходи – настъпило по време на срока на действие на застрахователния договор - от 01.01.2021г. до 31.12.2023г., или се касае за заболяване, което е в резултат на съществуващо преди сключването на договора заболяване на ищцата. В тази връзка за изясняване на гореизложените обстоятелства по делото са представени медицински документи, разпитани са в качеството на свидетели лицата........ и........, назначена е съдебно-медицинска експертиза, с вещо лице – специалист- ортопед-травматолог. От показанията на свидетеля......... се установява, че е лекар – управител на............ Ищцата познавал покрай съпруга й, който му бил съученик и доскорошен пациент. През м. август 2020г. съпругът на ищцата го потърсил по повод на болките в кръста, които изпитвала ищцата. Свидетелят......... съдействал на ищцата да мине по- бързо на преглед при невролог, били направени снимки, от които не се установило заболяване на ТБС, като впоследствие бил направен и ЯМР, от който се установили протрузии и дискови хернии на гръбначния стълб. Впоследствие, в началото на 2021г. съпругът на ищцата му се обадил и му казал, че тя е много зле и не може да стане от леглото, т.к. имала силни болки в десния крак. Съпругът на ищцата я докарал, взели инвалидна количка, понеже ищцата не била в състояние да ходи, след което отишли на ортопед – д-р Митко Христов. След като й направили рентгенова снимка, докторът предложил оперативно лечение – да се смени ставата, т.к. проблемът бил в ставата. Свидетелят........ /съпруг на ищцата/ заявява, че през 2018г. ищцата започнала да чувства силни болки в гърба, започнали да ходят по лекари, за да се установи причината. На няколкото места, на които ходили, им казали, че причината е претоварване от занимаването с децата /родени в края на 2015г./ и препоръчали санаториуми и физиотерапии. През 2020г. болката започнала да слиза към кръста и ищцата чувствала много силна болка в кръста, за което пак потърсили лекар, пращали ги на невролог, на травматолог, ортопед, специалистите не можели да разберат причината за болката. През 2020г. отишли в болница „Тракия“, направили снимка, мисли, че на кръста на ищцата, и й казали, че няма нищо притеснително, че трябва да не се натоварва и да ползва рехабилитационни занимания. Една сутрин в началото на месец януари 2021г. ищцата го извикала, казала, че не може да се изправи и че нещо й става с крака. Свидетелят потърсил д-р......... /другият свидетел/, обяснил му, че съпругата му /ищцата/ не може да стъпва и го попитал, ако отидат в болницата, дали може да осигури преглед. Завели ищцата в болницата, където й направили снимка и казали, че това не било от болката в гърба от по-рано, а че нещо се е случило с крака. От този момент нататък ищцата се опитала да пие лекарства, но болката ставала все по- силна, започнала да ходи с патерици. Обърнали се към д-р........, който на следващия ден я взел за операция, защото казал, че е за спешна операция и й сменили ставата на крака. Съдът кредитира показанията на свидетелите, като кореспондиращи си, както и на писмените доказателства и заключението на съдебномедицинската експертиза. От приетото по делото заключение на съдебномедицинската експертиза, което съдът кредитира, като компетентно, обосновано и неоспорено от страните по делото, се установява, че: според медицинската документация ищцата страда от аваскуларна/асептична/некроза на дясната бедрена глава. Същата е установена за първи път при рентгеново изследване на таз с двете тазобедрени стави проведено на 08.01.2021г. Това личи от разчитането на рентгенолога: Резултат: „Рентгенови данни за авускаларна некроза на ДТБС” /л. 68 по делото/. Същото е потвърдено и от специалист ортопед в Амб. лист №576 от 11.06.2021г. /л. 64 по делото/, който в раздела изследвания е записал: „На рентгенографията се вижда участък на асептична некроза. Нарушена конгруентност на главата и вторична коксартроза”. Това тълкуване на образната находка е написано от същия ортопед, който 10 месеца преди това при преглед на ищцата е поставил основна диагноза: „Друга първична коксартроза”. В Обективното състояние пак при този преглед от 17.08.2020г. ортопедът записал: „Палпаторна болка в дясна ингвинална област. Пълна и неболезнена флексия в ДТБС. Дефицит в абдукцията и ротаторните движения”. При такава хронология ортопедът, който първи е диагностицирал дегенеративното заболяване на ищцата на базата на началната й симптоматология, сам показва и доказва, че коксартрозата е била налична през втората половина на 2020г., но в лека степен и в един момент е настъпил остър съдов инцидент - запушване на артериален съд, хранещ бедрената глава и оттам - инфаркт на бедрената глава. След това се обективизират рентгенологичните белези в костта на главата и определят асептичната некроза. От този момент започва ускореното деформиране на бедрената глава и дегенеративното изтриване на ставния хрущял. След започване на ускореното напредване на артрозния процес, предизвикан от аваскуларните кисти и деформация на ДТБС, болковият синдром рязко се засилва и налага предприемането на оперативно лечение. Същото е осъществено през м. юни 2021г., чрез първично ендопротезиране. През първите месеци от започването на изявата на болковия синдром при ищцата, същата е преглеждана от невролог /Амб. лист №402 от 12.06.20г. – л. 65 по делото/, който е предписал аналгетик и НСПВС. Поради продължаване на болката, след 2 месеца /Амб. лист №740 от 17.08.20г. – л. 61 по делото/ е прегледана от ортопед, който е препоръчал прилагането на кортикостероид и.м. Следващият преглед е отново при невролог /Амб. лист №3826 от 23.12.20г. – л. 63 по делото/, който е предписал Вит. В12. и.м. От Амб. Лист №28 от 08.01.21г. /л. 62 по делото/ от преглед при ортопед е видно, че същият е предписал паратрамол при нужда, мидокалм - 2 по 1т. дн., костарокс 90 мг. – 1 по 1т. дн. и е предложено оперативно лечение. В Амб. лист №576 от 11.06.21г. /л. 64 по делото/ от преглед при ортопед отново е предложено оперативно лечение. На 21.06.21г. ищцата е хоспитализирана в КОТ при УМБАЛ - Ст.Загора за оперативно ендопротезиране на ДТБС. Приемната и окончателната диагноза е: Първична коксартроза декстра. Това е по общата и всеобхватна диагноза на страданието. Тя напредва и протича бавно. В конкретния случай, запушването на кръвоснабдяващите бедрената глава съдове, е предизвикало рязка промяна на сферичността на бедрената глава и оттам стихийно напредване на артрозния процес. Вещото лице подчертава, че тази тънкост в хронологията на двата процеса е предизвикала тълкуването на заболяването от ответника по този процес от един ъгъл. Самите медицински документи и последователността на описаните симптоми доказва, че артрозния процес е бил слаб, а е превалирала невро-генната болка от лумбалния радикулит. Нивото на хрущялното покритие на бедрената глава и на ацетабуларната/главолечната/ямка на таза е било адекватно за жена на средна възраст- 46г. При настъпилия инфаркт на костта, трофиката се нарушава и структурата на костта се променя. Главата се смачква и конфигурацията й се нарушава. Тя не приляга гладко и конгруентно в ацетабуларната ямка, движенията в ставата рязко се намаляват, куцането се увеличава, болката се засилва, кракът се скъсява и оперативното лечение става неизбежно. Артрозата е често срещано заболяване, което се развива при хората в средна и напреднала възраст. Може да се появи във всяка става, но най-често засегнати са ставите, подложени на голям механичен натиск, каквато е тазобедрената. Коксартроза е артроза на тазобедрената става. Клиничните симптоми на асептичната некроза са подобни на класическата картина на коксартрозата /артроза на тазобедрената става/. Периодът на развитие на коксартрозата е строго индивидуален и зависи от много и различни фактори: наследственост, възраст, наднормено тегло, двигателна активност, метаболизъм, хормонални промени, травми. Обикновено това е бавно напредващ процес. В този смисъл и медицинските документи от 2020г. представят оплаквания на ищцата и симптоматология, които представят наличието на радикулитни възпаления. В някои от амбулаторните листи /от прегледи при ортопед/ е вписана ортопедичната диагноза - Коксартроза като описаните симптоми съответстват на началните степени от износването на ДТБС. След диагностицирането по рентгенов начин на Аваскуларната некроза на главата на дясното бедро, симптомите изведнъж се засилват и довеждат до оперативното лечение проведено през м. юни 2021г. В съдебно заседание вещото лице заявява, че асептичната некроза и аваскуларната некроза са едно и също нещо. В буквален превод аваскуларна некроза значи умиращ тъканен участък, на който е нарушено кръвоснабдяването, а асептичната некроза означава неинфектно, негнойно, некротизирано умиране на тъканен участък. Когато определен участък от бедрената глава не се кръвоснабдява, той започва да омеква, структурата на костта, която е под формата на костни гредички омекват, гредичките се смачкват се от натиска на тежестта на тялото, главата започва да се деформира, да се сплесква, хрущялът, който покрива бедрената глава, се нацепва на късове и се ускорява артрозният процес, засилва се болката, ограничават се движенията, кракът започва да се скъсява, дефектът на походката се увеличава и се стига постепенно в самия човек до убеждението, че трябва да се лекува оперативно със замяна на естествената с изкуствена става. Възможно е аваскуларната некроза да се получи януари месец 2021г. и в много бърз и къс порядък от време да се получи. През 2020г. се е касаело за коксартроза в някаква неопределена точно степен и в един момент, когато настъпи запушване на кръвоносен съд, който храни бедрената глава, се получава локалната некроза на бедрената главата или инфаркт на бедрената глава. В този момент започва рязко засилване на болката и затова е нормално казаното от свидетеля Йордан........ - че в един определен момент сутринта ищцата не е могла да се изправи и да пристъпи на този крак. Вещото лице заявява, че няма механизъм за доказване точно кога е станало запушването на кръвоснабдяването. Може да е станало и седмица преди това, може и 2-3 месеца преди това. Но в един определен секунден момент, настъпва тази морфологична промяна на бедрената глава, която принуждава човека да не може да стъпи на този крак. Според вещото лице, асептичната некроза е настъпила или през началото на януари 2021г. или много скоро преди това, и би допуснал по изключение най- много Коледата на 2020г., като най-вероятно е настъпила седмицата преди 08.01.2021г.- тоест след 01.01.2021г. Вещото лице заявява, че е имало в някаква степен коксартроза, но асептичната некроза не е довела до коксартрозата, имало е коксартроза и в един момент се е получила аваскуларната некроза и тя е ускорила артрозния процес. Като в един предходен период от 2-3 месеца преди м.януари 2021г. е имало коксартроза в много лека степен, без клинична изява, с нормални движения и без болка. Относно рентгеновото изследване на 31.07.2020г., при което специалистът, който разчита рентгеновата находка е записал, че дясната тазобедрена става е без патологични находки, тоест тя няма деформация на главата, няма разреждане на костната плътност на бедрената глава и няма коксартроза, в степен, която да е видима на рентген, при извършване на рентгена има строго определена посока на пускане на рентгеновия лъч, така че не би могло да не се засече коксартроза дори в лека степен, а плюс това снимката е гледана от рентгенолог и ортопед. С оглед на така установеното, предвид събраните по делото доказателства, в това число и гласни такива, включително изслушаната и приета без възражения съдебномедицинска експертиза, съдът намира за неоснователно възражението на ответното дружество за изключен риск по смисъла на т.10.11 от Раздел V. на Общите условия на застрахователя, а именно, че застрахователно обезщетение не се дължало, тъй като болките и дискомфорта в дясна ТБС на ищцата били с давност от години, провеждано било консервативно лечение без задоволителен ефект, поради което се пристъпило и към оперативно лечение, касаело се за лечение на заболяване, което датирало от преди срока на застрахователния договор. Изложеното в заключението на вещото лице дава основание настоящия съдебен състав да приеме, че данни за наличие на заболяване на ищцата аваскуларна некроза на дясна бедрена глава има категорично след 01.01.2021 г. Вещото лице е приело, че ищцата, макар и да е страдала от коксартроза, същата е била в много лека степен, тъй като не е установена при рентгеновото изследване на 31.07.2020г. /л. 66 по делото/. Според вещото лице асептичната некроза е настъпила в началото на януари 2021г., като са се запушили кръвоснабдяващите бедрената глава кръвоносни съдове, което е придизвикало рязка промяна на сферичността на бедрената глава и от там стихийно е напреднал артрозният процес, поради което операцията е станала вече неизбежна. С оглед на горното съдът приема, че застрахователното събитие е настъпило в срока на застрахователно покритие по договора, поради което исковете на ищцата за застрахователно обезщетение за временна неработоспособност, извършени медицински разходи и болничен престой с правно основание чл. 448, ал. 7, вр. с чл. 441 от КЗ и чл. 409 от КЗ са доказани по своето основание. От друга страна тежестта да се докаже наличието на изключен риск по общите условия на застрахователния договор е на самия застраховател съгласно изричната разпоредба на чл. 448, ал. 8 КЗ. По делото не се оспорва размерът на застрахователните обезщетения. Безспорно е между страните по делото, че застрахователният договор покрива риска временна неработоспособност вследствие на заболяване и възстановяване на суми за медицински разходи с лимит до 3000 лв. Видно от фактура №3000067304 от 22.06.21г. и приложения към нея касов бон, ищцата е закупила ставна протеза за ТБС на стойност 4620 лв., следователно, претенцията е основателна и доказана до лимита от 3000 лв. Видно от епикриза изх. № 11243/21.06.21г. /л. 69 по делото/, ищцата е приета в клиниката на 21.06.21г. и е изписана на 28.06.21г., общият болничен престой е бил 7 дни, като съгласно договореното в чл. 7, т. 5 от допълнително покритие на ищцата се следва сумата от по 20 лв. на ден – т.е. общо 140 лв., която сума не превишава лимита по договора. За месец май 2021г., видно от служебната бележка /л. 59/ ищцата е получила брутно трудово възнаграждение 5712, 97 лв. Брутният размер на дневното трудово възнаграждение е 317, 39 лв., 30 % от него е 95, 22 лв. На ищцата са издадени болнични листове от 28.06.21г. - за 38 дни, 29.07.21г. – за 30 дни и 30.08.21г. – за 30 дни /л. 76-78/, т.е. за 60 дни дължимото от застрахователя парично обезщетение за временна загуба на работоспособност е в размер на 5713, 20 лв. С оглед на уговорената дата за плащане на паричното задължение /чл. 33 ал. 5 от договора/ - 15 работни дни от датата, на която са представени заявление с приложените към него доказателства за установяване на застрахователното събитие и размера на щетата, законната лихва се дължи, считано от 30.10.2021г. С оглед изхода на спора, в тежест на ответника следва да се възложат направените от ищцата разноски за държавна такса, възнаграждение на вещо лице и адвокатско възнаграждение, съгласно представен списък по чл.80 ГПК. Договореното и заплатено от ищцата адвокатско възнаграждение е в размер на 1880 лв., като е в минималния размер за три иска, съгласно чл. 7, ал. 2, т. 1 и т. 2, във вр. с чл. 2, ал. 5 от Наредбата за минималните размери на адвокатските възнаграждения, съответно, не е прекомерно. Воден от горното, съдът