Решение № 19767 от 14.10.2024 г. на Административен съд - София-град по дело № 5651/2024 г.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска болница за активно лечение Софиямед“ ООД, ЕИК[ЕИК] срещу против Писмена покана относно възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-38/15.05.2024 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса. ОСТАВЯ без уважение искането на жалбоподателя за присъждане на направените по делото разноски. РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд, в 14-дневен срок от съобщаването му на страните. СЪДИЯ: Производството е по реда на чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване във връзка с чл. 145 и сл. от Административно процесуалния кодекс. Образувано е по жалбата на „Университетска болница за активно лечение Софиямед“ ООД /„УМБАЛ С.“/, с ЕИК[ЕИК], със седалище и адрес на управление [населено място], представлявано от управителя Й. П. чрез процесуалния му представител С. Джилков против Писмена покана относно възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-38/15.05.2024 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса, с която дружеството е поканено да възстанови на СЗОК сумата от 14 364 лв., като получена без правно основание. В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на административния акт, като постановен при съществени нарушения на процесуалния и материалния закон. На първо място, се сочи, че в конкретния случай е допуснато смесване на процедурите по чл.76а и чл.76б от ЗЗО. Твърди се, че не било спазено изискването на чл.76в от ЗЗО, тъй като поканата не била връчена на представител на дружеството –жалбоподател по реда на ДОПК. Посочва се, че органът не е подложил на задълбочен анализ депозираното в срок възражение срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми. Във връзка с установените и описани в акта нарушения на изискванията на Н., в жалбата се излагат съображения, че такива не са извършени. Твърди се, че в поканата са преповторени констатациите от протокола, като липсват собствени мотиви или изводи. Изразява се становище, че при всеки един от посочените клинични случаи са спазени всички критерии за хоспитализация и дехоспитализация, и за завършеност на КП. Ето защо, се отправя молба към съда за отмяна на оспорената покана. Претендира се присъждането на разноски за юрисконсултско възнаграждение. Ответникът - директор на СЗОК, чрез своя пълномощник –юрк.Ш. оспорва жалбата и отправя искане към съда да се произнесе с решение, с което да я отхвърли като неоснователна. Софийска градска прокуратура, редовно уведомена, не изразява становище по жалбата и не взема участие в производството. Съдът като прецени поотделно и в съвкупност събраните по делото доказателства и взе предвид доводите на страните, приема следното от фактическа страна: Със Заповед № РД-18-152/26.01.2024 г. директорът на СЗОК-С. е наредил да бъде извършена тематична, извънпланова проверка на „УМБАЛ Софиямед“ ООД по изпълнение на договор № 22-3981/2023 г. за оказване на БП. Определени са и длъжностните лица, които да извършат проверката, а именно С. Г. и И. Б. – контрольори в отдел ДКБМП, както и срокът за извършването й –от 29.01.2024 г. до 02.02.2024 г. Заповедта е връчена на управителя на лечебното заведение на 29.01.2024 г. Въз основа на заповедта е извършена проверка, за което е съставен протокол за извършена проверка № РД-18-152-1/08.02.2024 г. В протокола е посочено, че при извършената проверка са установени следните нарушения: 1. По ИЗ № 41459 г. на З. Н. М. Карамешинова с ЕГН 651116••• хоспитализирана на 01.11.2023 г., дехоспитализирана на 06.11.2023 г. по КП № 164 “К. на тазова /перинеална/ статика и/или на незадържане на урината при жената“ с М. №81.2 Описаното в епикризата придружаващо заболяване- тревожно разстройство, не е отразено в Направление за хоспитализация /бл.МЗ-НЗОК № 7/. 2. По ИЗ № 46816 на З. Н. К. З. с ЕГН 610117••• хоспитализиран на 06.12.2023 г., дехоспитализиран на 08.12.2023 г. по КП № 158 “Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ с М. L02.8. Описаното в епикризата придружаващо заболяване- АХ, не е отразено в Направление за хоспитализация /бл.МЗ-НЗОК № 7/. 3. По ИЗ № 41993 на З. Ц. И. Ц. с ЕГН 521124••• хоспитализиран на 06.11.2023 г., дехоспитализиран на 08.11.2023 г. по КП № 19.2 “постоянна електрокардиостимулация – с имплантация на ресинхронизираща система за стимулация или автоматичен кардиовертер дефибрилатор“ с М. 42.0. Описаното в епикризата придружаващо заболяване - захарен диабет, не е отразено в Направление за хоспитализация /бл.МЗ-НЗОК № 7/. 4. По ИЗ № 45986 на З. Т. Л. Г. с ЕГН 771021••• хоспитализиран на 30.11.2023 г., дехоспитализиран на 05.12.2023 г. по КП № 158 “Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ с М. L02.2 Описаното в епикризата придружаващи заболявания- болест на К. и АХ, не са отразени в Направление за хоспитализация /бл.МЗ-НЗОК № 7/. При гореописаните четири броя ИЗ се констатирало нарушение на изискването на чл.426, ал.1 от Н. за МД 2023-2025. 5. По ИЗ № 47318 на З. В. Т. П. с ЕГН 820101••• хоспитализиран на 10.12.2023 г., дехоспитализиран на 13.12.2023 г. по КП № 136 “Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото, с много голям обем на сложност“ с М. J33.0. В приложения към ИЗ оперативен протокол от 11.12.2023 г. като анестезиолог е посочено лицето д-р Асиан А.. В анестезиологичния лист № 21/1067 от 11.12.2023 г. и „оперативен журнал УНГ“ са посочени като анестезиолози д-р Асиан А. и д-р Ц. Д..От представения от лечебното заведение работен график на 11.12.2023 г. д-р Асиан А. не е бил на работа. Същото се потвърждава и от представения в СЗОК работен график. От друга страна, д-р Ц. Д., която също фигурира в оперативния протокол, анестезиологичния лист № 21/1067 от 11.12.2023 г. и „оперативен журнал УНГ“ не е включена в приложение № 1 към договор № 33-3981/2023 г. със СЗОК за оказване на БП. 6. По ИЗ № 47325 на З. С. И. И. с ЕГН 910407••• хоспитализиран на 10.12.2023 г., дехоспитализиран на 13.12.2023 г. по КП № 136 “Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото, с много голям обем на сложност“ с М. J33.0. В приложения към ИЗ оперативен протокол от 11.12.2023 г. като анестезиолог е посочено лицето д-р Асиан А.. В анестезиологичния лист № 20/1066 от 11.12.2023 г. и „оперативен журнал УНГ“ са посочени като анестезиолози д-р Асиан А. и д-р Ц. Д..От представения от лечебното заведение работен график на 11.12.2023 г. д-р Асиан А. не е бил на работа. Същото се потвърждава и от представения в СЗОК работен график. От друга страна, д-р Ц. Д., която също фигурира в оперативния протокол, анестезиологичния лист № 21/1067 от 11.12.2023 г. и „оперативен журнал УНГ“ не е включена в приложение № 1 към договор № 33-3981/2023 г. със СЗОК за оказване на БП. С гореописаните два броя ИЗ не са спазени изискванията на чл.429, ал.1 вр.чл.382, ал.1, т.1 и т.3 от Н. за МД 2023-2025 и ИЗ № 47318 и ИЗ № 47325 ще бъдат включени в НПНП. 7. По ИЗ № 42748 на З. Г. А. Г. с ЕГН 600614••• хоспитализиран на 09.11.2023 г., дехоспитализиран на 13.11.2023 г. по КП № 126 “Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция със съдови заболявания“ с МКБ174.3. В приложения към ИЗ протокол от УДЗ от 13.11.2023 г. фигурира името на д-р Д. Н.. От представения от лечебното заведение работен график на 13.11.2023 г. д-р Д. Н. е бил в отпуск. Същото се потвърждава и от представения в СЗОК работен график. Констатирано е нарушение на изискванията на чл.429, ал.1 вр.чл.382, ал.1, т.1 и т.3 от Н. за МД 2023-2025 и ИЗ № 42748 ще бъде включено в НПНП. 8. По ИЗ № 42862 на З. Б. П. Я. с ЕГН 530604••• хоспитализиран на 10.11.2023 г. и дехоспитализиран по КП № 26 “Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“ с основна диагноза МКБ10: 163.3 и починал на 18.12.2023 г. В ИЗ са приложени извършените диагностични процедури, отчетени с направление за хоспитализация /бл.МЗ-НЗОК № 7/ със съответните М. кодове. Липсва резултата от скалата на GRACE, извършена в първите 24 часа. Не е описано в ИЗ и в епикризата. В изискването на КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“ е посочено, че: „До 24-ия час задължително се прави оценка на риска от клиничното протичане на заболяването и данните от неинвазивните лабораторни изследвания. По –нататъшното терапевтично поведение се определя от оценката на риска. При неизвършена такава оценка, клиничната пътека не се счита за завършена. Оценката на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с остър коронарен синдром се прави в първите 24- часа според GRACE скала. Установената липса на GRACE скала е описана в Съвместен протокол от 31.01.2024 г. Не са спазени изискванията на чл.381, ал.1, т.3 и чл.383, ал.1 от Н. за МД 2023-2025 г. и ИЗ № 42862 ще бъде включено в НПНП. В протокола е посочено, че при извършената проверка по т.2 от Заповедта не са констатирани нарушения. Указано е, че обектът на проверката има право да подаде писмено становище пред Директора на РЗОК по направените в протокола констатации. На 09.02.2024 г. управителят на болничното заведение се запознал с констатациите в протокола. Изготвен е протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/№ РД-18-152-2/08.02.2024 г. В протокола е преповторено отразеното в протокол за извършена проверка № РД-18-152-1/08.02.2024 г., със същите констатации по отношение на четири броя ИЗ, а именно: По ИЗ № 47318 на З. В. Т. П. с ЕГН 820101•••; ИЗ № 47325 на З. С. И. И. с ЕГН 910407•••; ИЗ № 42748 на З. Г. А. Г. с ЕГН 600614•••; ИЗ № 42862 на З. Б. П. Я. с ЕГН 530604•••. Посочено е, че при първите три броя ИЗ не са спазени изискванията на чл.429, ал.1 във вр.чл.382, ал.1, т.1 и т.3 от Н. за МД2023-2025 г., а при четвъртото ИЗ е констатирано нарушение на изискванията по чл.381, ал.1, т.3 и чл.383, ал.1 от Н. за МД 2023-2025 г. Извършената дейност по описаните клинични пътеки е отчетена и съответно заплатена от СЗОК и подлежи на възстановяване. Посочените 4 броя ИЗ, съответно 2 бр. по КП № 136, 1 бр. по КП 126 и 1 бр. по КП 26, са на обща стойност 14 364 лв. Посочено е, че на основание чл. 76а, ал.1 ЗЗО следва да се възстанови неоснователно получената сума в общ размер на 14 364 лева. Протоколът е връчен на управителя на болничното заведение на 09.02.2024 г. От страна на лечебното заведение до директора на СРЗИ е депозирано възражение вх. № 22-3981-19/19.02.2024 г. против протокол № РД-18-152-1/08.02.2024 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-18-152-2/08.02.2024 г. На 27.02.2024 г. е било проведено заседание на Арбитражната комисия по медицински дейности, която е разгледала възражение против протокол № РД-18-152-1/08.02.2024 г. относно ИЗ №№ 41459, 46818, 41993 и 45986. Видно от протокола от заседанието – членовете на арбитражната комисия са гласували единодушно, че възражението е неоснователно и не се приема. Становището на арбитражната комисия е обективирано в Решение № 2/27.02.2024 г. Административното производство е приключило с постановяване на процесната Писмена покана с изх. № 29-02-38/15.05.2024 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която е указано на лечебното заведение, че на основание чл. 76а, ал.1 ЗЗО, сумата която следва да се възстанови от негова страна е в размер на 14 364 лева. В поканата са описани установените с протокол за извършена проверка № РД-18-152-1/08.02.2024 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-18-152-2/08.02.2024 г. обстоятелства и направените констатации. В табличен вид са посочени ИЗ и КП, по които неоснователно са получени суми, като в графата ИЗ и КП и дейност отчетена за месец са посочените месеци и финансовата стойност. В поканата е описано, че в законоустановения срок е постъпило писмено възражение вх.№ 22-3981-19/19.02.2024 г. срещу констатациите ПНПС № РД -18-152-2/08.02.2024 г. Резолюцията на директора на СЗОК е за изпълнение. Поканата е получена от управителя на лечебното заведение на 17.05.2024 г. При така установената фактическа обстановка, съдът намира от правна страна следното: Жалбата е ПРОЦЕСУАЛНО ДОПУСТИМА. Оспорената в настоящото производство писмена покана, представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл.21, ал.1 АПК. Същата е основание за принудително събиране на суми чрез прихващане по административен ред. С нея е изразено едностранно властническо волеизявление на директора на СЗОК, в качеството му на административен орган. Писмената покана създава задължение за плащане и по този начин засяга законни интереси на адресата, поради което за него е налице правен интерес от оспорването. С оглед данните за съобщаване на акта – 17.05.2024 г. и датата на подаване на жалбата – 30.05.2024 г., спазен е и преклузивният 14-дневен срок за оспорване по чл.149, ал.1 АПК вр. чл.76а, ал.4 ЗЗО. Разгледана по същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА. Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган –директорът на СЗОК, съгласно чл. 76а, ал.3 от ЗЗО, според която директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. Т.е., издателят на акта е компетентния за това орган, съгласно предписаното в закона. Актът е издаден в предписаната писмена форма и съдържа изискуемите реквизити по чл.59, ал.2 АПК, доколкото в приложимия специален закон липсват различни изисквания към формата и съдържанието на акта – посочено е наименованието на органа, който го издава, наименование и адресат на акта, посочени са фактическите и правните основания за издаването му, както и съдържа разпоредителна част, с която се определят задълженията за адресата му, начина и срока на изпълнението им. За мотиви на оспорения акт освен изложените в него факти следва да бъдат възприети и тези, съдържащи се в документите по приложената административна преписка и обективиращи осъществените в хода на производството процесуални действия. Не е основание за отмяна обстоятелството, че в акта липсват собствени за акта мотиви, тъй като са преповторени констатациите от протокола за неоснователно получени суми. Действително, мотивите, изложени в административния акт съответстват на посоченото, както в протокола за извършена проверка, така и в протокола за неоснователно получени суми. Както в двата протокола, така и в писмената покана са отразени резултатите от извършената проверка, подробно са описани установените обстоятелства около посочените ИЗ. Съгласно установената практика на върховната съдебна инстанция е възможно мотивите да предхождат издаването на акта и да се съдържат в друг документ, съставен с оглед предстоящото издаване на административния акт. Ако административния акт е издаден въз основа на такива документи, изложените в тях съображения се отчитат като съображения и за издаване на акта. На следващо място, настоящият съдебен състав намира, че не е налице и соченото в жалбата процесуално нарушение по чл.76в ЗЗО при връчване на поканата на управителя на дружеството – жалбоподател, тъй като са спазени изискванията на чл.29 от ДОПК. По–нататък, съдът приема, че правилно административното производство се е развило по реда на чл. 76а ЗЗО, а не по чл. 76б ЗЗО. Това е така, защото поканата е издадена за констатирани несъответствия с посочените разпоредби, а не тяхното нарушение. За да е налице нарушение, следва да е предписано определено поведение, което да не бъде спазвано от страна на болничното заведение. В случая контролните органи са указали правото на становище пред директора на СЗОК по направените в протокол № РД-18-152-1/08.02.2024 г. констатации, което може да бъде упражнено от провереното лице на основание чл.74, ал.4 ЗЗО, както и правото на възражение срещу протокола за неоснователно получени суми № РД-18-152-2/08.02.2024 г., което същото това лице може да упражни на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО. Фактът, че от страна на болничното заведение е било депозирано едно общо възражение срещу двата посочени протокола, не води до смесване на процедурите по чл.76а ЗЗО и чл.76б от ЗЗО. От приложения към материалите на делото Протокол № 8/27.02.2024 г. от заседанието на Арбитражната комисия се установява, че на това заседание е било разгледано възражението срещу № РД-18-152-1/08.02.2024 г. и описаните четири ИЗ, а не срещу протокола за неоснователно получени суми. Ето защо, съдът намира за неоснователно възражението на жалбоподателя за смесване на двете процедури, като не е налице съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушения по този закон или на Н. и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Административнопроизводствените правила по тази процедура имат своята уредба в чл. 76а, ал. 2, 3 и 4 от ЗЗО и предвиждат изготвянето на протокол за неоснователно получени суми, който се връчва на проверяваното лице, което има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2, директорът на РЗОК е овластен да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ, съгласно нормата на ал.3 от същия текст, а самата покана за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на съдебен контрол по реда на АПК. Редът за извършване на контрол по ЗЗО е детайлно регламентиран в Инструкция № РД-16-31/03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване (приложена към материалите на делото). Съгласно чл. 26, ал.1 от Инструкцията, в случаите по чл.76а от ЗЗО, когато И./И. е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО/Н./Решението по чл. 54, ал. 9 от ЗЗО и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В този случай се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола (чл. 26, ал. 2 от Инструкцията). След изтичане на срока за възражение по ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, съгласно приложение № 6, която се връчва на И./И.. Не детайлното обсъждане на подаденото възражение, макар и да е нарушение на процесуалните правила, не е съществено такова и не опорочава процедурата по издаване на процесната покана за възстановяване на сумите и не представлява основание за нейната отмяна. В поканата бланкетно е посочено, че резолюцията на директора на СЗОК е за изпълнение, т.е. възражението се приема за неоснователно. Поканата е била връчена на управителя на здравното заведение, същият се е запознал с нейното съдържание и е упражнил правото си на защита, като е подал жалба пред съда, по която е образувано настоящото съдебно производство. За да е налице основанието по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за възстановяване на суми от изпълнител на медицинска помощ в бюджета на НЗОК, на което се е позовал издателят на поканата, то трябва тези суми да са получени без правно основание, но това да не е свързано с нарушение по ЗЗО или Националния рамков договор за денталните дейности (НРДДД).Законът за здравното осигуряване не дава легално определение на понятието „суми, получени без правно основание“. Предвид на това настоящият състав приема, че по аналогия следва да бъде приложен гражданскоправният институт на неоснователното обогатяване – чл.55, ал.1 от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД). Следователно фактическият състав на чл.76а, ал.1 ЗЗО изисква кумулативно наличие на три предпоставки: а) даване – преминаване на определена парична сума от НЗОК към изпълнител на медицинска и/или дентална помощ; б) получаване – увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на медицинска и/или дентална помощ, с дадената сума; в) даването и съответно получаването да е без основание (независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието). В процесната покана е посочено изрично, че в изброените три случая, медицинската дейност е била извършвана от лекар, който не е бил на работа в процесния ден, а от лекар, който не е включен в Приложение №1 към договор № 22-3981/2023 г. със СЗОК за оказване на БП. Забраната за извършване на трудова дейност при наличието на почивен ден е разписана в чл.429, ал.1 от Н. за МД 2023-2025 г. Отчетаната дейност е в нарушение на изискванията на чл.382, ал.1, т.1 и т.3 от Н. за МД2023-2025 г. Съдът намира за неоснователно възражението в жалбата, че в случая приложение следва да намери хипотезата на чл.429, ал.2 от Н. за МД 2023-2025 г., тъй като Заповед № 150/11.12.2023 г. (според която поради възникнала спешна служебна необходимост д-р Асиан А. трябва да замести д-р Л. В. за периода от 09: 00 часа до 13: 00 часа на 11.12.2023 г.) е представена от лечебното заведение едва с подаване на възражението му -на 19.02.2024 г. При четвъртия случай, описан в поканата за неоснователно получени суми, от приложените по делото писмени доказателства безспорно се установява, че не е била извършена оценка на риска по скалата на GRACE в първите 24-часа. Този факт не е спорен между страните. При неизвършване на такава оценка, клинична пътека № 26 се счита за незавършена, поради което е правилен изводът на административния орган за неспазване на изискванията на чл.381, ал.1, т.3 и чл.383, ал.1 от Н. за МД 2023-2025 г. По изложените съображения съдът приема, че при издаване на оспорената покана не е допуснато нарушение на материалния закон. Ето защо, предвид всички гореизложени доводи, процесната писмена покана с изх. № 29-02-38/15.05.2024 г. не страда от сочените от жалбоподателя пороци и като законосъобразен административен акт не подлежи на отмяна. При този изход на спора и на основание чл.143, ал.3 АПК на ответника се дължат разноски. Неговият процесуален представител, обаче до приключване на устните състезания не поиска присъждането на такива, поради което и съдът не дължи произнасяне в тази насока. С оглед изхода на делото неоснователно е искането на процесуалния представител жалбоподателя за присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Така мотивиран и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Съдът Р Е Ш И: ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска болница за активно лечение Софиямед“ ООД, ЕИК[ЕИК] срещу против Писмена покана относно възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-38/15.05.2024 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса. ОСТАВЯ без уважение искането на жалбоподателя за присъждане на направените по делото разноски. РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд, в 14-дневен срок от съобщаването му на страните. СЪДИЯ: