Решение № 26178 от 1.8.2025 г. на Административен съд - София-град по дело № 5231/2025 г.

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК. Образувано е по жалба на УМБАЛ „Софиямед“ ООД със седалище в [населено място] срещу писмена покана на управителя на НЗОК № РД-25ПП-141 от 09.04.2025г., с която жалбоподателят е поканен да възстанови сумата от 75 471, 19 лв. Жалбоподателят посочва, че процесната покана е незаконосъобразна като издадена при липса на мотиви и необсъдено възражение на жалбоподателя съгласно чл. 34, ал.3 и чл. 35 от АПК. Не са изяснени относимите към спора факти, като липсата на фактически основания нарушава правото на защита на жалбоподателя. В поканата изцяло са преписани констатациите от протокола за неоснователно получени суми без собствено отделно обсъждане от страна на административния орган. Освен това неправилно санкцията е наложена с процесната покана, вместо да бъде издадена заповед за налагане на санкции съгласно чл. 73, ал.1 от ЗЗО. Твърди се, че лечебното заведение е спазило алгоритъма на КП, като за пациентите по т.5 – 8 от процесната покана при изписването на пациентите не е имало данни за патологични промени в областта на оперативната рана и не са съобщени субективни оплаквания. Такива са се появили няколко часа преди втората хоспитализация, която неправилно е по КП 198. Поради това евентуално санкциониране може да се направи по КП 198, а не по КП, по които пациентите са лекувани преди това. По отношение на пациентите по т.9-21 от процесната покана, същите са лекувани от лекари със съответните сертификати, които са приложени към възражението срещу ПНПС. Д-р Д. е била в процес на издаване на необходимия сертификат. За пациентите по т.22 и 23 от поканата са направени всички необходими образни изследвания съгласно алгоритъма на КП, от които става ясно, че се касае за остър калкулозен холецистит. Предвид изложеното се моли съда да отмени процесната покана. Претендират се разноски. Ответникът - управителя на НЗОК, редовно, уведомен, чрез процесуалните си представители, оспорва жалбата. Подробни съображения излага в писмени бележки по съществото на спора. Административен съд – София - град, след като обсъди и прецени наведените в жалбата доводи, становищата на страните, събраните по делото доказателства и извърши проверка за законосъобразност на оспорения административен акт на основанията по чл.146 АПК, приема за установено следното: На 27.10.2023 г. УМБАЛ „Софиямед“ ООД е сключила договор за оказване на болнична помощ по КП и извършване на АПр и КПр с НЗОК. Сред посочените са и КП № 73.1, 74.1, 168.2, 171, 175, 177, 198, КПр 3 и 4 и АПр 99. С допълнително споразумение №12 от 25.03.2024г. към него са променени цените на КП, КПр и АПр, както следва: 73.1 – 2 617, 01лв., като при предсрочно изпълнение на КП се заплаща 80% от цената на същата - 2093, 61лв., 74.1 – 1418лв., 168.2 – 11 260, 08лв., 171 – 5093лв., 175 – 5 422, 69лв., 177 – 2 235, 60лв., 198 – 3240лв., КПр 3 – 800лв., КПр 4 – 360лв. В приложение №1 към договора - списък на специалистите, оказващи болнична помощ по КП 73.1 е посочена д-р А. И. Д. – М. с призната правоспособност по абдоминална доплер ехография – второ ниво. Със заповед № РД-25-9 от 16.01.2025г. на управителя на НЗОК е възложена проверка на УМБАЛ „Софиямед“ ООД по изпълнение на договора и във връзка със сигнал. За резултатите от проверката е съставен протокол № РД-25-9-1 от 14.02.2025г. Според него в периода м. 06-11.2024г. е отчетена и заплатена дейност по посочените по-горе КП, КПр и АПр, при която са констатирани две групи нарушения: неспазване на изискванията за дехоспитализация и извършване на високоспециализирани интервенционални процедури от лекар без необходимата квалификация. Във връзка със сигнала е установена неизвършена дейност по КП 198, която болничното заведение е подало до НЗОК като извършена. С оглед констатираните нарушения е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД-25-9-2 от 14.02.2025г., в който са описани нарушенията по ИЗ, както следва: 1) По т.1 -4 от поканата: ИЗ № 47868/2024г. и ИЗ № 48449/2024г. на ЗОЛ М. Б., ИЗ № 39811/2024 и ИЗ № 40251/2024г. на ЗОЛ А. П., ИЗ № 31212/2024г. и ИЗ № 31786/2024г. на ЗОЛ Т. М., ИЗ № 39787/2024г. и ИЗ № 40434/2024г. на ЗОЛ Л. Т.. Посочените пациенти са приети планово в лечебното заведение по КП № 177 и изписани с окончателни диагнози: „Polipus recti. Ileus mechanicus. Haemorrhoides interna et externa“ – първите трима, и „Prolapsus recti. Incontinentio“ - четвъртия. От декурзусите става ясно, че пациентите в деня на изписване са били в добро общо състояние, спокойни, афебрилни, с двустранно везикуларно дишане, стабилна хемодинамика, мек корем, спокойна оперативна рана, без оплаквания. В епикризите не са посочени усложнения до изписването. На следващия ден след изписването- за първите трима, и в деня на изписването – за четвъртия, лицата са приети отново в болницата по спешност по КП № 198 с оплаквания за зачервена, болезнена формация около ануса с големина около 5 см с давност от няколко дни. По време на втория прием е проведена оперативна интервенция като и при четиримата е инцизиран абсцес около 7/8см и е евакуиран 50 мл гноен ексудат. Констатираното несъответствие в описаното в декурзусите и епикризите от първия прием – от една страна, и анамнезата, описана в епикризите от втория прием – от друга, е прието за неизпълнение на чл. 309 и 312 във връзка с чл. 321, т.7 и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., защото не е изпълнен един от медицинските критерии за дехоспитализация при първия прием – липса на значими субективни оплаквания. Поради това платената сума по КП № 177 в размер на 2 235, 60лв. за всеки пациент е прието, че следва да се възстанови. 2) По т.5 -6 от поканата: ИЗ № 44249/2024г. и ИЗ № № 45671/2024г. на ЗОЛ М. П., ИЗ № 49105/2024г. и ИЗ № 50485/2024г. на ЗОЛ В. Я.. Посочените пациенти са приети планово в лечебното заведение по КП № 175 и изписани с окончателни диагнози: „Ileus mechanicus per adchesionem. Hernia ventralis postoperative acreta“ – първия и „Ca recti. Meta hepatis“ - втория. От декурзусите става ясно, че пациентите в деня на изписване са били в добро общо състояние, спокойни, афебрилни, стабилна хемодинамика, мек и неболезнен корем, възстановен пасаж, захранени, спокойна оперативна рана, без оплаквания. В епикризите не са посочени усложнения до изписването. На следващия ден след изписването, лицата са приети отново в болницата по спешност по КП № 198 с оплаквания за зачервена, силно болезнена формация в супрапубичната, умбикалната или ингвиналната област с различна големина, повишена температура с давност от няколко дни. По време на втория прием е проведена оперативна интервенция като и при двамата е инцизиран абсцес на предна коремна стена 8см, евакуиран е обилен гноен ексудат, направен е лаваж на кухината и фасциотомия. Констатираното несъответствие в описаното в декурзусите и епикризите от първия прием – от една страна, и анамнезата, описана в епикризите от втория прием – от друга, е прието за неизпълнение на чл. 309 и 312 във връзка с чл. 321, т.7 и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., защото не са изпълнени три от медицинските критерии за дехоспитализация при първия прием – липса на фебрилитет през последните 24 ч., липса на значими субективни оплаквания, а при лека супурация на оперативната рана – превръзка в амбулаторни условия. Поради това платената сума по КП № 175 в размер на 5 422, 69лв. за всеки пациент е прието, че следва да се възстанови. При втория пациент е прието, че следва да се възстановят и вложените медицински изделия на стойност 1200лв. съгласно формуляр, приложен в ИЗ, и проведените КПр 03 и 04 на стойност 800 и 360лв. 3) По т.7 от поканата: ИЗ № 35234/2024г. и ИЗ № 35792/2024г. на ЗОЛ Т. М.. Посоченият пациент е приет планово в лечебното заведение по КП № 171 и изписан с окончателна диагноза: „Ileus mechanicus per adchesionem. Cholecystitis acut gangrenosa. Empyema vesicae felleae. От декурзуса става ясно, че пациентът в деня на изписване е бил в добро общо състояние, спокоен, афебрилен, стабилна хемодинамика, мек и неболезнен корем, възстановен пасаж, захранен, спокойна оперативна рана, без оплаквания. В епикризата не са посочени усложнения до изписването. На следващия ден след изписването, лицето е прието отново в болницата по спешност по КП № 198 с оплаквания за зачервена, силно болезнена формация в подбедрена, епигастрална и латерална област с големина 7/8 см, повишена температура - с давност от няколко дни. По време на втория прием е проведена оперативна интервенция като е инцизиран абсцес на предна коремна стена 8см, евакуиран е обилен гноен ексудат, направен е лаваж на кухината и фасциотомия. Констатираното несъответствие в описаното в декурзуса и епикризата от първия прием – от една страна, и анамнезата, описана в епикризата от втория прием – от друга, е прието за неизпълнение на чл. 309 и 312 във връзка с чл. 321, т.7 и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., защото не са изпълнени два от медицинските критерии за дехоспитализация при първия прием – липса на фебрилитет през последните 24 ч. и липса на значими субективни оплаквания. Поради това платената сума по КП № 171 в размер на 5093лв. е прието, че следва да се възстанови. 4) По т.8 от поканата: ИЗ № 29167/2024г. и ИЗ № 30429/2024г. на ЗОЛ Р. Г.. Посоченият пациент е приет планово в лечебното заведение по КП № 168.2 и изписан с окончателна диагноза: „Ca colonis ascendens“. От декурзуса става ясно, че пациентът в деня на изписване е бил в добро общо състояние, спокоен, афебрилен, стабилна хемодинамика, мек и неболезнен корем, възстановен пасаж, захранен, спокойна оперативна рана, без оплаквания. В епикризата не са посочени усложнения до изписването. В деня на изписването лицето е прието отново в болницата по спешност по КП № 198 с оплаквания за зачервена, силно болезнена формация в областта на оперативна рана и в епигастрална и двете хипохондриачни области с големина 7/8 см, повишена температура - с давност от няколко дни. По време на втория прием е проведена оперативна интервенция като е инцизиран абсцес на предна коремна стена 8см, евакуиран е обилен гноен ексудат, направен е лаваж на кухината и фасциотомия. Констатираното несъответствие в описаното в декурзуса и епикризата от първия прием – от една страна, и анамнезата, описана в епикризата от втория прием – от друга, е прието за неизпълнение на чл. 309 и 312 във връзка с чл. 321, т.7 и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., защото не са изпълнени четири медицински критерии за дехоспитализация при първия прием – липса на фебрилитет през последните 48 ч., липса на значими субективни оплаквания, спокойна оперативна рана и липса на патологични процеси в областта на операцията. Поради това платената сума по КП № 168.2 в размер на 11 260, 08лв. е прието, че следва да се възстанови. Прието е, че следва да се възстановят и проведените КПр 03 и 04 на стойност 800 и 360лв. 5) По т. 9 – 21 от поканата: ИЗ № 39391/2024г., ИЗ № 42047/2024г., ИЗ № 44220/2024г., ИЗ № 46952/2024г., ИЗ № 45942/2024г., ИЗ № 46568/2024г., ИЗ № 46528/2024г., ИЗ № 48227/2024г., ИЗ № 52931/2024г., ИЗ № 53206/2024г., ИЗ № 51106/2024г., ИЗ № 52584/2024г., ИЗ № 50317/2024г. На всички 13 пациенти, приети по КП 73.1, е извършена високоспециализирана интервенционална процедура „Контрастно – усилена ехография“, като в протокола от изследването фигурира името, подписа и печата на д-р А. Д. – М.. Същата фигурира като специалист в Приложение №1 към договора с призната правоспособност по „Абдоминална Доплер ехография – второ ниво“ и не представя сертификат за високоспециализирана дейност по ехография ІІІ ниво, каквото е изискването на КП. Констатираното несъответствие е прието за неизпълнение на чл. 33, т.2, чл. 312, ал.1 във връзка с чл. 321, т.4, б. „б“ и т.5 и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., защото не е спазен ДЛА на КП. Поради това платената сума по КП № 73.1 в размер на 2 617, 01лв. за всеки пациент е прието, че следва да се възстанови, а при предсрочно изпълнение на КП, както е в случая по ИЗ № 42047/2024г. и ИЗ № 44220/2024г.- 2093, 61лв 6) По т.22-23 от поканата: ИЗ № 42792/2024г. на ЗОЛ Д. В. и ИЗ № № 41127/2024г. на ЗОЛ Т. И.. Посочените пациенти са приети планово в лечебното заведение по КП № 74.1 и с диагнози: Остър холецистит. Съгласно изискванията за дехоспитализация на КП е необходимо да е налице позитивна ехографска находка или позитивна находка от друго образно изследване. В документите на ИЗ няма документ за такова, освен проведената абдоминална ехография в деня на приема. Констатираното е прието за неизпълнение на чл. 309 и 312, ал.1 във връзка с чл. 321, т.7 в частта „обективни критерии за дехоспитализация“ и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., защото не е изпълнен ДЛА и един от медицинските критерии за дехоспитализация на КП. Поради това платената сума по КП № 74.1 в размер на 1418лв. за всеки пациент е прието, че следва да се възстанови. ПНПС е връчен на жалбоподателя на 19.02.2025г. На 27.02.2025г. срещу него е подадено възражение от жалбоподателя. Възражението е разгледано от директор на дирекция КДЗЗО, който е приел, че констатациите на проверяващите са законосъобразни. Не са спазени изискванията за дехоспитализация, защото в декурзусите и епикризите от първия прием няма регистрирани усложнения от оперативните интервенции, при условие, че такива са констатирани в същия ден по-късно или на следващия ден при втория прием с анамнеза, че съществуват от няколко дни, т.е. от повече от 1 ден. При извършените високоспециализирани интервенционални процедури са съставени протоколи, подписани само от д-р Д., която няма сертификат за ІІІ ниво по ехография. Поради това е издадена процесната покана за възстановяване на общата сума от 75 471, 19лв. на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗ и чл. 450, ал.7 от НРД. В поканата възражението е прието за неоснователно, по изложените по-горе причини. Поканата е съобщена на жалбоподателя на 28.04.2025г., а жалбата срещу нея е подадена на 12.05.2025г. В съдебното производство са представени описаните в процесната покана ИЗ-та, съдържащи направление за хоспитализация, формуляр за вложени медицински изделия (където има такива), епикриза, оперативен протокол, анестезиологичен лист, резултати от изследвания, температурен лист, декурзус, декларация за информирано съгласие, направление за провеждане на КПр/АПр (където има такива), отчетен лист за интензивно лечение, фактура за платени услуги. Описаното в тях потвърждава констатациите на проверяващите по т.1-8 от поканата за липсата на регистрирани усложнения от оперативните интервенции при първия прием, при условие, че такива са констатирани в същия ден или на следващия ден при втория прием с анамнеза, че съществуват от няколко дни. Проведените ехографии на пациентите по т.9-21 от поканата са подписани само от д-р Д., а не и от д-р Симинкович, както твърди жалбоподателя и за когото прилага сертификат. За пациентите по т.22-23 от поканата в ИЗ се съдържа образно и/или ехографско изследване само от деня на приема, но не и от деня на изписването. Ответник е представил справки на заплатените КП, АПр, КПр и мед.изделия на лечебното заведение в периода 09.08-06.12.2024г., като жалбоподателят не оспорва, че цитираните по-горе дейности са заплатени от НЗОК. По делото е изслушано заключение на СМЕ от лекар – хирург, според което е налице несъответствие между описанието на състоянието на пациентите по т.1-4 от процесната покана при изписването им след първия прием и състоянието им при втория прием. Критериите за дехоспитализация при първия прием са спазени документално. Същевременно не е възможно във времето между първия и втория прием да се развият описаните при втория прием напреднали локални възпалителни процеси. Възможно е същите да са следствие/усложнение на проведеното оперативно лечение при първия прием. При пациентите по т.5-8 от процесната покана също е налице несъответствие между описанието на състоянието им при изписването след първия прием и състоянието им при втория прием. Критериите за дехоспитализация при първия прием са спазени документално. Същевременно не е възможно във времето между първия и втория прием да се развият описаните при втория прием напреднали локални възпалителни процеси. Според вещото лице или последния декурзус не отразява реалното състояние на оперативните рани или този при втория прием. При пациентите по т.22-23 от поканата според вещото лице в рамките на 72ч. от първоначалната ехография не е необходима втора такава, защото няма да има съществена динамика в находката. В допълнителна СМЕ вещото лице пояснява, че когато има усложнения от оперативна интервенция, пациентът не се изписва, а се продължава лечението в същото отделение по същата КП, тъй като по нея има изискване само за минимален болничен престой, но той може да се окаже значително по-дълъг. В осз вещото лице пояснява, че за случаите по т.1-8 от поканата ИЗ за двата приема са несъвместими. Състоянието на всеки пациент при изписването по първата КП е несъвместимо със състоянието, описано при приемането по втората КП. Въз основа на установената по делото фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи: Жалбата е ДОПУСТИМА – подадена е в законоустановения срок, насочена е срещу акт, подлежащ на пряк съдебен контрол съгласно чл. 76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), от лице с правен интерес да го оспорва. Разгледана по същество е ЧАСТИЧНО ОСНОВАТЕЛНА по следните съображения: Оспорената покана е издадена от компетентен орган - директорът на РЗОК, съгласно чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, в предвидената от закона форма, съгласно чл. 59 АПК, като съдържа посочените в ал. 2 реквизити. Процесуалният ред за извършване на проверката, регламентиран в ЗЗО, е спазен. Издадена е заповед за възлагане на проверка, която съдържа правните и фактическите основания за издаването й с определяне на проверяващото лице/лица, обектът - УМБАЛ, видът и задачата на проверката. Констативният протокол и протоколите за неоснователно получени суми са съставени от компетентни органи и са връчени на жалбоподателя. Същият е подал възражение, което е разгледано и коментирано подробно от директор на дирекция КДЗЗО в НЗОК. Неоснователно е възражението на жалбоподателя, че възражението не е коментирано, тъй като същото е разгледано и обсъдено подробно, вкл. в самата покана. Неоснователно е и възражението, че е следвало да бъде издадена заповед за налагане на санкции съгласно чл. 73, ал.1 от ЗЗО, вместо процесната покана. В случая не става въпрос за налагане на санкции за нарушаване на закона или НРД, а за получени суми без правно основание, които не са свързани с такова нарушение. Следователно са спазени административно-производствените правила при издаване на процесната покана. Поради това същата следва да се разгледа по същество за наличие на материалните предпоставки за издаването й. По силата на чл. 1, ал. 1 от договор № 22- 3981 от 27.10.2023 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, извършване на АПр и/или КПр, изменен с приложеното по делото допълнително споразумение № 12 от 25.03.2024г., УМБАЛ „Софиямед“ ООД се е задължило да оказва на ЗОЛ болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки по приложение № 17 към НРД за МД за 2023-2025 г. за клинични пътеки и извършва АПр и КПр, вкл. и КП № 73.1, 74.1, 168.2, 171, 175, 177, 198, КПр 3 и 4 и АПр 99. Съгласно чл. 45 от същия договор възложителят (Националната здравноосигурителна каса) заплаща за всеки отделен случай по КП при условие, че отчетената КП е включена в предмета на договора и е извършена от посочените в приложение № 1 към договора специалисти, спазени са индикациите за хоспитализация и ДЛА, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация, изпълнени са условията за завършена КП, АПр, КПр и извършената дейност КП е отчетена при условията и по реда на НРД за МД за 2023-2025 г. и настоящия договор. Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Законът не дава дефиниция кога липсва правно основание, поради което следва да се преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор и изискванията на съответния НРД. Първата група нарушения, констатирани в процесната покана, са на чл. 309 и 312 във връзка с чл. 321, т.7 и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., защото не са изпълнени някои от медицинските критерии за дехоспитализация при първия прием. Съгласно чл.309 от НРД изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. Според чл. 312, ал.1 от НРД клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Сред тези изисквания са критериите за дехоспитализация при всяка КП. За да се прецени дали тези критерии са изпълнени и съгласно чл. 321, т.7 от НРД обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. Съгласно чл. 383, ал.1 от НРД при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. Първите четири пациента по поканата са приети по КП № 177 с оплаквания от болки, тежест и кървене от ануса във връзка с хемороидална болест или формации или пролапс на ануса. Проведено им е оперативно лечение. Изписани са без усложнения и оплаквания, при условие, че при 3-тия пациент е имало и данни за инфекциозен процес – в епикризата са посочени стойности на левкоцити и CRP значително над нормата. В рамките на 24ч. са приети отново в болницата с болезнен абсцес и гнойна формация около ануса с давност няколко дни. Според вещото лице такъв абсцес не може да се появи в рамките на 24ч., т.е. е съществувал преди изписването по първия прием. В случая сред медицинските критерии за хоспитализация по КП № 177 са ректорагия, формации - полипи, тумори. След критериите за дехоспитализация е липсата на значими субективни оплаквания. Като се сравнят обективните критерии за хоспитализация с тези за дехоспитализация се вижда, че болките, тежестта и възпалителния процес в аналната област са запазени до 24ч. след изписването, независимо, че в декурзуса и епикризата е отразено, че такива липсват. Следователно не са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП № 177, тъй като съпоставянето на състоянието на пациентите при приема и изписването води до извод за липса на особени разлики в оплакванията, които продължават да съществуват. Ирелевантно е дали с тези оплаквания са приети впоследствие и лекувани по друга КП, тъй като изводите в процесната покана се основават само на сравнение между състоянието на пациентите при хоспитализацията и дехоспитализацията по КП № 177. Пациентите по т.5 и 6 от поканата са приети по КП № 175 с оплаквания от болки, тежест и подуване на корема и херния или туморна формация. Проведено им е оперативно лечение. При втората пациентка е монтирано медицинско изделие и е проведено интензивно лечение по КПр3 и КПр4. Изписани са без усложнения и оплаквания. В рамките на 24ч. са приети отново в болницата със зачервена, силно болезнена формация в супрапубичната, умбикалната или ингвиналната област с различна големина, повишена температура с давност от няколко дни, и абсцес на предна коремна стена с гной. Според вещото лице такъв абсцес не може да се появи в рамките на 24ч., т.е. е съществувал преди изписването по първия прием. В случая сред медицинските критерии за хоспитализация по КП № 175 са смущения в чревната проходимост, тумори. След критериите за дехоспитализация са липсата на фебрилитет през последните 24ч., липса на значими субективни оплаквания, липса на тежка супурация на оперативната рана (с фебрилитет, дехисценция и секрет). Като се сравнят обективните критерии за хоспитализация с тези за дехоспитализация се вижда, че болките и тежестта в областта на оперативната интервенция не само, че са запазени до 24ч. след изписването, но и са настъпили усложнения, независимо, че в декурзуса и епикризата е отразено, че такива липсват. Следователно не са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП № 175, тъй като съпоставянето на състоянието на пациентите при приема и изписването води до извод за липса на особени разлики в оплакванията, които продължават да съществуват, и се появяват нови оплаквания. Ирелевантно е дали с тези оплаквания са приети впоследствие и лекувани по друга КП, тъй като изводите в процесната покана се основават само на сравнение между състоянието на пациентите при хоспитализацията и дехоспитализацията по КП № 175. Пациентът по т.7 от поканата е приет по КП № 171 с оплаквания от болки, тежест и подуване на корема, субфебрилитет. Проведено му е оперативно лечение. Изписан е без усложнения и оплаквания. В рамките на 24ч. е приет отново в болницата със зачервена, силно болезнена формация в подбедрена, епигастрална и латерална област, повишена температура - с давност от няколко дни, гноен абсцес. Според вещото лице такъв абсцес не може да се появи в рамките на 24ч., т.е. е съществувал преди изписването по първия прием. В случая сред медицинските критерии за хоспитализация по КП № 171 са аномалии на хранопровод, стомах и дуоденум. След критериите за дехоспитализация са липсата на фебрилитет през последните 24ч. и липса на значими субективни оплаквания. Като се сравнят обективните критерии за хоспитализация с тези за дехоспитализация се вижда, че болките и тежестта в областта на оперативната интервенция, както и температурата не само, че са запазени до 24ч. след изписването, но и са настъпили усложнения, независимо, че в декурзуса и епикризата е отразено, че такива липсват. Следователно не са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП № 171, тъй като съпоставянето на състоянието на пациента при приема и изписването води до извод за липса на особени разлики в оплакванията, които продължават да съществуват, и се появяват нови оплаквания. Ирелевантно е дали с тези оплаквания е приет впоследствие и лекуван по друга КП, тъй като изводите в процесната покана се основават само на сравнение между състоянието на пациента при хоспитализацията и дехоспитализацията по КП № 171. Поради това основателно ответникът е приел, че за неспазване на два от критериите за дехоспитализация жалбоподателят дължи връщане на платената сума по тази КП. Пациентът по т.8 от поканата е приет по КП № 168.2 с оплаквания от тъпи болки и тежест във връзка с диагностициран карцином на колон асцендес. Проведено му е оперативно лечение, след което интензивно лечение по КПр3 и КПр4. Изписан е без усложнения и оплаквания. В рамките на 24ч. е приет отново в болницата със зачервена, силно болезнена формация в областта на оперативна рана и в епигастрална и двете хипохондриачни области, повишена температура - с давност от няколко дни, гноен абсцес. Според вещото лице такъв абсцес не може да се появи в рамките на 24ч., т.е. е съществувал преди изписването по първия прием. В случая сред медицинските критерии за хоспитализация по КП № 168.2 са злокачествени заболявания. След критериите за дехоспитализация са липсата на фебрилитет през последните 24ч., липса на значими субективни оплаквания, спокойна оперативна рана, липса на патологични процеси в областта на операцията. Като се сравнят обективните критерии за хоспитализация с тези за дехоспитализация се вижда, че болките и тежестта в областта на оперативната интервенция не само че са запазени до 24ч. след изписването, но и са настъпили усложнения, независимо, че в декурзуса и епикризата е отразено, че такива липсват. Следователно не са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП № 168.2, тъй като съпоставянето на състоянието на пациента при приема и изписването води до извод за липса на особени разлики в оплакванията, които продължават да съществуват, и се появяват нови оплаквания. В посочените случаи по т.1-8 от поканата е ирелевантно дали същите са приети повторно и лекувани по друга КП, тъй като изводите в процесната покана се основават само на сравнение между състоянието на пациента при хоспитализацията и дехоспитализацията по КП. Поради това основателно ответникът е приел, че за неспазване на посочените за всяка КП критерии за дехоспитализация жалбоподателят дължи връщане на платената сума по тази КП, както и за извършените КПр и АПр. Този извод се потвърждава и от разпоредбата на чл. 379 от НРД, според който националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Това е така, защото в НРД няма изискване за максимален престой по КП, а само за минимален такъв. Поради това дехоспитализацията не е свързана с изтичане на някакъв срок, а с изпълнение на определени критерии, заложени във всяка КП, гарантиращи качествено медицинско обслужване и здравето на пациентите. Пациентите по т.22 и 23 от поканата са приети по КП № 74.1 с оплаквания от болки и тежест в дясно подребрие, субфебрилитет, гадене. Проведено им е ехографско абдоминално изследване в деня на приема, при което е установена жлъчно-каменна болест и вероятен холецистит. Изписани са след 3 дни. Според вещото лице при ново ехографско изследване в деня на изписването не би била налице промяна в ехографската находка предвид краткия период на пролежаване в болницата. В случая сред медицинските критерии за хоспитализация по КП № 74.1 са заболявания на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса. След критериите за дехоспитализация за възпалителни заболявания на жлъчния мехур е позитивна ехографска находка или позитивна находка от друго образно изследване. В случая обаче това условие е посочено като алтернативно, защото в т.7 от описанието на КП изрично е записано, че контролът на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) се прави при изпълнение на едно или повече от няколко условия, сред които и посоченото. Следователно е достатъчно да е изпълнено поне едно от тези условия, за да се приеме, че критериите за дехоспитализация са изпълнени. Поради това неоснователно ответникът е приел, че за неспазване на един от критериите за дехоспитализация жалбоподателят дължи връщане на платената сума по тази КП. В тази част поканата се явява незаконосъобразна и следва да бъде отменена. Втората група нарушения, констатирани в процесната покана, са на чл. 33, т.2, 312, ал.1 във връзка с чл. 321, т.4, б. „б“ и т.5, чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., защото не е спазен ДЛА на КП 73.1. Съгласно чл.33, т.2 от НРД изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Според чл. 312, ал.1 от НРД клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Съгласно чл. 321, т.4, б. „б“ от НРД клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, сред които условия за сключване на договор и изпълнение на КП, включващи необходими специалисти за изпълнение на КП и изисквания за допълнителна квалификация, както и индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи. Съгласно чл. 383, ал.1 от НРД при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр. При пациентите по т.9-21 от поканата са проведени високоспециализирани интервенционални процедури „Контрастно – усилена ехография“ от лекар с призната правоспособност по „Абдоминална Доплер ехография – второ ниво“. В изискванията на КП № 73.1, отнасящи се към квалификацията на изследващия с контрастна ехография лекар е наличие на сертификат за високоспециализирана дейност по ехография III ниво, представен в НЗОК и присъствие в регистъра на БАУМ и БДГЕ. Сред изискванията на КП към процеса на провеждане на изследването контрастна ехография е дa се проведе от специалист с признато III ниво по ехография, удостоверено с неговия подпис. В случая, видно то протоколите за проведените изследвания, същите са подписани само от един лекар, който към момента на провеждане на изследванията няма сертификат за високоспециализирана дейност по ехография ІІІ ниво, каквото е изискването на КП. Това изискване е условие за сключване на договор с НЗОК и е задължително за изпълнение на ДЛА на КП. Липсата му правилно е приета от ответника за неизпълнение на ДЛА, което е основание за връщане на платените суми по тази КП. Предвид изложеното съдът намира, че по т.1-21 от процесната покана е налице хипотезата на чл. 431 от НРД за МД за 2023-2025г. Следователно жалбоподателят дължи връщане на посочената в поканата сума за тези случаи, тъй като същата е получена без правно основание поради неизпълнени критерии за хоспитализация или ДЛА на съответните КП. Поради това в тази част жалбата следва да бъде отхвърлена като неоснователна. По отношение на т.22-23 от поканата, съдът намира, че не е налице неизпълнение на критериите за дехоспитализация и възраженията на жалбоподателя в тази насока са основателни. Следователно жалбоподателят не дължи връщане на посочената в поканата сума за тези случаи и в тази част поканата следва да бъде отменена. При този изход на спора на жалбоподателя се дължат разноски пропорционално на уважената част от жалбата - за платена държавна такса от 50лв., възнаграждение на вещо лице в размер на 700лв. и юрисконсултско възнаграждение в минимален размер. Същевременно жалбоподателят не е внесъл част от дължимото възнаграждение за вещо лице, за което е задължен с определени от осз на 17.07.2025г. поради това същият следва да бъде осъден да го внесе, след което на вещото лице да се издаде РКО. Ответникът не е претендирал разноски, поради което такива не му се присъждат. Воден от горното и на основание чл. 172 ал. 2 от АПК, съдът