Определение № 2332 от 08.05.2025 г. на ВКС по гр. д. № 5245/2023 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от адв. Н. Д. - П. като пълномощник на „Аджибадем сити клиник Университетска многопрофилна болница за активно лечение Токуда“ ЕАД против въззивно решение № 4643 от 25.08.2023 г. по в.гр.д. № 14603/2021 г. на Софийски градски съд. В касационната жалба са наведени оплаквания за неправилност на решението поради нарушение на процесуалния и материалния закон и необоснованост. Жалбоподателят подържа, че при постановяването му въззивният съд не е обсъдил всички доказателства по делото поотделно и в съвкупност; не е обсъдил и не е дал отговор на наведените от ответника възражения срещу предявения иск; превратно и погрешно е интерпретирал заключението на приетата по делото съдебно- медицинска експертиза; напълно е игнорирал показанията на разпитания като свидетел лекуващ лекар. Вследствие на тези нарушения е направил необоснован извод за наличие на причинна връзка между поведението на лекарите и претендираните вреди. Във връзка с определяне размера на обезщетението за неимуществени вреди е изброил декларативно критериите, които следва да бъдат съобразени, без да ги свърже с конкретната фактическа обстановка, установена по делото, и да посочи значението им за размера на обезщетението. В изложението по чл. 284, ал.3, т.1 ГПК на основанията за допускане на касационно обжалване, жалбоподателят повдига следните въпроси, за които твърди да осъществяват хипотезата на чл. 280, ал.1, т.1 ГПК: 1. Следва ли въззивният съд при приложението на чл. 45 ЗЗД да анализира и да установи дали ищецът по пътя на пълното и главно доказване е доказал основателността на исковата си претенция. 2. Следва ли въззивният съд да анализира и установи дали вредите, които подлежат на обезщетяване, са пряка и непосредствена последица от увреждането. 3. Следва ли във връзка с приложението на чл. 52 ЗЗД да обсъди всички конкретни обективно съществуващи обстоятелства и въз основа на комплексната им преценка да определи размера на обезщетението по справедливост. 4. Длъжен ли е въззивният съд да обсъди и прецени всички представени доказателства, доводи и възражения на страните, като на тази база обоснове крайните си изводи. 5. Длъжен ли е въззивният съд да направи оценка на представеното в първата инстанция експертно заключение в неговата цялост и да го обсъди заедно с другите доказателства по делото и с оглед доводите и възраженията на страните. Позовава се и на основанието за достъп до касационно обжалване по чл. 280, ал.2, пр.3 ГПК- очевидна неправилност. В писмен отговор на касационната жалба, подаден от ответника по касация А. А. М. чрез неговия пълномощник адв. Р. П., е изразено становище, че не са налице сочените от жалбоподателя предпоставки за допускане на въззивното решение до касационно обжалване. В отговор на касационната жалба третото лице помагач на страната на касатора ЗК “Лев Инс“ АД, изразява становище, че касационната жалба е основателна и са налице предпоставките на чл. 280, ал.1, т.1 и 3 ГПК за допускане на касационно обжалване на въззивното решение. Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение, за да се произнесе, взе предвид следното: С обжалваното въззивно решение е потвърдено решение № 20107222 от 28.04.2021 г. по гр.д. № 21517/2019 г. на Софийски районен съд, 90- ти състав, с което жалбоподателят „Аджибадем сити клиник многопрофилна балница за активно лечение Токуда“ ЕАД е осъден да заплати на А. А. М. сумата 20 000 лв., представляваща част от обезщетение в пълен размер на 100 000 лв., за претърпените от него неимуществени вреди, изразяващи се в страдания вследствие смъртта на неговата майка М. М. М., настъпила на 23.06.2015 г. поради противоправни и виновни бездействия на лекари, намиращи се в трудови правоотношения с ответното дружество, осъществени в периода от 20.06.2015 г. до 23.06.2015 г., ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 23.06.2015 г. до окончателното й изплащане, както и да заплати разноски по делото в размер на 2 654.20 лв. Въззивният съд е приел за установено, че на 20.06.2015 г. в 22:11 ч. М. М. е била прегледана в приемен кабинет за денонощно обслужване на пациенти в ответната болница от д-р Р. Г.. В бланката за извършения преглед било отразено, че пациентката съобщава оплаквания от болки в епигастриума, отпадналост, отслабване на тегло през последните 5 години. След извършен преглед и лабораторни изследвания била поставена диагноза „Вирусна инфекция, неуточнена“ и на пациентката била изписана терапия за домашно лечение. В графата “Придружаващи заболявания и усложнения“ на бланката не са посочени такива. На 21.06.2015 г. в 04:12 ч. след обаждане на ищеца била изпратена линейка, която транспортирала М. М. в ответната болница. В съставената бланка за преглед не били отразени основна диагноза и придружаващи заболявания, а в графата „Терапия“ било записано “физиологичен разтвор и рингер 500 мл.“. В 04.42 ч. на 21.06.2015 г. след извършени лабораторни изследвания били установени лекостепенна анемия и леко завишени възпалителни маркери. Предписана е терапия с вливания на медикаменти и консултация с кардиолог и гастроентеролог. В графата „Анамнеза“ на изготвената бланка за преглед било направено следното записване: „пациента с ППМ, ХЗНС, състояние след клапопротезиране на митрална клапа заради високостепенна МР с оплакване от изразена отпадналост и безсилие, безапетитие, колабирала при ставане от леглото. Съобщава за гадене на моменти без повръщане“. На 21.06.2015 г. след извършени лабораторни изследвания била поставена основна диагноза „Камъни на жлъчния мехур без холецистит. ХБН І ст. Вторична анемия“, отразени в съставената бланка „Платен преглед“. В графата“ Анамнеза“ е отразено намалено хранене, кахексия, без коремни болки, с леко гадене без повръщане“. Не са посочени придружаващи заболявания. В 11:07 ч. на 21.06.2015 г. на пациентката е извършена венозна рехидратация и консултация с гастроентеролог. Според отбелязванията в бланката „Платен прием“ като водеща е поставена диагноза „ Камъни в жлъчния мехур без холецистит“. Не са посочени придружаващи заболявания. В 13:13 ч. М. М. е хоспитализирана във Втора клиника по вътрешни болести - клиника по гастроентерология. В 18:19 ч. на 21.06.2015 г. е извършен преглед от кардиолог. Съгласно вписаните в амбулаторния лист анамнестични данни, повод за консултацията са повишени нива на TnI, AVR с биологична клапа, MVR тромбартеректомия на а.кортис. декс. Без гръдна болка“. В графата „ Основна диагноза“ е записано „Наличие на аортнокоронарен шънтов трансплант“, а като придружаващи заболявания - „наличие на протеза на сърдечна клапа, хипертонично сърце със застойна сърдечна недостатъчност“. Препоръчано е проследяване на TnI, контрол на INR. В амбулаторен лист от 22.06.2015 г. в 13:19 ч. е отразено „Без анамнеза за бъбречно заболяване, без дизурия. УЗД за хроничен паренхимен процес на бъбреците - вероятно хипертензивна нефроангиосклероза. На фона на дехидратация и преустановен прием на храна е с влошена бъбречна функция по екстраренален път. Съобщава за ниски стойности на артериално налягане. Пациентката е с увредено общо състояние. Кожа и видими лигавици - сухи, без диспнея. Клиниката е като при дехидратация и катаболизъм“. Поставена е диагноза “Друга остра бъбречна недостатъчност“. Не са вписани придружаващи заболявания. В 17:17 ч. на 22.06.2015 г. е вписана основна диагноза „предсърдно мъждене и трептене“. В 20:30 ч. на 23.06.2015 г. е констатирано, че пациентката е без дишане, сърдечна дейност и пулс, и е регистриран леталния изход. Като причина за смъртта на М. М. е посочено обострена сърдечносъдова недостатъчност, ИБС – ритъмнопроводна форма, предсърдно трептене, изразена митрална стеноза. По делото е установено и не е било спорно между страните, че през 2007 г. по повод кардиологични оплаквания М. М. е била приета в кардиологичното отделение на „Токуда болница София“ АД, при което е било установено високостепенно стеснение на дясната вътрешна каротидна артерия и е извършена оперативна интервенция- троен аортно-коронарен байпас, аортно клапно протезиране с биологична клапна протеза, ринг анулопластика с ринг на митрална клапа и тромбендартеректомия на дясна вътрешна каротидна артерия. През 2014 г. М. М. е била хоспитализирана отново в същата болница, където с медикаменти е регулиран сърдечния ритъм. Тогава е установена фиброза на ринг-пръстена на митралната клапа с оформена високостепенна митрална стеноза и влошаване на пулмоналната хипертония. По делото е прието заключение на съдебно-медицинска експертиза, което въззивният съд е кредитирал изцяло. Въз основа на него е приел, че с оглед съпътстващото сърдечно - съдово заболяване и състоянието на пациентката М. М. е било необходимо диагностично уточняване и консултация със специалисти - кардиолог и гастроентеролог, още при първото посещение в болницата, тъй като е било налице припокриване на симптомите от гастроентерологичен и от кардиологичен характер. Тъй като консултацията с кардиолог е била направена на 21.06.2015 г. –т.е 15 часа след първото посещение, въззивният съд е приел, че в болничното заведение не са били предприети своевременно необходимите мерки за изясняване на здравния статус на пациентката и за извършване на необходимите консултации за поставяне на правилна диагноза. В резултат на това М. М. е хоспитализирана на следващия ден след първоначалното посещение в болницата, при това в отделение по гастроентерология вместо в отделение по кардиология, където да й бъде оказана достатъчна по обем, вид и качество медицинска помощ чрез диагностика и проследяване с високотехнологична апаратура, включваща ехография, 24-часов холтер монитиране на сърдечния ритъм и артериалното налягане. При заболяването на пациентката - тежка митрална стеноза, е имало риск от внезапни сърдечни проблеми и по тази причина е било наложително постоянно монитиране на сърдечната дейност, за да може в случай на необходимост да се предприемат незабавно съответните медицински манипулации - дефибрилиране и сърдечен масаж, медикаментозно овладяване на ритъмните нарушения. Приел е, че непълнотата и неточностите при оформяне на медицинската документация, в която липсват данни за придружаващи заболявания на пациента, не дават основание да се приеме, че нейното основно заболяване - тежка митрална стеноза, е било взето предвид от лекарите при първоначалния преглед и след хоспитализирането й при провеждане на болничното лечение. В обобщение е направил извод, че тези пропуски и грешки при провеждане на диагностично-лечебния процес на М. М. представляват професионална небрежност от страна на работещите в лечебното заведение медицински специалисти и са в причинна връзка с настъпилата на 23.06.2015 г. смърт на пациентката. Въззивният съд е обсъдил и доводите на касатора, заявени във въззивната жалба, че смъртта на М. М. е била следствие на нейното сърдечно заболяване, което предопределя намалена продължителност на живота, неизбежен риск от ритъмно - проводни нарушения и сърдечна смърт. Приел е, че тези обстоятелства не изключват причинно - следствената връзка между поведението на лекарите и смъртта на пациентката, доколкото неадекватната преценка на нейното състояние и непроследяването на основното й заболяване са изключили възможността за предоставяне на своевременна и достатъчна по обем и качеството специализирана болнична помощ. Посочил е, че не винаги е възможно пациентът да бъде излекуван, но лекарят винаги дължи поведение, отговарящо на правилата на лекарската професия и лечебната дейност. За неоснователно е намерено и твърдението на касатора, че към момента на хоспитализацията й пациентката самоволно е спряла приема на назначения й медикамент, тъй като съдът е приел, че то се опровергава от бланка за „Платен преглед“ № 000503 от 21.06.2015 г. По отношение на обезщетението за неимуществени вреди, въззивният съд е посочил, че присъдената от първоинстанционния съд сума 20 000 лв. съответства на критерия за справедливост, установен в чл. 52 ЗЗД, тъй като е съобразена с негативните емоционални преживявания на ищеца от смъртта на неговата майка с оглед близките и сърдечни отношения между тях, възрастта на майката и обществено- икономическите условия и стандарт на живот през 2015 г. По първите два въпроса, поставени в изложението по чл. 284, ал.3, т.1 ГПК, по които се иска допускане на касационно обжалване, жалбоподателят поддържа противоречие на въззивното решение с практиката на ВКС, обективирана в т.1 от ППВС № 1 от 23. 12.1968 г., решение № 228 от 19.01.2016 г. по гр.д. № 6774/2014 г. на ІІІ г.о. и решение № 264 от 12.02.2015 г. по гр.д. № 6457/2013 г. на ІІІ г.о. С решение № 228 от 19.01.2016 г. по гр.д. № 6774/2014 г. на ІІІ г.о. е прието, че с оглед разясненията, дадени в т.1 от ППВС № 1/ 1968 г., не подлежат на обезщетяване вреди, които макар и да имат връзка с поведението на ответника по иск по чл. 45 ЗЗД, не са пряка и непосредствена последица от извършения от него деликт. Посочено е, че ищецът по пътя на пълното и главно доказване следва да установи, че деянието е решаващо, вътрешно необходимо, а не случайно, свързано с резултата, и че вредата трябва закономерно да произтича от деянието. В решение № 264 от 12.02.2015 г. по гр.д. № 6457/2013 г. на ІІІ г.о., е възприето становището, че като степен за възможността едно събитие да настъпи или да не настъпи, вероятността се определя от връзката между установен и неустановен факт. За възприемането или изключването на определена вероятност е от значение конкретното, свързано с определен факт обяснение, а не абстрактно - теоретичното възприемане на вероятността. Посочено е, че съдът формира извод за доказана причина съобразно приетите за установени обстоятелства, след като обсъди всички доказателства. Въззивното решение не противоречи на тази практика. След преценка на събраните по делото доказателства въззивният съд е обосновал извод за причинна връзка между поведението на лекарите в ответната болница и настъпилия вредоносен резултат - смъртта на майката на ищеца. Въз основа на заключението на съдебно- медицинската експертиза съдът е приел, че при първоначалния преглед на М. М. на 20.06.2015 г. и през време на хоспитализацията й действията на лекарите са били насочени към лечение на гастроентерологичен проблем, като е бил подценено установеното през 2007 г. и известно кардиологично заболяване тежка митрална стеноза. Заключението е обсъдено подробно в неговата цялост и са възприети направените от експерта изводи, че наличието на тежка митрална стеноза във всички случаи е показание за консултация с кардиолог още при първоначалния преглед на 20.06.2015 г. и за хоспитализиране на пациентката. Вещото лице е посочило, че при пациенти с тежка митрална стеноза съществува по - висок риск от внезапни сърдечни аритмии, които могат да доведат във всеки момент до фатален изход, затова по - правилно е било М. М. да бъде настанена в Кардиологично отделение, където да бъде осъществено постоянно монитиране на сърдечната дейност и при необходимост да се предприемат незабавно съответните медицински действия за овладяване на ритъмните нарушения. Обстоятелствата, че М. М. е консултирана с кардиолог 15 часа след първото посещение в болницата и е била хоспитализирана в Гастроентерологично, вместо в Кардиологично отделение, са мотивирали въззивния съд да приеме, че са допуснати пропуски и грешки в провеждания диагностично-лечебен процес на пациентката, които са обусловили реалната възможност за настъпване на вредите и са в причинна връзка с вредоносния резултат - пациентката е починала с картина на сърдечносъдова слабост, вероятна ритъмна смърт. Становището на въззивния съд, че основното заболяване на М. М. - тежка митрална стеноза, не изключва причинно- следствената връзка между поведението на лекарите и смъртта на пациентката, доколкото неадекватната преценка на нейното състояние и непроследяването на кардиологичното заболяване са изключили възможността за предоставяне на своевременна и достатъчна по обем и качество специализирана помощ, не е в противоречие, а напротив – съответства на цитираната по - горе практика на ВКС. Касационната инстанция многократно е имала повод да посочи, че когато съдът се произнася по въпроса налице ли е лекарска грешка като основание за отговорността по чл. 49 ЗЗД, той е длъжен да изследва две групи факти от поведението на извършителя /лекаря/: на първо място, да установи какви действия са били предприети или не са били извършени от лекаря, и на второ - да провери доколко те са отговаряли на дължимото, съобразно утвърдените медицински изисквания. В случая рискът от внезапни сърдечни аритмии, които могат да доведат във всеки момент до фатален изход, е бил предвидим предвид характера на кардиологичното заболяване на пациентката, и адекватните очаквания, съответстващи на добрата медицинска практика са, че той ще бъде съобразен при осъществяване на нейното лечение чрез предприемане на необходимите мерки за постоянно наблюдение на състоянието й и в случай на възникнали усложнения - за тяхното овладяване. В изложението по чл. 284, ал.3, т.1 ГПК са поставени и два процесуални въпроса/ №№ 4 и 5/, които касаят задължението на съда да обсъди и прецени всички представени доказателства, доводи и възражения на страните, и да прецени експертното заключение в неговата цялост и заедно с другите доказателства по делото, както и с оглед доводите и възраженията на страните. Тези въпроси също не са разрешени от въззивния съд в противоречие с практиката на ВКС, обективирана в посочените и представени от жалбоподателя решения. Видно от мотивите на обжалвания съдебен акт, въззивният съд е обсъдил приложените по делото писмени доказателства - история на заболяването, бланки за платен преглед, амбулаторни листове, епикризи, като за всеки от тези документи е направил съответни констатации относно отразените в тях обстоятелства, относими към предмета на делото. Съдът не разполага със специални знания в областта на медицината, за да интерпретира резултатите от проведените лабораторни и др. изследвания. Те са анализирани от вещото лице, което е дало заключение, че при първоначалното посещение на М. М. в болницата на 20.06.2015 г. не е имало данни за спешно състояние по отношение на кардиологичното й заболяване, но във всички случаи при положение, че тя е била с митрална стеноза, е следвало да бъде консултирана с кардиолог и да се обсъди преместването й в Кардиологично отделение предвид обстоятелството, че това заболяване има по- висок риск и се стига по- често до ритъмно-проводни усложнения, които могат да доведат до смърт. Според вещото лице в случая е имало припокриване на симптоми от гастроентерологичен и от кардиологичен характер, но кардиологичното заболяване е било недооценено, а то е предполагало консултация с кардиолог и хоспитализация още при първия преглед. Оплакванията на М. при първото посещение в болницата на 20.06.2015 г. в 22 ч. - отпадналост, болки в горната част на корема, сърцебиене, ниско артериално налягане, изразена кахексия, са интерпретирани от лекуващите лекари само във връзка с оплакванията й от гастроентерологичен характер, но не и в контекста на основното й заболяване „тежка митрална стеноза“, за което тези оплаквания също са характерни. Даденото от експерта становище, че „смъртта на пациентката няма пряко отношение с лечебния процес, тъй като внезапната сърдечна смърт като остра форма на ритъмно-проводни нарушения е могла да настъпи във всеки един момент“ е преценявано от въззивния съд във връзка с направените от експерта констатации относно предприетите диагностично-лечебни действия от момента на извършване на първоначалния преглед и по време на престоя й в болницата. На база на тази съвкупна преценка и при отчитане на характера на основното заболяване и свързания с него повишен риск от внезапна сърдечна смърт е направен извод, че оказаната на М. М. лекарска помощ не отговаря на принципите за своевременност и достатъчност, установени в Закона за здравето. Не са налице предпоставките на чл. 280, ал.1, т.1 ГПК за допускане на касационно обжалване и по третия въпрос, поставен от жалбоподателя. Не се установява въззивното решение да е постановено в противоречие с ППВС № 4/68 г. във връзка с приложението на чл. 52 ЗЗД и по - конкретно относно задължението на съда при определяне размера на обезщетението за неимуществени вреди да извърши преценка и да посочи конкретно установените по делото обстоятелства, които обосновават присъдения размер. Съгласно разясненията, дадени в ППВС № 4/1968 г., понятието "справедливост" по смисъла на чл. 52 от ЗЗД не е абстрактно, а е свързано с преценката на редица обективно съществуващи конкретни обстоятелства, които при телесните увреждания могат да бъдат характерът на увреждането; начинът на извършването му; обстоятелствата, при които е извършено; причинените морални страдания, осакатявания, загрозявания и пр., а при причиняването на смърт от значение са и възрастта на увредения, общественото му положение, отношенията между пострадалия и близкия, който търси обезщетение за неимуществени вреди. В случая въззивният съд е посочил, че при определяне на обезщетението за неимуществени вреди съобразява близката родствена връзка между ищеца и починалата М. М. /ищецът е нейн син/; съществуващите между тях близки и сърдечни отношения; възрастта на починалата и обстоятелството, че тя от дълги години е страдала от сериозно кардиологично заболяване; обществено - икономическите условия и стандарт на живот през 2015 г. По този начин са спазени указанията в ППВС № 4/1968 г. за преценка на всички конкретни обстоятелства, релевантни за размера на обезщетението. Неоснователно е и искането за допускане на касационно обжалване на въззивното решение на основание чл. 280, ал.2, пр.3 ГПК. Като самостоятелно основание за достъп до касационно обжалване очевидната неправилност по смисъла на тази разпоредба предполага въззивното решение да е засегнато от пороци, пряко установими от съдържанието на обжалвания съдебен акт, без касационната инстанция да извършва анализ на събраните по делото доказателства. Приема се, че решението би било очевидно неправилно, ако законът е приложен в неговия обратен смисъл, или е приложена отменена или несъществуваща правна норма, или е явно необосновано като постановено в нарушение на научни и/или опитни правила или правилата на формалната логика. Настоящият състав не установи въззивното решение да е засегнато от такива пороци. По тези съображения въззивното решение не следва да се допуска до касационно обжалване. С оглед този изход на делото жалбоподателят следва да бъде осъден да заплати на А. А. М. направените разноски за адвокатско възнаграждение за защита пред ВКС в размер на 2 500 лв., искането за присъждане на които е направено в отговора на касационната жалба, към който е приложен и Договор за правна защита и съдействие от 22.11.2023 г., доказващ плащане на договорената сума на упълномощения адвокат. Водим от гореизложеното съдът